Häufige Fragen Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen - Postoperative Wundinfektionen

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1 Häufige Fragen Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen - Postoperative Wundinfektionen Inhalt: Ziele Ärzte und Leistungen Dokumentationsverpflichtung Fortbildung Rückmeldeberichte Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten Auffälligkeiten in den Auswertungen Erprobungszeitraum Verfahren Ziele Was soll gemessen und bewertet werden? Das Verfahren soll insbesondere fachgebietsübergreifend die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer 1 zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen messen, vergleichend darstellen und bewerten. Das QS-Verfahren beinhaltet zwei Abschnitte: 1. Die fallbezogene Erfassung von postoperativen Wundinfektionen nach einem stationären oder ambulanten Eingriff 2. Eine Einrichtungsbefragung für das Hygiene- und Infektionsmanagement in Krankenhäusern und Praxen Welche Ziele verfolgt das Verfahren? Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele: Reduktion postoperativer Wundinfektionen Verbesserung des Hygiene- und Infektionsmanagements Beitrag zur Vermeidung nosokomialer Infektionen Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen. 1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN SEITE 1 VON 14

2 Ärzte und Leistungen Welche Versorgungsbereiche sind betroffen? Die nachfolgende Abbildung 1 stellt die Beteiligung der Versorgungsbereiche an den verschiedenen Phasen der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, dar. Es wird deutlich, dass die Versorgung der Patienten durch wiederholte Sektorenübergänge und zahlreiche Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern charakterisiert ist. Abbildung 1 An der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, ist eine Reihe verschiedener Leistungserbringer des Gesundheitswesens beteiligt. Dies betrifft sowohl den stationären als auch den ambulanten Sektor - mit jeweils verschiedenen Versorgungsbereichen innerhalb der beiden Sektoren. Darüber hinaus spielen Einrichtungen eine Rolle, die außerhalb der direkten ambulanten oder stationären Versorgung der Patienten tätig sind und für diese hygienische Unterstützungsleistungen erbringen (z.b. Sterilisation, Reinigung). In der nachfolgenden Tabelle 1 sind die im Hinblick auf den Aspekt der Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen an der Versorgung beteiligten Akteure dargestellt und den jeweiligen Versorgungsbereichen zugeordnet. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 2 von 14

3 Tabelle 1, Versorgungsbereiche und beteiligte Akteure Welche Fachgruppen sind von der sqs WI betroffen? Im vertragsärztlichen Bereich kommen als maßgebliche Operationen solche in Betracht, die durch eine der folgenden Facharztgruppen durchgeführt werden: Chirurgie/Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie Orthopädie/Unfallchirurgie Plastische Chirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe Urologie Welche Operationen sind von der sqs WI betroffen? Die maßgeblichen Operationen sind in der Spezifikation nach 5 Absatz 2 in Form von OPS-Kodes aufgelistet. Nicht berücksichtigt werden insbesondere neurochirurgische Operationen und Operationen an der Wirbelsäule sowie ausschließlich Katheter-gestützte Operationen und Operationen über natürliche Körperöffnungen. Folgende Ausschlusskriterien wurden in der Richtlinie verankert: keine Kopffächer, keine neurochirurgischen Eingriffe keine Eingriffe an der Wirbelsäule keine Katheter-gestützten Operationen keine Operationen über natürliche Körperöffnungen (endoskopische OPs) keine Patienten mit chronischer Dialyse keine onkologischen Patienten, keine immungeschwächten Patienten, keine Transplantierten Ausschluss von Operationen nach Traumata, Verbrennungen und Verätzungen KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 3 von 14

4 Sind im ambulanten und stationären Bereich die gleichen Operationen betroffen? Es sind bei den betroffenen Fachbereichen für den ambulanten und stationären Sektor unterschiedliche Operationen von der Qualitätssicherungsmaßnahme betroffen. Beispiel Unfallchirurgie / Orthopädie Stationär Offen chirurgische Operation Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Kniegelenk Ambulant Osteotomie und Korrekturosteotomie Entfernung von Osteosythesematerial (Draht, Schraube ) Geschlossene Reposition einer Fraktur (Fixateur) Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken Operationen an Sehnen der Hand Beispiel Urologie Stationär Nephrektomie Ersatz der Harnblase Rekonstruktion der Urethra Orchidektomie Operationen zur Geschlechtsumwandlung Ambulant Orchidektomie (Inguinalhoden, Skrotalhoden) Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Excision im Bereich Epididymis Epididymektomie Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe Stationär Transvaginale / urethrovesikale Zügeloperation Ovariektomie Radikale Uterusextirpation Sectio Caesarea, supracervical und corporal Plastische Rekonstruktion der Mamma Ambulant Salpingotomie Plastische Rekonstruktion der Tuba uterina Konisation der Cervix uteri Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur Beispiel Gefäßchirurgie Stationär Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Endarteriektomie Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung Anlegen eines anderen Shunts und Bypasses an Blutgefäßen Ambulant Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Implantation eines Herzschrittmachers Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 4 von 14

