Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung

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1 Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung gemäß 127 Abs. 2 SGB V zwischen der HEK Wandsbeker Zollstraße Hamburg hkk Martinistraße Bremen - nachstehend Ersatzkasse oder Ersatzkassen genannt - und xxx Leistungserbringergruppenschlüssel: xx xx xxx - nachstehend Leistungserbringer genannt -

2 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag 1 Gegenstand und Anwendungsbereich des Vertrages (1) Dieser Vertrag regelt die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit orthopädischen Maßschuhen, orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und den weiteren in den Anlagen dieses Vertrages aufgeführten Hilfsmitteln nach Maßgabe des 33 Abs. 1 SGB V. (2) Der Leistungserbringer bedient sich zur Leistungserbringung seiner Mitgliedsbetriebe bzw. deren Niederlassungen (nachfolgend Leistungserbringer genannt). Der Leistungserbringer verpflichtet sich zur Leistungserbringung nach Maßgabe dieses Vertrages. (3) Der Leistungserbringer stellt der Ersatzkasse vor Vertragsbeginn eine tabellarische Übersicht zur Verfügung, in der sämtliche am Vertrag teilnehmende Leistungserbringer aufgelistet sind. Die Übersicht ist im MS Excel-Format entsprechend der in Anlage 1 beschriebenen Datenstruktur zu erstellen. Der Leistungserbringer informiert die Ersatzkasse unverzüglich über Änderungen in Form einer aktualisierten Teilnehmerliste, wobei die Änderungen durch Hervorhebungen gekennzeichnet sind. Mitgliedsbetriebe und ihre Niederlassungen nehmen frühestens ab dem Zugang der Meldung an diesem Vertrag teil. Die Ersatzkasse hat das Recht, die Vertragsteilnahme einzelner Mitgliedsbetriebe und deren Niederlassungen in begründeten Fällen zu widerrufen. (4) Es besteht zwischen den Vertragsparteien Einigkeit darüber, dass dieser Vertrag Vereinbarungen der Ersatzkasse mit anderen Leistungserbringern bzw. ihren Berufsverbänden nicht ausschließt, die sich auf die hier geregelten Produktbereiche beziehen. (5) Bisher für den Leistungserbringer geltende vertragliche Regelungen mit der Ersatzkasse treten endgültig außer Kraft, soweit sie sich auf die in den Anlagen geregelten Produktbereiche beziehen. 2 Präqualifizierung (1) Dieser Vertrag berechtigt den Leistungserbringer nur zur Abgabe der in den Anlagen geregelten Hilfsmittel, wenn der Leistungserbringer die Voraussetzungen gemäß der Empfehlung nach 126 Abs. 1 S. 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln vom 18. Oktober 2010 (nachfolgend Empfehlungen nach 126 Abs. 1 SGB V genannt) in der jeweils gültigen Fassung erfüllt und für die zum anderen eine Lieferung nach diesem Vertrag vereinbart ist. Von der Erfüllung dieser Voraussetzungen wird ausgegangen, wenn die Eignung des Leistungserbringers im Rahmen des Präqualifizierungsverfahrens nach 126 Abs. 1a SGB V von einer geeigneten Stelle (Präqualifizierungsstelle) bestätigt wurde und dieser Nachweis noch Gültigkeit besitzt. (2) Dieser Vertrag gilt für den Leistungserbringer nur, solange er die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der in diesem Vertrag geregelten Hilfsmittel erfüllt ( 126 Abs. 1 S. 2 SGB V) und ein gültiger Nachweis (Präqualifizierungsbestätigung) besteht. Wenn nach Anschluss des Vertrages festgestellt wird, dass der Leistungserbringer die Voraussetzungen nach 126 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht oder nicht mehr erfüllt, hat der Leistungserbringer innerhalb von drei Monaten die Möglichkeit, die Übereinstimmung herzustellen. Gleiches gilt wenn die Präqualifizierungsbestätigung keine Seite 2 von 11

3 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag Gültigkeit mehr entfaltet. In diesem Fall wird der Vertrag bis zum Ablauf der Frist ruhend gestellt, d.h. bereits begonnene Versorgungen werden fortgeführt; Neu- oder Folgeversorgungen werden hingegen nicht durchgeführt. Sofern der Leistungserbringer den Ersatzkassen innerhalb der o.g. Frist seine Eignung nach 126 Abs. S. 2 SGB V nicht nachweist, tritt der Vertrag endgültig außer Kraft. 3 Voraussetzungen der Leistungserbringung (1) Voraussetzung für die Abgabe der vertraglich vereinbarten Hilfsmittel ist die vollständig ausgestellte vertragsärztliche Verordnung (Muster 16) oder eine Krankenhausverordnung. (2) Zur Durchführung einer Versorgung ist der Ersatzkasse vor Beginn der Versorgung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, diesen der Ersatzkasse in elektronischer Form (ekv) zu übermitteln. Sofern der Leistungserbringer noch nicht an der elektronischen Übermittlung teilnimmt, besteht eine Übergangsfrist von sechs Monaten. Ist der Leistungserbringer nach Ablauf von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Vertrages nicht in der Lage, eine elektronische Datenübermittlung vorzunehmen, so greift 11 des Vertrages und kann die fristlose Kündigung des Vertrages zur Folge haben. (3) Während der Übergangsfrist ist die Übersendung des Kostenvoranschlages in schriftlicher Form möglich. Dem Kostenvoranschlag ist die ärztliche Verordnung im Original beizufügen. Eine Übersendung des Kostenvoranschlages einschließlich der ärztlichen Verordnung per Fax ist nach Rücksprache mit der Ersatzkasse möglich. Der Kostenvoranschlag enthält mindestens die folgenden Angaben: Name und Anschrift des Leistungserbringers, Institutionskennzeichen des Leistungserbringers, Versichertendaten (Name, Geburtsdatum, Anschrift und Versichertennummer), ggf. ergänzende Angaben zur Diagnose des Arztes nach Feststellungen des Leistungserbringers, Bezeichnung des Hilfsmittels/der Leistung Zehnstellige Hilfsmittelpositionsnummer oder zehnstellige Abrechnungspositionsnummer ggf. Herstellerangabe, Modellbezeichnung bzw. Beschreibung der Versorgung und Preis zzgl. der bei der Lieferung geltenden Mehrwertsteuer sowie der Mehrwertsteuersatz (4) Für den Fall, dass der Vertrag bei bestimmten Hilfsmittelversorgungen die Möglichkeit einer Direktabrechnung (Genehmigungsfreigrenze) vorsieht, können die Leistungen direkt abgerechnet werden, ohne dass es der Einreichung eines Kostenvoranschlages bedarf. (5) Der Leistungserbringer stellt sicher, dass die Versicherten der Ersatzkasse nur mit funktionsgerechten und technisch einwandfreien Hilfsmitteln versorgt werden. Die Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses gemäß 139 SGB V hat der Seite 3 von 11

