FORTBILDUNG COLOPROCTOLOGY

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1 FORTBILDUNG COLOPROCTOLOGY Diagnostik und Therapie des Ileus Leitlinienwissen für die zertifizierte Fortbildung Jens Köhler, Christoph-Thomas Germer 1 Kasuistik Teil 1 Eine 83-jährige rüstige Patientin klagt über das Erstereignis vor 24 h beginnender, akut einsetzender kolikartiger Bauchschmerzen, die auf den Mittelbauch projiziert werden. Im Rahmen der Schmerzattacken habe sie heftige Übelkeit verspürt und erbrochen. Nach vorübergehender Besserung klagt sie jetzt über noch erträgliche Dauerschmerzen bei Übelkeit und rezidivierendem Aufstoßen. Abdominelle Voreingriffe liegen nicht vor. Veränderungen der Stuhlgangtätigkeit sind nicht beobachtet worden. Fortsetzung Seite 48 Einleitung Als Ileus wird das klinische Bild einer Störung der Darmperistaltik bzw. -passage bezeichnet. Er ist zentrales Symptom des akuten Abdomens und primär keine Erkrankung sui generis. Unabhängig von seiner Ursache kann er unbehandelt in den Circulus vitiosus der Ileuskrankheit mit Entwicklung eines Multiorganversagens münden. Hier ist ganz wesentlich chirurgische Erfahrung zur Beantwortung der Frage erforderlich, ob ein zunächst konservativ zu behandelndes Krankheitsbild oder eine Notfallsituation vorliegt, die eine sofortige oder dringliche operative Intervention erfordert. IN KOOPERATION MIT DER BAYERISCHEN LANDESÄRZTEKAMMER Dieser Heftteil der Zeitschrift dient der persönlichen fachspezifischen Fortbildung der Koloproktologen in Klinik und. Außerdem lassen sich durch richtige Beantwortung von über 70% der Fragen am Schluss des Fortbildungsmoduls bis zu drei Punkte für das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer erwerben. Nähere Einzelheiten dazu finden Sie am Schluss (S. 52). Die Fortbildungspunkte, die Sie hier erwerben können, sind inzwischen bundesweit anerkannt. BEIRAT T. Hager, Kronach A. Herold, Mannheim H.-J. Krammer, Mannheim B. Teleky, Wien V. Wienert, Aachen 2008;30:45 53 DOI /s Zertifizierte Fortbildung 3 Punkte 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Nürnberg Nord Nr. 1 Urban & Vogel 45

2 Tabelle 1. Nosologie des Ileus Klassifikationskriterien. Krankheitsdynamik Pathomechanismus Topographie Für diagnostische und therapeutische Überlegungen sind im Wesentlichen drei Einteilungen wichtig (Tabelle 1): Bezogen auf die Krankheitsdynamik sind akute von subakuten oder chronischen Verlaufsformen zu unterscheiden. Bezogen auf den zugrundeliegenden Pathomechanismus sind mechanische oder obstruktive von paralytischen Zuständen zu unterscheiden. Zum Dritten ist die topographische Trennung zwischen Dünn- und Dickdarm für differentialdiagnostische, aber auch -therapeutische Überlegungen essentiell. Eine besondere Herausforderung stellen hierbei Ileusbilder dar, die während eines Krankenhausaufenthalts auftreten (Stichwort: nosokomialer Ileus), z.b. nach operativen abdominellen oder retroperitonealen Eingriffen oder im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung. Pathophysiologie der Ileuskrankheit Pathophysiologischer Schrittmacher der Ileuskrankheit ist die Überdehnung der Darmwand mit konsekutiver Mikrozirkulationsstörung und Hypoxie. In der Folge kommt es zum einen zu Funktionsstörungen der Resorptionsmechanismen mit steigenden Elektrolyt- und