Faktenblatt: Eckpunkte und Vergütung des Kardiologievertrags

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1 Faktenblatt: Eckpunkte und Vergütung des Kardiologievertrags Vertragsgrundlage: 73c des Sozialgesetzbuchs V Vertragspartner: AOK Baden-Württemberg Bosch BKK (seit ) MEDIVERBUND Dienstleistungs GmbH BNK Service GmbH sowie MEDI Baden-Württemberg Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) in enger Abstimmung mit dem Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten (BNFI) Geltungsrahmen: Vertragsstart: Vertragsdauer: unbefristet, mindestens bis Einschreibung: Einschreibungsbeginn für Ärzte: Einschreibungsbeginn für AOK-Versicherte: April 2010 Teilnahmevoraussetzungen Versicherte: Versicherte der AOK Baden-Württemberg und der Bosch BKK, die am HausarztProgramm ihrer Krankenkasse teilnehmen, können sich unabhängig davon einschreiben, ob sie eine kardiologische Erkrankung haben. Die Einschreibung erfolgt nicht isoliert für die Kardiologie, sondern insgesamt für dieses FacharztProgramm, welches derzeit aus den Modulen Kardiologie, Gastroenterologie, Psychiatrie/Neurologie/Psychotherapie und Orthopädie besteht. Weitere Fachgebiete werden folgen. Teilnahmevoraussetzungen Ärzte: Teilnehmen können Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie und fachärztlich tätige Internisten ohne Schwerpunkt, die in Baden-Württemberg als Vertragsärzte niedergelassen sind, sowie Medizinische Versorgungszentren mit entsprechender Ausrichtung und Behandlungssitz in Baden-Württemberg, wenn sie - zur vertragsärztlichen Erbringung und Abrechnung der Echokardiographie zugelassen bzw. ermächtigt sind; 1

2 - eine apparative Mindestausstattung vorhalten (Ultraschall gemäß KBV-Qualitätssicherungsmaßnahmen, Harmonic Imaging, Gewebedoppler, Ergometrie mit 12- Kanal-EKG-Registrierung); - einige technische Voraussetzungen im Hinblick auf die Praxisverwaltung erfüllen (Ausstattung mit einer onlinefähigen IT und Anbindung über ISDN bzw. DSL, einem BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem, einer Vertragssoftware und der dazu nötigen Hardware, einem Faxgerät und einer -Adresse); - eine Mindestanzahl kardiologisch relevanter Untersuchungen nachweisen können (mindestens 150 kardiovaskuläre Ultraschall-Untersuchungen, davon mindestens 100 Echokardiographien pro Quartal); - regelmäßig einen Gewebedoppler nutzen - an speziellen Fortbildungen nachweislich teilgenommen haben - am DMP KHK der AOK Baden-Württemberg beziehungsweise der Bosch BKK teilnehmen. Hiervon ausgenommen sind Fachärzte für Innere Medizin, die keine stressechokardiographischen Leistungen erbringen. Sobald das Stressecho als Teilnahmevoraussetzung im DMP KHK entfällt, verpflichtet sich der Facharzt für Innere Medizin ab diesem Zeitpunkt dem DMP beizutreten; - sich zu besonderen Leistungen verpflichten, allen voran der konsequenten Berücksichtigung medizinischer Leitlinien bei der Behandlung eingeschriebener Versicherter. Vorteile für teilnehmende Versicherte: - Hochqualifizierte, leitlinienkonforme und qualitätsgesicherte Behandlung - Optimale Versorgung durch je nach Krankheitsschwere regelmäßige Wiedervorstellungstermine - Bessere Vernetzung der Behandlung zwischen Hausarzt und Facharzt und dadurch Vermeidung von Doppeluntersuchungen - Wegfall der Zuzahlung bei rabattierten Medikamenten analog HZV - Kurzfristige Termine beim Facharzt in der Regel innerhalb von 14 Tagen, im Akutfall am selben Tag, Abendsprechstunden für Berufstätige bis 20 Uhr, kurze Wartezeit bei vereinbarten Terminen) - Schnelle Befundübermittlung durch den Facharzt an den Hausarzt innerhalb von 3 Werktagen - Mehr Zeit für die gründliche Ursachensuche und Beratung statt vorschnelle Apparatemedizin - Die Teilnahme am FacharztProgramm der AOK Baden-Württemberg und der Bosch BKK ist kostenlos 2