5 Beispiel Viszeralchirurgie Stationär Magenresektion (atypisch partiell/ partiell/ subtotal) Resektion des Dünndarms Kolektomie und Proktokolektomie Anlegen eines Enterostomas Pankreatektomie Ambulant Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: laparoskopisch Verschluss einer Narbenhernie Verschluss einer Hernia femoralis bzw. inguinalis Quelle: KBV Welche GOPs sind von der sqs WI betroffen? Auf unserer Website unter haben wir eine fachgebundene Auflistung der ambulanten Tracer-Eingriffe, sowie der ambulanten GOP s eingestellt. Anhand dieser Liste ist schnell ersichtlich, ob eine Einrichtung von der Befragung betroffen ist. Eine Gesamtübersicht, der eingeschlossenen Operationen beziehungsweise Tracer-Eingriffe finden sich im Beschluss der Spezifikation auf der Webseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): 15_Qesue-RL_QS-WI-Spezfikation-QS-Doku.pdf. Was müssen Belegärzte beachten? Wenn Sie als Belegarzt eine der oben genannten Tracer Operationen über Ihre Nebenbetriebsstätte (stationär) abrechnen, müssen Sie einen stationären Fragebogen ausfüllen. Sollten Sie zusätzlich zu Ihrer belegärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus auch ambulant Tracer-Operationen durchführen, füllen Sie zwei Fragebögen aus: einen ambulanten und einen stationären Bogen. Führen Sie die Sterilgutaufbereitung beziehungsweise weitere Aspekte des Hygiene- und Infektionsmanagements unabhängig vom Krankenhaus durch, füllen Sie die entsprechenden Bereiche in Ihrem stationären Fragebogen bitte entsprechend unabhängig vom Krankenhaus aus. Nutzen Sie die Strukturen des Hygiene- und Infektionsmanagements des Krankenhauses vollständig mit, sollte das Krankenhaus Ihnen die Möglichkeit bieten, für die Einrichtungsbefragung auf dessen Daten zurückzugreifen (bspw. über das KIS-System): So können Sie diese gegebenenfalls für Ihre Dokumentation übernehmen und unter Angabe Ihrer BSNR aus dem KIS an die Datenannahmestelle exportieren. Ergeben sich im Rahmen der Datenauswertung Auffälligkeiten innerhalb Ihrer Daten, wird das Krankenhaus in die nachfolgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen mit eingebunden. Diese Regelung gilt auch umgekehrt bei Auffälligkeiten in den Daten des Krankenhauses. In ein Stellungnahmeverfahren sollen grundsätzlich beide Parteien mit einbezogen werden. Wo müssen Belegärzte ihre Daten einreichen? Die Datenannahmestelle ist die KV RLP. Welche Bögen zur Eichrichtungsbefragung müssen ausgefüllt werden (ambulant/stationär) Die Zuordnung der Dokumentation und der Auswertungsergebnisse erfolgt über die Honorarabrechnungsnummer. Ärzte, die an mehreren unterschiedlichen Standorten ambulante Eingriffe durchführen, müssen nur einen ambulanten Bogen ausfüllen. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 5 von 14