Wasserverlusten in das Darmlumen und weiterer Zunahme der Darmdistension im Sinne eines Circulus vitiosus. Zum anderen resultiert eine vermehrte bakterielle Kolonisation mit Anstieg der Endotoxinkonzentration, die bei hypoxiebedingter Akut subakut chronisch Obstruktiv paralytisch Dünndarm Dickdarm Schädigung der Mukosabarriere zu gesteigerter bakterieller Translokation im Sinne der Endotoxinämie oder zur Durchwanderungsperitonitis führen kann Zündfunken des SIRS ( systemic inflammatory response syndrome ) und septischen Schocks. Die resultierende Steigerung des intraabdominellen Druckes führt auch über eine Kompromittierung der Zwerchfellaktionen zur Ausbildung basaler Atelektasen und respiratorischer Insuffizienz. Die erheblichen Flüssigkeitsverluste bedingen Hämokonzentration und Hypovolämie mit Ausbildung eines Volumenmangelschocks, der das septische Schockbild wechselseitig verstärkt. Die pathophysiologischen Mechanismen betreffen vor allem die Situation des Dünndarmileus (resorptive Potenz, große Oberfläche), während beim isolierten Dickdarmileus das Risiko der distensionsbedingten Perforation mit der Prädilektionsstelle im Zäkum im Vordergrund steht. Ursachen und Häufigkeit Der mechanische Ileus stellt mit etwa 80% die häufigste Form des Darmverschlusses dar. Von einer rein obstruktiven Ursache (extraluminal durch Kompression von außen, mural oder intraluminal) sind Verlaufsformen mit begleitender Strangulation und folgender Perfusionsstörung (Inkarzeration, Torsion, Invagination) zu unterscheiden. Die häufigsten Ursachen des Dünndarmileus sind beim Erwachsenen in absteigender Reihenfolge postoperative Verwachsungen (Adhäsions-, Bridenileus), inkarzerierte Hernien, das Zäkumkarzinom und der Gallensteinileus. Beim Dickdarmileus dominiert das kolo Nr. 1 Urban & Vogel

3 rektale Karzinom (Tabelle 2). Der paralytische oder funktionelle Ileus hingegen hat extrinsische Ursachen metabolischer, toxischer oder reflektorischer Natur. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist an die Möglichkeit des Vorliegens von Mischformen zu denken: Übergang eines mechanischen in einen paralytischen Ileus nach stattgehabter Perforation oder Wandel der physiologischen postoperativen Darmparalyse in einen mechanischen oder paralytischen Ileus als Symptom eines komplikativen Verlaufs (Tabelle 3). Anamnese Krankengeschichte und körperlicher Untersuchungsbefund vermitteln bereits wesentliche Informationen und reichen in vielen Fällen zur Beantwortung der Frage der Dringlichkeit einer operativen Intervention aus. Leitsymptome des Ileus sind Übelkeit und Erbrechen, begleitet von in ihrer Intensität ursachenabhängigen abdominellen Beschwerden bis hin zum analgetikarefraktären abdominellen Vernichtungsschmerz. Typisches Symptom des mechanischen Ileus ist hierbei der kolikartige Schmerzcharakter. In Abhängigkeit von Lokalisation und Dauer der Erkrankung kann es zum Stuhlerbrechen im Sinne des Miserere (lat. erbarme dich! ) kommen. Anamnestische Veränderungen des Defäkationsverhaltens weisen auf eine obstruktive Ursache im linksseitigen Kolon oder Rektum hin. Der zur akuten Aufnahme führende Stuhlverhalt ist Tabelle 2. Differentialursachen des Ileus. Obstruktion Paralyse Extraluminal Adhäsionen/Briden Metabolisch Minderperfusion Äußere/innere