~ Stä mpfli Verlag. im Sinne des Art. 25a KVG (<<KVG-pflichtige Pflege») begrenzt wird. Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG lautet daher:

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1 Ruth Rosenkranz Dr. iur., Wissenschaftliche Mitarbeiterin im Rechtsdienst der Preisüberwachung Stefan Meier hans Dr. iur., Preisüberwacher Inhaltsübersicht I. Einleitung II. Regelungslücke bei der Restfinanzierung A. Bundesgesetzliche Vorgaben B. Kantonale Umsetzung: ormkosten und Regelungslücke C. Finanzierer der ungedeckten Restkosten? D. KVG-Verstoss als Folge der Regelungslücke E. Lösungsvorschlag li!. Schwierigkeiten bei der Zuordnung der Leistungen zu Pflege, Betreuung und Hotellerie A. Darstellung des Problems B. Ursprung und Folgen des Problems C. Kantonale Vorgaben und Haltung des BAG D. Lösungsvorschlag IV. Weitere Probleme A. Mangelhafte Führung einer adäquaten Arbeitszeiterfassung durch Pflegeheime B. Uneinheitliche Bedarfserfassungssysteme C. Aufsichtspflichten von Bund und Kantonen V. Handlungsbedarf gesetzüber die Neuordnung der Pflegefinanzierungdie Entlastung der pflegebedürftigen Personen. 1 Dieses Ziel soll unter anderem dadurch erreicht werden, dass das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (<<KVG») nunmehr vorsieht, dass der Beitrag der Pflegeheimbewohner an die Kosten für die Pflegeleistungen im Sinne des Art. 25a KVG (<<KVG-pflichtige Pflege») begrenzt wird. Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG lautet daher: <<Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden.» Bei der Umsetzung dieser Bestimmung bestehen aber erhebliche Probleme, die letztlich dazu führen, dass die Limitierung der Beiträge der Pflegeheimbewohner an die Kosten für die KVG-pflichtige Pflege ( <Pflegekostengrenze») unterschiedlich interpretiert und teilweise nicht eingehalten wird. I. Einleitung Die kostenpflichtigen Leistungen in Pflegeheimen werden unterteilt in Kosten für die Pflege, Betreuung und Pension (auch Hotellerie genannt). Die Kosten für Betreuung und Pension gehen voll zulasten der Pflegeheimbewohner. Die Kosten für die Pflege werden zum Teil von der Sozialversicherung getragen. Eines der beiden Reformziele der Neuordnung der Pflegefinanzierung ist -laut Botschaft zum Bundes- 1 Botschaft zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 16. Februar 2005, BBI , Punkt 2.1, Pflegerecht- Pfle gewissensc haft ~ Stä mpfli Verlag

2 Ruth Rose nkranz/ Stefan Meierhans, Def izite bei der Umsetzung der Pflegekostengrenze 2113 II. Regelungslücke bei der Restfinanzierung A. Bundesgesetzliche Vorgaben Gernäss Art. 2Sa KVG, in Kraft seit 1. Januar 2011, leistet die obligatorische Krankenversicherung einen gesetzlich festgelegten Beitrag an die Pflegeleistungen, welche (unter anderem) im Pflegeheim erbracht werden (<<Pflegekosten»). Falls diese Krankenversicherungsbeiträge in einem Heim die Pflegekosten nicht vollständig decken, müssen die Bewohner, die von der Deckungslücke betroffen sind, maximal20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags (gegenwärtig CHF pro Tag; <<Bewohnerbeitrag») übernehmen. Diese Obergrenze darf in keinem Fall überschritten werden. Das bedeutet, falls die Krankenversicherungsbeiträge die Pflegekosten decken, sind Zusatzkosten zulasten der Bewohner unzulässig. Liegt der ungedeckte Betrag unter CHF pro Tag, so darf den Bewohnern lediglich der Differenzbetrag zwischen effektiven Pflegekosten und Krankenversicherungsbeitrag verrechnet werden. Wenn die Krankenversicherungs- und Bewohnerbeiträge zur Finanzierung der Pflegekosten nicht ausreichen, regelt der Kanton die Restfinanzierung- also die Finanzierung der Pflegekosten, soweit sie die Summe der Beiträge von Sozialversicherung und versicherter Person überschreiten (<<Restkosten»). So stipuliert es das Gesetz. B. Kantonale Umsetzung: Normkosten und Regelungslücke Im Rahmen der Umsetzung dieser Regelungsverpflichtung haben viele Kantone eine Höchstgrenze für die Beiträge der öffentlichen Hand an die Pflegekosten festgelegt (häufig unter dem Stichwort <<Normkosten>> oder <<Normdefizit»;z nachfolgend kurz «Normkosten»). Im Rahmen einer vom Bundesamt für Gesundheit (<<BAG») durchgeführten Umfrage, die im Bericht vom 13. August 2012 mündete (<<RAG Studie 2012 >>), gaben 22 Kantone an, eine Höchstgrenze der Taxen für die Pflegeleistungen im Pflegeheim im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV festgelegt zu haben.3 Damit sollen die Pflegeheime motiviert werden, den 2 Vgl. 15c des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung des Kantons Basel-Landschaft (SGS Nr. 362) oder 16f des Pflegegesetzes des Kantons Zürich (Ordnungs-Nr ). 3 Erläuternder Bericht vom 13. August 2012 des Bundesamtes für Gesundheit, SGK-N I CSSS-N , Umsetzung der Pflegefinanzierung, Punkt Betrieb wirtschaftlich zu führen und die Kosten für die Pflege einzugrenzen. Der Bundesrat hat sich dahin gehend geäussert, dass die Festlegung von Normkosten grundsätzlich nicht zu beanstanden sei. 4 Die Wirtschaftlichkeitsvergleiche, wie sie etwa im Spitalbereich umgesetzt werden, sind vorliegend jedoch problematisch. In Bezug auf Pflegeheime existiert kein national etabliertes und breit abgestütztes Benchmarking. Die kantonalen Normkosten sind vielmehr heterogen. Die Stundensätze für eine Stunde Pflege in einem <Wirtschaftlich» arbeitenden Pflegeheim werden sehr unterschiedlich angesetzt. Der Normkostensatz liegt etwa im Kanton Zürich für 2013 bei CHF pro Minute und damit bei knapp CHF 78.- pro Stunde Pflege. Die verschiedenen Modellvarianten, die etwa 2011 im Kanton Solothurn diskutiert wurdens, wiesen Kostensätze für eine Stunde Pflege zwischen CHF 45.- und CHF aus. Im Kanton Baselland galten 2011 Normkosten von CHF pro Stunde, 2012 waren es CHF pro Stunde. Im Kanton Aargau werden CHF 57.- pro Stunde eingesetzt. Allein diese Spannbreite zeigt auf, dass die methodischen Unsicherheiten und Unterschiede bei der Normkostenbestimmung erheblich sind. Hinzu kommt ein Problem bei der kantonalen Umsetzung der bundesgesetzliehen Vorgaben: Die Normkosten entsprechen einem Referenzwert, der im Rahmen eines Benchmarkings ermittelt wird. Es liegt daher in der Natur der Sache, dass es immer Pflegeheime geben kann und wohl auch wird, deren tatsächlich anfallende Pflegekosten über den Normkosten liegen. Dennoch haben es einige Kantone unterlassen, die Finanzierung jener Pflegekosten zu regeln, die über den Normkosten liegen (nachfolgend <<ungedeckte Restkosten»).6 Die folgenden Ausführungen beziehen sich, soweit nichts anderes erwähnt ist, auf Pflegeheime und deren Kosten, die einer kantonalen Rechtsordnung unterliegen, die die Finanzierung der ungedeckten Restkosten nicht regelt. Abgesehen von diesen Problemen spielt die Höhe der Normkosten insbesondere bei jenen Personen eine Rqlle, die in ein Pflegeheim ziehen, das ausserhalb des Kantons liegt, in dem sie bis zum Umzug in das Pflegeheim ihren zivilrechtliehen Wohnsitz hatten (<<ausserkantonale Heime»). In den meisten Kantonen begründet der Aufenthalt in einem Pflegeheim 4 Antwort des Bundesrates auf die Interpellation Weber Gebet <<Probleme bei der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung vom 14. April Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefin anzierung- Botschaft und Entwurf des Regierungsrates an den Kantonsrat von Solothurn vom 28.juni 2011, RRB Nr / Vgl. etwa 15a des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung des Kantons Basel Landschaft (SGS-Nr. 362), 12c und 14a des Pflegegesetzes des Kantons Aa rgau (SAR-Nr ). tj. Stämpfli Verlag Pfle gerecht - Pflegewisse nschaf t 77

