Kopf-Hals-Tumoren. Marco Weber Krebsregister Kanton Bern

Transkript

1 Marco Weber Krebsregister Kanton Bern

2 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Schweiz (Durchschnitt pro Jahr, ), Anzahl Fälle C00-C14 C32

3 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Europa, reichere Länder (2012) Mundhöhle, Pharynx Rate pro 100`000 Einwohner, Europastandard

4 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Europa, reichere Länder (2012) Larynx Rate pro 100`000 Einwohner, Europastandard

5 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Welt (2012)

6 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Weltregionen (2012)

7 1. Einführung 1.1 Epidemiologie: Welt, höchste Raten (2012) Welt (2012)

8 1. Einführung 1.2 Anatomie

9 1. Einführung 1.2 Anatomie Lippen und Mundhöhle (Mundhöhle 24 % aller HNO-Tumoren) ICD 10/O C00 C02 C03 C04 C05 C06 Topographie Lippe Sonstige / n. n. b. Teile der Zunge (z. B. Zungenrand) Zahnfleisch Mundboden Gaumen Sonstige / n. n. b. Teile des Mundes (z.b. Wangenschleimhaut)

10 1. Einführung 1.2 Anatomie C00.4 C05.0 C05.1 C05.2 C02.0 C03.1 C02.2 C04 C00.4

11 1. Einführung 1.2 Anatomie Grosse Speicheldrüsen ICD 10/O C07 C08 Topographie Parotis Sonstige / n. n. bez. grosse Speicheldrüsen (Glandula submandibularis, Glandula sublingualis) Kleine Speicheldrüsen werden nach ihrem anatomischem Sitz verschlüsselt Bsp: Wangendrüsen (Gl. Buccales) C06.0 Wangenschleimhaut

12 1. Einführung 1.2 Anatomie C07 C08.1 C08.0

13 1. Einführung 1.2 Anatomie Pharynx (Rachen), 35 % aller HNO-Tumoren C11 C10 C12

14 1. Einführung 1.2 Anatomie Nasopharynx (Epipharynx, Nasenrachen, oberer Rachenraum) ICD 10/O Topographie C11.0 Obere Wand C11.1 Hinterwand C11.2 Seitenwand C11.3 Vorderwand C11.8 Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend C11.9 Nasopharynx o. n. A

15 1. Einführung 1.2 Anatomie

16 1. Einführung 1.2 Anatomie Oropharynx (Mesopharynx, mittlerer Rachenraum) ICD 10/O C01 Topographie - Vorderwand (glossoepiglottische Region) Zungengrund (hinteres Drittel der Zunge) C10.0 Vallecula epiglottica C10.2 Seitenwand des Oropharynx C09.9 Tonsillen C09.0 Fossa tonsillaris C09.1 Gaumenbogen, Glossotonsillarfurche C10.3 Hinterwand des Oropharynx - Obere Wand C05.1 Weicher Gaumen (orale Fläche) C05.2 Uvula (Zäpfchen)

17 1. Einführung 1.2 Anatomie C05.1 C05.2 C09

18 1. Einführung 1.2 Anatomie Hypopharynx (unterer Rachenraum) ICD 10/O Topographie C12 Sinus piriformis C13.0 Regio postcrioidea C13.1 Aryepiglottische Falte, hypopharyngeale Seite C13.2 Hinterwand des Hypopharynx C13.8 Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend C13.9 Hypopharynx o. n. A

19 1. Einführung 1.2 Anatomie Ungenau bezeichnete Lokalisationen der Lippe, Mundhöhle, Pharynx ICD 10/O Topographie C14.0 Pharynx, n. n. b. C14.2 Lymphatischer Rachenring (Waldeyer) C14.8 Lippe, Mundhöhle und Pharynx, mehrere Teilbereiche überlappend Bzw. wenn Ursprungsort des Tumors nicht unter den Kategorien C00-C14.2 klassifiziert werden kann