3 Vergütungssystematik: 1. Grundsätze Die im Vertrag vereinbarten Wiedervorstellungszyklen richten sich nach den Vorgaben der entsprechenden Leitlinien. Die Vergütung bildet diese Zyklen und damit die Leitlinienorientierung der Behandlung ab. Die Vergütung erfolgt ohne Fallzahlbegrenzungen oder Abstaffelungen. Die differenzierte Vergütungssystematik stellt einen Mix aus Pauschal- und Einzelleistungsvergütungen, Qualitätszuschlägen sowie leistungsabhängigen Zuschlägen ( Pay for Performance ) dar, aus der sich ein deutliches Honorarplus gegenüber dem Regelversorgungssystem ergibt. Ein wesentlicher Teil der Vergütung ist in Pauschalen zusammengefasst. Diese sind an die leitliniengerechte Behandlung gebunden und damit an die im jeweiligen Fall medizinisch erforderlichen Untersuchungen und Leistungen. Somit ist nicht nur eine leitliniengerechte Behandlung inkl. aller notwendigen Untersuchungen sichergestellt, sondern gleichzeitig werden auch keine finanziellen Fehlanreize für unnötige diagnostische Untersuchungen gesetzt und somit die sprechende Medizin gefördert. 2. Grundpauschale P1 + Grundversorgungspauschale ZP1 Basis der Behandlung ist grundsätzlich die Überweisung des Hausarztes. Als Basispauschale für die kardiologische Diagnostik erhält der Facharzt grundsätzlich quartalsweise die Pauschale P1 mit 32 Euro (verschiedene Qualitätszuschläge auf die P1 sind möglich). Einmal pro Quartal erhält der Facharzt zusätzlich die Grundversorgungspauschale ZP1 in Höhe von 12 Euro. Diese Zusatzpauschale wird nicht vergütet, sofern im selben Quartal die Ziffern V1, A0-A21, E1-E21 oder P2 abgerechnet werden. 3. Zusatzpauschalen P1a - P1d Für Patienten, bei denen der Kardiologe dann eine kardiologische Erkrankung feststellt, können folgende Zusatzpauschalen abgerechnet werden: - Herzinsuffizienz: P1a 48 Euro - Koronare Herzkrankheit: P1b 25 Euro (zzgl. DMP-Vergütung) - Rhythmusstörungen: P1c 30 Euro - Vitien (= Herzklappenfehler): P1d 30 Euro - Hypertonie: P1e 25 Euro Pro Quartal ist dabei nur eine Zusatzpauschale (P1a-P1d oder P3) abrechnungsfähig. Die Pauschale P1a untergliedert sich in drei Unterpauschalen. Für alle Pauschalen sind besondere Abrechnungszyklen (z.b. 1x je Krankheitsfall) zu beachten. 3

4 4. Zusätzliche Vergütung für weitere Arzt-Patienten-Kontakte (Z1a, Z1b, Z1c) Oftmals ist für die Behandlung schwerkranker Patienten eine Vielzahl von Arzt- Patienten-Kontakten im Quartal erforderlich. Um die Grundlagen in der Arztpraxis dafür zu legen, dass diese Behandlungen adäquat durchgeführt werden können und somit unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden werden, sind ab dem dritten Arzt- Patienten-Kontakt bei den Pauschalen P1a, P1b und P1c Zuschläge von 15 Euro für jeden weiteren Arzt-Patienten-Kontakt (bei definierter Obergrenze) abrechenbar. 5. Pauschale P2 Viele Kardiologen haben gleichzeitig die Genehmigung zur Erbringung von Duplexuntersuchungen oder sogar die Zusatzbezeichnung Angiologe. Sie können für entsprechende Gefäßuntersuchungen das Angiologiemodul P2 mit 35 Euro abrechnen. 6. Diagnostikpauschale P3 Dieser Diagnostikzuschlag in Höhe von 20 Euro wird maximal einmal in vier Quartalen für Patienten bezahlt, für die keine Zusatzpauschale P1a - e und P2 abgerechnet werden kann. Die Pauschale P3 kann beim selben Patienten nicht gleichzeitig mit Leistungen aus dem Facharztvertrag für Gastroenterologie im selben Quartal abgerechnet werden. 6. Qualitätszuschläge Folgende Qualitätszuschläge sind möglich: - Q1: Zuschlag Rationale Pharmakotherapie, wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln mittels einer Vertragssoftware, max. 4 Euro Zuschlag auf jede P1 - Q2: Zuschlag Zielgenaue Krankenhauseinweisung, kollektiver Zuschlag bei Reduzierung der Krankenhauskosten wie folgt: - Q2a: Zuschlag auf Z1a Z1c von 20 Euro (bei Einsparung von mind. 3 %) - Q2b: Zuschlag auf P1 von 3 Euro, zusätzlich zu Q2a (bei Einsparung von mind. 5 %) - Q3: Individuelle Qualitätszuschläge für Herzkatheter auf Einzel- sowie Auftragsleistungen in Höhe von 60 Euro - Q4: Strukturzuschlag Stressecho, 5 Euro Zuschlag auf jede P1 - Q5: Strukturzuschlag Spiroergometrie, 10 Euro Zuschlag auf jede P1 (ab Erreichen von 10 abgerechneten Einzelleistungen E10 wandeln sich diese automatisch in den Strukturzuschlag Q5) 4