3 2113 WISSENSCHAFT in Bezug auf die Restfinanzierung nämlich keine neue Zuständigkeit, das heisst die Zuständigkeit in Bezug auf die Restfinanzierung richtet sich nach dem letzten zivilrechtliehen Wohnsitz vor Einzug in ein HeimJ Da die Kantone meist nur KVG-pflichtige Kosten bis zur Höhe der innerkantonalen Normkosten tragen,s kann dies für Heimbewohner in ausserkantonalen Heimen eine grosse Deckungslücke bei der KVG-pflichtigen Pflege bedeuten. C. Finanzierer der ungedeckten Restkosten? 1. lnfrage kommende Finanzierer Da die Restkosten aufgrund der betragliehen Limitierung der Beiträge gernäss Art. 2Sa KVG weder den Krankenversicherungen noch den Pflegeheimbewohnern auferlegt werden dürfen, kommen als Finanzierer der ungedeckten Restkosten prima vista die Kantone, die Gemeinden und die Pflegeheime beziehungsweise deren Trägerschaft in Betracht. Die Trägerschaftender Pflegeheime sind in der Regel entweder die Gemeinden oder Gemeindeverbände (<<öffentliche Pflegeheime») beziehungsweise Stiftungen oder private Unternehmen (<<private Pflegeheime»). 2. Keine Durchsetzungsgrundlage fü r Finanzierung durch öffentliche Hand Die mangelnde Regelung der Finanzierung der ungedeckten Restkosten bedeutet aber, dass für eine Übernahme dieser Kosten durch die Kantone oder Gemeinden keine gesetzlich festgelegte Verpflichtung und damit auch keine gesetzliche Durchsetzungsgrundlage besteht. Soweit diese Rechtsträger nicht von sich aus, also ohne explizite gesetzliche Verpflichtungsgrundlage,9 die Bereitschaft signalisieren, ungedeckte Restkosten zu übernehmen, scheitert daher eine Übernahme dieser Kosten durch Kantone oder Gemeinden. Für die Finanzierung der ungedeckten Restkosten kommen in diesen Fällen an 7 Vgl. etwa 9 Abs. 5 Satz 2 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich (Ordnungs-Nr ), 3 Abs. 3 des Sozialgesetzesdes KantonsSolothurn (Syst.-Nr ) i. V. mit Art. 5 des Bundesgesetzes über die Zuständigkeit für die Unterstützung Bedürftiger (SR 851.1). 8 Vgl. etwa 144 er Abs. 3 des Sozialgesetzes des Kantons Solothurn (Syst.-Nr ), 9 Abs. 5 Satz 1 des Pflegegesetzes des Kantons Zürich (Ordnungs-Nr ), 18 des Gesetzes über die Krankenversicherung des Kantons Thurgau (RB 832.1). 9 So ist etwa im Mustervertrag der Stadt Zürich vorgesehen, dass die Stadt Vertragsheimen auch Pflegekosten entschädigt, die über den kantonalen Normkosten liegen; vgl. Mustervertrag mit der Stadt Zürich. sich somit nur mehr die Pflegeheime beziehungsweise deren Trägerschaft in Betracht. 3. Hindernisse und Grenzen bei der Restfinanzierung durch Pflegeheime Der Preisüberwachung wurde dementsprechend vonseitenmehrerer Kantone bestätigt, dass die mangelnde Regelung der Finanzierung der ungedeckten Restkosten tatsächlich so zu verstehen sei, dass die Pflegeheime beziehungsweise die Trägerschaften diese Kosten übernehmen.1o Auch der Bundesrat hat in diesem Sinne festgehalten: <<Wenn dadurch [durch die Maximaltaxe I bei einzelnen Leistungserbringern ungedeckte Kosten entstehen, so müssen diese selber bzw. die Trägerschaft dafür aufkommen.» 11 In der BAG-Studie 2012 wurde das Thema der ungedeckten Restkosten nicht thematisiert. Eine Unterscheidung zwischen Restkosten und ungedeckten Restkosten wurde nicht gemacht. Die Fragestellung im Bereich «Finanzierung Pflegeheime > erschöpfte sich darin, ob Normkosten erhoben werden.1 2 Wie die Restkostenfinanzierung bei einer Überschreitung der Normkosten sichergestellt wird, war jedoch nicht Gegenstand des Berichts, obwohl gerade diese Frage aus Sicht der Preisüberwachung entscheidend ist. So heisst es in dieser Studie: <Die <Pflegeleistungen> werden durch die Krankenversicherer im Umfang gernäss Art. 7a Abs. 3 KLV durch die Patientinnen und Patienten (maximal CHF gernäss Art. 25a Abs. 5 KVG) und durch die Kantone/ Gemeinden (Restfinanzierung gernäss Art. 25a Abs. 5 KVG») finanziert.»l3 Das BAG geht somit grundsätzlich davon aus, dass die Restfinanzierung durch die öffentliche Hand, namentlich durch die Kantone und Gemeinden, zu erfolgen hat. Insofern steht die Auffassung des BAG im Widerspruch zu der oben zitierten Aussage des Bundesrates, wonach ungedeckte Restkosten durch die Leistungserbringer beziehungsweise deren Trägerschaft zu tragen sind. Die Auffassung des Bundesrates und einiger Kantone, wonach die ungedeckten Restkosten durch die Pflegeheime beziehungsweise durch deren Trägerschaften zu tragen sind, ist in der praktischen Um- 10 Schriftliche Stellungnahme der Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion des Kantons Basel-Landschaft an die Preisüberwachungvom ; Schreiben vom 13. April2012 des Departements Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau an die Preisüberwachung. 11 Antwort des Bundesrates auf die Interpellation Weber Gobet <<Probleme bei der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung>> vom 14. Apri Vgl. Frage 5 in der BAG-Studie Vorbemerkung zu Frage 5 in der BAG -Studie Pflegerecht- Pflegewissenschaft

4 Ruth Rosenkranz/Stefan Meierhans, Defizite bei der Umsetzung der Pflegekostengrenze 2113 setzung denn auch problematisch: Die wenigsten Pflegeheime verfügen über ausreichendes Kapital, um die ungedeckten Restkosten auf längere Dauer selbst zu finanzieren. Private Pflegeheime können häufig auf keine finanzstarke Trägerschaft zurückgreifen und verfügen über keine oder nur beschränkte Rücklagen, etwa in Form eines Stiftungsvermögens. Für viele private Pflegeheime würde daher die Abwälzung der ungedeckten Restkosten auf die Pflegeheime letztlich zu deren Schliessung führen, sofern die Kosten für die KVGpflichtigen Pflegeleistungen nicht sehr rasch soweit gesenkt werden können, dass diese durch die Normkosten abgedeckt sind. Zudem ist es privaten Heimen meist nicht verboten, im Bereich Hotellerie und Betreuung mehr als kostendeckende Taxen zu verrechnen und damit einen Betriebsgewinn zu erzielen. Der Preisüberwachung ist in diesem Zusammenhang nicht klar, wie sichergestellt wird, dass dieser Überschuss nicht unter dem Titel Rückstellungen oder via Vermögen der Trägerschaft