4 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag Leistungserbringer bei der Hilfsmittelversorgung einzuhalten. Es gilt die zum Zeitpunkt der Auftragserteilung aktuelle Fassung des Hilfsmittelverzeichnisses. 4 Leistungserbringung (1) Der Leistungserbringer übernimmt bei der Leistungserbringung sämtliche Verpflichtungen, die sich aus dem Gesetz über Medizinprodukte vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146) in der jeweils gültigen Fassung ergeben. Neu angefertigte orthopädische Maßschuhe sind unter Angabe des Herstellungszeitpunkts (Monat und Jahr) und des ausführenden Betriebes (Angabe Firmenname und -sitz bzw. Institutionskennzeichen) möglichst dauerhaft und lesbar zu kennzeichnen. Wird die Kennzeichnung bei Instandsetzungsarbeiten beseitigt oder unleserlich, so ist sie zu erneuern. (2) Für die gelieferten und instandgesetzten Hilfsmittel gilt bei Sachmängeln und fehlenden zugesicherten Eigenschaften die gesetzliche Gewährleistungsfrist von zwei Jahren ab ihrer Ablieferung an den Versicherten. Haftung und Gewährleistung richten sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. (3) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, das gelieferte Hilfsmittel bei Bedarf bis zu dreimal nachzubessern bis die Passgenauigkeit an dem erkrankten Fuß sichergestellt ist. Die Versorgung kann abgerechnet werden, wenn das Hilfsmittel nach der Anpassung an den Versicherten ausgeliefert wurde und dieser die Passgenauigkeit des Hilfsmittels bestätigt hat. Der Empfang des Hilfsmittels und dessen Passgenauigkeit ist durch den Versicherten unter Angabe des Empfangsdatums in der Patientenerklärung/Empfangsbestätigung (Anlage 8) schriftlich zu bestätigen. (4) Bei der Versorgung des Versicherten mit Einlagen, orthopädischen Maßschuhen bzw. orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh ist die anliegende Patientenerklärung/Empfangsbestätigung (Anlage 8) zu verwenden und den Abrechnungsunterlagen beizufügen. (5) Sofern die Feststellungen des Leistungserbringers zum Gesundheitszustand des Versicherten von den Angaben auf der ärztlichen Verordnung des Arztes abweichen bzw. durch den Leistungserbringer Feststellungen getroffen wurden, die in den Angaben auf der ärztlichen Verordnung nichts ausreichend Ausdruck gefunden haben, ist der Leistungserbringer verpflichtet, diese Unstimmigkeiten durch Rücksprache mit dem Arzt zu klären und ggf. eine Änderung oder Erweiterung der Angaben der ärztlichen Verordnung zu bewirken. Sofern die Diagnose des Arztes den Krankheitszustand des Versicherten nur unzureichend beschreibt, macht der Leistungserbringer in seinem Kostenvoranschlag weitere Angaben, um den Gesundheitszustand des Versicherten zu konkretisieren. (6) Auf Anforderung der Ersatzkasse hat der Leistungserbringer die Unterlagen, mit denen die Versorgung dokumentiert wird (bspw. Fotos, Trittspuren) per an die Ersatzkasse zu übermitteln. Gleiches gilt, wenn der Leistungserbringer eine Übermittlung der Dokumentation für sachdienlich hält. (7) Haus- und Krankenhausbesuche sind abrechnungsfähig, soweit dies in den nachfolgenden Vergütungsregelungen der jeweiligen Produktbereiche ausdrücklich geregelt ist. Bei einer Verordnung durch einen Krankenhausarzt wird das Erfordernis eines Krankenhausbesuchs durch Seite 4 von 11

5 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag den Leistungserbringer unterstellt. Der Krankenhausbesuch ist schriftlich durch den Leistungserbringer zu dokumentieren und den Abrechnungsunterlagen beizufügen. Diese Dokumentation enthält mindestens folgende Angaben: Einsatzort (Name und Anschrift des Krankenhauses), Zeitpunkt und Dauer des Besuchs und Länge der Fahrstrecke von der Betriebsstätte des Leistungserbringers bis zum Krankenhaus. (8) Der Leisten ist Eigentum des Leistungserbringers. Im Einzelfall ist bei Bedarf der Leisten dem Versicherten, der Ersatzkasse oder einem anderen Leistungserbringer auszuhändigen bzw. zuzusenden. 5 Versorgungsumfang (1) Die Ersatzkasse erstattet im Rahmen der Erstversorgung des Versicherten die Kosten für zwei Paar orthopädische Straßenschuhe, wobei das zweite Paar (Wechselpaar) erst dann bewilligt werden kann, wenn das erste Paar (Hauptpaar) mindestens vier Wochen erfolgreich durch den Versicherten erprobt wurde. (2) Die Kosten einer Folgeversorgung für orthopädische Straßenschuhe übernimmt die Ersatzkasse, wenn seit der Abgabe des betreffenden Paars Schuhe im Rahmen der Vorversorgung zwei Jahre vergangen und die Schuhe nicht mehr gebrauchsfähig sind. (3) Sofern der Leistungserbringer im Einzelfall eine vorzeitige Versorgung für zwingend erforderlich hält, hat dieser der Ersatzkasse eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung unter Beifügung eines Kostenvoranschlages vorzulegen. (4) Der Versicherte kann zusätzlich mit orthopädischen Hausschuhen versorgt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass der verordnende Arzt die Erforderlichkeit schriftlich bestätigt. Darüber hinaus kann der Versicherte anstelle eines Paars orthopädischer Maßschuhe mit orthopädischen Hausschuhen versorgt werden. Eine Folgeversorgung mit orthopädischen Hausschuhen kann erst nach Ablauf von vier Jahren vorgenommen werden. (5) Für den Fall, dass der Versicherte regelmäßig Sport treibt, übernimmt die Ersatzkasse die Kosten für ein Paar orthopädische Sportschuhe, soweit sie zur Ausübung dieser Sportart erforderlich sind. Hierzu ist eine medizinische Begründung der Notwendigkeit des Arztes erforderlich. Eine Folgeversorgung mit orthopädischen Sportschuhen kann erst nach Ablauf von vier Jahren vorgenommen werden. (6) Sofern der Versicherte im Zusammenhang mit Übungsbehandlungen im Wasser (Krankengymnastik im Bewegungsbad) oder mangels anderer Alternativen im Zusammenhang mit der Körperhygiene orthopädische Badeschuhe benötigt, übernimmt die Ersatzkasse auch die Kosten hierfür, wenn der unbeschuhte Fuß nicht belastet werden darf und selbst kurze Wegstrecken nicht anders zurückgelegt werden können. Kinder haben einen Anspruch auf orthopädische Badeschuhe, wenn diese zur Teilnahme am Schulsport erforderlich sind. In diesen Fällen ist eine medizinische Begründung der Notwendigkeit des Arztes erforderlich. Eine Seite 5 von 11