6 Sollten Sie an mehreren Standorten stationäre (belegärztliche) Eingriffe durchführen, füllen Sie ebenfalls nur einen stationären Fragebogen aus. Führen Sie sowohl ambulante als auch stationäre Eingriffe durch, müssen Sie zwei Bögen ausfüllen. Dokumentationsverpflichtung Was muss dokumentiert werden? Im ambulanten Versorgungsbereich müssen Daten zum Hygiene und Infektionsmanagement im Rahmen einer jährlichen Einrichtungsbefragung dokumentiert werden. Darüber hinaus gibt es zusätzlich stichprobenartige Datenerhebungen bei den stationären Einrichtungen und den Krankenkassen zu den postoperativen Wundinfektionen und den Tracer-Eingriffen. Abbildung 2 Welche Kriterien lösen die Einrichtungsbefragung aus? Die Einrichtungsbefragung wird durch nachfolgend aufgelistete Kriterien ausgelöst: Patienten über 18 Jahre und mindestens eine OPS aus der Spezifikation und mindestens eine GOP aus der Spezifikation und keine (gesicherte) Diagnose der Ausschlussdiagnosen laut Spezifikation Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte beginnt mit der Zeichenkette '10' mindestens einer der entsprechenden Facharztgruppen und 1. und 2. Behandlungsquartal im Erfassungsjahr und die Betriebsstättennummer Was bedeutet Einrichtung bei der Einrichtungsbefragung? Im vertragsärztlichen Bereich ist mit Einrichtung die Betriebsstätte (Ort der Leistungserbringung) gemeint. Die Einrichtungsbefragung ist grundsätzlich nur einmal je Hauptbetriebsstätte zu beantworten, auch wenn die definierten Operationen an mehreren Betriebsstätten durchgeführt werden. Wenn mehrere KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 6 von 14

7 Ärzte an einer Betriebsstätte operieren, müssen diese sich untereinander einigen, wer die Einrichtungsbefragung ausfüllt und versendet. Die Inhalte der Einrichtungsbefragung beziehen sich auf die mit der Honorarabrechnungsnummer verbundenen Organisation. Dies bedeutet, dass bei einer überörtlichen BAG, MVZ oder der Nutzung externer OP-Räumlichkeiten alle Orte, an denen ambulante Operationen durchgeführt werden, in einer Einrichtungsbefragung miteinfließen (Beispielfrage: Wird in der Einrichtung bei Patienten bei ambulanten Operationen eine präoperative Haarentfernung des Operationsfeldes am OP-Tag durchgeführt?). Ausschließlich die Fragen zur Sterilgutaufbereitung sollen für den Ort, an dem die meisten Operationen erbracht werden (es kann sich gegebenenfalls um eine Nebenbetriebsstätte oder externe OP- Räumlichkeiten handeln), angegeben werden. Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht? Zur Beurteilung der Wundinfektionsraten sind hierfür maßgebliche Operationen für das jeweilige Fachgebiet bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren betroffen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wo finde ich genaue Informationen zur Dokumentation? Die Indikatoren und Dokumentationsinhalte sowie alle relevanten Hintergrundinformationen sind im Indikatorenset Version 3.1 und der Dokumentation Einrichtungsbefragung Version 3.1 zum QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen postoperative Wundinfektionen definiert. Das Dokument finden Sie unter folgendem Link: Wie ist der Fragebogen aufgebaut? Insgesamt müssen maximal 93 Einzelfragen beantworten werden, die sich auf 13 Indikatoren beziehen. Diese Indikatoren bilden verschiede Themenbereiche ab, die über die Befragung erfasst und vergleichend dargestellt werden sollen. Inhalt des Fragebogens ist das Hygiene- und Infektionsmanagement der Einrichtung. So wird beispielsweise die Aufbereitung von Medizinprodukten abgefragt oder ob schriftliche Regelungen zur Wundversorgung vorhanden sind. Auch Fort- und Weiterbildungen der Mitarbeiter sind Thema der Befragung. Ausnahme: Fragen zur Sterilgutaufbereitung im OP-Bereich (Fragen 30 bis 51) können sich auf Ihre Tätigkeit an einer Nebenbetriebsstätte oder externe OP-Räumlichkeiten beziehen Bei diesen Fragen ist die Beantwortung davon abhängig, ob Sie an mehreren Standorten tätig sind, wo Sie die meisten Eingriffe durchgeführt haben und ob Sie eine eigene Sterilgutaufbereitung betreiben oder diese über Fremdfirmen beauftragen Eine ausführliche, webbasierte Ausfüllhilfe mit ergänzenden Informationen, Erläuterungen und Musterdokumenten zu den jeweiligen Fragen finden Sie hier. Wann wird die Einrichtungsbefragung durchgeführt und auf welches Jahr bezieht sie sich? Die Befragung startet am 1. Januar Dokumentiert werden kann bis zum 30. April Dabei beziehen sich die Fragen auf das erfolgte Hygiene- und im Jahr Die Einrichtungsbefragung wird in Zukunft einmal jährlich stattfinden und sich jeweils auf das vergangene, abgeschlossene Kalenderjahr beziehen. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 7 von 14

