Dr. med. Peter Weih Facharzt für Orthopädie

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1 FRAGEBOGEN ALLGEMEIN Name: Vorname: Geburtsdatum: Alter: Familienstand: Kinder: Versicherungsstatus (TK, DAK, BEK, Debeka, BKK etc.): ALLGEMEINE FRAGEN: 1. Wie stark ist der Schmerz? (0=kein Schmerz, 10=höchster Schmerz) Jetzt im Augenblick (0-10): Maximal im letzten Vierteljahr (0-10): Durchschnittlich im letzten Vierteljahr: Wie stark ist ein Schmerz, den Sie auf Dauer ertragen können? (0=keine Schmerzen, 10= stärkste Schmerzen) 2. Wo haben Sie zur Zeit Schmerzen? Bitte malen Sie ein Bild von Ihren Schmerzen so wie Sie sie spüren. Markieren Sie die Stelle mit dem stärksten Schmerz zusätzlich durch eine 1. halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 1 von 6

2 3. Wechselt die Stärke des Schmerzes? Nie (immer gleiche Schmerzen): Gelegentlich (mal starke, mal geringe Schmerzen): 4. Wie oft haben Sie Schmerzen? 1malig, dann vorübergehend unregelmäßig wiederkehren regelmäßig wiederkehrend anfallartig, plötzlich, überraschend einmalig täglich mehrmals täglich (fast) ununterbrochen, aber wechselnd in der Stärke (fast) ununterbrochen, ohne jede Schwankungen anders als hier aufgeführt: Machen Sie bitte auf der Linie ein Kreuz (x) so wie es für Sie zutrifft: Ich habe Ich habe dauernd, nie Schmerzen ohne Unterbrechung Schmerzen. 5. Wann sind die Schmerzen am stärksten? Frühmorgens vor dem Aufstehen Morgens beim Aufstehen Im Laufe des Tages Nachmittags Abends Nachts Ständig Ich werde von den Schmerzen wach: Die Schmerzen sind unabhängig von der Tageszeit: halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 2 von 6

3 6. Was verstärkt oder lindert Ihre Schmerzen? (Bitte machen Sie in jeder Zeile ein Kreuz, so wie es allein für den Hauptschmerz zutrifft) verstärkt hat keinen Einfluss lindert den Schmerz auf den Schmerzen Schmerz Gehen Stehen Sitzen Ruhe, Liegen Umherlaufen, Bewegung An-/Einlaufen Körperliche Belastung Arbeit Bestimmte Bewegungen Kopf drehen Atmen Husten, Niesen, Pressen, Lachen Sich zusammenkauern Zimmer verdunkeln Menstruation Schwangerschaft Druck Massieren Leichte Berührung, Streicheln Wetterwechsel Erschütterung Schlafen Hunger Wärme Entspannen, warmes Bad Kälte Freude Bestimmte Personen Bestimmte Situationen Stress und Ärger Wochenende Urlaub Sexuelle Aktivität Ablenkung mit angenehmen Dingen Rauchen Bestimmte Nahrungsmittel Kauen und Schlucken stimmt genau stimmt nicht Meine Schmerzen sind durch nichts zu beeinflussen: halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 3 von 6

4 7. Welcher Art sind Ihre Schmerzen? (Beurteilen Sie Ihre Schmerzen so, wie sie in der letzten Zeit typisch gewesen sind. Bitte machen Sie in jeder Zeile ein Kreuz und lassen Sie keine Aussage aus.) Ich empfinde meine Schmerzen als stimmt stimmt ein wenig stimmt weitgehend stimmt genau bohrend unerträglich beängstigend ziehend klopfend unangenehm krampfartig gefährlich reißend quälend ausstrahlend beklemmend pochend beunruhigend heiß mörderisch brennend drückend stechend scheußlich 8. Wie und unter welchen Umständen haben Ihre Schmerzen begonnen? (Können Sie sich noch an den Beginn erinnern? Bitte beschreiben Sie hier die Art und Weise sowie die Zeit, in der die Schmerzen begannen.) Der Schmerz begann plötzlich und unerwartet. Allmählich, dann immer mehr. 9. Seit wann spüren Sie diese Schmerzen? Seit ca. Jahren Monaten Wochen Beginn im Jahr halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 4 von 6

5 10. Ich leide außerdem an Bluthochdruck Herzerkrankungen Lungenerkrankungen Zuckerkrankheit Rheuma Gicht Gewichtsabnahme Lustlosigkeit Ungewollte Gewichtszunahme Depressionen Schlaflosigkeit Stimmungswechsel Kopfschmerzen Leistungsabfall Schweißausbrüchen Konzentrationsschwäche Angstgefühlen Müdigkeit/Mattigkeit Unruhe Kloßgefühl im Hals Blähungen Übelkeit Durchfall häufige Erkältungen Bauchschmerzen Schwindelgefühl Brustschmerzen Ohnmachtsanfällen Erbrechen Schwächegefühl 11. Wie sind Ihre Schmerzen behandelt worden? Was hat geholfen? (Bitte nennen Sie auch Dinge, die Sie selbst unternommen haben und die vielleicht hier nicht aufgeführt sind.) wurde durchgeführt lindert lindert kein verstärkt nicht von bis gut teilweise Effekt Schmerz gemacht Medikamente Injektionen, Spritzen Akupunktur Krankengymnastik Gymnastik zu Hause Chirotherapie Massagen Bäder und Packungen Wärme-, und/oder Kältetherapie Strom-, und/oder Elektrotherapie TENS Autogenes Training oder Entspannungstherapie Psychotherapie Biofeedback Sonstiges (bitte ausführen): 12. Wer hat Ihre Schmerzen in den letzten zwei Jahren behandelt? 13. Haben Sie Ihren persönlichen Hausarzt gewechselt? nein ja in den letzten 2 Jahren mal. halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 5 von 6

6 14. Wie viele Ärzte, Heilpraktiker oder Therapeuten haben Sie in den letzten zwei Jahren wegen Ihrer Schmerzen aufgesucht? In den letzten zwei Jahren war ich bei Zahl Fachrichtung Allgemeinarzt/Ärztin Internist/in Orthopäde/in Neurologe/in Schmerztherapeut/in Rheumatologe/in Psychotherapeut/in Heilpraktiker/in Psychiater/in Anästhesist/in Urologe/in HNO Gynäkologie Heilpraktiker Vielen Dank für die ausführliche und genaue Beantwortung des Fragebogens im Sinne Ihrer Gesundheit und zur Optimierung der Diagnostik und Therapie auf schulmedizinischer und naturheilkundlicher Basis in unserer Praxis. Weitere Fragen werden wir in einem persönlichen Gespräch ausführlich mit Ihnen erörtern. Wir freuen uns auf Ihren Besuch! Dr. med. Peter Weih samt Praxisteam! halswirbelsaeule fragebogen.docx Seite 6 von 6