in Folgejahren zur Deckung der Restkosten in der Pflege verwendet wird. Damit würden de facto wiederum die Bewohner die Deckungslücke bei der KVG-Pflege finanzieren. Aber auch für öffentliche Pflegeheime ist die Finanzierung der ungedeckten Restkosten keineswegs abgesichert, da - wie oben ausgeführt - keine ausdrückliche gesetzliche Verpflichtung zur Übernahme dieser Kosten besteht. Überdies ist davon auszugehen, dass sowohl private als auch öffentliche Pflegeheime grundsätzlich daran interessiert sind, keine ungedeckten Restkosten aufzuweisen und damit nicht als <<unwirtschaftlich>> zu gelten. Für private Pflegeheime ist mithin die Übernahme der ungedeckten Restkosten häufig unmöglich. Für öffentliche Pflegeheime ist die Übernahme der ungedeckten Restkosten nur möglich, soweit sich die Trägerschaft hierzu bereit erklärt. Generell ist davon auszugehen, dass die Pflegeheime versuchen werden- soweit diese Möglichkeit besteht-, keine ungedeckten Restkosten auszuweisen. Die Abwälzung der ungedeckten Restkosten auf Pflegeheime ist daher nur sehr beschränkt möglich, und dort, wo dies möglich wäre, besteht möglicherweise ein Interesse, die Kosten nicht auszuweisen und so deren Übernahme zu untergraben. 4. Pflegekostengrenze gilt auch im Falle von Unwirtschaftlichkeit Nach anderer Ansicht14 ist nach KVG nur jene Leistung anerkannt, die wirtschaftlich erbracht wird. Nach dieser Ansicht würden die ungedeckten Restkosten keine KVG-pflichtigen Leistungen darstellen, da sie die Normkosten - die die Grenze der Wirtschaftlichkeit wiedergeben sollenls - übersteigen. Diese Kosten seien daher nicht von der öffentlichen Hand zu tragen. Es handle sich dabei um Kosten für «Soziale Betreuung>>, die als Betreuungskosten ausgewiesen würden. Nach dieser Auffassung ist es somit zulässig, die ungedeckten Restkosten als Betreuungskosten den Pflegeheimbewohnern zu verrechnen. Diese Auffassung ist nach Ansicht der Preisüberwachung verfehlt. Gernäss Art. 44 Abs. 1 KVG müssen sich Leistungserbringer <<an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keineweitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz) >>. Leistungen <<nach diesem Gesetz>> sind in diesem Zusammenhang die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV. Für diese Leistungen, soweit sie durch Pflegeheime erbracht werden, legt Art. 7a Abs. 3 KLV einen Zeittarif fest, also einen Tarif, der auf den benötigten Zeitaufwand abstellt (Art 43 Abs. 2 lit. a KVG). Ein Pauschaltarif im Sinne von Art. 43 Abs. 2lit. c KVG, also eine pauschale Vergütung, ist hingegen nicht festgelegt. Somit besagt der Tarifschutz in diesem Zusammenhang, dass Pflegeheime für Pflegeleistungen gernäss Art. 7 Abs. 2 KLV für die in Art. 7a Abs. 3 KLV vorgesehenen Zeiteinheiten nicht mehr als die dort festgelegten Beträge verrechnen dürfen. Eine Obergrenze für die Vergütung ist hingegen nicht vorgegeben. Art. 25a Abs. 5 KVG ist hingegen keine Tariffestlegung im eigentlichen Sinne, sondern eine Vorschrift betreffend die Verteilungder Pflegekosten. Sie besagt, dass ein bestimmter Anteil der Pflegekosten von der Sozialversicherung zu tragen ist, und gibt einen maximalen Betrag vor, der den Heimbewohnern an Pflegekosten verrechnet werden darf. Letzteres stellt somit eine Negativbestimmung dar, indem ein Verbot statuier.t wird, den Bewohnern für Pflegeleistungen gernäss Art. 7 Abs. 2 KLV mehr als den Bewohnerbeitrag zu verrechnen. Art. 24 KVG sieht vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung <<die Kosten für die Leistungen gernäss den Artikeln nach Massgabe der in den Artikeln festgelegten Voraussetzungen >> übernimmt. Gernäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG müssen die Leistungen nach den Artikeln wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Das KVG sieht 14 Vgl. «Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung», Botschaft und Entwurf des Regierungsrates an den Kantonsrat von Solothurn vom 28. Juni 2011, RRB Nr. 2011/1497, Pkt , S. 19 und Pkt , S Zur Fragwürdigkeit der Sinnhaftigkeit von Wirtschaftlichkeitsvergleichen im Bereich der Pflegeheime und der zweifelhaften Zuverlässigkeit der armkosten als <<Barometer» der Wirtschaftlichkeit siehe oben Punkt li.b. l1 Stämpfli Verlag Pflegerecht- Pflegewissenschaft 79

5 2113 WISSENSCHAFT Massnahmen für den Fall vor, dass die Vorgaben der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. 1 6 Diese Vorschriften berühren jedoch nicht die Begrenzung der Bewohnerbeiträge. Die Pflegekostengrenze wird weder durch Art. 32 KVG noch durch eine andere Bestimmung aufgehoben und bleibt damit auch im Falle von Unwirtschaftlichkeit gültig. In Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG wird die Regelungskompetenz bezüglich der Restfinanzierung an die Kantone delegiert. Die Kantone müssen sich jedoch bei der Umsetzung dieser Kompetenz zur Regelung der Restfinanzierung an die bundesgesetzliehen Vorgaben halten.jl KVG-pflichtige Leistungen sind, wie gesagt, die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, und zwar unabhängig davon, ob diese Leistungen wirtschaftlich erbracht werden oder nicht. Für diese Leistungen dürfen den Pflegeheimbewohnern maximal CHF verrechnet werden. Auch dies gilt unabhängig davon, ob die Pflegeleistungen wirtschaftlich erbracht wurden oder nicht. Da sich die Kantone an diese bundesgesetzliehen Vorgaben halten müssen, dürfen den Bewohnern auch im Falle der Überschreitung der kantonal festgelegten Normkosten nicht mehr als die Bewohnerbeiträge von CHF verrechnet werden. Diese Ansicht wird vom Bundesrat bestätigt.is D. KVG-Verstoss als Folge der Regelungslücke Die bestehende Regelungslücke führt die Pflegeheime in ein Dilemma: Wie oben gezeigt, kommt eine Finanzierung der ungedeckten Restkosten durch die Pflegeheime selbst auf Dauer kaum infrage. Die Pflegeheime haben - mangels gesetzlicher Grundlageauch keine Möglichkeit, die Übernahme dieser Kosten durch die Kantone oder Gemeinden durchzusetzen. Zugleich können die Pflegeheime diese Kosten- wegen der gesetzlichen Limitierung der Bewohnerbeiträge- offiziell auch nicht den Bewohnern verrechnen. Daher verrechnen sie- wie wir dies bisweilen beobachtet haben- diese Kosten den Bewohnern unter dem Titel <<Betreuung» anstatt unter dem Titel <Pflegekosten>>. Mehrere Heime haben diese Praxis bestätigt. So heisst es etwa im Jahresbericht 2011 eines Heims aus dem Kanton Basel-Landschaft: 16 So ist etwa in Art. 56 Abs. 2 KVG das Recht auf Vergütungsverweigerung oder das Rückforderungsrecht vorgesehen. 17 Art. 49 Abs. 1 BV. 18 Antwort des Bundesrates auf die Interpellation Weber Gebet <<Probleme bei der Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung>> vom 14. April2011. <<Die Baselbieter Regierung setzte per Verfügung für das fahr 2011 viel zu tiefe Pflegenormtaxen fest. Mit diesen erstmals vom Kanton verordneten Taxen konnte kein Heim im Baselbiet seine Pflegekosten decken, weshalb die ungedeckten Kosten -mit dem Segen der Regierung- auf diebetreuungstaxen umgewälztwerden mussten. Hätten die Heime dies nicht getan, wären sie schlicht Bankrott gegangen.» 