Hernien (Embolie, Low Flow) Extraluminale Tumoren Neuropathie Peritonealkarzinose Reflektorisch Postoperativ Volvulus Inflammatorisch Mal-/Nonrotation (Peritonitis) Entzündliche Raumforderung Retroperitoneale Harnverhalt Affektion (Hämatom, Intraabdominelles Hämatom Wirbelkörperfraktur, Intramural Morbus Crohn/Colitis Pankreatitis) ulcerosa Immobilisierung Divertikulitis Toxisch Psychopharmaka Tumoren Laxanzien Aktinische Stenose Hypothyreose Morbus Hirschsprung Urämie Ischämische Kolitis Leberversagen Intraluminal Fremdkörper/Bezoar Intestinale Pseudo- Gallenstein obstruktion (Ogilvie- Invagination Syndrom) Koprostase Tabelle 3. Ileus-Sonderformen. Gemischter Ileus mit Durchwanderungsperitonitis bei protrahiertem, verschlepptem mechanischen Ileus und konsekutivem Übergang in eine Darmparalyse Komplikationsbedingter, postoperativer Ileus häufig Endpunkt einer längeren Vorgeschichte von Stuhlgangunregelmäßigkeiten mit rezidivierenden Pseudodiarrhöen. Weitere anamnestische Daten, die pathogenetische Hinweise geben können, sind: abdominelle Voroperationen, bekannte abdominelle Tumorerkrankungen, abdominelle Bestrahlung, vorbestehende Bruchbildungen. Anamnese und klinische Untersuchung sind essentiell Nr. 1 Urban & Vogel 47

4 Kasuistik Teil 2 (Fortsetzung von S. 45) Die körperliche Untersuchung zeigt ein geblähtes, diffus mäßig druckdolentes Abdomen ohne Abwehrspannung, Klopfoder Loslassschmerz. Palpatorisch findet sich die Leisten- und Schenkelbruchpforte beidseits geschlossen. Die zwischenzeitlich platzierte Magensonde fördert geruchloses, galliges Sekret (initial ml). Die Röntgen-Abdomenübersicht in Linksseitenlage zeigt das Bild eines Dünndarmileus mit Spiegelbildung und stehenden Schlingen (Abbildung 1). Bei klinisch gebessertem abdominellen Befund und unklarer Genese des Ileus wird ein abdominelles CT veranlasst (Abbildung 2). Hier findet sich das seltene Bild einer inkarzerierten Hernia obturatoria rechts. Fortsetzung Seite 50 Abbildung 1. Röntgen-Abdomen in Linksseitenlage bei Dünndarmileus. Abbildung 2. CT-Abdomen in frontaler Schnittführung mit Nachweis von inkarzeriertem Dünndarm im Bereich des rechten Foramen obturatum (Pfeil) und vorgeschalteten distendierten Dünndarmschlingen. Palpation und Perkussion Klinische Untersuchung Der klinischen Untersuchung kommt eine Schlüsselstellung im Diagnostik-/ Therapiealgorithmus des Ileus zu. Das klinische Bild der diffusen Peritonitis rechtfertigt unabhängig von differentialdiagnostischen Überlegungen die operative Intervention unter Notfallbedingungen ohne weiterführende Diagnostik. Die Erhebung und Interpretation körperlicher Untersuchungsbefunde (Abwehrspannung, peritonealer Klopfund Loslassschmerz) sowie die Einschätzung der Krankheitsschwere stellen hierbei eine äußerst anspruchsvolle und an klinische Erfahrung gebundene Leistung dar. Der Allgemeinzustand des Patienten lässt häufig bereits die Schwere der Ileuskrankheit erkennen. Hautturgor und Inspektion der Mundschleimhaut lassen das Ausmaß der Exsikkose abschätzen. Inspektion, Palpation und Perkussion der Bauchdecke erlauben bei fehlender Peritonitis die klinische Verdachtsdiagnose des Ileus: geblähtes Abdomen mit tympanitischem Klopfschall. Bei schlanken Bauchdecken sind distendierte Dünndarmschlingen als Darmstei Nr. 1 Urban & Vogel