6 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag Folgeversorgung mit orthopädischen Badeschuhen ist grundsätzlich erst nach Ablauf von vier Jahren möglich. (7) Instandsetzungen an orthopädischen Schuhen und Ersatzbettungen können bis zu einem Betrag von 150,00 zzgl. MwSt. (Gesamtsumme der ärztlichen Verordnung) auf Veranlassung des Versicherten innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren ohne ärztliche Verordnung auf der Grundlage eines Kostenvoranschlags durchgeführt werden. Dies gilt jedoch nicht für Reparaturen, die durch eine normale Abnutzung an Sohle und Absatz erforderlich geworden sind (Verschleißreparaturen). Diese sind vom Versicherten zu tragen. (8) Die Ersatzkasse trägt als Erstversorgung die Kosten für drei Paar orthopädische Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und anschließend die Kosten für zwei Paar pro Jahr. (9) Diabetische Versorgungen dürfen nur von Leistungserbringern angefertigt werden, die nach den Richtlinien des Zentralverbandes für Orthopädie-Schuhtechnik für diese Versorgungsart zertifiziert sind. Im Übrigen ist eine Zertifizierung nicht erforderlich. Diabetische Versorgungen sollen anhand des Formulars Befundbogen Diabetische Versorgung (Anlage 4) dokumentiert werden. Dieses Formular ist der Ersatzkasse auf Anforderung zu übermitteln. (10) Der Leistungserbringer gewährleistet für alle vertraglich vereinbarten Leistungen mit Ausnahme des gesetzlichen Eigenanteils ( 61 SGB V) und den Kosten für die vom Versicherten beanspruchten Leistungen, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehen ( 33 Abs. 1 S. 5 SGB V) - eine aufzahlungsfreie Versorgung. Hiervon ausgenommen sind die festbetragsgeregelten Hilfsmittel der Produktgruppe 08 (Einlagen), sofern diese individuell gefertigt werden. (11) Für orthopädische Schuhzurichtungen und Einlagen (je Paar) besteht eine Genehmigungsfreigrenze von 150,00 zzgl. MwSt. (Gesamtsumme der ärztlichen Verordnung), so dass der Ersatzkasse für diese Leistungen bis zu diesem Betrag kein Kostenvoranschlag eingereicht werden muss. 6 Qualität und Wirtschaftlichkeit (1) Die Versorgung der Versicherten hat zweckmäßig und wirtschaftlich nach Maßgabe der 12, 135a SGB V zu erfolgen. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemeinen Stand der medizinischen Kenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Hierfür gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung. Hierzu gehört insbesondere die Einhaltung der auf der Verordnung angegebenen Anzahl und Produktart. Weiterhin sind die verordnete Art der Herstellung (Konfektion, Maßkonfektion, Anfertigung) sowie ggf. weitere Hinweise des Arztes zu beachten. (2) Die Ersatzkasse hat jederzeit das Recht, die Qualität der Versorgung in geeigneter und gesetzlich zulässiger Weise zu überprüfen bzw. überprüfen zu lassen. Hierzu zählen insbesondere Begutachtungen durch den MDK (nach Möglichkeit in Zusammenarbeit mit den orthopädischen Versorgungsstellen), Versichertenbefragungen und Betriebsbegehungen. Seite 6 von 11

7 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag (3) Rückfragen der Ersatzkasse im Zusammenhang mit der Durchführung dieses Vertrages, die die Abgabe bzw. Abrechnung von Leistungen betreffen, sind vom Leistungserbringer in einem angemessenen Umfang kostenlos und unverzüglich zu beantworten. 7 Leistungsgewährung und Preisgestaltung (1) Der Leistungserbringer stellt sicher, dass die Versicherten der Ersatzkasse nur mit funktionsgerechten und technisch einwandfreien Hilfsmitteln versorgt werden. Ggf. darüber hinaus gehende produktspezifische Anforderungen an die Leistung sind in den Anlagen des Vertrages geregelt. Der Leistungserbringer gewährleistet die sach- und fachgerechte Abgabe der Hilfsmittel. (2) In der Vergütung ist die fachgerechte Versorgung mit diesen Hilfsmitteln und allen damit in Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen enthalten. Hierunter fallen insbesondere die Beratung des Versicherten, Körpervermessungen (bspw. Digitalmessungen, Trittspurabdruck), Lieferung und Nachlieferung der vertraglich geregelten Hilfsmittel, Erprobung der vertraglich geregelten Hilfsmittel, Erstellung, Nachbesserung (nach Maßgabe des 4 Abs. 3 des Rahmenvertrages) und Anpassung des Hilfsmittels und Betreuung und Einweisung der Versicherten oder der betreuenden Personen (Verwandte, Pflegepersonal usw.) in den Gebrauch des Hilfsmittels. Diese Serviceleistungen sind bei Bedarf am Wohnort des Versicherten, im Krankenhaus oder in der Pflegeeinrichtung vorzunehmen. Für Porto, Versand und Verpackung werden weder dem Versicherten noch der Ersatzkasse Kosten in Rechnung gestellt. (3) Eigenwünsche des Versicherten (bspw. aufwändigere Ausführung des Hilfsmittels, modische Wünsche des Versicherten) im Bereich der PG 31, die nicht der Leistungspflicht der Ersatzkasse unterliegen, müssen direkt mit dem Versicherten abgerechnet werden. In diesem Fall darf der therapeutische und funktionelle Zweck der verordneten Leistung nicht beeinträchtigt werden. Sofern eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung auf Wunsch des Versicherten erfolgt, ist dies in dem Formular Erklärung des Versicherten zu einer über das Maß des Notwendigen hinausgehenden Hilfsmittelversorgung (Anlage 9) zu dokumentieren. Auf Anforderung der Ersatzkasse ist der Leistungserbringer verpflichtet, die Erklärungen der Ersatzkasse zur Verfügung zu stellen. Sofern sich der Versicherte erst nach Auftragserteilung für eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung entscheidet, ist dieses Formular den Abrechnungsunterlagen beizufügen. (4) Bestehen für bestimmte vertraglich vorausgesetzte Leistungen keine Vertragspreise und enthalten die Anlagen keine abweichende Regelung, kann der Leistungserbringer sich diese Leistung auf der Grundlage eines Kostenvoranschlages von der Ersatzkasse genehmigen lassen. Seite 7 von 11