20 1. Einführung 1.2 Anatomie Larynx (Kehlkopf), Anteil 24 % aller HNO-Tumoren ICD 10/O Topographie C32.0 Glottis Stimmlippen C32.1 Supraglottis, Aryepiglottische Falte, laryngeale Seite C10.1 Vorderfläche der Epiglottis (Kehldeckel) C32.2 Subglottis C32.3 Larynxknorpel (Schildknorpel) C32.8 Larynx, mehrere Teilbereiche überlappend C32.9 Larynx o. n. A

21 1. Einführung 1.2 Anatomie C10.1 C32.3

22 1. Einführung 1.2 Anatomie C30 Nasenhöhle und Mittelohr / C31 Nasennebenhöhlen ICD 10/O C30 Topographie Nasenhöhle und Mittelohr C30.0 Nasenhöhle (incl. Nasen-, löcher, - muscheln, - schleimhaut usw.) C30.1 Mittelohr C31 Nasennebenhöhlen C31.0 Sinus maxillaris (Kieferhöhle) C31.1 Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen) C31.2 Sinus frontalis (Stirnhöhle) C31.3 Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle) C31.8 Nasennebenhöhlen, mehrere Teilbereiche überlappend C31.9 Nasennebenhöhlen o. n. A

23 1. Einführung 1.2 Anatomie C30.0 C31.2 C31.1 C31.0 C30.0

24 1. Einführung 1.2 Anatomie C30.1

25 1. Einführung 1.3 Sonderfall: HNO-CUP Kriterien Metastasen eines Plattenepithelkarzinoms (selten andere Morphologie wie z. B. Adenokarzinom) in den Halslymphknoten klinisch/histologisch lässt sich kein Primärtumor im Kopf-Hals- Bereich finden andere mögliche Tumorentitäten (z. B. Lungenkarzinom) sind praktisch ausgeschlossen Histologisch / immunhistochemisch lässt sich zwar kein Kopf-Hals- Karzinom beweisen, die Wahrscheinlichkeit ist aber hoch genug für die Diagnose und damit auch Therapie dieser Tumorgruppe 50-70% aller Primätumoren bei Metastasen der Halslymphknoten befinden sich in der Kopf-Hals-Region 3-9 % aller Patienten mit Hals-Lymphknotenmetastasen haben keine nachweisbaren Primärtumor

26 1. Einführung 1.3 Sonderfall: HNO-CUP Mögliche Hypothesen für HNO-CUP LK-Metastase wächst schneller als sich der kleine Primärtumor manifestiert Vernichtung des Primärtumors nach dessen Metastasierung durch das lokale Immunsystem Für das TNM wird immer ein T0 vergeben, die Klassifikation für die N- und M-Kategorie ist für alle Kopf-Hals-Karzinome identisch In der TNM 8 gibt es erstmals eine eigene Klassifikation für den «unbekannten Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten» Als ICD10 bzw. ICDO-3-Kode wird die C14.8 verwendet

27 1. Einführung 1.4 Funktion/Physiologie Mundhöhle Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Zerkleinerung und «Vorverdauung» der Nahrung Kommunikation (Töne, Sprache) Geschmackssinn Pharynx Transport der Nahrung zur Speiseröhre Immunabwehr (Waldeyer Rachenring) Druckausgleich im Mittelohr (Ohrtrompete) Schutzfunktion der Atemwege Larynx Stimmbildung Schutzfunktion der Atemwege (Kehldeckel)

28 1. Einführung 1.4 Funktion/Physiologie Nase, Nasennebenhöhlen Atmung Reinigung, Erwärmung, Befeuchtung der Atemluft Geruchsinn Mittelohr Hörsinn

29 1. Einführung 1.5 Risikofaktoren Chronischer Tabakkonsum / Chronischer Alkoholkonsum Bis zu 6-fach erhöhtes Risiko bei Tabak- oder Alkoholkonsum Bis zu 30-fach erhöhtes Risiko bei beiden Risikofaktoren Regelmässiger Konsum von Kautabak oder Betelnuss (vor allem Südostasien) Übermässiger Konsum von Fleisch oder gebratenen Speisen Humanes Papilloma-Virus 16 (HPV 16)