8 Welche Fristen sind bei der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation zu beachten? Die Leistungserbringer übermitteln bis zum 28. Februar des auf das Erfassungsjahr folgenden Jahres die einrichtungsbezogenen Daten an die Datenannahmestelle. Für das erste Erfassungsjahr der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation ist die Datenlieferfrist der Leistungserbringer der 30. April des Folgejahres. Wie erfolgt die Einrichtungsbefragung? Der Fragebogen wird Ihnen über ein Webportal der KV RLP ab Januar 2018 zur Verfügung stehen. Es gibt zwei unterschiedliche Fragebögen: ambulanter Fragebogen stationärer Fragebogen (für belegärztliche Tätigkeiten) Um das Webportal nutzen zu können, benötigen Sie einen Anschluss an das Sichere Netz der KV RLP. Teilnehmende Ärzte gelangen über ein KV-Login zur Einrichtungsbefragung. Hier können Sie Ihren Fragebogen auswählen (ambulant und/oder stationär). Welche datenschutzrechtlichen Aspekte sind zu beachten? Es werden keine patientenidentifizierenden Daten gemäß 299 SGB V erhoben. Die KBV bietet in Zusammenarbeit mit dem Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte der KVen und der KBV als Service unter anderem eine Ausfüllhilfe mit Erläuterungen, Musterdokumenten und Linktipps zur jährlichen Einrichtungsbefragung und Servicedokumente auf der Hygieneseite der KBV sqs-anforderungen in das Hygiene- und Infektionsmanagements (QM) der Praxis integrieren Doppelarbeit vermeiden, geforderte Dokumente und Prozesse/Abläufe sqs und QM verzahnen an. Fortbildung Wo kann ich mich zum Thema Hygiene fortbilden? Jeder Teilnehmer am Mein PraxisCheck Hygiene erhält: einen schnellen Überblick, wie gut die eigene Praxis ist eine Übersicht, wie die eigene Praxis im Vergleich zu den anderen Teilnehmern abgeschnitten hat PLUS eine Auswertung (PDF-Dokument) mit Tipps und Empfehlungen, um sich zu verbessern. Diesen Selbsttest finden Sie unter: Darüber hinaus gibt es bereits weitere Selbsttests zu folgenden Themen: Patientensicherheit Qualitätsmanagement Informationssicherheit Impfen Im Fortbildungsportal der KBV eine Online-Fortbildung zum Thema Antibiotikaresistenzlage und therapie (Anforderung in der Einrichtungsbefragung) zur Verfügung gestellt. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 8 von 14

9 Rückmeldeberichte Was passiert mit den Daten der Einrichtungsbefragung? Die erfassten Daten werden von den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt und mit einer pseudonymisierten BSNR an das IQTIG (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) weitergeleitet. Das IQTIG ist die Bundesauswertungsstelle. Jede Einrichtung (nach BSNR) erhält jährlich eine individuelle Rückmeldung über die Ergebnisse der Befragung mit Auswertung der jeweiligen Indizes. Quartalweise Zwischenberichte sind geplant. Der Abruf Ihres persönlichen Rückmeldeberichtes wird über das Webportal gewährleistet. Die KV RLP hat keine Möglichkeit, Ihre Rückmeldeberichte einzusehen. Nur Sie können die Berichte mit Ihrem persönlichen Passwort entschlüsseln. Die Ergebnisse des gesamten QS-Verfahrens inklusive denen der Einrichtungsbefragung werden einmal jährlich gemeinsam mit Ergebnissen anderer QS-Verfahren im Qualitätsreport des IQTIG veröffentlicht (Qualitätsreport 2016). Hierbei werden bundesweite Ergebnisse dargestellt, es erfolgt keine namentliche Nennung einer Einrichtung oder eines Arztes. Anschließend erhält eine Fachkommission die Daten zur fachlichen Bewertung. Die Kommission entscheidet, ob Auffälligkeiten vorliegen, die eine weitere Überprüfung der Einrichtung notwendig machen. Zudem spricht die Fachkommission Empfehlungen zur Durchführung von Qualitätssicherungs- und Förderungsmaßnahmen aus. Wann werden die Rückmeldeberichte zur Verfügung gestellt? Die Bundesauswertungsstelle stellt der Landesarbeitsgemeinschaft die Auswertungen und der Datenannahmestelle (= KV) für die Leistungserbringer die jährlichen Rückmeldeberichte in den Jahren 2018 und 2019 bis zum 30. Juni zur Verfügung. Welche Angaben beinhalten die Rückmeldeberichte? Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer enthalten neben den Vorgaben in Teil 1 18 der Richtlinie mindestens folgende Informationen: a) die Vollzähligkeit der übermittelten Daten b) eine Basisauswertung eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs c) Auswertungen der einzelnen Indikatoren: mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen d) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren e) Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den Vergleichsgruppen f) Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren g) Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 9 von 14