8 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag In diesem Fall ist die Ersatzkasse berechtigt, im Rahmen des 12 Abs. 1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) Vergleichsangebote einzuholen. (5) Ein Anspruch auf Durchführung der Versorgung aufgrund einer ärztlichen Verordnung des Versicherten besteht erst ab der Auftragserteilung. Für Leistungen, für die ein Kostenvoranschlag einzureichen ist, gilt der Auftrag als erteilt, wenn dem Leistungserbringer die Kostenübernahmeerklärung der Ersatzkasse vorliegt. Vor einer Auftragserteilung ist der Leistungserbringer auf Wunsch des Versicherten zur Herausgabe der Verordnung verpflichtet. Bei den Leistungen, für die kein Kostenvoranschlag eingereicht werden muss, gilt die Übergabe der Verordnung an den Leistungserbringer als Auftragerteilung. Kosten, die vor der Auftragserteilung entstehen, können weder beim Versicherten noch bei der Ersatzkasse geltend gemacht werden. Privatrechtliche Vereinbarungen mit dem Versicherten mit dem Ziel, diese Regelungen zu umgehen, sind unzulässig und gelten als schwerwiegender Vertragsverstoß. Abweichendes gilt, wenn der Versicherte nach ausdrücklichem Hinweis auf die vertraglichen Bestimmungen auf sofortige Belieferung besteht und eine entsprechende Erklärung unterzeichnet hat. 8 Datenschutz (1) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Datenschutz (Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), Sozialgesetzbuch (SGB I und SGB X)) insbesondere zum Schutz der Sozialdaten zu beachten, personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben zu verarbeiten, bekannt zu geben, zugänglich zu machen oder sonst zu nutzen. (2) Der Leistungserbringer unterliegt hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und der Ersatzkasse, soweit sie zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Leistungserbringer verpflichtet seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen. 9 Abrechnungsmodalitäten Die Verwendung des Institutionskennzeichens sowie das Abrechnungsverfahren sind in Anlage 10 geregelt. 10 Zusammenarbeit zwischen dem Leistungserbringer und Dritten (1) Leistungserbringer dürfen nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht haben. Leistungen, die an einen Unterauftragnehmer vergeben werden, für die der Leistungserbringer aber weiterhin die Verantwortung trägt, werden im Rahmen dieser Vereinbarung als eigene Leistungen des Leistungserbringers definiert. (2) Eine Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten, Krankenhäusern oder sonstigen Einrichtungen ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Ebenfalls unzulässig sind regelmäßige, vorterminierte Seite 8 von 11

9 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag Sprechstunden von Leistungserbringern in Arztpraxen und Kliniken. Hiervon ausgenommen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt und Leistungserbringer, sofern im konkreten Versorgungsfall eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und Leistungserbringer erforderlich ist. Im Übrigen gilt die Regelung des 128 SGB V. (3) Im Einzelfall sind in Arztpraxen und stationären oder sonstigen Einrichtungen Beratungen und Notfallversorgungen mit Hilfsmitteln durch den Leistungserbringer nur auf Anforderung des Arztes zulässig. Zulässig sind auch Anpassungsleistungen von individuell handwerklich gefertigten Hilfsmitteln durch Leistungserbringer in der Praxis des Arztes und in stationären oder sonstigen Einrichtungen, nachdem das Hilfsmittel in der eigenen Werkstatt des Leistungserbringers gefertigt wurde. Voraussetzung ist, dass die Anpassung in der Arztpraxis vom Arzt aus medizinischen Gründen für erforderlich gehalten wird. (4) Eine Vergütung von Dienstleistungen oder die Gewährung anderer Vorteile an niedergelassene Ärzte, stationäre oder sonstige Einrichtungen bzw. deren Mitarbeiter durch den Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Leistungserbringung ist ohne Zustimmung der Ersatzkasse unzulässig. Unzulässig ist darüber hinaus die Gewährung von Vergütungen, Provisionen oder anderer Vorteile für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen an einzelne Leistungserbringer. (5) Eine Zusammenarbeit zwischen dem Leistungserbringer und Ärzten mit dem Ziel, eine Ausweitung der Versorgung bzw. der Inanspruchnahme von Hilfsmitteln zu erreichen, ist nicht zulässig. (6) Die Auswahl des geeigneten Hilfsmittels hat sich an den Versorgungsnotwendigkeiten des Patienten auszurichten. Eine einseitige Beeinflussung des Leistungserbringers zur Abgabe bestimmter Produkte aufgrund ökonomischer Anreize durch Dritte ist als schwerwiegender Vertragsverstoß zu werten. 11 Vertragsverstöße (1) Bei dem Verdacht auf einen Vertragsverstoß wird der Leistungserbringer angehört. Im Verlauf des Anhörungsverfahrens legt die Ersatzkasse die Einzelheiten dar, die den Verdacht auf einen Vertragsverstoß begründen. Bei Vorliegen von Verstößen gegen die sich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten kommen nach Anhörung des Leistungserbringers insbesondere folgende Maßnahmen in Betracht: Verwarnung Vertragsstrafe fristlose Kündigung (2) Bei schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen kann nach einer (erneuten) Anhörung eine Vertragsstrafe in angemessener Höhe festgesetzt werden. Darüber hinaus ist die Ersatzkasse zur fristlosen Kündigung des Vertrages berechtigt. Schwerwiegende Vertragsverstöße sind z.b. die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, Manipulation von Abrechnungsdaten, die Ablehnung der Leistungserbringung für einen Versicherten der Ersatzkasse, Seite 9 von 11