1 9 Darüber hinaus wird dieses Problem beispielsweise auch aus der Kostenentwicklung in Baselland ersichtlich. Auf vielseitigen Druck hin hat der Baselbieter Regierungsrat die Normkosten für das Jahr 2012 beträchtlich angehoben. Im Gegenzug sind die Tarife für die Betreuung von 2011 auf 2012 in vielen Heimen gesunken. Es kommt überdies vor, dass Bewohner ein und desselben Heims, aber mit unterschiedlicher kantonaler Herkunft, für dieselben Leistungen im Bereich Pflege, Betreuung und Pension insgesamt unterschiedlich viel zahlen. Da der Bereich Pflege für alle Bewohner mit demselben Betrag begrenzt ist, werden den Bewohnern offenbar zum Teil im Bereich Betreuungsachfremde Leistungen- namentlich Pflegekosten - verrechnet. Dass die Summe der Kosten bei Bewohnern unterschiedlicher kantonaler Herkunft unterschiedlich hoch ist, kann nur darauf zurückzuführen sein, dass die Herkunftskantone eine unterschiedliche Zuordnung der Kosten zu den Bereichen Pflege und Betreuung vornehmen,zo und/oder dass die ungedeckten Restkosten auf die Bewohner in unterschiedlichem Ausmass abgewälzt werden, da die Normkosten der für sie zuständigen KantoneZI voneinander abweichen. Damit stehen wir hier vor einem Beispiel von mangelnder <Freizügigkeit > innerhalb der Schweiz - zulasten der Bewohner in Pflegeinstitutionen. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die bestehende Regelungslücke bei den ungedeckten Restkosten einerseits dazu führt, dass die Heimbe- 19 Jahresbericht 2011 des Alters- und Pflegeheims Moosmatt, S. 4, abrufbar auf dynpg/upload/imgfile182.pdf ( ). 20 Siehe dazu unten Punkt Als konkretes Beispiel kann das Zentrum Passwang in Breitenbach angeführt werden. je nach letztem Wohnsitz vor Heimeintritt werden die Restkosten vom Kanton Basel-Landschaft oder vom Kanton Solothurn getragen. Die Taxordnung weist für beide Bewohnergruppen dasselbe Total aus Pflege- und Betreuungstaxen aus. Da die Gemeindebeiträge in Höhe der kantonalen armkosten jedoch im Kanton Basel-Landschaft tiefer ausfallen, sind die Betreuungstaxen für diese Bewohner höher. Konkret resultiert z. B. in Stufe 9 für Baselbieter Bewohner eine Betreuungstaxe von CHF Bei einem Solothurner Bewohner mit dem genau gleichen Pflegebedarf hingegen liegt die Betreuungstaxe bei nur gerade CHF Pfle gerecht- Pflegewissenschaft ~ Stämp fli Verlag

6 Ruth Rosenkranz/Stefan Meierhans, Defizite bei der Umsetzung der Pflegekostengrenze 2113 wohner je nach Herkunftskanton unterschiedlich behandelt werden. Andererseits wird in Folge dieser Deckungslücke die betragliehe Begrenzung des Bewohnerbeitrages nicht eingehalten und somit gegen die Bestimmung in Art. 25a Abs. 5 KVG verstossen. Vorgaben bedarf es somit einer Klarstellung auf Bundesebene. Das BAG, als zuständiges Fachamt, ist daher gefordert, aufzuzeigen, wie das Problem der Nichteinhaltung der Begrenzung der Bewohnerbeiträge zu lösen ist. E. Lösungsvorschlag Es liegt primär an den betroffenen Kantonen, die Regelungslücke in Bezug auf die ungedeckten Restkosten zu beheben. Diese Kantone sind angehalten, für sämtliche Heime, die nach KVG abrechnen, auf kantonsrechtlicher Ebene ausdrücklich und explizit in jedem Fall eine Regelung der Finanzierung der gesamten, unlimitierten Restkosten - also auch jener Kosten, die über den allenfalls festgelegten armkosten liegen - vorzusehen. Um die Übernahme der ungedeckten Kosten zu garantieren, müssen die Kantone zudem ihre Aufsichtspflicht wahrnehmen. 22 Dies ist nötig, da weder das Heim noch die Trägerschaft (oft ist dies eine Gemeinde) in jedem Fall an einer korrekten Verrechnung interessiert sein kann: Das Heim möchte sich nicht als unwirtschaftlich arbeitendes und deshalb teures Heim im Bereich der KVG-pflichtigen Leistungen exponieren. Die Trägerschaft ihrerseits dürfte ebenfalls kaum ein Interesse haben, darauf zu pochen, dass zu Unrecht als Betreuungstaxen den Bewohnern verrechnete Pflegekosten korrekt als KVG-Pflegekosten ausgewiesen und ihnen selbst verrechnet werden. Wie oben aufgezeigt, bestehen in Bezug auf die Behandlung der aufgezeigten Regelungslücke unterschiedliche Ansätze und Auffassungen. So wird teils vertreten, aus der Regelungslücke ergebe sich automatisch eine Verpflichtung der Pflegeheime beziehungsweise derer Trägerschaften, die ungedeckten Restkosten zu tragen. Nach anderer Ansicht gilt bezüglich dieser Kosten die Begrenzung der Bewohnerbeiträge nicht, sodass diese Kosten auch den Bewohnern auferlegt werden können. Nach wiederum anderer Ansicht, der sich auch die Preisüberwachung anschliesst, sind diese Kosten durch die öffentliche Hand, also durch Kantone oder Gemeinden, zu tragen. Die unterschiedlichen Ansätze und Auffassungen in Bezug auf die Behandlung der Regelungslücke zeigen, dass die Nichtregelung der Finanzierung der ungedeckten Restkosten einen Interpretationsspielraum offen lassen, der bei den Betroffenen auch tatsächlich zu unterschiedlichen Lösungsansätzen führt. Für eine einheitliche Umsetzung der KVG- 22 Zu den Aufsichtspflichtigen im Detail siehe unten Punkt IV.C Schwierigkeiten bei der Zuordnung der Leistungen zu Pflege, Betreuung und Hotellerie A. Darstellung des Problems Es ist weder im Gesetz noch in einer Verordnung festgelegt, inwieweit nicht direkt an Pflegeheimbewohner erbrachte Leistungen, vor allem im administrativen und organisatorischen Bereich (Strukturzeiten), der Pflege beziehungsweise der Betreuung zuzurechnen sind. je nach Auslegung können daher die Pflegekosten um bis zu 25% variieren. Das bedeutet, dass es sich hierbei um eine tarifrelevante Grundfrage handelt, die für die betroffenen Pflegeheimbewohner von erheblicher finanzieller Bedeutung ist. So betrug der Anteil der KVG-pflichtigen Arbeitszeit für die Heime im Kanton Glarus je nach Aufteilung der Strukturzeiten zwischen 69% (Strukturzeiten 100% der Betreuung zugerechnet) und 83% (proportionale Aufteilung auf Pflege und Betreuung). Pro Bewohnertag würden die KVG-pflichtigen Leistungen damit je nach Aufteilungsweise zwischen 77,6 und 93,2 Minuten variieren. Diese Differenz würde einem generellen Einstufungswechsel von einer Stufe im zwölfstufigen Modell der Pflegestufen entsprechen.23 In Baselland lagen die entsprechenden Werte zwischen 63,9% (Strukturzeiten 100% der Betreuung zugerechnet) und 75,9% (proportionale Aufteilung auf Pflege und Betreuung).2 4 Ein zweiter Unsicherheitsfaktor besteht bei der Verrechnung der Hilfskostenstellen - wie Gebäude, Verwaltung, Hausdienst etc. - und deren Umlegung auf die Koste.nträger. Auch hier erfolgt die Handhabung in den einzelnen Kantonen sehr unterschiedlich. 23 Vgl. Bericht von CU RAVI VAvom , CU RA time Arbeitszeitanalyse- 10 Heime Ka nton Glarus, bis , S <<CURAtime Arbeitszeita nalyse - 10 Heime Ka nton Baselland, 12. S bis » Berichtsdatum und des Studienleiters der beauftragten Beratungsfirma an die Preisüberwachung vom Pfle gerecht - Pfle gewissenschaf t 81

