ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz mit 150 Euro Selbstbeteiligung der ERGO Versicherung AG

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1 ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz mit 150 Euro Selbstbeteiligung der ERGO Versicherung AG für Mitglieder der BBBank gemäß den Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (D.A.S. KT 2014 RS N, D.A.S. KT 2014 RS V) und den nachfolgenden Vereinbarungen. Versicherungssumme Euro je Rechtsschutzfall, Euro für Strafkautionen (darlehensweise). VVK Filiale Berater DMS DVN014 Antragsteller (Versicherungsnehmer) M Herr M Frau Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Anschrift Straße und Hausnr. berufliche Tätigkeit PLZ Wohnort Branche M Arbeitnehmer Familienangehörige (Versicherungsschutz siehe beantragtes Risiko) M Öffentl. Dienst M Selbstständige Vorname, ggf. abweichend: Zuname M Ehepartner M Partner Geburtsdatum berufliche Tätigkeit M Mitarbeiter M Sonstige ggf. abweichend: Straße PLZ Wohnort Anzeigepflicht Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie verpflichtet sind, unsere Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Da wir sonst von dem Vertrag zurücktreten oder den Vertrag vorzeitig kün di gen können und Sie dann Ihren Versicherungsschutz verlieren. Wir benötigen Ihre Angaben im Rahmen der Risikoprüfung auch zur Bearbeitung von Doppelversicherungen mit anderen Gesellschaften. Um Ihre Angaben zu prüfen und zu ergänzen, müssen wir ggf. Daten mit anderen Versicherern austauschen. Die weiteren wichtigen Einzelheiten ergeben sich aus umseitigem Hinweis (Ziffer B 1.). ERGO Versicherung AG Düsseldorf RS BVPK1D Vorversicherung M keine Vorversicherung Bei welcher/welchen Gesellschaft(en) ist oder war Antragsteller/(Ehe-)Partner rechtsschutzversichert? Von den bisherigen Rechtsschutzverträgen bei uns sollen ersetzt werden: Vertrags-Nr.: Wann endet(e) der Rechtsschutzvertrag? M ja M nein Wurde der Rechtsschutzvertrag durch die Gesellschaft gekündigt? Seite 1 DMS 16400

2 Angekreuztes gilt als zutreffend. Beiträge (brutto) in Euro für 1-jährige Dauer. ZW monatlich; Teilnahme am Lastschriftverfahren. D.A.S. Rechtsschutz im VerkehrsBereich Monatsbeitrag 1 ) m Komfort-Rechtsschutz Familie - Verkehr (Ziffer D.A.S. KT 2014 RS N) Öffentl. Dienst Normaltarif 6,21 7,69 m Verkehrs-Rechtsschutz für alle Landfahrzeuge (Ziffer D.A.S. KT 2014 RS V, Beitragsberechnung je Fahrzeug) M für einen Pkw: 3,69 4,71 M für M für Pkw: sonstige Fahrzeuge: Fahrzeugart (bitte bei sonstigen Fahrzeugen angeben) 1) Teilnahme am Lastschrift verfahren erforderlich; vereinbarte Vertragsdauer 1 Jahr. MITVERSICHERTER PARTNER Im Komfort-Rechtsschutz Familie - Verkehr und im Verkehrs-Rechtsschutz ist Ihr Ehepartner bzw. Ihr eingetragener Lebenspartner mitversichert. Leben Sie mit einem nichtehelichen bzw. nichteingetragenen Partner in häuslicher Gemeinschaft, ist auch er mitversichert. Voraussetzung ist aber, dass er mit Erstwohnsitz bei Ihnen gemeldet ist. In diesen Fällen brauchen Sie nichts weiter zu tun. Hat Ihr Lebenspartner hingegen einen anderen Erstwohnsitz als Sie, müssen Sie Ihn uns benennen. Sonst ist er nicht mitversichert. Selbstbeteiligung 2) Höhe der Selbstbeteiligung 150 Euro je Rechtsschutzfall 2) Hinweise zur Selbstbeteiligung siehe Rückseite (Ziffer A II. 3.). Seite 2

3 Vertragsbeginn am: Vertragsende 3) am: Uhr 0 Uhr Zahlungsweise 3) (ZW): M jährlich M halbjährlich M vierteljährlich M monatlich 4) Beitrag in Euro gemäß Zahlungsweise einschließlich Versicherungssteuer von zzt. 19% Beitrag vgl. Seite 2. Es gelten abweichende Beiträge, falls abweichende ZW beantragt wird. 3) Zur Vertragsverlängerung, zu Beendigungsmöglichkeiten und ZW siehe umseitige Hinweise (Ziffern B 2., B 3.). 4) Teilnahme am Lastschrift verfahren erforderlich. Lastschriftmandat M Lastschriftverfahren neu. Das erforderliche Lastschriftmandat wird vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. M Lastschriftverfahren wie bisher (kein neues Lastschriftmandat erforderlich). M Lastschriftverfahren, Bankverbindung hat sich geändert (kein neues Lastschriftmandat erforderlich); Kontoinhaber wie bisher, ansonsten neues Lastschriftmandat erforderlich. IBAN DE BIC DE M alle Angaben sind ab sofort gewünscht M alle Angaben sind zum Vertrags-/Änderungsbeginn gewünscht Jede Vereinbarung bedarf der Schrift form. Die Hin weise auf der Rückseite des An trages sind Ver trags inhalt. Datenschutz: Die Information zum Hinweis- und Informationssystem (HIS) habe ich zur Kennt nis genommen (Ziffer C 1.). Bonitätsprüfung: Nach Maß gabe umseitiger Er klärung zur