10 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag eine Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche die medizinische und / oder therapeutische Zielsetzung der Verordnung gefährden, wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz, der Einzug von Zahlungen des Versicherten für Vertragsleistungen (Hiervon ausgenommen ist die gesetzliche Zuzahlung gemäß 61 SGB V und/oder Aufzahlungen für eine über das Maß des Notwendigen hinausgehenden Versorgung auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherten gemäß 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V.) die unzulässige Zusammenarbeit mit Dritten im Sinne des 10 des Rahmenvertrages (3) Unabhängig von den Maßnahmen gemäß Abs. 1 und 2 ist der Ersatzkasse der durch die Vertragsverletzung verursachte Schaden durch den Leistungserbringer zu ersetzen. (4) Des Weiteren ist die Ersatzkasse berechtigt, bei schwerwiegenden und wiederholten Verstößen gegen die Regelungen gemäß 128 SGB V den Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten auszuschließen. (5) Eine strafrechtliche Verfolgung und die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bleiben hiervon unberührt. (6) Bei Überschreitung der nach diesem Vertrag geltenden Lieferfrist gelangt der Leistungserbringer mit seiner Leistung ohne Mahnung in Verzug. In diesem Fall ist die Ersatzkasse berechtigt, die Versorgung des Versicherten für den betroffenen Versorgungszeitraum einem Dritten zu übertragen. Dadurch entstehende Mehrkosten gehen zu Lasten des Leistungserbringers. Weitergehende Recht der Ersatzkasse bleiben unberührt. 12 Salvatorische Klausel & Fortschreibung Hilfsmittelverzeichnis (1) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so kann daraus nicht die Rechtsunwirksamkeit des gesamten Vertrages hergeleitet werden. Die Vertragsparteien sind sich darüber einig, dass rechtsunwirksame Bestimmungen unverzüglich anzupassen sind. Der Vertragskonsens bleibt auch während dieser Übergangszeit bestehen. (2) Sollte es auf Grund von Fortschreibungen bzw. Anpassungen des Hilfsmittelverzeichnisses zu Änderungen der Hilfsmittelpositionsnummern oder deren Bestimmungen kommen, einigen sich die Vertragsparteien darauf, Anpassungen der Vertragspreise vorzunehmen. Gestrichene Hilfsmittelpositionsnummern können ab dem Zeitpunkt der Bekanntmachung der Veränderung des Hilfsmittelverzeichnisses im Bundesanzeiger nicht mehr zur Abrechnung gebracht werden. Seite 10 von 11

11 Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag 13 Vertragsdauer (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft, sofern die Aufsichtsbehörde diesen Vertrag nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten nach Vorlage gemäß 71 Abs. 4 SGB V beanstandet hat. Bei einer Beanstandung führen die Vertragsparteien kurzfristig neue Verhandlungen. In diesem Falle gelten die Vertragspreise weiter. (2) Der Umstand, dass neben dem Leistungserbringer nur eine Ersatzkasse diesen Vertrag unterzeichnet hat, hindert das Inkrafttreten des Vertrages nicht. In diesem Fall tritt dieser Vertrag nur mit Wirkung für die Vertragsparteien in Kraft, die diesen Vertrag bereits unterzeichnet haben. (3) Dieser Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. (4) Dieser Vertrag sowie seine Anhänge und Anlagen können unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende des Kalendermonats ohne Angabe von Gründen schriftlich gekündigt werden. Eine Kündigung des Rahmenvertrages schließt eine Kündigung der Anhänge und Anlagen ein. (5) Es besteht die Möglichkeit, dass die Ersatzkassen diesen Vertrag jeweils nur mit Wirkung für ihre Kasse kündigen (Sonderkündigungsklausel). In diesem Fall entfalten die vertraglichen Regelungen für die andere Ersatzkasse weiterhin Geltung. Ort, Datum Leistungserbringer Ort, Datum Ersatzkasse Ort, Datum Ersatzkasse Seite 11 von 11

12 Orthopädieschuhtechnik - Anhang zum Rahmenvertrag Anhang zum Rahmenvertrag Anlagen Die nachstehenden Anlagen sind Bestandteil des Vertrages. Etwaige Ergänzungen oder Änderungen bedürfen der Schriftform. Anlage 1 Übersicht über die am Vertrag teilnehmenden Betriebe Anlage 2 Vergütungsregelung zur Produktgruppe 31 Anlage 3 Risikogruppen für die Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom Anlage 4 Befundbogen Diabetes-Versorgung Anlage 5 Regelung zur Versorgung mit Bandagen, PG 05 / 23 Anlage 6 Regelung zur Einlagenversorgung, PG 08 Anlage 7 Regelung zur Versorgung mit Kompressionsware, PG 17 Anlage 8 Patientenerklärung/Empfangsbestätigung Anlage 9 Erklärung zu einer über das Maß des Notwendigen hinausgehenden Hilfsmittelversorgung Anlage 10 Abrechnungsregelung auf der Grundlage des 302 SGB V

13 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 1 Teilnehmende Betriebe Übersicht über die am Vertrag teilnehmenden Betriebe 1 Übermittlung einer Übersicht über die teilnehmenden Betriebe (1) Der Leistungserbringer stellt der Ersatzkasse vor Beginn des Vertrages ein Verzeichnis sämtlicher Niederlassungen bzw. der Partner-/ Mitgliedsbetriebe (teilnehmende Betriebe) im Excel-Format zur Verfügung. (2) Änderungen sind der Ersatzkasse unverzüglich in Form einer aktualisierten Teilnehmerliste mitzuteilen, wobei die Änderungen durch eine besondere Kennzeichnung (bspw. farbliche Hervorhebung, Fettdruck) hervorzuheben sind. (3) Es nehmen nur Betriebe an dem Vertrag teil, die der Ersatzkasse vorab gemeldet wurden. Betriebe, die der Ersatzkasse bisher nicht gemeldet wurden, nehmen mit dem Zugang einer entsprechend aktualisierten Übersicht des Leistungserbringers bei der Ersatzkasse am Vertrag teil. 2 Inhalt der Übersicht Diese Übersicht muss die nachfolgend aufgelisteten Angaben enthalten: Firmenname unter Angabe der Rechtsform, Kontaktdaten (Straße, Postleitzahl, Wohnort), sämtliche Institutionskennzeichen unter denen der Betrieb die Hilfsmittelversorgung nach diesem Vertrag abrechnet, Telefonnummer, Faxnummer, -Adresse, Datum des Beginns der Vertragsteilnahme, Zeitpunkt der Präqualifizierung nach 126 Abs. 1a SGB V, Angabe der Produktgruppen, für die der Leistungserbringer versorgungsberechtigt ist, ggf. Datum der Beendigung der Teilnahme am Vertrag