5 fungen erkennbar. Bei isoliertem Dickdarmileus kann der Kolonrahmen sichtund perkutierbar sein. Tastbare intraabdominelle Resistenzen geben Hinweise auf die Ursache des Ileus. Immer müssen mögliche Bruchpforten (Narben, Leistenregion einschließlich Schenkelbruchpforten) beurteilt werden. Die Perkussion der Nierenlager am sitzenden Patienten gibt Hinweise auf das Vorliegen einer Retroperitonitis als Ursache eines sympathischen Ileus (Nierenaufstau, Pyelonephritis, Pankreatitis, retroperitoneale Duodenalperforation). Auskultatorisch lässt die Frage nach Vorhandensein und Charakter von Darmgeräuschen mechanische von paralytischen Zustandsbildern differenzieren. Obligat ist die rektal-digitale Untersuchung zum Ausschluss einer endooder extraluminalen Raumforderung sowie zur Beurteilung der Stuhlqualität (Blut, Teerstuhl, leere Ampulle). Der Charakter des Intestinalsafts nach Legen einer Magensonde lässt Rückschlüsse auf Dauer und Lokalisation der Ursache zu (Miserere). Apparative Diagnostik Laborchemie Blutbild und Laborchemie sind wichtig für die Beurteilung der Ileuskrankheit, nicht jedoch für deren Ursachenabklärung. Lediglich bei der akuten Pankreatitis sind sie ein relevanter Baustein. Eine mikrozytäre Anämie beim Dünndarmileus des alten Patienten kann ein Hinweis auf das Vorliegen eines ursächlichen Zäkumkarzinoms sein. Der Hämatokrit ist ein guter Parameter für die Abschätzung des Volumenmangels und vermittelt zusammen mit den Elektrolyten ein Bild von der Störung des Wasserhaushalts. Retentionswerte und Blutgasanalyse zeigen das Ausmaß des Organversagens an. Der Laktatspiegel kann als Ausdruck der mesenterialen Minderperfusion erhöht sein. Leukozytenzahl und CRP-Wert (C-reaktives Protein) sind Beleg einer primären oder sekundären entzündlichen Komponente. Radiologische Diagnostik Die Basisdiagnostik umfasst die native Röntgenuntersuchung des Abdomens in zwei Ebenen (liegend im anteroposterioren Strahlengang; Linksseitenlage im horizontalen Strahlengang) sowie die abdominelle Sonographie. Neben dem Nachweis eines Pneumoperitoneums erlaubt sie die Beurteilung der Darmgasverteilung und im typischen Fall das Erkennen von Spiegelbildungen bei distendierten Darmschlingen (sog. stehende Schlingen). In aller Regel ist so die topographische Unterscheidung zwischen Dünn- und Dickdarmileus möglich. Kombinierte Ileuszustände weisen auf eine paralytische Ursache oder einen mechanischen Dickdarmileus bei inkompetenter Bauhin scher Klappe hin. Beim isolierten Kolonileus ist das Ausmaß der Zäkumdilatation als Kriterium für die Dringlichkeit therapeutischer Maßnahmen zur Prophylaxe der Zäkumperforation messbar. Nebenbefundlich kann der Nachweis einer Aerobilie auf das Vorliegen eines Gallensteinileus hindeuten. Bei vollständig flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen sind Spiegelbildungen nicht erkennbar und ein Ileus lässt sich nativradiologisch damit nicht dokumentieren. Hier ist die abdominelle Sonographie mit dem Nachweis distendierter flüssigkeitsgefüllter Darmschlingen und der dynamischen Beurteilung Auskultation Röntgen-Abdomen Sonographie Nr. 1 Urban & Vogel 49