7 2113 WISSENSCHAFT Laut vorgängig erwähnter Studie im Kanton Glarus wurden ca. 12% der Hilfskostenstellen auf die Pflege und Betreuung umgelegt.zs Kosten und Erträge, welche in der Kostenrechnung nicht eindeutig einer bestimmten Kostenstelle zugeordnet werden können, sind zwingend zu 74% als KVG-pflichtig umzulegen.26 Dies bedeutet, dass die dort anfallenden Kosten von CHF Pflege und Betreuung pro Bewohnertag sich aus CHF direkten Kosten und CHF Umlagen zusammensetzen. Laut einer Studie der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich wurden Hilfskostenstellen im Durchschnitt zu 76% auf Pension, 18% auf Betreuung und 6% auf Pflege umgelegt.2 7 Dies bedeutet, dass etwa 24% der Hilfskostenstellen, also etwa doppelt so viel wie im Kanton Glarus, auf die Kostenträger Pflege und Betreuung umgelegt worden sind. Da die Umlagen einen wichtigen Kostenblock darstellen, spielt der Aufteilungsschlüssel eine wesentliche Rolle bei der Bestimmung der Pflegekosten und damit auch bei der Finanzierung der Heimaufenthalte. Eine einheitliche nationale Branchenpraxis fehlt jedoch. Teilweise existieren fixe Vorgaben für nicht eindeutig zuordenbare Kosten, wie vorgängig für den Kanton Glarus beschrieben, oder generell für sämtliche Verteilschlüssel, wie im Kanton Thurgau.zs Verschiedentlich wurde uns in diesem Sinne auch bestätigt, dass die Verpflichtung zur Übernahme der ungedeckten Restkosten <Weitestgehend theoretisch bleibe, solange keine genaueren Vorgaben vorliegen, wie die effektiven Pflegekosten eines Heims bestimmt und von anderen Kosten - namentlich den Betreuungskosten - abgegrenzt werden müssen. >> B. Ursprung und Folgen des Problems 1. Ursprung: Unklarheiten im Gesetz Die Leistungen im Sinne von Art. 2Sa Abs. 1 und 2 KVG werden in Art. 7 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung («KLV») konkretisiert. 25 Bericht von CURAVIVA vom , CURAtime Arbeitszeitanalyse- 10 Heime Kanton Glarus, bis , S Vgl. Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrats Glarus vom Dienstag, 23. Oktober 2012, S Nabholz Beratungen, «Erhebung der Vollkosten von Pflege- und nichtpflegerischen Leistungen der Zürcher Pflegeheime und Spitex-Institutionen, Bericht vom 24. März 2010 im Auftrag der Gesundheitsdirektion Zürich, S Abs. 3 der Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung des Kantons Thurgau (RB ), vgl. auch: Merkblatt_ Verteilschluessel.pdf ( ). Art. 7 Abs. 2 KLV unterteilt die Leistungen in die Kategorien - Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), - Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und - Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Obschon einige konkrete Tätigkeiten aufgeführt sind, fehlt die Konkretisierung in Bezug auf einige Leistungen, insbesondere auf die oben erwähnten Leistungen der Strukturzeiten. Mangels einer detaillierten Definition der gesamten KVG-Pflege sind einige Leistungen nicht eindeutig dem abschliessenden KVG-Leistungskatalog zuordenbar. 2. Folge: uneinheitliche Abgrenzung Gernäss Art. SO Satz 2 i. V. m. Art. 49 Abs. 7 KVG haben Pflegeheime über geeignete Führungsinstrumente zu verfügen, und führen insbesondere <<[.. ]nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kosten rechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spital[bzw. Pflegeheim]planung notwendigen Daten.[..]» (Hervorhebungen hinzugefügt) Aufgrund der Unklarheiten bei der Zuordnung der Hilfskostenstellen und der Strukturzeiten werden diesbezüglich unterschiedliche Praktiken angewendet. Damit kommt es zu uneinheitlichen Abgrenzungen, sodass die Kostenrechnungen und Leistungsstatistiken nicht nach einheitlicher Methode geführt werden und dementsprechend auch keine adäquaten Grundlagen für nationale Betriebsvergleiche vorliegen. C. Kantonale Vorgaben und Haltung des BAG Da e lange Zeit keine bundesrechtlichen Vorgaben bezüglich der Handhabung der indirekten Pflegekosten gab, haben die Kantone unterschiedliche Ansätze im Umgang mit diesen Kosten entwickeln müssen. Im Kanton Glarus etwa wurde beschlossen, die Strukturzeit hälftig auf die Bereiche Pflege und Betreuung zu verteilen.29 In Baselland werden die Strukturzeiten zur Gänze den Betreuungsleistungen zugerechnet. 3D 29 Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrats Glarus vom Dienstag, 23. Oktober 2012, S CURAtime Arbeitszeitanalyse- 10 Heime Kanton Baselland, bis » Berichtsdatum , S Pflegerecht- Pflegewissenschaft

8 Ruth Rose nkr anz/ Stefan Meier ha ns, Defiz ite bei der Umsetzung der Pflege kostengrenze 2113 Das BAG hat nunmehr festgehalten, dass die abschliessende Liste der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV die Vergütung der indirekten Pflegekosten nicht ausschliesst. Diese Kosten sind nach Ansicht des BAG dem Kostenträger KVG-Pflege insoweit zuzuordnen, als sie effektiv im Zusammenhang stehen mit den erbrachten Leistungen im Sinne dieser Bestimmung.31 D. Lösungsvorschlag Die Abgrenzungsfragen zwischen Pflege- und Betreuungs- beziehungsweise Pensionskosten müssen auf bundesrechtlicher Ebene geklärt werden, damit bei der Umsetzung von Art. 2Sa Abs. S KVG bundesweit einheitliche Grundsätze gewährleistet sind.32 In dem oben erwähnten, jüngst ergangenen Schreiben des BAG ist bereits festgehalten, dass die indirekten Pflegekosten verhältnismässig auf die Kostenträger aufzuteilen sind. 33 Zusätzlich ist es erforderlich, dass der gesetzliche- und damit rechtlich verbindliche- Leistungskatalog in Art. 7a Abs. 2 KLV ergänzt und konkretisiert wird, sodass eindeutig und für alle Kantone einheitlich festgelegt ist, wie die Leistungen, die derzeit nicht eindeutig zuordenbar sind, auf die Bereiche Pflege, Betreuung und Pension umzulegen sind. IV. Weitere Probleme A. Mangelhafte Führung einer adäquaten Arbeitszeiterfassung durch Pflegeheime 1. Bundesgesetzliche Vorgaben Wie bereits erwähnt, statuiert Art. SO Satz 2 KVG i. V. m. Art. 49 Abs. 7 KVG eine Verpflichtung für Pflegeheime zur Führung einer Kostenrechnung und einer Leistungsstatistik. Diese müssen alle Daten beinhalten, die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Pensionsheimplanung notwendig sind. Der Bundesrat hat die Anforderungen an die Instrumente zur Leistungserfassung in der «Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung>> ( <VKL») festgelegt. Demnach müssen Pflegeheime eine Kostenrechnung führen, in der die Kosten nach dem Leistungsort und 31 Schreiben des BAG an die Gesundheitsdepartemente der Kantone vom 14. Dezember Art. 43a Abs. 1 zweiter Satzteil BV. 33 Siehe oben Punkt III.C. dem Leistungsbezug sachgerecht ausgewiesen werden. Die Kostenrechnung muss insbesondere die Elemente Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen. Ausserdem muss die Kostenrechnung den sachgerechten Ausweis der Kosten für die Leistungen erlauben, und die Kosten sind den Leistungen in geeigneter Form zuzuordnen.34 Die Leistungsstatistik muss den sachgerechten Ausweis der erbrachten Leistungen erlauben. Sie muss namentlich die Elemente Leistungsbezeichnung, Aufenthaltstage und Pflegetage pro Pflegebedarfsstute umfassen.3s Die Kostenstellenrechnung und die Leistungsstatistik sind jeweils für das Kalenderjahr zu erstellen und ab dem 30. April des folgenden Jahres bereitzustellen. 