Hiermit beantrage ich meine Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung nach 73 b SGB V. in der Hauptbetriebsstätte ja nein

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1 Abteilung Qualitätssicherung Anlage 1 Bismarckallee Bad Segeberg Telefon: 04551/ Telefax: 04551/ Antrag zur Teilnahme an dem Vertrag (BIGPREVENT) zur präventionsorientierten Hausarztzentrierten Versorgung zwischen der BIG Gesundheit - Die Direktkrankenkasse - und der Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung nach 73 b SGB V Hiermit beantrage ich meine Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung nach 73 b SGB V in der Hauptbetriebsstätte ja nein und/ in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon: geschäftlich privat: (Angabe zwingend erforderlich!!!)

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) _ Zulassung im Rahmen der Anstellung ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) _ Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung ja nein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 3 Teilnahmeerklärung zum Vertrag zur präventionsorientierten Hausarztzentrierten Versorgung Mit dieser Erklärung verpflichte ich mich zur Einhaltung der Regelungen des Vertrages, insbesondere zur Erfüllung der Versorgungsziele, der Qualitätsanforderungen gemäß 5 und 6 und zur Sicherstellung der Aufgabenerfüllung gemäß 7 des Vertrages. Weiter verpflichte ich mich gegenüber den anderen Vertragsärzten, den Vertragspartnern des Vertrages und den von mir behandelten Versicherten aufgrund der Hausarztzentrierten Versorgung, dass ich die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und dem allgemeinen Strafrecht gewährleiste, bei meiner Tätigkeit die für die verschiedenen Phasen der Datenverarbeitung (Erheben, Verarbeiten und Nutzen) personenbezogener Daten und der Datensicherheit geltenden Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes und der Spezialvorschriften für die Datenverarbeitung beachte und die hierfür erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen treffe und vor der Weitergabe von Patientendaten an Dritte die einmalige freiwillige schriftliche Einwilligung des Patienten auf der Einwilligungserklärung einhole, den Patienten ausreichend über Form und Folgen der beabsichtigten Datenerhebung und verarbeitung unterrichte. Ich bin mit der Veröffentlichung meines Namens und meiner Anschrift in dem gesonderten Vertragsärzteverzeichnis gemäß 8, der Weitergabe des Vertragsärzteverzeichnisses an die teilnehmenden Vertragsärzte, an die Krankenkassen und an die teilnehmenden Versicherten, einverstanden. Mir ist bekannt, dass 1. die Teilnahme an diesem Vertrag freiwillig ist; die Kündigungsfrist 4 Wochen zum Ende eines Kalendervierteljahres beträgt. 2. meine Teilnahme an dem Vertrag nach Beendigung meiner vertragsärztlichen Tätigkeit endet. 3. Vertragsärzte bei Nichteinhaltung der vertraglichen Regelungen gemäß 9 sanktioniert werden. Ich erkläre darüber hinaus, dass ich die Teilnahmeerklärung der Versicherten spätestens innerhalb von 14 Tagen an die BIG Gesundheit übermittle.

4 4 Persönliche und sachliche Qualitätsanforderungen Von mir werden folgende persönliche und sachliche Qualitätsanforderungen erfüllt: Ich nehme an folgenden Disease Management Programmen teil (bitte ankreuzen): Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheiten COPD Asthma bronchiale Diabetes mellitus Typ 1 Zutreffendes bitte ankreuzen Die Anforderungen nach Punkt 1-4 gelten nicht für Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin! 1. Ich verfüge über die Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung 2. Ich verpflichte mich, die Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung innerhalb von 3 Jahren zu erwerben und reiche einen Nachweis über die begonnene Nachqualifikation innerhalb der nächsten 12 Monate ein. 3. Ich besitze eine abgeschlossene Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin / Chirotherapie 4. Ich besitze die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur. Ich erkläre, dass ich mindestens 3 der in Anlage 2 aufgeführten Leitlinien der Entwicklungsstufe S 3 kenne und anwende, die für das hausärztliche Versorgungsgeschehen relevant sind. Ich bestätige, dass ich aktiv an den oben von mir genannten Disease Management Programmen teilnehme und Versicherte der BIG Gesundheit über den Inhalt und die Ziele des Programms/der Programme informiere und zur Teilnahme motiviere. Ich bestätige, dass ich am elektronischen Dokumentationsverfahren (edmp) für die von mir oben genannten Disease Management Programme teilnehme. Ich verpflichte mich, jährlich an einem anerkannten Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie teilzunehmen. An einem anerkannten Qualitätszirkel, der typische Probleme einer hausärztlichen Praxis zum Gegenstand hat, teilzunehmen. Ich versichere, meiner Fortbildungspflicht nach 95d SGB V regelmäßig und fristgerecht nachzukommen und den Nachweis gemäß 95d Abs. 3 SGB V gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu führen. Ich versichere, ein praxisinternes hausärztliches Qualitätsmanagement, das den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses entspricht, einzuführen und fortzuentwickeln. Ich habe ein Praxis-Datenverarbeitungs-System eingeführt, das die elektronische Führung der Patientenakten, die Speicherung von Befunddaten, die elektronische Abrechnung und ein Einbestellsystem sicherstellt. Ich werde ein Praxis-Datenverarbeitungs-System einführen, das die elektronische Führung der Patientenakten, die Speicherung von Befunddaten, die elektronische Abrechnung und ein Einbestellsystem sicherstellt. Ich halte folgende apparative Mindestausstattung in meiner Praxis bereit: Blutdruckmessung nach nationalen und internationalen Qualitätsstandards Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung Belastungs-EKG (in Eigenleistung per Auftragsleistung) Lungenfunktionstest Akutlabor Optional: Meine Praxis verfügt über einen rollstuhlgerechten/-geeigneten Zugang.

5 gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: 5 Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt

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