6 Computertomographie der Peristaltik überlegen. Sie erlaubt darüber hinaus den Nachweis freier Flüssigkeit sowie intraabdomineller Raumforderungen. Bei stabiler klinischer Situation und fehlender Indikation zum Notfalleingriff stellt die Computertomographie (CT) des Abdomens den Goldstandard der weiterführenden Diagnostik dar. Die höchste Sensitivität der Untersuchung ist nur als Kontrastmittel-CT (i.v., oral und rektal) erreichbar. Bei fehlender Verfügbarkeit kann in der Situation des Dickdarmileus der Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt werden. Endoskopie Sie hat in der Akutdiagnostik in der Regel keinen Stellenwert, kann allerdings bei bestehender therapeutischer Konsequenz diskutiert werden (endoskopische Dekompression bei Pseudoobstruktion, Einlage einer Dekompressionssonde, Stentimplantation). Bei klinisch stabiler Situation ist sie führend im Bereich des Kolorektums, da sie eine bioptisch gestützte Artdiagnose endoluminaler Erkrankungen ermöglicht und das weitere Therapiekonzept wesentlich bestimmt. Kasuistik Teil 3 (Fortsetzung von S. 48) Nach Rekompensation erfolgt die Unterbauchmedianlaparotomie mit Bestätigung der radiologischen Diagnose. Das inkarzerierte Ileumsegment wird reponiert. Bei fixierter Stenose und chronischer Minderperfusion erfolgt die Dünndarmsegmentresektion mit terminoterminaler Enteroanastomose. Die Bruchpforten werden durch direkte Naht verschlossen und mit einem Kunststoffnetz abgedeckt. Die Frage der Dringlichkeit einer operativen Intervention ist am klinischen Krankheitsbild festzumachen Therapie Differentialtherapeutische Überlegungen orientieren sich zunächst am initialen Krankheitsbild. Bei Vorliegen eines Subileusbildes können unter konservativer Therapie die weiterführende Diagnostik und bei gegebener Indikation die operative Therapie elektiv oder elektiv-dringlich geplant werden. In der Situation des akuten Abdomens ist die Frage der notfallmäßigen operativen Intervention zu beantworten. Für den Therapiezeitpunkt und die Indikationsstellung zur operativen Intervention ist das Erkennen von Verlaufsformen mit Störung der Darmperfusion aufgrund des Risikos der Darmgangrän und/oder -perforation mit konsekutiver Peritonitis essentiell. Die hier entscheidende klinische Beurteilung des Patienten und des abdominellen Befunds erfordert den erfahrenen Chirurgen. Besonders schwierig kann dies bei hochbetagten oder immunologisch kompromittierten Patienten (chronische Niereninsuffizienz, immunsuppressive Therapie) sein, da der abdominelle Untersuchungsbefund häufig nicht die intraabdominelle Wirklichkeit wiedergibt und das Ausmaß der Gefährdung des Patienten unterschätzt Nr. 1 Urban & Vogel

7 Standardzugang in der Notfallsituation ist die mediane Laparotomie. Grundprinzipien der chirurgischen Therapie sind hier in Abhängigkeit von der Grunderkrankung Herniotomie, Adhäsiolyse, Resektion oder die Vorverlagerung des gestauten Darms (Anus-praeter-Anlage). Bei vorliegender Peritonitis ist das primäre Ziel die sichere Fokussanierung. Flankierend und bei aufgeschobener Dringlichkeit erfolgt abhängig von ihrem Schweregrad die intensivmedizinische Therapie der Ileuskrankheit. Im Vordergrund steht hier die parenterale Schocktherapie, bei Vorliegen eines SIRS die kalkulierte antibiotische Therapie und ggf. die Organersatztherapie (Beatmung, Hämofiltration). Fazit für die Der Ileus ist ein Symptom, das den Patienten unabhängig von seiner Ursache vital