14 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31 Vergütungsliste zu Hilfsmitteln der Produktgruppe 31 Die Herstellung eines gebrauchsfertigen orthopädischen Schuhs erfolgt unter Einhaltung der Richtlinie 93/42 EWG. Art und Ausführung des orthopädischen Maßschuhs, der hiermit verbundenen Zusatzarbeiten, der orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und der übrigen hier aufgeführten Leistungen müssen dem aktuellen Stand der Technik und den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V entsprechen. Die nachfolgend genannten Preise sind Netto-Preise, zu denen die gesetzliche Mehrwertsteuer hinzuzurechnen ist. Die Abrechnungspositionen, die in der Spalte Mehrwertsteuer-Kennzeichen mit der Ziffer 1 gekennzeichnet sind, unterliegen dem vollen Mehrwertsteuersatz (zurzeit 19%), bei den mit der Ziffer 2 gekennzeichneten Positionen ist hingegen der ermäßigte Mehrwertsteuersatz (zurzeit 7%) anzusetzen. Hilfsmittelpositionsnummer bzw. Abrechnungspositionsnummer Bezeichnung Betrag (zzgl. Mwst.) Mwst.- Kennzeichen in 1. Vergütungsliste für orthopädische Maßschuhe/ Zusatzarbeiten 1.1 Orthopädischer Maßschuh (Grundposition) Orthopädischer Straßenschuh Orthopädischer Hausschuh Orthopädischer Sportschuh Orthopädischer Badeschuh Orthopädischer Interimsschuh Zusatzarbeiten an der Sohle Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung der Mittelfußköpfchen Zusatzarbeiten bei Beinorthese Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese Anbringung eines Verkürzungsausgleichs einschließlich Erhöhung der Hinterkappe (je 1 cm) Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 2

15 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Zusatzarbeiten an der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöchels Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , und Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung des Knöchels Diese Position ist nicht kombinierbar mit und , , Große Peronaeuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , , und Kleine Peronaeuskappe mit Verstärkung bis zu einer Höhe von 15 cm Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , und Athrodesenkappe, rückfußumfassend mit Polsterung der Knöchel Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , , und Zusatzarbeiten zur Bodenversteifung Sohlenversteifung mit Einarbeitung Zusatzarbeiten am Blatt, Futter oder Schaft Versteiftes Vorderblatt Diese Position ist nicht kombinierbar mit Teilversteiftes Vorderblatt Diese Position ist nicht kombinierbar mit Zusatzvergütung für Lammfellfutter Schafterhöhung über 15 cm (je cm) Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , , und Vordere Stützlasche Entlastungspolster im Schaft 2

16 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Zusatzarbeiten bei Beinlängendifferenz Verkürzungsausgleich mit Schaft und Hinterkappenerhöhung (je angefangenem Zentimeter, aber erst ab einer Höhe von mehr als 3,5 cm) Diese Position ist nicht kombinierbar mit Zusatzvergütung für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich Zusatzarbeiten für Fußbettung und -entlastung Zusatzvergütung für Stufenentlastung oder Fußbettung bei stark deformiertem Fuß Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , und Zusatzvergütung für Entlastung bei Vorfuß- und/ oder Fersenpolsterung Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , und Polstersohle mit Lederabdeckung nach Belastungsabdruck Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , und Leisten für orthopädischen Maßschuh Leistenumstellung nach neuen Maßen Halbschuhleisten Knöchelleisten Beinleisten Sonderarbeiten Arbeitsminute Arbeitsminute Haus- oder Krankenbesuch Sonderarbeiten nach Kostenvoranschlag 2

17 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Vergütungsliste für Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh 2.1 Arbeiten am Absatz Einseitige Absatzverlängerung, Abroll-/ vorgezogener Absatz Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Einseitige Absatzverbreiterung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Keilabsatz Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Abschlag bei Mehrfachverordnungen am Absatz Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 2.2 Arbeiten zur Schuherhöhung/ Verkürzungsausgleich Verkürzungsausgleich im Absatzbereich je angefangenem Zentimeter, innen oder außen Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich (Sohle und Absatz) je angefangenem Zentimeter Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , , und Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und , , und Entfernung einer Schuherhöhung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und , , und Arbeiten an der Sohle Rolle mit rückversetztem Auftritt mit besonders starker Wirkung Diese Position ist nicht kombinierbar mit , und

18 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Ausgleichsrolle für Gegenseite Diese Position ist nicht kombinierbar mit , und Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung der Mittelfußköpfchen Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Entfernung der Rolle mit rückversetztem Auftritt 2.4 Arbeiten zur Entlastung, Stützung, Polsterung und Schaftveränderung Einarbeitung einer Stufenentlastung Einarbeiten einer Haglundfersenentlastung oder Vorfußrückenpolster Schuhbodenversteifung Schuhbodenverbreiterung Diese Position ist nicht kombinierbar mit , , , , und Einseitige Schaftversteifung Diese Position ist nicht kombinierbar mit Doppelseitige Schaftversteifung Diese Position ist nicht kombinierbar mit Anbringen eines Klett-, Reiß- oder Schnallenverschlusses (je Schuh) 3. Vergütungsliste für Änderung/ Instandsetzung orthopädischer Schuhe 3.1 Bodenarbeiten Bodenversteifung mit Einarbeitung 3.2 Arbeiten am Fußbett Ersatzfußbettung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und

19 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Neue Vorfuß- und/ oder Fersenpolsterung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Polstersohle mit Lederabdeckung Diese Position ist nicht kombinierbar mit und Neue Abdeckung der Fußbettung im Schuh 3.3 Arbeiten am Schaft Neues Lederfutter am Schaft und an der Lasche Neues Lammfellfutter Neues Entlastungspolster im Schaft 3.4 Arbeiten an der Sohle Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung der Mittelfußköpfchen Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich je cm (Sohle und Absatz) 3.5 Diabetes-adaptierte Fußbettung Diabetes-adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß Diabetes-adaptierte Fußbettung für konfektionierte Schuhe Abschlag für die Fußbettung in der Grundposition bei Versorgung mit einer Diabetes-adaptierten Fußbettung Dieser Abschlag ist bei Nachlieferungen vorzunehmen. 1 -

