NAME: 1. Rauchen Sie oder haben Sie jemals regelmäßig geraucht (ca. 1 Packung in der Woche oder mehr)?

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1 1 Anamnesebogen Allgemeinmedizin NAME: BERUF: ALTER: GESCHLECHT: weiblich männlich Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Krankengeschichte möglichst gründlich verstehen zu können. Nehmen Sie sich Bitte in Ruhe die Zeit, möglichst alle Fragen zu beantworten. Orientierende Fragen 1. Rauchen Sie oder haben Sie jemals regelmäßig geraucht (ca. 1 Packung in der Woche oder mehr)?, ich rauche etwa 1 Packung pro Woche bzw. ich habe gerade erst mit dem Rauchen aufgehört, habe davor aber lange Zeit regelmäßig geraucht, ich habe noch nie geraucht Ich habe früher stark geraucht, aber vor vielen Jahren damit aufgehört 2. Sind Sie viermal im Jahr, oder sogar öfters, so krank, dass Sie ein Antibiotikum verschrieben bekommen? 3. Leiden Sie unter Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen bzw. sind Sie oft müde nach dem Aufwachen?, ich habe einen schlechten Schlaf, ich schlafe recht gut, und wenn ich morgens müde aufwache, dann weil ich zu spät ins Bett gegangen bin

2 2 4. Welche der folgenden Antworten beschreibt Ihren Alkoholkonsum am besten? Wie würden Ihre Freunde und Bekannten Ihren Alkoholkonsum beschreiben? Nicht alle Teile der Antwort müssen auf Sie zutreffen! Freunde haben mich mal auf meinen Alkoholkonsum angesprochen, manchmal habe ich Gewissensbisse oder argumentiere mit mir selber, ob ich zu viel trinke, ich habe auch mal verheimlicht, wie viel ich trinke und ich habe des öfteren leider einen "Filmriss" Ich trinke zwar Alkohol, aber nur sehr selten, fast niemals Schnaps, auch in Gesellschaft trinke ich nur ab und zu, meine Freunde würden sagen, dass ich "Nichts vertrage" Ich trinke regelmäßig und gerne Alkohol, manchmal habe ich mir auch schon gedacht, dass etwas weniger besser wäre, eventuell wurde ich mal von meinem Umfeld angesprochen, morgens trinke ich aber niemals (außer vielleicht am Karneval) Ich trinke keinen Alkohol Entweder trinke ich täglich nur eine geringe Menge Alkohol (1 Glas Wein oder 1 Flasche Bier) und dafür in Gesellschaft auch nicht wesentlich mehr, oder ich trinke nur bei gesellschaftlichen Anlässen, dafür dann aber größere Mengen. Ich habe nie Filmrisse Vorerkrankungen 5. Ist bei Ihnen eine chronische Lungenerkrankung diagnostiziert worden, wegen derer Sie in ärztlicher Behandlung sind (z.b. Asthma, COPD, ein Lungenemphysem oder eine Fibrose)? 6. Ist bei Ihnen jemals eine Lebererkankung festgestellt worden, z.b. eine Leberzirrhose oder eine Fettleber?, bei mir ist eine solche Erkrankung festgestellt worden, mir ist nicht bekannt, dass ich sowas habe 7. Leiden Sie an einer Nierenerkrankung und sind deshalb in ärztlicher Behandlung?

3 3 8. Ist bei Ihnen jemals eine sogenannte "Autoimmunerkrankung" festgestellt worden, also z.b. Rheuma, Morbus Crohn, Schuppenflechte (Psoriasis), Hashimoto oder multiple Sklerose? 9. Ist bei Ihnen eine Herz-Kreislauf-Erkrankung bekannt, z.b. Arteriosklerose, pavk, koronare Herzkrankheit, Angina Pectoris, Vorhofflimmern, eine Vaskulitis, eine Herzinsuffizienz? 10. Sind Sie an einem Diabetes erkrankt ("Zucker") und sind deshalb in ärztlicher Behandlung?, ich habe Diabetes, ich habe keinen Diabetes 11. Waren Sie jemals an Krebs erkrankt? 12. Ist bei Ihnen jemals eine Immunschwäche-Erkrankung festgestellt worden, bzw. nehmen Sie Medikamente ein, die das Immunsystem unterdrücken (z.b. Cortison)?, bei mir ist eine Immunschwäche festgestellt worden, oder ich nehme Medikamente ein, die solche Nebenwirkungen haben, nichts davon trifft zu 13. Ist bei Ihnen bereits eine Krankheit namens "Neuropathie" diagnostiziert worden?

4 4 Sozialanamnese 14. Macht Ihnen ein bestimmtes Ereignis oder Thema in Ihrem Leben Sorgen, z.b. ein Konflikt, der Verlust eines geliebten Menschen, Überforderung oder etwas Ahnliches? 15. Haben Sie das Interesse an Ihrer (beruflichen) Tätigkeit verloren, fühlen Sie sich oft frustriert, begegnen Sie Ihren Mitmenschen, Kunden und Mitarbeitern mit Gleichgültigkeit und/oder bissigen Kommentaren und fühlen Sie sich oft hilflos?, das allermeiste davon trifft auf meine Situation zu, all das trifft nicht auf mich zu 16. Fühlen Sie sich häufig durch nervliche Anspannung und Ängstlichkeit deutlich beeinträchtigt? 17. Verstehen Sie sich nicht mehr mit Ihren Mitmenschen, geraten Sie neuerdings öfters in Streit?, leider ist das so, ich verstehe mich gut mit meiner Familie, meinen Kollegen und Freunden 18. Erleben Sie Ihre Mitmenschen als Belastung und ziehen sich deshalb lieber zurück?. Mir fehlt einfach die Kraft, um mich mit Freunden, Bekannten und meiner Familie zu beschäftigen. Ich verbringe gerne Zeit mit Menschen, die ich mag und suche Kontakte

5 5 Familienanamnese 19. Leiden direkte Verwandte von Ihnen an ähnlichen Beschwerden wie Sie (Eltern, Geschwister, Onkel, Tante, Großeltern, Cousins oder Cousinen)? 20. Sind direkte Verwandte von Ihnen (Großeltern, Geschwister, Vater oder Mutter) jemals an Darmkrebs erkrankt oder sogar daran gestorben?, einer meiner direkten Verwandten ist an Darmkrebs erkrankt oder sogar daran gestorben, in meiner Familie gibt es niemanden, der an Darmkrebs erkrankt ist 21. Ist bei einem Ihrer direkten Verwandten eine neuromuskuläre Erkrankung oder eine Erkrankung namens "maligne Hyperthermie" bekannt?, eines von beidem oder sogar beides trifft zu, nichts davon trifft zu Medikamentenanamnese 22. Nehmen Sie Cortison-haltige Medikamente ein bzw. haben Sie früher über einen längeren Zeitraum (mehrere Wochen) Cortison eingenommen? 23. Nehmen Sie ein sogenanntes "Dopamin-Agonisten" Medikament ein (bspw. Therapie Restless-legs-Syndrom)? 24. Nehmen Sie Medikamente ein, um Ihr Cholesterin zu senken?

6 6 25. Nehmen Sie ein Medikament gegen Depressionen ein? 26. Nehmen Sie Medikamente gegen Epilepsie ein? 27. Nehmen Sie Beruhigungsmittel, Entwässerungsmittel oder Medikamente gegen Bluthochdruck ein? Vielen Dank für die Beantwortung dieses Fragebogens! Ihr Arzt wird in Ruhe die Antworten mit Ihnen durchgehen.

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