bedroht. Entscheidend ist zunächst die Frage, ob ihm eine chirurgisch behandlungsbedürftige Erkrankung oder ein funktionelles Epiphänomen zugrunde liegt. Im Fall des chirurgischen Ileus muss initial die Dringlichkeit der operativen Intervention geklärt werden. Beide Fragen sind häufig bereits allein durch die Erhebung der Anamnese und den klinischen Untersuchungsbefund zu beantworten. Literatur 1. Dahlke MH, Popp F, Schlitt HJ, Piso P. Ileus immer Operation? Zentralbl Chir 2007; 132:W Köninger J, Gutt CN, Wente MN, Friess H, Martin E, Büchler MW. Postoperativer Ileus. Chirurg 2006;77: Kreis ME, Jauch KW: Ileus aus chirurgischer Sicht. Chirurg 2006;77: Landwehr P. Radiologische Akutdiagnostik bei Darmobstruktion. Chirurg 2006;77: Plusczyk T, Bolli M, Schilling M. Ileuskrankheit. Chirurg 2006;77: Korrespondenzanschrift Dr. Jens Köhler Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Klinikum Nürnberg Nord Prof.-Ernst-Nathan-Straße Nürnberg Telefon (+49/911) , Fax j.koehler@klinikum-nuernberg.de Nr. 1 Urban & Vogel 51

8 Zertifizierte Fortbildung 3 Punkte FRAGEN ZUR ZERTIFIZIERUNG Multiple-Choice-Fragen zum Thema Diagnostik und Therapie des Ileus Kreuzen Sie bitte die Ihrer Meinung nach korrekte Antwort an (jeweils nur eine). Bearbeitung des Fragebogens und Erwerb von CME-Punkten nur über möglich FORTBILDUNGSZERTIFIKAT (Hinweise zum Erwerb von CME- Punkten s. S. 53) Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20. Dezember 2005 unterliegen nun auch die an Kliniken tätigen Fachärzte seit dem 01. Januar 2006 der Fortbildungspflicht. Für Vertragsärzte gilt weiterhin der ab dem 01. Juli 2004 laufende, verbindlich vorgeschriebene Nachweis der Fortbildung. Innerhalb von fünf Jahren sind für das Fortbildungszertifikat insgesamt 250 CME-Punkte zu erwerben. Im Krankenhaus tätige Fachärzte müssen von den 250 Punkten mindestens 150 Punkte in fachspezifischer Fortbildung erwerben. Unter fachspezifischer Fortbildung sind Fortbildungsinhalte zu verstehen, die dem Erhalt und der Weiterentwicklung der fachärztlichen Kompetenz dienen. Ihre Zeitschrift bietet Ihnen die Möglichkeit, an fachspezifischer Fortbildung teilzunehmen und innerhalb von fünf Jahren bis zu 90 Punkte zu erwerben. Bei erfolgreicher Teilnahme (mindestens 70% richtig beantwortete Fragen) vergibt die BLÄK, mit der diese Zeitschrift kooperiert, zwei Punkte, bei richtiger Beantwortung aller Fragen drei Punkte. Die Punkte werden online dem Punktekonto der erfolgreichen Teilnehmer gutgeschrieben. Frage 1 Welches ist kein typisches Symptom des Ileus? a) Abdominelle Krämpfe. b) Erbrechen. c) Stuhlverhalt. d) Miserere. e) Peritonealer Klopf- und Loslassschmerz. Frage 2 Welches Symptom spricht eher nicht für das Vorliegen eines isolierten Dickdarmileus? a) Veränderung der Stuhlgewohnheiten. b) Peranaler Blutabgang. c) Leere Rektumampulle. d) Miserere. e) Gewichtsabnahme. Frage 3 Welche der angeführten diagnostischen Methoden ist unverzichtbar für die Entscheidung zur operativen Intervention beim Ileus? a) CT-Abdomen. b) MRT kleines Becken. c) Blutbild. d) Klinische Untersuchung. e) Röntgen-Abdomen nativ. Frage 4 Welche der folgenden Aussagen zur Diagnostik des Ileus ist falsch? a) Der Nachweis stehender Darmschlingen im nativen Röntgenbild beweist das Vorliegen eines mechanischen Ileus. b) Das