36 Bislang gibt es in den Pflegeheimen keine Zeiterfassung, die die tatsächlich aufgewendeten Leistungen genau aufzeichnet und die exakte SchlüsseJung für die Kostenträger Pflege und Betreuung liefert. Eine solche permanente und bewohnergenaue Leistungserfassung für Pflege und Betreuung mit Istzeiten wäre zwar wünschenswert und würde den gesetzgeberischen Vorstellungen wohl am ehesten entsprechen, scheint aber im Heimalltag bislang nicht umsetzbar. Die Zuordnung der Arbeitszeiten in Pflegeheimen zu den Kostenträgern Pflege und Betreuung erfolgt daher stets aufgrund von Verteilschlüsseln. Bereits aus den bundesrechtlichen Bestimmungen des KVG und der VKL ist abzuleiten, dass die Kostenrechnung transparent sein muss und die tatsächlichen Kosten so weit als möglich ausweisen soll. Der Bundesrat37 hat hierzu festgehalten: <<Die für die Tarifgestaltung zu ermittelnden Kosten müssen aus einer für das jeweilige Heim spezifischen Kostenrechnung resultieren. Eine Verteilung der relevanten Kosten aus der Finanzbuchhaltung mittels fixer für alle Institutionen gültiger Schlüssel auf die <Kostenträger> erfüllt die Anforderungen des KVG an die Kostentransparenz nicht. >> Es wird somit klar, dass das Bundesrecht eine heimspezifische Ermittlung der Verteilschlüssel vorsieht und einen kantonsweiten Verteilschlüssel ablehnt. 34 Art. 9 VKL. 35 Art. 12 Abs. 2 und Art. 14 Abs. 2 VKL. 36 Art. 9 Abs. 5 und Art. 12 Abs. 4 VKL. 37 Entscheid des Bundesrates vom 11. Mai 2005 in Sachen sa ntesuisse gegen den Regierungsrat des Ka ntons Solothurn, Erw Pflegerecht- Pflegewissenschaft 83

9 2113 WISSENSCHAFT 2. Stand Die VKL ist seit 1. Januar 2003 in Kraft. 3B Nach Ansicht des Bundesrates hätte es den Pflegeheimen bereits möglich sein müssen, für dasjahr 2004 die ersten Kostenrechnungen und Leistungsstatistiken im Sinne des KVG zu erstellen und diese Dokumente ab dem 30. April 2005 zur Verfügung zu stellen.39 Tatsächlich führen aber viele Pflegeheime bis zum heutigen Tag keine angemessenen Zeiterfassungen durch, welche heimspezifische Werte als Grundlage für eine KVG-konforme Kostenträgerrechnung liefern könnten. Die Verteilschlüssel werden idealerweise anhand einer Erfassung der Istsituation ermittelt. Da sich, wie gesagt, eine permanente Erfassung der Sollzeiten bei Pflege und Betreuung als schwierig zu erweisen scheint, sollte die Zeiterfassung zumindest durch eine Arbeitszeitanalyse erfolgen, welche zeitlich befristet in regelmässigen Abständen durchgeführt wird. In einigen Kantonen wird der Verteilschlüssel jedoch nicht heimspezifisch, sondern kantonsweit einheitlich, also für alle Pflegeheime in diesem Kanton gleich hoch festgelegt. 4 o Tatsächlich hängt der Leistungsaufwand aber einerseits jeweils von den Bewohnern und ihren Bedürfnissen und andererseits von der Effizienz der Leistungserbringer und ihrer Mitarbeiter ab. Daher ist die kantonsweite Festsetzung eines Verteilschlüssels insofern problematisch, als ein solcher Schlüssel nicht die Realität in den Heimen wiedergibt und die Heime in ihren Kostenrechnungen daher unzutreffende Kosten ausweisen. 3. Auswirkungen auf die Pflegefinanzierung In Ermangelung einer KVG-konformen Zeiterfassung kann nicht nachvollzogen werden, welche Leistungen als Pflegekosten und welche als Betreuungskosten oder Hotelleriekosten verrechnet werden. Insbesondere ist es den betroffenen versicherten Personen unmöglich, eindeutig nachzuweisen, wie viele der Kosten, die als Betreuungskosten verrechnet werden, in Wahrheit Pflegekosten sind, die entgegen den Bestimmungen im KVG an die versicherten Personen weiterverrechnet werden. Damit ist es für diese Personen letztlich auch nur äusserst schwer oder teilweise gar nicht möglich, ihr Recht, dass ihnen Pflegekosten in Höhe von maximal CHF pro Tag verrechnet werden, durchzusetzen. Darüber hinaus bilden die Kostenrechnungen der Pflegeheime die Grundlage für die Berechnung der Norm kosten. Dementsprechend ist die Qualität dieser Kostenrechnungen ausschlaggebend für die Qualität der Normkosten, also dafür, wie gut die Normkosten die tatsächlichen finanziellen Vorgänge in den Pflegeheimen abbilden. 4. Lösungsansatz Trotz der klaren bundesrechtlichen Vorgaben werden die Verteilschlüssel nach wie vor vielerorts nicht heimspezifisch ermittelt. Da eine permanente Leistungserfassung für Pflege und Betreuung mit Istzeiten bislang nicht umsetzbar scheint, muss auf Behelfe zurückgegriffen werden, die einen Rückschluss auf die heimspezifische Aufteilung von Pflege und Betreuung erlauben. Die Koordinationsgruppe Langzeitpflege Schweiz (KGL) empfiehlt dazu Folgendes: <<Die Zuteilung der Kosten auf die Kostenträger <Pflege> oder <Pension und Betreuung> wird mittels heimspezifischer Verteilschlüssel vorgenommen. (... )Die Verteilschlüssel müssen nachvollziehbar und belegbar sein. Die KGL empfiehlt, dass eine Zeitmessung zweimal jährlich während 7 Tagen oder einmal jährlich während 14 Tagen du rehgeführt wird.»4 1 Dies ist ein möglicher Ansatz. jedenfalls aber müssen jene Kantone, soweit dies nicht bereits erfolgt ist, ihre Regelungen dahin gehend anpassen, dass die Verteilschlüssel heimspezifisch ermittelt werden müssen. Das BAG hat im Rahmen seiner Aufsichtspflicht für die Umsetzung der diesbezüglichen bundesrechtlichen Vorgaben zu sorgen und die Kantone gegebenenfalls dazu anzuhalten, ihre Bestimmungen und Vorgehensweisen entsprechend anzupassen. Die Heime haben ihrerseits dafür zu sorgen, dass sie die Grundlagen für die heimspezifische Ermittlung der Verteilschlüsselliefern können. B. Uneinheitliche Be da rfserfassu ngssysteme 1. Begriffserläuterung und Darstellung des Problems Die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG für Leistungen in Pflegeheimen werden differenziert nach dem zeitlichen Pflegeaufwand festgesetzt und in zwölf Pflegebedarfsstufen unterteilt.4 Z Die erforderliche Pflegezeit wird im Vorhinein ermittelt (sog. Bedarfsabklärung).43 Daher werden alle Pflegeheimbewoh- 38 Art. 17 VKL. 39 Entscheid des Bundesrates vom 23. März 2005, JAAC , E Vgl. 26 Abs. 3 der Verordnung des Regierungsrates zum Gesetz über die Krankenversicherung des Kantons Thurgau (RB ). 41 Handbuch Kostenrechnung und Leistungsstatistik für Alters- und Pflegeheime, Update 2008, Ausgabe April 2008, s Art. 7a Abs. 3 KLV. 43 Art. 8 Abs. 4 Satz 1 KVG. 84 Pflegerecht - Pflegewissenschaft