20 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Therapieschuhe, konfektioniert Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkbandschädigung (Stabil-Schuhe), pro Paar Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung (Vario-Stabil-Schuh mit Ausgleichsschuh), pro Paar Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen Reha-Stabil-Schuhe für Erwachsene (pro Paar) Stabilschuhe (Korsettschuhe) für Kinder (pro Paar) Kurzzeit-Verbandschuhe, Kurzzeit (kein orthopädischer Interimsschuh), pro Paar Verbandschuhe, Langzeit (kein orthopädischer Interimsschuh), pro Paar Fußteil-Entlastungsschuh, pro Stück Korrektursicherungsschuhe (Antivarus-Schuhe) für Kinder bis zum 16. Lebensjahr, pro Paar Schuhe über Beinorthese (Orthesenschuhe), pro Paar 5. Diabetes-Therapieschuhe 1 (pro Paar) Die Diagnose Diabetes mellitus alleine ist nicht ausreichend für eine Kostenübernahme. Folgende Diagnosen indizieren den erforderlichen Schweregrad: Angiopathie, (Poly-) Neuropathie (PNP), Ulcusgefährdung, Ulcusversorgung, arterielle Verschlusskrankheit (AVK), (Teil-) Amputation im Zehenbereich oder wenn eine Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen nicht notwendig erscheint. Die Diabetes Therapieschuhe sollen folgende Voraussetzungen erfüllen: Genügend Raum für die Zehen in Länge und Höhe, ausreichende Breite, Vermeiden von drückenden Nähten, weiches Material über druckgefährdeten Fußregionen, keine auf den Fuß einwirkende Vorderkappe, herausnehmbare konfektionierte Polstersohle zur Druckspitzenreduktion, Möglichkeit der orthopädieschuhtechnischen Zurichtung, Erfüllung der individuellen Anforderungen hinsichtlich Statik und Dynamik. Zurzeit werden nur Diabetes-Therapieschuhe der Marken Thanner und LUCRO von der Deutschen Diabetes Gesellschaft empfohlen. Bei allen Kostenvoranschlägen für Diabetes-Therapieschuhe müssen immer die Artikelbezeichnungen und der Hersteller genannt werden. Zusätzliche Arbeiten am Schaft und am Schuhboden sind bei Straßenschuhen und Hausschuhen in den hier angegebenen Preisen enthalten. Krankheitsbedingte Verkürzungsausgleiche werden extra berechnet.

21 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG Diabetes-Therapieschuhe als Straßenschuhe bei gleichzeitiger Lieferung von Diabetes-adaptierten Fußbettungen (nicht als Einlagen) Diabetes-Therapieschuhe als Straßenschuhe ohne gleichzeitige Lieferung von Diabetes-adaptierten Fußbettungen oder als Wechselpaar oder zum Tragen von Einlagen Diabetes-Therapieschuhe als Hausschuhe bei gleichzeitiger Lieferung von Diabetes-adaptierten Fußbettungen (nicht als Einlagen) Diabetes-Therapieschuhe als Hausschuhe ohne gleichzeitige Lieferung von Diabetes-adaptierten Fußbettungen oder als Wechselpaar oder zum Tragen von Einlagen 2 2

22 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 3 Risikogruppen beim diabetischen Fuß Einteilung nach Risikogruppen für die Schuhversorgung beim diabetischen Fuß Risikogruppen Erläuterung Regelversorgung 0 Diabetes mellitus ohne periphere Polyneuropathie (PNP)/ periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Aufklärung und Beratung fußgerechte Konfektionsschuhe empfehlenswert ist eine prophylaktisch diabetesgerechte Ausstattung 1 Diabetes mellitus ohne PNP/ pavk mit Fußdeformität höheres Risiko beim späteren Auftreten einer PNP/ pavk orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund orthopädischer Indikation (orthopädische Schuhzurichtungen, Einlagen) 2 Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch periphere Polyneuropathie (PNP)/ periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Sensibilitätsverlust nachgewiesen durch fehlende Erkennung des Semmes-Weinstein- Monofilaments Diabetes-Schutzschuh mit herausnehmbarer Weichpolstersohle, ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung Höherversorgung mit Diabetes-adaptierter Fußbettung oder orthopädischen Maßschuhen bei Fußproportionen, die nicht nach einem konfektionierten Leisten zu versorgen sind oder bei Fußdeformität, die zu einer lokalen Druckerhöhung führt oder bei fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung oder sonstigen orthopädischen Indikationen 3 Zustand nach abgeheiltem Ulcus deutlich erhöhtes Ulcus-rezidiv-Risiko gegenüber Gruppe 2 Diabetes-Schutzschuh mit herausnehmbarer Weichpolstersohle, ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung Höherversorgung mit Diabetes-adaptierter Fußbettung oder orthopädischen Maßschuhen bei Fußproportionen, die nicht nach einem konfektionierten Leisten zu versorgen sind oder bei fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung oder sonstigen orthopädischen Indikationen 4 Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch periphere Polyneuropathie (PNP)/ periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) und Deformitäten bzw. Dysproportionen des Fußes Nicht nach konfektioniertem Leisten zu versorgen orthopädische Maßschuhe mit Diabetes-adaptierter Fußbettung

23 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 3 Risikogruppen beim diabetischen Fuß 5 diabetischneuropathische Osteoarthropathie (LEVIN III) Orthesen i. d. R. bei DNOAP-Typen IV-V (Sanders) oder bei starker Lotabweichung Knöchelübergreifende orthopädische Maßschuhe mit Diabetes-adaptierter Fußbettung, Innenschuhe, Orthesen 6 Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch periphere Polyneuropathie (PNP)/ periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) und Fußteilamputatione n mindestens transmetatarsale Amputation, auch als innere Amputation orthopädische Maßschuhe mit Diabetesadaptierter Fußbettung und Prothesen 7 Akute Läsion/ floride DNOAP stets als temporäre Versorgung Entlastungsschuhe, Verbandsschuhe, Interimsschuhe, Orthesen, TCC ggf. mit Diabetesadaptierter Fußbettung und orthopädischen Schuhzurichtungen Kriterien für eine höhergradige Versorgung: Kontralaterale Major-Amputation Arthropathie der Hüfte, des Knies, OSG oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/ Kontraktur Amputation der Großzehe/ Resektion MFK I Motorische Funktionsbeeinträchtigung/ Parese eines oder beider Beine Höhergradige Gang- und Standunsicherheit Extreme Adipositas (BMI 35 kg/m²) Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Berufliche Tätigkeit mit überwiegender Steh- und Gehbelastung Erhebliche Visuseinschränkung Die Kriterien für eine höhergradige Versorgung müssen überprüfbar dokumentiert und die Diagnosen müssen auf der ärztlichen Verordnung genannt sein. Im Einzelfall ist eine zu begründende Abweichung vom Schema der Einteilung der Risikogruppen oder eine einfachere Versorgung nach medizinischer Indikation möglich. Eine ärztliche Abnahme des verordneten Hilfsmittels zusammen mit dem Patienten ist immer erforderlich. Die Einweisung in das Hilfsmittel erfolgt durch den Hilfsmittellieferanten.

