Sektorale Versorgung. Heinz Kissel. Bezirksgeschäftsführer. BARMER GEK Greifswald

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1 Sektorale Versorgung Heinz Kissel Bezirksgeschäftsführer BARMER GEK Greifswald

2 Heinz Kissel 50 Jahre 32 Jahre BARMER Seit 1992 Bezirksgeschäftsführer in Greifswald Verheiratet 3 Kinder

3 Gesundheitsökonomie Gesundheitssystem Deutschland Krankenversorgung Sektorale Versorgung Managed Care Ansatz Disease- Management

4 Wandel Wandel Wer festhält, was verändert werden muß, der verliert alles. Norbert Blüm (*1935)

5 Versicherte in der GKV PKV 8,89% Sonstige 2,39% nicht versichert 0,18% GKV 89% = ca. 72,5 Mio. Menschen

6 Krankenversorgung Sektorale Versorgung Trennung zwischen Ambulantem und Stationären Sektor Ansätze zur Verbesserung der Verzahnung der verschiedenen Sektoren in der Diskussion und Erfahrungen aus Ausland genutzt: Entwicklung/Anpassungstrend des Managed-Care-Ansatzes bzw. des Disease-Management-Ansatzes für BRD

7 Ambulanter Sektor Krankenversorgung über wirtschaftlich selbständige, ärztliche Einzelpraxen Leistungserbringer sind Vertragsärzte der Gesetzlichen Krankenversicherung und innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen organisiert. Hausärztliche Versorgung wir durch die Allgemeinärzte sichergestellt. Fachärztliche Versorgung übernehmen die einzelnen Facharztgruppen ( 73 SGB V)

8 Ambulanter Sektor Zulassungsbegrenzungen für überversorgte Gebiete im Rahmen der Bedarfsplanung Hausärztliche Versorgung: Allgemeine fortgesetzte Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes Fachärztliche Versorgung: Wird in der Regel auf Überweisung tätig: Auslösen der sekundären Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Gezielter Einsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren

9 Beziehungen zwischen Patient - Arzt - KV - Kasse Kassenärztliche Vereinigung Sicherstellung Gesamtvergütung Krankenkasse Sach- Honorarforderung Honorarverteilung Beitrag leistungs- anspruch (KVK) Vertragsarzt Behandlung kostenloser Behandlungsanspruch Versicherter 2

10 Beziehungen zwischen KV - Kasse- Verband Kassenärztliche Vereinigung Krankenkasse Gesamtvergütung Gesamtvertrag Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen vereinbart ( 85, 2 SGB V) Partner der Gesamtverträge Verbände der Krankenkassen

11 Stationärer Sektor Duale Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland: Finanzierung der Investitionskosten über Bund/Bundesländer; Finanzierung der Betriebskosten wiederum durch die Benutzer bzw. deren Krankenkassen Aufgabe der Länder: staatliche Krankenhausplanung zur Steuerung des Angebotes an Krankenhausleistungen mittels Erstellung von Krankenhausbedarfsplänen, auf deren Grundlage Programme zur Durchführung des Krankenhausbaus und dessen Finanzierung erstellt werden Aufbauorganisation: Drei-Säulen-Modell mit kollektiver Leitung unter meist kaufmännischer Geschäftsführung mit Stabstellen wie Rechtswesen, Controlling usw. Medizinischer Bereich; Ärztlicher Leiter Pflegebereich; Pflegedienstleitung Verwaltungsbereich; Verwaltungsleitung

12 Stationärer Sektor Vielfalt der Träger von stationären Einrichtungen: Städte und Kreise, frei-gemeinnützige Träger und private Träger Einrichtungen kategorisiert: Regelversorgung durch Stadt- und Kreiskrankenhäuser mit wenigen klinischen Abteilungen erbracht, Zentralversorgung über Schwerpunktkrankenhäuser, Maximalversorgung durch Großkliniken mit Vielzahl an Fachabteilungen Universitätskliniken mit Doppelauftrag der Krankenversorgung und Forschung und Lehre in der Regel in Landesträgerschaft

13 Stationärer Sektor Finanzierung der stationären Leistungen über ein Fallpauschalensystem auf Grundlage der Diagnosis-Related-Groups (DRG s)

14 Managed-Care-Ansatz Reformversuch unter anderem zum Aufbruch der sektoralen Grenzen in der Versorgung MC ist Versorgungsprinzip mit Ausrichtung auf eine effizientere Einsatz von Mitteln und Ressourcen und Ausschluss von überflüssigen und fragwürdigen Leistungen MC umfasst damit alle notwenigen Umstrukturierungsmaßnahmen des Versorgungssystems zur Erreichung einer effizienteren Allokation = Hinführen des Patienten zu notwendigen relevanten Behandlungen, welche kosteneffizient sind

15 Disease-Management Weiterentwicklung innerhalb von Managed Care Beeinflussung des konkreten Behandlungsfalles über den gesamten Krankheitsverlauf und über sektorale Grenzen hinweg Abstimmung der Behandlungsepisoden bei Pflegediensten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, Nutzung integrierter Versorgungsformen Ziel: Sicherung der Qualität der Versorgung, Senkung der langfristigen entstehenden Kosten Fallführung erfolgt auch unter Einbezug sozialer Dienste und nicht-ärztlicher Heilberufe