10 Ruth Rosenkranz/Stefan Meierhans, Defizite bei der Umsetzung der Pflegekostengrenze 2113 ner im Rahmen der Bedarfsabklärung aufgrundihres ausgewiesenen Pflegebedarfs einer der zwölf Pflegestufen zugewiesen. Für die Ermittlung der Pflegebedarfsstufen werden in den Pflegeheimen unterschiedliche Bedarfserfassungsinstrumente verwendet. Zur Verfügung stehen derzeit die Bedarfserfassungsinstrumente BESA, RA I! RUG und Plaisir.44 Die verschiedenen Bedarfserfassungsinstrumente führen zu unterschiedlichen Einstufungen der Bewohner in die Pflegebedarfsstufen. Dies wiederum führt dazu, dass die Pflegeheime unterschiedlich hohe Beiträge der Versicherungen beziehungsweise der öffentlichen Hand für Pflegeleistungen erhalten, je nachdem welches Bedarfseefassungsinstrument sie verwenden. Um die vom KVG 4S geforderte bundesweite Einheitlichkeit der Leistungsecfassungen zu gewährleisten, sollen die verschiedenen Bedarfserfassungssysteme vereinheitlicht werden. 2. Auswirkungen Aufgrund der Vereinheitlichung (auch Kalibrierung oder Harmonisierung genannt) der Bedarfserfassungssysteme und der damit oftmals einhergehenden niedrigeren Bedarfseinstufung ist nun bei etlichen Pflegeheimen mit Mindereinnahmenaufgrund geringerer Beiträge der Sozialversicherungen an die Pflegekosten zu rechnen. Mitunter erhöhen sich dadurch die ungedeckten Restkosten. Die daraus resultierende Deckungslücke bei den Pflegekosten, welche durch die Abgeltungskorrektur der Beiträge der Versicherer hervorgerufen wird, müsste eigentlich- bei ausgeschöpfter Eigenbeteiligung derbewohner-voll zulasten der gesetzlich vorgesehenen Restkostenfinanzierer, also der Kantone oder Gemeinden, gehen. Angesichts des Umstandes, dass die ungedeckten Restkosten vielerorts auf die Pflegeheimbewohner abgewälzt werden, ist jedoch zu befürchten, dass die Mindereinnahmen ebenfalls als Betreuungskosten den Pflegeheimbewohnern verrechnet werden. Dies würde wiederum, soweit die Bewohner bereits CHF pro Tag für Pflegeleistungen bezahlen, dem Art. 25a Abs. 5 KVG widersprechen. 3. Bundesrechtliche Vorgaben Die Bedarfsabklärung hat aufgrundeinheitlicher Kriterien zu erfolgen.4 6 Gernäss Art. 25a Abs. 3 KVG regelt der Bundesrat das Verfahren der Bedarfsermittlung. 44 Stellungnahme des Bundesrates vom zum Postulat «Harmonisierung der Erfassung des Pflegebedarfs vom Art. 50 Satz 2 i. V. m. Art. 49 Abs. 7 KVG. 46 Art. 8 Abs. 3 Satz 1 KVG. In der Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 13. Juni 2008 (Pflegefinanzierung)4 7 ist vorgesehen, dass die Tarife bis spätestens 1. Januar an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen sind, wobei die Kantonsregierungen die Angleichung regeln. Diese Bestimmung wird vom Bundesrat als Übergangsbestimmung auch für die Anpassung der Bedarfserfassungssysteme verstanden.49 Das bedeutet, dass die Kantonsregierungen zu regeln haben, in welcher Form die derzeitigen Arbeitszeiterfassungssysteme angepasst werden müss en~ damit eine einhe!thcfie, minutengerechte Beitragsermittlung im Sinne von Art. 7a KLV erfolgen kann. Soweit die Kantone die Harmonisierung der Bedarfserfassungssysteme nicht von sich aus vornehmen, müsste aus Sicht der Preisüberwachung der Bundesrat bis zum 31. Dezember 2013 festlegen, welches Bedarfsermittlungssystem zu verwenden ist, beziehungsweise auf andere Art und Weise regeln, wie die einheitliche Bedarfsermittlung zu erfolgen hat. 4. Stand Der Bundesrat hat bis heute weder einheitliche Kriterien noch eine Regelung betreffend das Bedarfseefassungssystem festgelegt. Dementsprechend wird die Vereinheitlichung der Bedarfserfassungssysteme in den Kantonen unterschiedlich umgesetzt. So wurde etwa im Kanton Glarus die Angleichung von BESA und RAI/RUG per l.januar 2013 vollzogen und gestützt darauf der Wechsel zu den Pflegebeiträgen nach Art. 7a Abs. 3 KLV beschlossen.so Im Kanton Solothurn hat eine Überführung des dort bestehenden Systems RAI/RUG und die Einführung der Beiträge gernäss Art. 7a Abs. 1 KLV bereits per stattgefunden. SI Hingegen ist im Kanton Basel-Landschaft auch für 2013 noch keine Anpassung vorgesehen. Die Angleichung des dritten Bedarfserfassungssystems Plaisir an die anderen Systeme ist derzeit noch im Gang. 5..Lösungsvorschlag Um landesweit eine einheitliche Tarifstruktur zu gewährleisten, sollen die Bedarfserfassungssysteme 47 AS Ziff. I; BBI Wörtlich heisst es «innert d reijahre n ab Inkrafttreten <<dieser Änderung», also der Änderung vom 13. Juni 2008; diese ist seit in Kraft, sodass die Überga ngstrist bis Ende 2013 läuft. 49 Postulat << Harmo nisierung der Erfassung des Pflegebedarfs» vom Bulletin 34 des Regierungsrates vom , abrufbar auf ia/ Bulletin_34_vom_23_10_2012.pdf ( ). 51 Regierungsratsbeschluss des Regierungsrates des Kantons Solothurn r. 2010/1746 vom Pflegerecht- Pflegewissenschaft 85

11 2113 WISSENSCHAFT J vereinheitlicht werden. Aus Sicht der Preisüberwachung gibt es keine Notwendigkeit, an der bisherigen Palette von Bedarfserfassungssystemen festzuhalten. Mit der Einführung von SwissDRG fand in Spitälern eine entsprechende Harmonisierung statt. Eine Möglichkeit bestünde darin, die Bedarfsermittlung bei Alters- und Pflegeheimen in einer ähnlichen Form zu regeln. Dies wäre Aufgabe des Bundesrates beziehungsweise des BAG. C. Aufsichtspflichten von Bund und Kantonen 1. Verfassungsrechtliche Vorgaben Gernäss Art. 49 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassungsz (<<BV») wacht der Bund über die Einhaltung des Bundesrechts durch die Kantone. Der Bundesrat sorgt für den Vollzug der Gesetzgebung und trifft gegebenenfalls Massnahmen, um die Einhaltung des Bundesrechts durchzusetzen. 53 Die Ausübung der Aufsicht über die Kantone ist nicht blosses Recht, sondern Pflicht des Bundes. Die Bundesaufsicht ist grundsätzlich Aufgabe des Bundesrates und kommt sowohl im autonomen als auch im übertragenen (delegierten) Wirkungskreis der Kantone zum Zuge. 5 4 Gernäss Art. 177 Abs. 3 i. V. m. Art. 178 Abs. 1 BV kann der Bundesrat die Aufsichtsbefugnis an die Departemente oder den ihnen unterstellten Verwaltungseinheiten übertragen. 2. Verteilung der Aufsichtspflichten zwischen Bund und Kantonen Grundsätzlich ist der Bund damit beauftragt, Vorschriften über die Kranken- und Unfallversicherung zu erlassen und diese um- beziehungsweise durchzusetzen. 