24 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Befundbogen Diabetes-Versorgung B e f u n d b o g e n D i a b e t e s - V e r s o r g u n g Name Datum Befund erhoben von Arzt/ Ärztin s. Anlage MRSA bekannt! Diabetes mellitus Typ I Typ II Sonstiges Größe cm Gewicht kg Dauer des Diabetes m. seit Jahr/en 1. Befundbogen Diabetes Klinischer Befund linke Seite rechte Seite Vibrationsempfindung (am D1 Grundgelenk) / 8 / 8 Mikrofilament-Erkennung Metatarsalköpfchen plantar) (am II ja nein ja nein Hinweis auf PNP (Polyneuropathie) ja nein, Pkt. ja nein, Pkt. Hinweis auf pavk (periphere ja nein ja nein arterielle Verschlusskrankheit) Fußdeformitäten ja nein hochgradig ja nein hochgradig Osteoarthropathie (radiologischer Befund) ja unbekannt nein florid ja unbekannt nein florid Pedografischer Befund Fußstatus (z.b. Hautrötung, Blasenbildung, Einblutung, Hornhautbildung, Druckstellen) unauffällig auffällig extreme Druckspitzen unauffällig auffällig extreme Druckspitzen unauffällig siehe unten unauffällig siehe unten Ulcus vorhanden (ggf. siehe Rückseite unten) nein abgeheilt akut nein abgeheilt akut Fußpflegezustand gepflegt ungepflegt gepflegt ungepflegt dorsal links, lateral links, dorsal plantar rechts, lateral rechts, dorsal Bitte diese Symbole verwenden: Schwielenbildung Hallux valgus Einblutung Rhagade Druckstelle, Blase, Rötung Ulcus abgeheilt Krallenzehe Ulcus akut Narbe Druckwert: 1 = 1000 g/ cm :

25 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Befundbogen Diabetes-Versorgung Orthopädische Befunde und Bemerkungen: 2. Kategorisierung nach Risikogruppen links rechts ohne PNP/pAVK ohne Fußdeformität mit Fußdeformität Typ 0 Typ 0 Typ I Typ I Diabetisches Fußsyndrom Typ II Typ II Diabetes mellitus mit PNP/pAVK nach plantarem Ulcus mit Fußdeformität/Dysproportionen Typ III Typ IV Typ III Typ IV DNOAP (LEVIN III) Typ V Typ V nach (mindestens transmetarsaler) Amputation bei akuten Ulcera/ floride DNOAP Typ VI Typ VII Typ VI Typ VII 3. Kriterien für eine höhergradige Versorgung 01 kontralaterale Major-Amputation 02 Arthropathie Hüfte/Knie/OSG oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/ Kontraktur 03 Amputation Großzehe/ Resektion MFK I 04 motorische Funktionsbeeinträchtigung/ Parese eines oder beider Beine 05 höhergradige Gang- und Standunsicherheit 06 extreme Adipositas (BMI > 35) 07 dialysepflichtige Niereninsuffizienz 08 Beruf mit überwiegender Steh- und Gehbelastung 09 erhebliche Visuseinschränkung 10 fehlgeschlagene adäquate Vorversorgung 11 orthopädische Indikation 12 Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu versorgen sind 13 Fußdeformitäten, die zu lokalen Druckerhöhungen führen Die Versorgung des diabetischen Fußes soll nach Maßgabe dieses Dokumentationsbogens erfolgen. Dieser ist vom Vertragspartner vollständig auszufüllen und zu unterschreiben. Es können auch andere Dokumentationsbögen genutzt werden, deren Inhalt im Wesentlichen dem dieser Anlage entsprechen.

26 Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Versorgung mit Bandagen, PG 05/23 1 Gegenstand der Anlage (1) Diese Anlage regelt die Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 05 (Bandagen) sowie die Abrechnung der Vertragspreise. (2) Sofern in dieser Anlage abweichende Regelungen zum Rahmenvertrag bestehen, gelten diese. Im Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages. 2 Leistungsbeschreibung (1) Die Vergütung umfasst sämtliche Serviceleistungen, die mit der Bandagenversorgung zusammenhängen (bspw. Maßnehmen, Anprobe, Beratung, Dokumentation). (2) Der Leistungserbringer kann das Hilfsmittel innerhalb der Produktart frei auswählen. Hierbei ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 Abs. 1 SGB V zu beachten. (3) Zu Beginn der Versorgung des Versicherten ist durch den Leistungserbringer eine individuelle Messung durchzuführen. Dies gilt sowohl für die Abgabe von Konfektionsware als auch bei einer Versorgung mit maßangefertigten Hilfsmitteln. (4) Vor der Abgabe einer Bandage ist grundsätzlich eine Anprobe durchzuführen. 3 Genehmigungsverfahren (1) Bandagen der Produktgruppe 05 und solche, die durch die Umgruppierung in die Produktgruppe 23 übertragen wurden, können direkt abgerechnet werden, wenn ihr Wert 85,00 zzgl. MwSt. nicht übersteigt (Genehmigungsfreigrenze). (2) Im Übrigen ist eine Versorgung mit diesen Hilfsmitteln genehmigungspflichtig, so dass hierfür der Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag zur Genehmigung einzureichen ist. 4 Bandagen nach Maß (Unikate) (1) Die Abgabe einer maßangefertigten Bandage ist unabhängig vom Text der ärztlichen Verordnung nur dann zulässig, wenn die Versorgung aufgrund der individuellen Messwerte beim Versicherten mit einer konfektionierten Bandage nicht möglich ist. Eine entsprechende Begründung im Einzelfall ist Voraussetzung für die Abgabe einer maßangefertigten Bandage. (2) Die Maßkarte ist jedem Kostenvoranschlag kostenfrei beizufügen und für die Mindestdauer von einem Jahr nach dem Datum der Abrechnung zu archivieren. (3) Eine Maßanfertigung wird folgendermaßen vergütet: (4) Bei maßangefertigten Bandagen ist im Kostenvoranschlag und bei der Abrechnung folgende Abrechnungspositionsnummer anzugeben: xx.8001 (xx = Anwendungsort gemäß Hilfsmittelverzeichnis), sofern keine Hilfsmittelpositionsnummer gemäß Hilfsmittelverzeichnis vorhanden ist.