16 Disease-Management Einsatz von Leitlinien und Standards zur Definition der optimalen Behandlung und Prävention für definierte Krankheiten, vor allem chronische Krankheiten Charakteristika von Krankheitsbildern, bei denen DM- Ansatz sinnvoll erscheint: Weite Verbreitung unter der Bevölkerung Krankheitsbild erfordert kostenintensive Behandlungsmaßnahmen Gute Beobachtbarkeit und Steuerbarkeit des Krankheitsverlaufes durch relativ häufiges Auftreten bei den Patienten Verfügbarkeit von Daten über die Erkrankungen

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18 Fachliche Schwerpunkte der Arztkommunikation edmp, geringer Aufwand finanzieller Vorteil: Umsatzpotenzial effektive und effiziente Patientenführung (EBM)

19 Was kann die Hausarztpraxis gegen die hohe Kontaktfrequenz bei chronisch kranken Patienten tun?

20 Gut informierte und geschulte Patienten benötigen deutlich weniger Arztkontakte Quelle: Lippmann-Grob et al. 2006

21 Kaum ein Thema wurde in der Fachwelt so kontrovers diskutiert wie die Einführung der DMP. Ein überzeugender Nachweis für die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit konnte bislang trotz zahlreicher Qualitätsberichte und erster Evaluationsdaten nicht erbracht werden. Insbesondere fehlen Datenvergleiche von Versicherten, die am DMP teilnehmen und Nichtteilnehmern

22 Beim Versuch, diese Lücke zu schließen, haben wir einen neuen Ansatz gewählt: Anhand von pseudonymisierten Leistungsdaten der BARMER wurden Krankenhausfälle, Arzneimittelverordnungen und augenärztliche Untersuchungen bei rund Diabetikern bundesweit ausgewertet. Untersucht wurden rd Versicherte, die seit 2005 ununterbrochen am DMP Diabetes teilnehmen sowie eine Vergleichsgruppe von ebenfalls ca Diabetikern, die noch nie am DMP teilgenommen haben.

23 Es zeigen sich eindrucksvolle Unterschiede: Die Zahl der Schlaganfälle lag im Jahr 2006 bei DMP-Teilnehmern rund ein Drittel niedriger als bei Nichtteilnehmern. Bei der Zahl der Fuß- und Beinamputationen ergibt sich sogar ein noch deutlicherer Vorteil zugunsten der DMP-Teilnehmer. Insgesamt weisen DMP-Teilnehmer weniger Krankenhausbehandlungen, insbesondere wegen schwerer Ereignisse (u.a. Herzinfarkte, Herzinsuffizienz) auf, dafür ist z.b. die Zahl der für eine leitliniengerechte Vorsorge notwendigen augenärztlichen Kontakte signifikant höher.

24 Ebenfalls signifikant höher ist die Anzahl an leitliniengerechter Arzneimittelversorgung für typische Begleiterkrankungen des Diabetes. Somit kann entweder der Schluss gezogen werden, dass die DMP- Teilnehmer zwar häufiger Begleiterkrankungen haben, aber trotzdem bessere Behandlungsergebnisse aufweisen. Oder die intensivere Arzneimittelversorgung ist unabhängig von der Morbidität ein Indikator für die bessere Behandlung bei DMP- Patienten. Als BARMER GEK ziehen wir das Fazit: Die DMP sind ein Meilenstein in der Chronikerversorgung. Eine Teilnahme lohnt sich in jedem Fall für die Patienten.

25 Die Zukunft des Gesundheitssystems: höhere Kosten durch höhere Lebenserwartung und medizinischen Fortschritt sinkender Anteil der sozialversicherungspflichtigen Jobs am BIP rapide steigender Anteil der Vermögenserträge am BIP Versorgungsoptimierung von Demenzkranken, Zusatzkosten ca.10mrd. pro Jahr

26 1. Bevölkerungsentwicklung Bevölkerungssaldo (Mecklenburg-Vorpommern) Quelle: Statistisches Landesamt

27 1. Bevölkerungsentwicklung Demografie - niedrige Geburtenrate - steigende Lebenserwartung Bevölkerungsentwicklung/Demografie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% unter und mehr Quelle: Statistisches Landesamt

28 2. Versorgungsbedarf Da die zurückgehende Bevölkerungsdichte und die demografische Entwicklung mit einer sinkenden Arztzahl einher geht, müssen die Strukturen der Versorgung den sich verändernden Entwicklungen angepasst werden. Neben den Versuchen, die Niederlassung von Ärzten attraktiver zu machen müssen daher auch Medizinische Versorgungszentren und die Integrierte Versorgung weiter ausgebaut werden. Der Begriff wohnortnahe Versorgung ist neu zu definieren.

29 Strukturdefizite: Mangelnde interdisziplinäre und sektorübergreifende Zusammenarbeit Fehlende evidenzbasierte Medizin Zu wenig Transparenz Unzureichende Information und Partizipation der PatientInnen Sektorale Budgets

30 Ein neues Unternehmen am Markt Fusion Kein Zusatzbeitrag! 2010 gilt: kein Zusatzbeitrag Auch 2011 gilt: kein Zusatzbeitrag Weiteres Wachstum im Blick Uni Greifswald Medizin Heinz Kissel, Bezirksgeschäftsführer BARMER GEK Greifswald

31 Ist der endlich fertig.. Greifswalder Kita ggmbh, Heinz Kissel