30 2. Klassifikation 2.1 ICD-O-3.1: Morphologie 95 % der Kopf-Halstumoren sind Plattenepithelkarzinome 8070/3 Plattenepithelkarzinom o. n. A. 8071/3 Verhornendes Plattenepithelkarzinom 8072/3 nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom Weitere Morphologien bei selteneren Entitäten: Am häufigsten bei Nasopharynxkarzinomen 8082/3 Lymphoepitheliales Karzinom Speicheldrüsenkarzinome 8200/3 Adenoid-zystisches Karzinom 8430/3 Mukoepidermoid-Karzinom

31 2. Klassifikation 2.2 TNM 7. Auflage Es existiert für folgende Gruppen eine eigene TNM-Klassifikation: Lippen und Mundhöhle (ICD-O: C00, C02-C04, C05.0, C06) Pharynx (ICD-O: C01, C05.1/2, C09, C10.0/2/3, C11-C13) mit jeweils unterschiedlichen T-Deskriptor für Naso-, Oro-, und Hypopharynx Larynx (ICD-O: C32.0/1/2, C10.1) mit jeweils unterschiedlichen T- Deskriptor für Supraglottis, Glottis und Subglottis Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen (ICD-O: C30.0, C31.0/1) Grosse Speicheldrüsen (ICD-O: C07, C08)

32 2. Klassifikation 2.2 TNM - Primärtumor Vereinfachter Aufbau des T-Deskriptors für alle Kopf-Hals-Tumoren: T1 T2 Tumor 2 cm oder weniger in grösster Ausdehnung Tumor mehr als 2 cm, aber höchstens 4 cm in grösster Ausdehnung T3 Tumor mehr als 4 cm in grösster Ausdehnung T4a Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Halsweichteile, Haut etc., wenig bis mässig extensive Ausbreitung T4b Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Halsweichteile, Haut etc. Extensive Ausbreitung

33 2. Klassifikation 2.2 TNM - Primärtumor Oropharynx T1 T2 Tumor 2 cm oder weniger in grösster Ausdehnung Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm T3 Tumor mehr als 4 cm oder Ausbreitung zur lingualen Oberfläche der Epiglottis (Kehldeckel) T4a Tumor infiltriert eine der folgenden Nachbarstrukturen: Larynx, äussere Zungenmuskulatur, Lamina medialis des Processus pterygoideus (Flügelfortsatz des Keilbeins), harter Gaumen oder Unterkiefer T4b Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie M. pterygoideus lateralis, Lamina lateralis des Processus pterygoideus, Schädelbasis oder umschliesst die A. carotis interna

34 2. Klassifikation 2.2 TNM - Primärtumor

35 2. Klassifikation 2.2 TNM regionäre Lymphknoten Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten sind die cervikalen Lymphknoten und für alle Lokalisationen identisch Die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung korreliert mit der Lokalisation des Tumors und der Dichte der dort verlaufenden Lymphbahnen Eine kontra- und bilaterale LK-Metastasierung liegt besonders bei Tumoren in der Mittellinie vor (z. B. Nasopharynx, Zungengrund, Gaumen) Ein wichtiger Prognosefaktor ist auch die Invasion der Lymphknotenkapsel und die extrakapsuläre Ausbreitung von Tumorzellen

36 2. Klassifikation 2.2 TNM regionäre Lymphknoten Extrakapsuläre/extranodale Ausbreitung: Tumordurchbruch der LK- Kapsel und mögliche Infiltration ins umliegende Gewebe Darstellung: ECE+ oder ECE-, Bsp.: pn2b (ECE+) Die N-Klassifikation gilt für alle Entitäten (Ausnahme: Nasopharynx, dort Unterteilung in N3a und N3b): N0 N1 N2a N2b N2c N3 Keine regionären Lymphknotenmetastasen LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, 3 cm Grösse LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, >3 cm, aber 6cm Grösse LK-Metastasen multipel ipsilateral, keine >6 cm LK-Metastasen bilateral oder kontralateral, keine >6 cm LK-Metastasen, >6 cm In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral

37 2. Klassifikation 2.2 TNM regionäre Lymphknoten

38 2. Klassifikation 2.2 TNM - Fernmetastasen Fernmetastasen Fernmetastasen sind bei den Kopf-Hals-Tumoren ausser bei den Nasopharynxkarzinomen eher selten Am häufigsten treten Fernmetastasen in Lunge und Leber auf M0 M1 Keine Fernmetastasen Fernmetastasen

39 2. Klassifikation 2.2 TNM - Stadiengruppierung Oropharynx Stadium (UICC) T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III IVA IVB T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4a T4b Jedes T N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 Jedes N N3 M0 M0 M0 M0 M0 IVC Jedes T Jedes N M1

40 2. Klassifikation 2.3 Änderungen in TNM 8 Lippe, Mundhöhle Für T1-T3 wird jetzt zusätzlich zur Tumorgrösse die maximale Invasionstiefe in mm berücksichtigt Regionäre Lymphknoten (ausser Nasopharynx und p16-/ebv-positive Kopf-Hals-Karzinome) N3 wird unterteilt N3a: LK-Metastase(n) > 6 cm, ohne extranodale Ausbreitung N3b: LK-Metastase(n) > 6 cm, mit extranodaler Ausbreitung Neue TNM-Klassifikationen Prognosemarker p16 (wenn positiv, verminderte EGFR-Expression) p16-positive Oropharynxkarzinome p16-negative Orpharynxkarzinome

41 2. Klassifikation 2.3 Änderungen in TNM 8 Unbekannter Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten (HNO-CUP) Mit Unterteilung in p16-positive und EBV-positive Karzinome Es existiert keine T-Kategorie (bzw. immer T0), da kein Primärtumor nachweisbar ist

42 3. Diagnostik 3.1 Symptome Mundhöhle Verfärbungen der Mundschleimhaut (weisse oder rote Flecken) Schleimhautdefekt oder Ulzeration (Geschwür) Schmerzen Unklare Zahnlockerung, anderweitig nicht erklärbar Fremdkörpergefühl Taubheitsgefühl an Zunge, Zähnen oder Lippe Schluckbeschwerden oder Schmerzen beim Schlucken Schwierigkeiten beim Sprechen Verminderte Zungenbeweglichkeit Schwellung am Hals Foetor (Mundgeruch) Unklare Blutungen

43 3. Diagnostik 3.1 Symptome Pharynx Vergrösserte nicht schmerzhafte Halslymphknoten Nasopharynx Behinderte Nasenatmung Wiederholt auftretendes Nasenbluten Mittelohrentzündungen Kopfschmerzen Ausfallerscheinungen durch Lähmung bestimmter Hirnnerven Oropharynx Halsschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung bis zum Ohr Schluckbeschwerden

44 3. Diagnostik 3.1 Symptome Hypopharynx Halsschmerzen Heiserkeit Schluckbeschwerden Hämoptysen (blutiger Auswurf) Atemnot durch Einengung der Atemwege Larynx Heiserkeit Fremdkörpergefühl im Hals Schluckbeschwerden, Schluckschmerzen Häufiger Räusperzwang In späten Stadien Luftnot und blutig-schleimige Auswürfe

45 3. Diagnostik 3.2 Diagnostik Primärdiagnostik Inspektion der Mundhöhle Panendoskopie zum Ausschluss weiterer simultaner Karzinome der «Schluck-Rauch-Strasse» Kopf-Hals-CT oder MRT zur Bestimmung der T-Kategorie Ausbreitungsdiagnostik Kopf-Hals-CT oder MRT, PET-CT Thorax-CT in fortgeschrittenen Stadien (III, IV) (Lungenmetastasen!) Mikroskopische Diagnostik Biopsie des Primärtumor erforderlich, im Pharynx/Larynx mittels Endoskopie Bei auffälligen Lymphknoten ggf. Feinnadelbiopsie (Zytologie)