55 Im Rahmen dieser Kompetenzzuteilung hat der Bund die Bestimmung des Art. 25a KVG eingeführt. Die Regelung der Restfinanzierung hat der Bund in Art. 25a Abs. 5 KVG an die Kantone delegiert. Die Kantone sind somit verpflichtet, die Restfinanzierung in bundesrechtskonformer Weise zu regeln. Die diesbezügliche Oberaufsicht verbleibt aber beim Bund. Ebenso verbleiben alle übrigen, nicht delegierten Aufgaben im Zusammenhang mit der Umset- zung der Vorgaben in Art. 25a KVG beim Bund. Der Bund, das heisst das BAG, ist daher verpflichtet, - die korrekte Umsetzung der Pflicht der Kantone zur Regelung der Restfinanzierung zu beaufsichtigen und durchzusetzen; Abgrenzungsfragen be?-ü~ch Pflege und Betreuung zu ären; die Führung einer adäquaten Kostenträgerrechnung durch die Pflegeheime zu beaufsichtigen und durchzusetzen; das Verfahren der Bedarfsermittlung zu regeln und für dessen bundesweite Einheitlichkeit zu sorgen; dafür zu sorgen, dass die KVG-pflichtigen Pflegeleistungen von den Pflegeheimen - jedenfalls soweit diese eindeutig zuordenbar sind - korrekt ausgewiesen und verrechnet werden, und keine sachfremden Leistungen, wie Betreuungskosten, in die Berechnungen einfliessen; die heimspezifische Ermittlung der Verteilschlüssel durchzusetzen; sicherzustellen, dass auch bei ausserkantonalen Heimaufenthalten den Bewohnern nicht mehr, als gernäss Art. 25a Abs. 5 KVG vorgesehen, verrechnet wird. 3. Mangelnde Wahrnehmung der Aufsichtspflichten achansichtdes Bundesrates ist der Umstand, dass einige Kantone im Rahmen der Restfinanzierung eine Maximaltaxe definiert haben, grundsätzlich nicht zu beanstanden.s6 Der Bundesrat hat jedoch auch bestätigt, dass nicht gedeckte Kosten nicht den Versicherten in Rechnung gestellt werden dürfeny Er hat in diesem Zusammenhang festgehalten, dass falls durch die Maximaltaxe ungedeckte Kosten entstehen, hierfür die Leistungserbringer selber beziehungsweise die Trägerschaft aufzukommen haben. Das obenss aufgezeigte Problem - nämlich dass die kantonalen Regelungen für diese ungedeckten Restkosten keine explizite Regelung vorsehen, und dass daher deren Finanzierung letztlich auf die Bewohner abgewälzt wird- hat der Bund bis heute nicht thematisiert. So geht das BAG in der BAG-Studie 2012 in den Fragestellungen ohne Weiteres davon aus, dass die Restfinanzierung «durch die Kantone/Gemeinden >> erfolgt.59 Mehrere Kantone stellen sich auf den Standpunkt, dass die Verpflichtung zur Finanzierung der unge- 52 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999, SR Art. 182 Abs. 2 BV, Art. 186 Abs. 4 BV. 54 Gutachten des Bundesamtes für Justiz vom 31. August 2004 zur Bundesaufsicht im Strassenverkehr, VPB 69.1, Ziffer I, abrufbar auf deutsch/doc/69/69.l.html ( ). 55 Art Abs. 1 BV. 56 Antwort des Bundesrates auf die Interpellation Weber Gobet «Probleme bei der Umsetzungder neuen Pflegefinanzierung vom 14. April Entscheid des Bundesrates vom 23. März 2005, JAAC , E Siehe oben Punkt li. 59 BAG-Studie 2012, vgl. die Einleitung zu Frage 5 sowie die Antwortauswahl zu Frage Pflegerecht- Pflegewissenschaft

12 Ruth Rosenkranz/Stefan Me ierhans, Defiz ite bei der Umsetzung der Pfleg ekostengrenze 2113 deckten Restkosten bei den Leistungserbringern liege.6o Ihnen obliege es, ihre Prozesse und Strukturen so zu gestalten, dass sie einer wirtschaftlich geführten Pflegeeinrichtung entsprechen. Es sei nicht Aufgabe des Staates, unwirtschaftliche Leistungserbringer zu finanzieren. Dabei lassen die Kantone den Umstand jedoch unbeachtet, dass die Normkosten nur einen hypothetisch ermittelten Richt- beziehungsweise Mittelwert darstellen und es daher wohl stets ungedeckte Restkosten gibt. Auf das Problem, das die Pflegeheime in der Regel über keine Mittel zur Finanzierung der ungedeckten Restkosten verfügen, da sie kostendeckend arbeiten, gehen diese Kantone ebenso wenig ein wie auf das Problem, dass solche Pflegeheime mangels rechtlicher Grundlage keinen Anspruch auf eine Defizitdeckung durch die Trägerschaft oder den Kanton haben.6 1 In Bezug auf die Abgrenzung zwischen Pflege- und Betreuungsleistungen hat das BAG mit Rundschreiben an die Kantone vom 14. Dezember 2012 festgehalten, dass die Liste nach Art. 7 Abs. 2 KLV die Vergütung der indirekten Pflegekosten nicht ausschliesst, sondern diese Kosten verhältnismässig zugeteilt werden können. Im Sinne der oben angeführten Verpflichtung des BAG zur Klärung und Durchsetzung der bundesrechtlichen Vorgaben, läge es jedoch am BAG, nicht nur Empfehlungen abzugeben, sondern verbindliche Vorgaben festzulegen und gegebenenfalls durchzusetzen. Auch bezüglich der übrigen oben aufgezeigten Probleme hat sich das BAG- soweit es überhaupt Stellung dazu bezogen hat - weitgehend damit begnügt, die gesetzlichen Vorgaben zu wiederholen, ohne diese jedoch zu konkretisieren oder Durchsetzungsmassnahmen zu setzen. Angesichts der Tatsache, dass die Neuordnung der Pflegefinanzierung seit in Kraft ist, ist das Vorgehen des BAG zögerlich. Dem BAG obliegt es, die korrekte Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung zu überprüfen und die involvierten Personen und Organisationen gegebenenfalls zum Handeln aufzufordern, um die oben dargestellten Probleme zu beseitigen und die korrekte Umsetzung der bundesrechtlichen Vorgaben zu gewährleisten. V. Handlungsbedarf Viele Pflegeheime führen bis heute keine Zeiterfassungen durch. Sie stehen- mangels Durchsetzungsmassnahmen durch die Kantone - auch nicht unter Druck, dies zu ändern. Die Kantone machen ihrerseits keine Anstalten, - ihre Regelungen zu ändern, um die Regelungslücke bei der Finanzierung der ungedeckten Restkosten zu füllen, und zwar auch in Bezug auf ausserkantonale Heimaufenthalte; ihre Aufsichtspflichten in Bezug auf die Durchsetzung der Verpflichtungen der Heime (Führung einer KVG-konformen Kostenrechnung, korrekte Zuordnung der Leistungen zu Pflege und Betreuung etc.) wahrzunehmen; die Bedarfserfassungssysteme zu vereinheitlichen; ihre Praktiken in Bezug auf die Ermittlung der Verteilschlüssel zu ändern. Es liegt daher am Bund, in seiner Funktion als Aufsichtsbehörde, seine Aufsichtspflichten wahrzunehmen und das Bundesrecht um- und durchzusetzen. Dem Bund, durch das BAG handelnd, obliegt es, die korrekte Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung zu überprüfen und die involvierten Personen und Organisationen gegebenenfalls zum Handeln aufzufordern, um die oben dargestellten Probleme zu beseitigen und die korrekte Umsetzung der bundesrechtlichen Vorgaben zu gewährleisten. Im Zentrum stehen vor allem koordinative Aufgaben etwa bei der Festlegung eines einheitlichen Standards für die Kosten- und Leistungsrechnung oder indem der Interpretationsspielraum bezüglich KVGpflichtige Leistungen bei der Pflege (insb. bezüglich der Strukturzeiten) beseitigt wird. Auch bei den ausserkantonalen Heimaufenthalten zeigt sich Handlungsbedarf, da bislang keine flächendeckende Lösung auf Basis von interkantonalen Abkommen zu erkennen ist. 60 So etwa (ausd rücklich) der Kanton Basel-Landschaft und der Kanton Aa rgau; siehe dazu oben Punkt II.C. 61 Siehe dazu oben Punkt II. 1;, Stämpfli Verlag Pflegerecht- Pflegewissenschaft 87