Bonitäts prü fung (Ziffer D) willige ich ein, dass der Versicherer Informa tionen über mein Zah lungs ver halten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Bindefrist: An meinen Antrag bin ich einen Monat gebunden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung(en) innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-In for ma tions pflich ten ver ord nung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahres beitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zah lungs weise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Ver sicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Wider ruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Beraters Interner Vermerk: Orga / Spezi / FB Ich bestätige, mit Beginn der Beratung die D.A.S. KT 2014 RS N, die D.A.S. KT 2014 RS V, das Produktinformationsblatt und die Kundeninformation erhalten zu haben. Eine Durchschrift dieses Antrags habe ich ebenfalls erhalten. Datum Unterschrift des Antragstellers Seite 3

4 A Hinweise zum D.A.S. Rechtsschutz I. Hinweise zu den einzelnen D.A.S. Rechtsschutzangeboten 1. Komfort-Rechtsschutz Familie - Verkehr (Ziffer D.A.S. KT 2014 RS N) Dieser Versicherungsschutz kann abgeschlossen werden, wenn der Versicherungsnehmer und/oder dessen Ehepartner/mitversicherter Lebenspart ner eine nichtselbstständige Tätigkeit ausüben. Wird eine selbstständige Tätigkeit mit einem Umsatz von jährlich mehr als Euro oder mit Beschäftigten ausgeübt, gilt der Verkehrs-Rechtsschutz nur für private Fahrzeuge oder privat veranlasste Fahrten. 2. Verkehrs-Rechtsschutz Für den Verkehrs-Rechtsschutz gilt: Alle neu hinzukommenden Mo torfahr zeuge zu Lande sowie Anhänger sind vom Zulassungstag an mitversichert; sie sind nach Aufforderung der ERGO Versicherung AG zur Beitragsberech nung zu melden. Bei bestimmten Fahrzeugen tritt anstelle der Zu las sung der Tag, an dem sie mit einem Ver si che rungs kennzeichen versehen werden. II. Allgemeine Hinweise zur D.A.S. Rechtsschutzversicherung 1. Versicherungssumme Die vereinbarte Versicherungssumme beträgt Euro, davon bis zu Euro außerhalb Europas; als Strafkaution werden bis zu Euro zur Verfügung gestellt, auf Reisen außerhalb Europas bis zu Euro. Sofern vereinbart sind Ver sicherungs summe und Straf kaution unbegrenzt; außerhalb Europas ist die Ver si cherungs summe auf Euro, die Straf kau tion auf Euro begrenzt. 2. Kaution Eine Kaution stellt der Versicherer als zinsloses Darlehen zur Ver fügung, das vom Versicherungsnehmer zurückgezahlt werden muss. 3. Selbstbeteiligung Wenn eine Selbstbeteiligung vereinbart ist, zahlt der Ver si che rungs nehmer diese in jedem Rechtsschutzfall selbst; dies gilt nicht, sofern der Rechtsschutzfall mit einer Erstberatung erledigt ist oder der Ver si cherungs neh mer den Mediations-Rechtsschutz in Anspruch nimmt. Die vereinbarte Selbst beteiligung hal biert sich nach einer schaden freien Ver tragslaufzeit von drei Jahren und entfällt nach einer schadenfreien Ver tragslaufzeit von fünf Jahren. Die Schadenfreiheit bleibt erhalten. Sofern der Ver si che rungsnehmer ausschließlich eine telefonische Erst beratung oder den Mediations-Rechtsschutz in An spruch nimmt. Oder einen vom Ver sicherer empfohlenen Rechtsanwalt mit der Wahr nehmung seiner recht lichen Interessen beauftragt. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ziffer D.A.S. KT 2014 RS N, Ziffer D.A.S. KT 2014 RS V bzw. Ziffer D.A.S. KT 2014 RS SP. 4. Wartezeit Der Versicherungsschutz beginnt grundsätzlich zum vereinbarten Zeitpunkt. Lediglich beim Rechtsschutz im Vertrags- und Sachenrecht, beim Rechtsschutz für Betreuungsverfahren, beim Arbeits-, Verwaltungsso wie Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz gilt eine Wartezeit von drei Monaten. Für Rechtsschutzfälle, die vor Versicherungsbeginn oder in der Wartezeit eingetreten sind, besteht kein Versicherungsschutz. Maßgebend ist nicht der Zeitpunkt der Meldung, sondern der Eintritt des Rechtsschutzfalles. 5. Sonstiges Während der Vertragsdauer können nach Ziffer 18.1 D.A.S. KT 2014 RS N ein zelne Bedingungen, nach Ziffer 18.2 D.A.S. KT 2014 RS N der Beitrag und nach Ziffer 18.3 D.A.S. KT 2014 RS N die etwaig vereinbarte Selbstbeteiligung angepasst werden. Gleichlautende Regelungen finden sich in Ziffer 16 D.A.S. KT 2014 RS V. 6. Bei einer Vertragsneuordnung bleiben die bisherigen Beitragsfälligkeiten unverändert. B Allgemeine Hinweise 1. Antragstellung: Sie sind verpflichtet, uns alle Ihnen bekannten Gefahrum stän de an zuzeigen, nach denen wir Sie in Textform gefragt haben und die für unseren Entschluss erheblich sind, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt ab zu schlie ßen. Bei Verletzung dieser Pflicht können wir vom Vertrag zurück treten. In diesem Fall sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, Sie weisen uns nach, dass sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Das Rück trittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahr läs sig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Ein hal tung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Das Rücktrittsrecht und das Kün di gungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. 