5 7. Einzelleistungen Neben den Behandlungspauschalen sind zusätzliche Entgelte definiert, die als Einzelleistungen zusätzlich zu den Pauschalen abgerechnet werden können. Es handelt sich hierbei um besonders aufwändige und/oder besonders förderungswürdige Leistungen, für deren Abrechnung bestimmte Voraussetzungen gelten, zum Beispiel: - E1: 60 Euro: TEE Transösophageale Echokardiographie (= Schluck-Echo) - E2: Nachsorge nach Schrittmacher-Implantation (E2a, 15 Euro, Schrittmacher; E2b, 30 Euro, Defibrillator; E2c, 50 Euro, CRT) - E3, E4, E5, E6, E7: Linksherzkatheteruntersuchungen, Dilatationen bzw. Stent- Implantationen in den verschiedensten Konstellationen, je nach Leistung inkl. zugehöriger Sachkostenpauschalen: - Linksherzkatheter E3a 641,50 Euro - Linksherzkatheter als Kontrolluntersuchung nach Perkutaner Koronarintervention (PCI) im selben Quartal E3b 406,50 Euro - Ein-Gefäß PCI E4a 2060 Euro - Ein-Gefäß PCI mit 1 Drug-Eluting Stent (DES) E4b 2760 Euro - Mehr-Gefäß PCI E5a 2750,20 Euro, - Mehr-Gefäß PCI mit 1 DES E5b 3450,20 Euro - Honorarpauschale DES E6 700 Euro - Sonderdevices E7 900 Euro - E8: 400 Euro: Kardioversion - E9: 50 Euro: Rechtsherzkatheter - E10: 35 Euro Spiroergometrie (bei Erreichen der Menge von 10 Einzelleistungen je Quartal wandeln sich diese automatisch in den Strukturzuschlag Q5 um) - E11a/b: 32 Euro, DMP (entsprechend Regelversorgung) - E15: 3900 Euro Schrittmacherimplantation (1-Kammer) - E16: 4400 Euro Schrittmacherimplantation (2-Kammer) - E17: 3100 Euro Implantation Eventrecorder - E18: 2300 Euro Aggregatwechsel 1-Kammer-HSM - E19: 3000 Euro Aggregatwechsel 2-Kammer-HSM - E20: 1900 Euro Revision HSM ohne Aggregatwechsel - E21: 1600 Euro Explantation Eventrecorder 8. Auftragsleistungen Auftragsleistungen werden abgerechnet für Patienten, bei denen der Facharzt nicht die gesamte kardiologische Versorgung übernimmt, sondern auf Auftragsüberweisung eines anderen Kardiologen oder teilweise auch eines Hausarztes bestimmte Einzelleistungen erbringt. Die Vergütung richtet sich weitestgehend nach den entsprechenden Ein- 5

6 zelleistungen, teilweise kann zusätzlich ein Auftragszuschlag AO von 16 Euro abgerechnet werden. 9. Nicht-vertragskonforme-Inanspruchnahme (NVI) Wichtiges Ziel der Versorgung in den Facharztverträgen ist es, die unkoordinierte Inanspruchnahme von fachärztlichen Leistungen einzudämmen. Gleichzeitig verpflichtet sich der Versicherte grundsätzlich, Leistungen des FacharztProgrammes nur bei teilnehmenden Fachärzten in Anspruch zu nehmen. Zur Eindämmung der Nichtvertragskonformen-Inanspruchnahme erhalten die Fachärzte, befristet für das Kalenderjahr 2014, einen Zuschlag (ZNVI1) von 2 Euro auf jede P1 je Versicherten. Neben diesem Zuschlag erhalten die Fachärzte einen weiteren Zuschlag (ZNVI2) von 2 Euro, sofern alle Fachärzte zusammen die Senkung der NVI-Quote gemäß einem vertraglich vereinbarten Zielwert erreichen. 10. Vertretungsfälle - V1: 17,50 Euro: Vertretungspauschale 6