Fehlen typischer Zeichen in der Röntgen-Abdomenübersicht lässt ein Ileusbild nicht ausschließen. c) Die abdominelle Sonographie kann in der Ileusbeurteilung sensitiver als das native Röntgen-Abdomen sein. d) Das abdominelle Kontrastmittel-CT ist der Goldstandard der weiterführenden Diagnostik des Ileus. e) Die Röntgendiagnostik erlaubt keine Aussage zur vitalen Gefährdung des Patienten. Frage 5 Die häufigsten Ursachen des mechanischen Dünndarmileus sind a) abdominelle Tumoren. b) inkarzerierte Hernien. c) Bezoare. d) postoperative Adhäsionen. e) Gallensteine Nr. 1 Urban & Vogel

9 Zertifizierte Fortbildung 3 Punkte Frage 6 Welche der folgenden Aussagen zur Diagnostik ist falsch? a) Weiterführende Diagnostik ist bei operationspflichtigem Krankheitsbild sinnlos und therapieverzögernd. b) Die klinische Beurteilung des abdominellen Befunds hat nachgeordnete Bedeutung. c) Die therapieentscheidende körperliche Untersuchung kann von Ärzten jeder Fachrichtung durchgeführt werden. d) Die klinische Beurteilung immunsupprimierter Patienten reflektiert häufig nicht das Ausmaß der abdominellen Grunderkrankung. e) Die korrekte Interpretation klinischer Befunde erfordert langjährige Erfahrung. Frage 7 Welche Aussage zum Dickdarmileus ist falsch? a) Die häufigste Ursache des Dickdarmileus ist das kolorektale Karzinom. b) Bei kompetenter Bauhin scher Klappe ist die schwerwiegendste Komplikation die Zäkumperforation. c) Der isolierte funktionelle Dickdarmileus wird auch als Ogilvie-Syndrom bezeichnet. d) Im Gegensatz zum Dünndarmileus steht beim Dickdarmileus die Ileuskrankheit ganz im Vordergrund. e) Auch beim funktionellen Dickdarmileus droht die Kolonperforation. Frage 8 Welche der genannten Faktoren beeinflussen den Verlauf der mechanischen Ileuskrankheit nicht? a) Die bakterielle Translokation. b) Das Ausmaß des Volumenmangels. c) Das Geschlecht des Patienten. d) Der Zeitpunkt der operativen Intervention. e) Eine respiratorische Insuffizienz. Frage 9 Welcher Parameter lässt die Schwere der Ileuskrankheit nicht abschätzen? a) Hämatokrit. b) Serumlipase. c) Blutgasanalyse. d) Nierenretentionswerte. e) Elektrolyte. Frage 10 Welche Folge der Ileuskrankheit führt nicht zur vitalen Bedrohung? a) Flüssigkeitsverlust. b) Störung des Elektrolythaushalts. c) Kachexie. d) Schock. e) SIRS. FREIWILLIGES FORTBILDUNGSZERTIFIKAT BEANTRAGUNG ➊ Bitte arbeiten Sie das Fortbildungsmodul und den am Schluss abgedruckten Fragebogen sorgfältig durch. ➋ Die Fragen beantworten Sie über Dort können Sie sich für die zertifizierte Fortbildung der BLÄK kostenlos akkreditieren. Sie können online unter dem Namen dieser Zeitschrift das Fortbildungsmodul sowie den Fragebogen aufrufen und bearbeiten. Online-Teilnahmeschluss ist der ➌ Wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet haben, werden Ihnen zwei CME-Punkte gutgeschrieben, bei Lösung aller Fragen drei Punkte. ➍ Die Bestätigung Ihres Lern erfolgs mit Angabe der erworbenen Punktzahl erhalten Sie online. ➎ Das Fortbildungszertifikat Ihrer Landesärztekammer erlangen Sie durch Einreichung Ihrer Punkte, sobald Sie die erforderliche Gesamtpunktzahl erreicht haben. ➏ Per Briefpost eingesandte Fragebögen können nicht bearbeitet werden. Bearbeitung des Fragebogens und Erwerb von CME-Punkten nur über möglich Nr. 1 Urban & Vogel 53