Personalbogen zur Erfassung des Lohnkontos

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1 Personalbogen zur Erfassung des Lohnkontos Person Nachname... Geburtsname... Vorname... Titel... Geschlecht m / w Geburtsdatum... Geburtsland / -ort... Staatsangehörigkeit... Anschrift Straße... Hausnummer... Zusatz... PLZ... Ort... Beginn der Beschäftigung:... Ende der Beschäftigung:... Nur bei Auszubildenden Beginn der Ausbildung... Ende der Ausbildung... Azubi kaufmännisch / gewerblich Ausbildung zum... Angaben zur Tätigkeit Berufsstatus, angestellt als... Haupttätigkeit Bei Arbeitnehmern Baugewerbe bitte die Arbeitnehmer-Nr. mitteilen:... Schulbildung:... Berufliche Ausbildung:... Bitte die Kopie des Arbeitsvertrages beifügen!

2 - 2 - Weitere beitragspflichtige Einkünfte Aus versicherungspflichtigen Beschäftigungen Renten aus gesetzlicher Rentenversicherung Versorgungsbezüge (Betriebsrenten, Pensionen) Arbeitseinkommen aus nicht hauptberuflichen Selbständigen Tätigkeiten soweit es neben Versorgungsbezügen erzielt wird Arbeitslosengeld nach dem SGB III Arbeitslosengeld II nach dem SGB II Geringfügige Beschäftigung (Entgelt bis pauschale KV- und PV-Beiträge durch AG) Gleitzone (regelmäßiges Entgelt zw. 400,00 und 800,00 ) Kurzfristige Beschäftigung (bis zu 2 Monaten oder 50 Arbeitstagen im Jahr) Student (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) Schüler (bitte Schülerausweis beifügen) Rentner Rentenart... (Regelaltersrente, BU-Rente, Erwerbunfähigkeitsrente) Praktikant (Praktikum) vorgeschriebenes / freiwilliges Praktikum Beschäftigt als... Schulbildung:... Berufliche Ausbildung:...

3 - 3 - Zahlungsart Überweisung / Scheck / Bar Bank BLZ... Name der Bank... Ort... Kontonummer... Kontoinhaber... Wöchentliche Arbeitszeit Arbeitszeit Jahresurlaub Jahresurlaub Stunden...Tage... Vollzeit / Teilzeit Eintrittsjahr...Tage Folgejahr...Tage Lohnsteuer Identifikationsnummer... Sozialversicherung Krankenversicherung Gesetzliche Pflichtversicherung (Name der Krankenkasse)... Name der Krankenkasse... Sitz der Krankenkasse... Sozialversicherungsnummer... (Bitte die Kopie des Sozialversicherungsausweises beifügen) Bitte die Mitgliedschaftsbescheinigung der Krankenkasse beifügen! Zusatzbeitrag gesetzliche Pflegeversicherung Anzahl der Kinder... (bitte die Kopie der Geburtsurkunde eines Kindes beifügen) Freiwillige gesetzl. Krankenversicherung (Name der Krankenkasse)... AG überweist Gesamtbeitrag an die KK (bei freiwilliger Krankenversicherung)

4 - 4 - Private Kranken- und Pflegeversicherung... (Name der Krankenkasse) Bitte den aktuellen Beitragsbescheid der privaten KK beifügen! Zuschuss Arbeitgeber(z.B. Ges./GF bzw. privat vers. AN ) KV... PV... Auszahlung an den Arbeitnehmer AN ist Ehepartner oder Lebenspartner des Arbeitgebers AN ist geschäftsführender Gesellschafter der GmbH Privatnutzung Dienst-PKW (dazu notwendige Unterlagen - Bruttolisten-Neupreis des PKW - Sonderzubehör - Km Wohnung/Arbeit - Fahrtenbuch? - 1%-Regel? - Evtl. Schlüsselkasten Firma) Direktversicherung Pensionskasse Bezüge Gehalt... Stundenlohn... Monatlicher Abschlag... Tantieme... Steuerfreie Sonntags-/ Feiertags-/Nachtzuschläge?... Handyüberlassung durch AG... Steuerfreie Verpflegungsmehraufwendungen

5 5 - Urlaubsgelder/ Weihnachtsgelder... Job-Ticket (beantragt AG z.b. bei BVG)... Zuschuss Fahrtkosten (z.b BVG-Monatskarte) Ausbildungsvergütung 1. Lehrjahr Lehrjahr Lehrjahr Lehrjahr... Bitte die Kopie des Ausbildungsvertrages beifügen! Verträge Direktversicherung Pensionskasse VWL bzw.bausparvertrag Vertragsrate... Ausführungsbeginn... Ausführungsende... Empfänger Name... Bank... Bankleitzahl... Kontonummer... Höhe Arbeitgeberzuschuss... Datum Unterschrift

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