46 4. Therapie 4.1 Therapieplanung die Therapie von Kopf-Hals-Tumoren stellt eine grosse Herausforderung für alle beteiligten medizinischen Disziplinen dar: Nähe zu lebenswichtigen Strukturen, funktionelle Exponiertheit: Ästhetische Exponiertheit: Gesicht und Hals oftmals hohe Lokalrezidivraten Die Therapieplanung sollte immer als interdisziplinäre Entscheidung im Tumorboard erfolgen Beteiligte Disziplinen Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopf-Hals-Gesichtschirurgie Radioonkologie Medizinische Onkologie Funktionsabteilungen: Pathologie und Radiologie

47 4. Therapie 4.1 Therapieplanung Die Möglichkeiten einer kurativ intendierten Behandlung sind Alleinige chirurgische Therapie Alleinige Strahlentherapie Radiotherapie in Kombination mit Chemo- oder Antikörpertherapie Kombination aus chirurgischer Therapie und adjuvanter Strahlenund/oder Chemotherapie Die Wahl der Therapie bei der Erstbehandlung wird in erster Linie durch die Resektabilität des Tumors bestimmt

48 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Allgemeines In der Regel sind Tumoren in den Stadien I-III kurativ operabel, sofern das Ziel einer R0-Resektion erreichbar ist Als OP-Technik wird heute hauptsächlich die funktionelle transorale endoskopische Laserchirurgie eingesetzt, Wesentlicher Vorteil zu den konventionellen OP-Techniken ist der Erhalt der Schluck- und Atemwegsfunktion Ein neueres Verfahren ist die transorale Roboter-assistierte Chirurgie, die bei ausgewählten Indikationen sehr gute Ergebnisse verspricht der chirurgische Sicherheitsabstand zum Tumor sollte nach Möglichkeit mind. 5 mm betragen (Glottis-Ca. 1-2 mm) betragen, geringere Abstände führen zu signifikant höheren Rezidivraten

49 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Mundhöhle und Oropharynx T1 Resektion konventionell oder durch CO 2 -Laser Bei unterkiefernahen Tumoren ggf. zusätzlich marginale Mandibulektomie ab T2 Zusätzlich temporäre Unterkieferspaltung oder-teilresektion mit anschl. Rekonstruktion (Osteosynthese oder Fibulatransplantat) Bei grösseren Zungenkarzinomen keine OP (schlechte Prognose)

50 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Larynx T1-T2 Mikrochirurgische Resektion mittels CO 2 -Laser je nach Tumorausdehnung partielle oder totale Chordektomie (Stimmbandresektion) und/oder partielle Laryngektomie T3-T4 Totale Laryngektomie Palliatives Tumor-Debulking (chirurgische Reduktion der Tumormasse) bei Tumorsymptomatik

51 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Hypopharynx Aufgrund anfangs fehlender Beschwerden Diagnose meist erst in fortgeschrittenem Stadium Transoral-endoskopische Laserchirurgie, ggf. kombiniert mit Defektdeckung OP von aussen (z. B. Laryngopharyngoektomie) wenn nicht mittels Laser resezierbaren Tumoren, insbesondere im Bereich des Zungengrunds

52 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Operative Therapie regionärer Lymphknotenmetastasen Haben einen erheblichen Einfluss auf die Prognose reduzieren die Heilungsraten bei Kopf-Hals-Tumoren um bis zu 50% Die Wahrscheinlichkeit für eine regionäre LK-Metastasierung kann primär anhand der Primärtumorlokalisation abgeschätzt werden Daraus lassen sich Hochrisikogruppen identifizieren, wonach sich die Strategie der Halslymphknotenausräumung richtet