2. Laufzeit/Vertragsverlängerung: Kunden der BBBank genießen besondere Prämienvorteile. Diese erfordern einen einheitlichen Vertragsstand mit identischer Hauptfälligkeit. Deshalb gelten nachfolgende Sonderregelungen: Laufzeit bei Beginn vor dem 1. 7.: Bis zum des nächsten Kalenderjahres. Laufzeit bei Beginn nach dem 1. 7.: bis zum des übernächsten Kalenderjahres. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, wenn nicht dem Vertragspartner spätestens 1 Monat vor dem vorstehend bezeichneten maßgeblichen Ablaufzeitpunkt eine Kündigung zugegangen ist. Nach diesem Ablaufzeitpunkt kann der Vertrag von beiden Ver tragspart nern jeweils mit einer Frist von 1 Monat zum Quartalsende gekündigt werden. Bedingungsgemäße Sonderkündigungsrechte bleiben unberührt. 3. Beitrag: Unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise (ZW) ist der Bei trag ein Jahresbeitrag, der im Voraus zu entrichten ist. Monatliche ZW ist nur bei Lastschriftvereinbarung möglich. Die im Antrag genannten Beiträge enthalten die Versicherungssteuer von zurzeit 19 %. Bei bestimmten Formen des Versicherungsschutzes fordern wir Sie auf, uns zum benannten Stichtag die für die Beitragsberechnung wesentlichen Informationen zu geben. Wir benötigen beim Verkehrs-Rechtsschutz die Anzahl und Art der auf Sie zugelassenen Fahrzeuge und beim Immobilien-Rechtsschutz für Vermieter einer Wohnung die Jah res brutto mie te des Vorjahres. Auf Basis Ihrer Angaben wird der Beitrag für das neue Versicherungsjahr festgesetzt. C Datenschutz 1. Datenweitergabe an das Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die informa IRFP GmbH betreibt das Hinweis- und Informations system der Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir ebenso wie andere Versicherungsunternehmen erhöhte Risiken. Verträge werden gemeldet, wenn ungewöhnlich häufig Rechts schutz fälle gemeldet werden. Sollten wir Sie an das HIS melden, werden wir Sie darüber benachrichtigen. Bei der Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungs vertrages richten wir Anfragen zur Ihrer Person an das HIS und speichern die Ergebnisse der Anfragen. Erhalten wir einen Hinweis auf risi koerhöhende Besonderheiten, kann es sein, dass wir von Ihnen zusätzliche Informationen zu dem konkreten Grund der Meldung be nötigen. Eine detaillierte Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter 2. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Ver trages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes so wie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hinaus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Ver siche rungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Ver arbei tung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, Öffentliches Verfahrensverzeichnis der ERGO Versicherung AG finden Sie auf unter Rechtliche Hinweise. Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Do ku mente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an kundenservice@das.de. Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Spei cherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder beim Datenschutzbeauftragten:

5 ERGO Versicherung AG Datenschutzbeauftragter DATS D Victoriaplatz Düsseldorf oder datenschutz@ergo.de 3. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Daten zu Ihrer Person. Das tun wir, um Sie gezielt beraten zu können. Aber auch, damit wir Ihren Vertrag zügig bearbeiten können. Darüber hinaus nutzen wir sie, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unseren Produkten zukommen zu lassen. Wenn Sie zukünftig keine Informationen und Angebote von uns erhalten möchten, können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Schicken Sie hierzu einfach eine kurze Nachricht per Post an ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Sie können uns auch online unter informieren oder uns unter der gebührenfreien Rufnummer anrufen. Einwilligungserklärung zur D Bonitätsprüfung Ich willige ein, dass der Versicherer bei Vertragsabschluss, im Rahmen der Ver trags abwicklung sowie bei Zahlungsverzug Infor mationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten selbst oder von einer Aus kunftei einholt und nutzt (vgl. Nr. 1 der Information zur Bo ni täts prüfung). Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck vom Versicherer unter Verwendung von Anschriften daten eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Ein schätzung meiner Zah lungsfähigkeit genutzt wird. Gleiches gilt für eine von einer Aus kunftei eingeholte Einschätzung (vgl. Nr. 3 der Information zur Bo ni tätsprüfung). Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Her kunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Zur Über prüfung meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit den Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Die Adressen dieser Firmen sowie weitere Informationen finden sich insgesamt in der beigefügten Information zur Boni täts prüfung. Zurzeit arbeiten wir mit folgender Auskunftei zusammen: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, Tel.: / E Information zur Bonitätsprüfung 1. Wir nutzen Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuld ner verzeich nis und dem Verzeichnis über private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Antragstel lers zu überprüfen, um Kosten insb. für die Gemeinschaft unserer Kunden zu vermei den, die bei Zah lungsun fä hig keit eines Kunden entstehen. Wir holen diese Auskunft selbst ein oder bedienen uns dazu einer Auskunftei. 2. Die an uns übermittelten Angaben beziehen sich konkret auf das Zahlungs verhalten des Antragstellers in dessen Vergangenheit. Die Auskunfteien erfassen dabei u. a. folgende Merkmale: Name, Titel, Adresse, Geburtsdatum sowie eidesstattliche Versicherungen, Mahnbescheide, Haftanordnungen, Insolvenzen, Erledigungsvermerke, Sperrungen, erlassene Vollstreckungsbescheide und Zwangsvollstreckungsaufträge auf grund von Titeln. 3. Zur Einschätzung des Risikos von künftigen Zahlungsausfällen erstellt eine Auskunftei für uns außerdem eine Prognose zur Einschätzung der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Antragstellers. Dazu wird von der Auskunftei auf der Grundlage bewährter mathematisch-statistischer Analyseverfahren und unter Einbeziehung von Erfahrungswerten über ver gleichbare Verbrauchergruppen ein einzelner Scorewert gebildet, welcher dem Versi cherer eine Einschätzung hinsichtlich der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Antragstel lers ermöglicht. Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Boni tätsinfor mationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten beziehen wir derzeit von der info score Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden. Die Scorewert-Ermittlung erfolgt über Berechnung von Durch schnittsgrö ßen und Wahr scheinlichkeitswerten für Vergleichsgruppen, die ähnliche Merkmale aufweisen wie der Antragsteller, wobei die zugrunde liegenden Informationen beispielsweise aus öffentlich zugänglichen Quellen und aus Wohnort- und Gebäudedateien entnommen werden. Ähn liche Methoden nutzt man seit Langem in der Markt- und Mei nungsfor schung, um z. B. Wahlergebnisse zu prognostizieren. Damit Verwechs lungen hinsichtlich der Person des Antragstellers oder Kunden vermieden werden, ist es erforderlich, den Namen, die An schrift und ggf. das Geburtsdatum an die Auskunftei weiterzugeben. 4. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz haben Sie einen Anspruch darauf, auf Antrag über alle zu Ihrer Person gespeicherten Daten und ihre Herkunft sowie über die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, an die die Daten weitergegeben werden, und den Zweck der Speicherung informiert zu werden. Der Anspruch besteht sowohl gegenüber uns als Versicherer als auch gegenüber den von uns eingeschalteten Auskunfteien. Die Auskünfte und weitere Erläuterungen zu den angewandten Verfahren erhalten Sie beim betrieblichen Datenschutzbeauftragten des Versicherers und der entsprechenden Aus kunftei. Zurzeit arbeiten wir mit folgender Auskunftei zusammen: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, Tel.: /

6 SEPA-Lastschriftmandat SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung ERGO Versicherung AG Victoriaplatz Düsseldorf Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE05ZZZ Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber Frau Herr Eheleute Name, Vorname ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D E IBAN D E G E N O 6 1 B B B BIC Name des Kreditinstituts Ort, Datum Unterschrift des/der Kontoinhaber/s Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt BBBank 04.15