10 Auffälligkeiten in den Auswertungen Wie werden die Ergebnisse der Einrichtungsbefragung bewertet? Die KVen, die Landeskrankenhausgesellschaften und die Verbände der Krankenkassen/Ersatzkrankenkassen bilden eine Landesarbeitsgemeinschaft (LAG), die für die Qualitätssicherung auf Landesebene verantwortlich ist. Die LAG beruft die Fachkommission zur Bewertung der Qualitätssicherungsdaten ein und ist in Zusammenarbeit mit den KVen für die Durchführung von qualitätsfördernden Maßnahmen zuständig. Die Mitglieder der Fachkommission werden für vier Jahre berufen und bestehen im QS-WI Verfahren verpflichtend aus: operierenden Ärzten aus dem stationären und ambulanten Sektor Hygienikern und Hygienefachkräften OP-Pflegekräften Kodier-Experten für operative Fachgebiete Fachärztlichen Vertretern der Krankenkassen Patientenvertretern bei Bedarf weiteren Experten Die Fachkommission bewertet fachlich die vom IQTIG ausgewerteten Daten des QS-Verfahrens und spricht bei Auffälligkeiten eine Empfehlung zum weiteren Vorgehen aus. Treten bei der Auswertung des QS-Verfahrens Auffälligkeiten auf, haben Sie die Möglichkeit, dazu gegenüber der LAG beziehungsweise der Fachkommission Stellung zu nehmen. Dies kann sowohl schriftlich, im Rahmen von persönlichen Gesprächen oder einer Begehung vor Ort erfolgen. Auch auffallend gute Ergebnisse können zu einem Stellungnahmeverfahren führen. Welche Maßnahmen können bei Auffälligkeiten erfolgen? Im Erprobungszeitraum (2017 bis 2021) wird bei Auffälligkeiten in der Regel lediglich ein Stellungnahmeverfahren durchgeführt. Wird eine Einrichtungsbefragung nicht fristgerecht eingereicht, gilt dies ebenfalls als Auffälligkeit und zieht ein Stellungnahmeverfahren nach sich. Davon ausgenommen sind die ersten zwei Erfassungsjahre 2017 und Lediglich wenn durch die Befragung bei einer Einrichtung Auffälligkeiten mit einem dringenden und zügigen Handlungsbedarf erkannt werden, kann die LAG Maßnahmen empfehlen, die über ein Stellungnahmeverfahren hinausgehen. Erprobungszeitraum Warum gibt es einen Erprobungszeitraum von 5 Jahren? Für einen Zeitraum von fünf Jahren wird das sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren QS WI begleitend erprobt. Die Erprobung ist notwendig, um die Methoden des Verfahrens insbesondere hinsichtlich der Datenzusammenführung, der Bewertung der Auffälligkeiten und der Durchführung des Stellungnahmeverfahrens zu optimieren. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 10 von 14