53 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Beispiel Larynx Primärtumor in Supraglottis: vorwiegend in LK der Level II und III Ca. 40 % aller supraglottischen Karzinome zeigen eine primäre LK- Metastasierung Inzidenz okkulter regionärer LK-Metastasen (klinisch nicht nachweisbar) über 20% Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung: T1: 6-25% T2: 30-70% T3/T4: 65-80% Primärtumor in Glottis: vorwiegend in LK der Level II und III Vergleichsweise geringe Metastasierungsrate, vermutlich aufgrund relativ geringer Lymphgefässdichte

54 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung bei Karzinom der Stimmlippe T1a: keine lymphogene Metastasierung zu erwarten T2: 5-40% T3: 10-20% T4: 25-40% Subglottis: Level III und IV Besonderheit «Delphi-Lymphknoten» : präpharyngeale LK in Level VI, Lymphzufluss aus Glottis, Subglottis und Supraglottis Befall ist altersabhängig und bei ca. 50 % der erwachsenen Patienten zu erwarten Ein Befall dieser Knoten kann mit schlechter Prognose und hoher locoregionärer Rezidivrate einhergehen

55 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Lokalisation Ober-/Unterlippe, Mundhöhle Zungenkörper Level I-IV Oropharynx Level II und III Glottisches/supraglottisches Ca. Level IIa-III Hypopharynxkarzinom Level IIa-IV Ziel-Level der selektiven ND Level I-III, parotideale LK

56 4. Therapie 4.1 Operative Therapie Methoden der Neck dissection (ND) Methode OP (ein- oder beidseitig) Radikale ND Standardmethode LK-Level I-V sowie Entfernung des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna und des N. accessorius Erweiterte radikale ND Wie radikale ND, zusätzlich Level VI sowie A. carotis, N. hypoglossus und N. vagus Modifizierte radikale ND Level I-V unter Erhalt einer oder mehrerer nichtlymphatischer Strukturen Selektive ND Mind. 1 bis mehrere Level unter Erhalt der nichtlymphatischen Strukturen Indikation bei klinisch unauffälligen Verhältnissen zum Aufspüren von möglichen Mikrometastasen Super-selektive ND Klinisch suspekte Lymphknoten (= Lymphknotenbiopsie)

57 4. Therapie 4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie Indikation Gefässinvasion Perineurale Tumorausbreitung (Pn1) Lymphgefässinvasion (L1) Primärtumor pt3/pt4-tumoren Tumor direkt anliegend an angrenzenden Knochen Resektion Nach R1-/R2-Resektion Resektionsrand < 3 mm (ausser Glottis)

58 4. Therapie 4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie Lymphknoten 2 Lymphknotenmetastasen Lymphknotenmetastase mit > 3 cm Grösse Lymphknotenbefall N2/N3 Extrakapsuläre Lymphknoteninfiltration (ECE+) Befall von Lymphknoten in Level IV und V

59 4. Therapie 4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie Procedere Behandlung sollte nicht später als 4-6 Wochen nach OP beginnen Wird die Therapie später als 13 Wochen nach OP beendet, sind die Ergebnisse signifikant schlechter Als Chemotherapeutikum kommt Cisplatin zum Einsatz Bei unzureichendem AZ (Karnofsky < 60%), relevanter Niereninsuffizienz (KI für Cisplatin), relevanten Begleiterkrankungen wird lediglich eine Radiotherapie durchgeführt Eine alleinige adjuvante Chemotherapie ist aufgrund der ungenügenden Wirksamkeit keine Indikation bei den Kopf-Hals- Tumoren

60 4. Therapie 4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie Indikation Kleinere Kopf-Hals-Tumoren (ct1-2, cn0-1) Therapie der Wahl bei Larynxkarzinom Stadium I/II, wenn Beeinträchtigung der Stimmqualität durch OP befürchtet werden muss Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom im Stadium I Bei Kontraindikation für kombinierte RCHT (unzureichender AZ, Alter > 70 Jahre) Procedere gleichwertige Alternative zu OP bei kleineren Tumoren (Stadium I/II) Standard bei kleineren Tumoren von Larynx, Orpharynx und Mundhöhle ist die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)

