Donau-Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin

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1 Donau-Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin EBM, DMP und Leitlinien: Verlust der Therapiefreiheit oder Chance für die Allgemeinmedizin? A. C. Sönnichsen Institut für Allgemein-, Familien und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Krems, Freitag, 6. Oktober 2006

2 Was heißt hier wissenschaftliche Medizin? Unsere Unwissenheit ist grenzenlos und ernüchternd. Ja, es ist gerade der überwältigende Fortschritt der Naturwissenschaften, der uns immer von neuem die Augen öffnet für unsere Unwissenheit. Damit hat aber die sokratische Idee des Nichtwissens eine völlig neue Wendung genommen. Mit jedem Problem, das wir lösen, entdecken wir nicht nur neue und ungelöste Probleme, sondern wir entdecken auch, dass dort, wo wir auf festem Boden zu stehen glaubten, in Wahrheit alles unsicher und im Schwanken begriffen ist. Karl Popper

3 und dennoch... oder gerade deshalb: Allgemeinmedizin braucht Wissenschaft Grundlage der Allgemeinmedizin kann nur Evidenzbasierte Medizin sein

4 These 1 Evidenzbasierte Medizin schützt unsere Patienten vor der Medizin

5 Was heißt: wissenschaftliche Medizin? was heißt es nicht: Kochbuchmedizin technisierte Medizin Computermedizin Gegensatz zur sog. Naturheilkunde es heißt: reflektierte Medizin Medizin auf der Basis seriöser Studien Medizin für und mit dem individuellen Patienten

6 Negativbeispiel 1: Kochbuchmedizin aus einem neu erschienenen ischen Lehrbuch! Eine 81jährige Diabetikerin mit einer superinfizierten Mykose am Vorfuß kommt in ihre Sprechstunde. Sie entdecken zufällig bei der Untersuchung des Fußes eine fleckförmige, bräunliche Nagelverfärbung. An was denken Sie? Wie gehen Sie vor? Die Lehrbuchempfehlung: es muss mittels Dermatoskopie ein subunguales Melanom ausgeschlossen werden! Doch was passiert, wenn Sie das machen?

7 Die Folgen des diagnostischen Overkills Prävalenz des subungualen Melanoms bei fleckförmigen Nagelverfärbungen: 0,025%, Dermatoskopie: Sensitivität und Spezifität je 80% Melanom Kein Melanom prädiktive Werte Dermatosk. pathologisch ,1% Dermatosk. normal ,99%

8 Negativbeispiel 2: technische Medizin Einsatz der Ergometrie bei allen Pat. mit linksthorakalen Schmerzen Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 8% KHK keine KHK Ergometrie pathologisch ,4% Ergometrie normal ,1% /92%

9 Die Folgen des diagnostischen Overkills Durchführung der Ergometrie bei 70jährigem Patienten mit typischer AP Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 70% KHK keine KHK Ergometrie pathologisch ,8% Ergometrie normal ,9% /30%

10 Negativbeispiel 3: Frau Sorge, 51 J. Keine wesentlichen Beschwerden Patientin ist besorgt wegen Ihres Cholesterins Cholesterin 275 mg/dl (LDL ca. 210 mg/dl) HDL-Cholesterin 45 mg/dl RR 155/90 mmhg Nichtraucherin Kein Diabetes mellitus Negative Familienanamnese Normalgewicht (BMI 24,8 kg/m²)

11 Frau Sorges kardiovaskuläres Risiko

12 Primärprävention der KHK: Jahres-Mortalität in % 1,3 1,6 Pravastatin n = 3302 West of Scotland-Studie 3,2 1,9 2,3 Placebo n = ,1 Koronarmortalität kardiovaskuläre Mortalität Gesamtmortalität Absolute Risikoreduktion: 0,9 % (Gesamtmortalität) Relative Risikoreduktion: 22 % (Gesamtmortalität) Das heißt: mit einem Statin senken wir Frau Sorges Risiko von 4% auf 3% N Engl J Med 333 (1995):

13 These 2 Evidenzbasierte Medizin verbessert die Versorgung

14 Negativbeispiel 1: Versorgungslücke Diabetes mellitus Adäquate Diabetestherapie in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko % risk < 5% 3,7 3,9 4,5 1,2 0,2 risk 5-10% risk 11-15% 3 risk > 15% 24,5 13,2 sec. prev. 32,7 21,2 prevalence treatment

15 Negativbeispiel 2: Versorgungslücke kardiovaskuläre Sekundärprävention % Statintherapie nach kardiovaskulärem Ereignis Frauen n=49 Männer n= vor GU nach GU 6 Mon. n. GU

16 These 2 Wir können uns unwissenschaftliche Medizin nicht mehr leisten

17 Überalterung und Zunahme chronisch Kranker % > 65 J. chronisch Kranke > 65 J

18 Steigende Gesundheitsausgaben Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Medikamente, Verwaltung und amulante ärztliche Behandlung Verbraucherindex Krankenhaus Medikamente Verwaltung Amb. Ärztl. Beh

19 Unnötige Statintherapie vor und nach der Gesundenuntersuchung % 3 2,5 2 1,5 1 Frauen n=329 Männer n=270 0,5 0 vor GU nach GU 6 Mon. n. GU Sönnichsen et al., ZfA 2006

20 Erstes Problem: Wie kann ich evidenzbasierte Medizin in meiner täglichen Praxis umsetzen? Ich ersticke in der Flut widersprüchlicher Informationen

21 Lösung 1 Leitlinien

22 Was ist eine Leitlinie? Was ist eine Leitlinie nicht: Kochbuch Gesetzbuch Bevormundung Was ist eine Leitlinie: Anleitung für die bestmögliche Diagnostik und Therapie nach dem derzeitigen tand des medizinischen Wissens Grundlage für eine vom Arzt und vom Patienten gemeinsam getroffene, individuelle Entscheidung

23 Anforderungen an eine Leitlinie mehr als ein Lehrbuch (Autorenkonsensus, aktuell, themenzentriert) unabhängig (frei von Pharma-Interessen) verfügbar knapp aber umfassend

24 Wo finde ich Leitlinien? Finnische Leitlinien in Adaptation auf Österreich Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: nationale Versorgungsleitlinien

25 Zweites Problem: Ich kann nicht immer alles im Kopf haben

26 Lösung 2 Disease Management/ Case Management

27 Was heißt Disease/Case Management? Was heißt es nicht: Einschränkung der Therapiefreiheit überbordende Bürokratie Bevormundung Was heißt es: Gedächtnisstütze für die Umsetzung von Leitlinien bei komplexen Krankheitsbildern Grundlage für vom Arzt und vom Patienten gemeinsam getroffene, individuelle Entscheidungen

28 Brauche ich für Disease Management ein DM-Programm der GKK? nein... aber......staatliche DM-Programme sind die Antwort auf fehlende Umsetzung von Disease-Management

29 Schlussfolgerungen Leitlinien und Disease/Case Management helfen uns, unsere tägliche Arbeit mit und für den Patienten zu strukturieren und zu optimieren Die Implementierung von Leitlinien und die standardisierte Packen Strukturierung wir es der an! Versorgung chronisch Kranker gehört zu den wichtigsten Aufgaben der Allgemeinmedizin Warten wir nicht darauf, bis Staat und Kassen uns Programme vorschreiben oder gar Community- Case-Manager vor die Nase setzen

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