11 Die Erprobung dient der gestuften Implementierung des Verfahrens und hat insbesondere die Überprüfung auf Optimierungsbedarf der: Funktionalität und Praktikabilität der Datenerhebung und Datenzusammenführung aus den beiden Datenquellen Sozialdaten bei den Krankenkassen und einzelfallbezogene Dokumentation in den Krankenhäusern Funktionalität und Praktikabilität der Auslösung der einrichtungsbezogenen Datenerfassung Ausgestaltung der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation bei mehreren dokumentationspflichtigen Ärzten pro Einrichtung (z. B. bezogen auf Krankenhäuser, Berufsausübungsgemeinschaften, OP-Zentren) Validität der erhobenen Daten und der aus allen Datenquellen ermittelten einrichtungs-, landesund bundesbezogenen Ergebnisse Rückmeldeberichte nach 10 und der länderbezogenen Auswertungen nach 11 Bewertung und Aufklärung von Auffälligkeiten Entwicklung und Festlegung von einheitlichen Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von Maßnahmen gegenüber den Leistungserbringern nach 12 Zusammensetzung der Fachkommission nach 14 zum Ziel. Das Stellungnahmeverfahren ist selbst Gegenstand der Erprobung. Wann beginnt der Erprobungszeitraum? Die Erprobung beginnt mit der Verpflichtung der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Datenerhebung nach 5 Absatz 1 am 1. Januar Was bedeutet der Erprobungszeitraum für die Festlegung von Maßnahmen durch die LAG? Für den Zeitraum der Erprobung werden im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens keine Maßnahmen nach Stufe 1 und 2 eingeleitet. Werden im Zeitraum der Erprobung bei der Bewertung der Auswertungen Auffälligkeiten erkannt, die einen dringenden Handlungsbedarf anzeigen, können von den Fachkommissionen auch Maßnahmen gemäß Teil 1 17 Absatz 3 ff. der Richtlinie empfohlen werden. Wer geht bei Belegärzten bei Auffälligkeiten ins Stellungnahmeverfahren? Bei rechnerischen Auffälligkeiten gehen beide Parteien - Belegarzt und Klinik - ins Stellungnahmeverfahren. Verfahren Wie ist das Verfahren bzgl. der Wundinfektionsraten geregelt? Grundlage des Verfahrens sind zum einen die klinischen Angaben, die die Krankenhäuser über potentielle postoperative Wundinfektionen machen. Zum anderen wird auf Basis der Sozialdaten bei den Krankenkassen (Anlage II b)) festgestellt, bei welchen der gemäß 1 Abs. 1 und Abs. 2 durchgeführten maßgeblichen Operationen zu einem späteren Zeitpunkt potentielle Wundinfektionen aufgetreten sind. Diese Daten müssen anhand der Pseudonyme zusammengeführt werden. Die Anzahl der zusammengeführten Daten bildet den Zähler der klinisch bestätigten postoperativen Wundinfektionen zur Berechnung der einrichtungsbezogenen Wundinfektionsrate. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 11 von 14

12 Wie werden die Wundinfektionsraten berechnet? Die Wundinfektionsraten für Operationen werden mit Hilfe der nachfolgend definierten Daten berechnet. a) Der Nenner der Wundinfektionsraten umfasst die nach 1 Absatz 1und 2 ambulant und stationär erbrachten Operationen, die für das Qualitätssicherungsverfahren nachbeobachtet werden. Zur Berechnung der Zahl des Nenners und zur Risikoadjustierung ist die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen erforderlich. Eine Zusammenführung dieser Daten mit weiteren Datensätzen ist aus methodischen Gründen nicht erforderlich. Eine Nutzung und Verarbeitung der Krankenversichertennummer zur Pseudonymerstellung erfolgt daher nicht. b) Der Zähler der Wundinfektionsraten bezeichnet alle im Rahmen der Nachbeobachtung bei stationärer Behandlung festgestellten Wundinfektionen. Zur Berechnung des Zählers ist die Erhebung von Daten zu potentiellen postoperativen Wundinfektionen, die zeitlich (30 Tage oder ein Jahr) nach den betroffenen Operationen auftreten, erforderlich. Hierzu werden Sozialdaten bei den Krankenkassen genutzt. Zu diesen potenziellen postoperativen Wundinfektionen sind die Krankenhäuser verpflichtet, Daten zu erheben und zu übermitteln. Diese Daten werden aus methodischen Gründen pseudonymisiert und dann zusammengeführt. Die folgende Abb. 5 stellt die Datengrundlagen zur Berechnung der Wundinfektionsraten schematisch dar. Abbildung 3 Werden die Surveillance-Anforderungen nach dem Infektionsschutzgesetz fortgesetzt? Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) schreibt eine Surveillance unter anderem für nosokomiale Infektionen vor. Die Meldung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen an die zuständigen Ämter sowie die Dokumentation des Antibiotikaverbrauches in Krankenhäusern und Einrichtungen des ambulanten Operierens ist weiterhin gesetzlich vorgeschrieben. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 12 von 14