61 4. Therapie 4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie Bei kleineren Tumoren im Bereich Zunge, Mundboden, Lippen sowie Lokalrezidiven wird die interstitielle Brachytherapie (Bestrahlung «von innen») eingesetzt Brachytherapie auch als Boost nach perkutaner RTx Vor Therapie zahnärztliche Sanierung mit Elimination entzündlicher Herde obligat, anschliessend tägliche Fluorprophylaxe und intensive Zahnpflege (Gefahr späterer Osteoradionekrose des Kiefers) Eine zeitliche Unterbrechung der Radiotherapie sollte vermieden werden, da damit die lokale Tumorkontrolle verschlechtert wird

62 4. Therapie 4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo- /Radioimmuntherapie Indikation Bei inoperablen bzw. lokal fortgeschrittenen Tumoren mit kurativer Intention Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom ab Stadium II Procedere Vorteile: in den meisten Fällen Organ- und Funktionserhalt, sowie Vermeidung multimodaler Therapiekonzepte (OP + adjuvante RCHT) Das Zielvolumen umfasst den Primärtumor oder das Tumorbett mit Sicherheitssaum und die regionären Lymphknoten und nachfolgend oder integriert einen Dosis-Boost im Tumorbereich Langwierige (7 Wochen) und toxische (Mukositis, Dysphagie) Therapie, guter Allgemeinzustand (Karnofsky >80%) erforderlich

63 4. Therapie 4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo- /Radioimmuntherapie Intensive Ernährungshilfe mittels PEG oder Portsystem erforderlich Aus strahlentherapeutischer Perspektive ist das TNM (basiert auf chirurgischen Aspekten) nicht massgeblich für die Prognose, hier ist das Tumorvolumen entscheidend, hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit die erforderliche Prozentzahl der Tumorzellen zu eliminieren Bei sehr grossen Tumoren muss entschieden werden, ob aufgrund der hohen Bestrahlungsdosen und volumina der Versuch einer kurativen Therapie vertretbar ist Als simultan verabreichtes Chemotherapeutikum wird meistens Cisplatin eingesetzt bei Kontraindikation wird meistens eine Immuntherapie mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab verwendet Als Alternative steht Carboplatin/5-FU oder Docetaxel/5-FU zur Verfügung

64 4. Therapie 4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo- /Radioimmuntherapie Cetuximab ist ein Inhibitor des Wachstumsfaktors EGFR, EGFR wird in nahezu allen Kopf-Hals-Tumoren überexprimiert Ein direkter Vergleich zwischen RITx und RCTx bezgl. der Wirksamkeit steht bisher aus, weshalb die RCTx mit Cisplatin Standard bleibt Die Therapie sollte ohne zeitliche Unterbrechung erfolgen, ggf. muss eine Dosisreduktion der systemischen Therapie erfolgen

65 4. Therapie 4.5 palliative Immun-/Chemotherapie Indikation Fernmetastasen Lokalrezidiv nach Ausschöpfen radiotherapeutischer und chirurgischer Möglichkeiten Procedere Standard ist bei gutem AZ das «Extreme-Schema»: Cetuximab, Cisplatin, 5-FU Zunehmend wird in Studien versucht 5-FU aufgrund des ungünstigen Toxizitätsprofils gegen ein Taxan (Docetaxel, Paclitaxel) auszutauschen Alternativ kann Paclitaxel/Carboplatin, ggf. in Kombination mit Cetuximab verabreicht werden

66 4. Therapie 4.5 palliative Immun-/Chemotherapie Bei schlechtem AZ Monotherapie mit Methotrexat oder Docetaxel Bei Lokalrezidiv im operierten bzw. vorbestrahltem Gebiet ist eine Chemotherapie nur mässig wirksam, aufgrund der Gefässrarefizierung (therapieinduzierte Minderung/Schwund von Gefässen, folglich schlechtere Durchblutung) Nahe Zukunft der Immuntherapie Checkpoint-Inhibitor Nivolumab und PD-L1-Inhibitor Pembrozulimab laufen derzeit erfolgreich in Studien Einsatz in 2. Therapielinie nach platinhaltiger Chemotherapie Deutlich höhere Remissionsraten, Überlebensvorteile und geringeres Toxizitätsprofil gegenüber Chemotherapie Baldige Zulassung wird erwartet

67 4. Therapie 4.6 neoadjuvante Chemotherapie (Induktionschemotherapie) Indikation bei fortgeschrittenen Hypopharynxkarzinomen (erhöhtes Risiko für Fernmetastasen) Sehr ausgedehnte (grossvolumige) inoperable Tumoren mit fraglicher Kurabilität (bei signifikantem Ansprechen der Induktions-CTx kann eine kurative Therapie erfolgen) Procedere immer Einzelfallentscheidung im Tumorboard! trotz hoher Ansprechraten zeigten Studien und Metaanalysen keine Verbesserung für lokale Tumorkontrolle oder Überleben Therapie: 1-3 Zyklen TPF-Schema (Docetaxel, Cisplatin, 5-FU) vor anschliessender OP oder R(C)Tx

68 4. Therapie 4.7 Therapie des HNO-CUP N1 (ECE-) Alleinige Neck dissection, alternativ primäre Radiotherapie N2/N3, ECE+ Kombination aus Neck dissection und Radiotherapie

69 Quellen 1. Einführung 1.1 Epidemiologie (weltweit, europaweit, Min/Max, Schweiz) Daten/Grafiken Welt : Grafiken Schweiz: ( ) 1.2 Anatomie Grafik Übersicht Kopf-Hals: ( ) ICD-O, 3.1, ICD10 Grafik Mundhöhle ( ) Grafik Speicheldrüsen ( ) Grafik Pharynx-Übersicht: ( ) Grafik Nasopharynx cal_reference/375x321_nasopharynx.jpg ( ) Grafik Oropharynx ( ) Grafik Larynx: ( )

70 Quellen Grafiken Nasennebenhöhlen/Nasenhöhle/Mittelohr: ( ) ( ) 1.3 Sonderfall: HNO-CUP Oliver KaschKe, Andre ZaKkrneh: Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection ein wichtiges Behandlungskonzept HNO-Nachrichten 2012;42 (4) 1.4 Funktion/Physiologie ( ) ( ) ( ) ( ) 1.5 Risikofaktoren ( ) S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) 2 Klassifikationen 2.1 ICD-O: Morphologie ICD-O Morphologie ( ) ( )

71 Quellen 2.2 TNM, UICC TNM, 7. Auflage 2010, 4. Korrigierter Nachdruck NgacA/s1600/T+stage+of+oropharingeal+cancer.jpg ( ) ( ) ( ) ( ) 2.3 Änderungen in TNM 8 TNM, 8. Auflage 2017 C. Wittekind, Changes in TNM 8th edition, Nicer CoRe-Day, , Zürich 3. Diagnostik 3.1 Symptome S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) 3.2 Diagnostik S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) ( )

72 Quellen 4. Therapie 4.1 Operative Therapie ( ) S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) A. Teymoortash, J. A. Werner: Aktuelle Fortschritte in der Diagnostik und chirurgischen Therapie der Halslymphknotenmetastasen bei Kopf- Hals-Karzinomen,Laryngo-Rhino-Otol 2012;91: S102-S122 Oliver KaschKe, Andre ZaKkrneh: Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection ein wichtiges Behandlungskonzept HNO-Nachrichten 2012;42 (4) 4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie ( ) 4.3 primäre/definitive Radiotherapie S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) ( ) Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/ primäre kombinierte Radiochemotherapie S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom ( ) ( ) Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17

73 Quellen 4.5 palliative Immun-/Chemotherapie ( ) Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17 Expertenrunde zu Kopf-Hals-Tumoren ASCO Annual Meeting 2016, /expertenrunde-zu-kopf-hals-tumoren-asco-annual-meetin.html ( ) 4.6 Therapie des HNO-CUP Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection ein wichtiges Behandlungskonzept HNO-Nachrichten 2012;42 (4)