13 Dies wird nicht durch das QS-Verfahren ersetzt. Obwohl es bei einigen Indikatoren Überschneidungen gibt, sind Inhalt und Zielsetzung der gesetzliche Surveillance und der externen QS nicht vollständig deckungsgleich. Die heterogene und länderbezogene Umsetzung des IfSG durch die Gesundheitsämter ermöglicht zurzeit keine Verknüpfung mit dem bundesweiten QS-Verfahren. Ob dies zukünftig möglich sein wird, ist derzeit nicht abzuschätzen. Weitere Information zur Surveillance nach IfSG finden Sie hier. Die Erfassung von ambulanten Wundinfektionen durch das AMBU-KISS (Robert Koch-Institut) wurde Ende 2016 aufgrund der Einführung des QS-Verfahrens eingestellt. Warum ist eine Vollerhebung der Daten erforderlich? Das Verfahren wird auf der Grundlage zweier Vollerhebungen nach 299 Absatz 1 Satz 5 SGB V für die maßgeblichen Operationen und die Wundinfektionen durchgeführt. Dies ist erforderlich, da die durch die Wundinfektionsindikatoren erfassten Ereignisse selten und sowohl hinsichtlich ihres Eintritts sowie des Orts ihrer Behandlung nicht vorhersehbar sind. Folglich können nur mit einer Vollerhebung aller stationär behandelten potenziellen postoperativen Wundinfektionen die Wundinfektionsraten zu den Einrichtungen berechnet werden, die ursprünglich die ambulante oder stationäre Operation erbracht haben. Wie ist das Verfahren bzgl. der Einrichtungsbefragung zum Hygiene und Infektionsmanagement geregelt? Bei einigen Qualitätsindikatoren ist eine einrichtungsbezogene QS-Dokumentation im Sinne der Durchführung einer jährlichen Einrichtungsbefragung vorgesehen. Durch eine Selbstauskunft der Einrichtungen werden dabei aggregierte, d.h. auf einen Zeitraum bezogene Informationen zur Berechnung der Qualitätsindikatoren, herangezogen. Sämtliche Daten des Erhebungsbogens sind nicht fallbezogen sondern nur einmalig im Jahr zu erheben. Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden. Es werden zwei Fragebögen eingesetzt einer für die Befragung stationärer Einrichtungen und einer für die Befragung ambulant operierender Einrichtungen die sich geringfügig unterscheiden. Die Rohdaten der Indikatoren der jährlichen Einrichtungsbefragung gehen mit Ausnahme der Händedesinfektionsindikatoren direkt in die Indizes Hygiene- und Infektionsmanagement stationäre Einrichtungen und Hygiene- und Infektionsmanagement ambulante Einrichtungen ein. Die Indikatoren zum Händedesinfektionsmittelverbrauch werden außerhalb des Index eigenständig ausgewertet. Der Hauptgrund hierfür liegt in der besonderen Bedeutung der Händedesinfektion für die Vermeidung nosokomialer Infektionen. KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 13 von 14

14 Wie ist der Datenfluss geregelt? Für das Verfahren QS WI kommt ein Datenfluss der Anlage zu Teil 1 der Qesü-RL zur Anwendung (vgl. Teil 1 13 Abs. 3). Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten erfolgt auf der Grundlage des sogenannten seriellen Datenflussmodells. Zudem werden bei dem hier normierten Verfahren aufgrund der Regelung des Teil 2, Verfahren 2, Abschnitt A, 5 Qesü-RL auch Sozialdaten bei den Krankenkassen einbezogen, sodass auch die entsprechenden Regelungen der Anlage zu Teil 1 zur Anwendung kommen. Da für die Sozialdaten bei den Krankenkassen gemäß Anlage II a) keine Pseudonymerstellung erforderlich ist, kommt der Vertrauensstelle keine Funktion zu. Der Datenfluss wird deshalb an dieser Stelle vereinfacht. Eine schematische Darstellung findet sich in Abb. 6. Abbildung 4 KV RLP / FAQ SEKTORENÜBERGREIFENDE QS, VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN Seite 14 von 14