Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Antrag für eine Rechtsschutzversicherung für Selbständige mit diesem Angebot haben Firmen, Selbständige und freiberuflich Tätige und ihre Familien die Möglichkeit, einen umfassenden, individuell auf ihre Bedürfnisse abgestimmten Rechtsschutz zu wählen. Ein funktionierendes Forderungsmanagement ist mittlerweile für jeden Betrieb von existenzieller Bedeutung, dabei hilft ihnen der DMB Rechtsschutz Forderungshilfe. Damit Sie sich um ihr Unternehmen besser kümmern können -und die wertvolle Zeit nicht mit der Eintreibung von offenen Forderungen verschwendet wird-. Nehmen Sie sich die Zeit, unser Angebot zu prüfen. Wir sind stets offen für Ihre Fragen und freuen uns auf ein persönliches Gespräch mit Ihnen. Dieser Antrag kann zum Versicherungsabschluss verwendet werden, Sie müssten diesen nur vollständig ausfüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurücksenden. Natürlich können Sie auch jede andere Versicherung bei mir bekommen. Sollten Sie sich für ein anderes Versicherungsangebot entscheiden, bitte ich Sie mir das mitzuteilen, die Versicherungsunterlagen würden Ihnen dann umgehend zugeschickt. anbei erhalten Sie den Rechtsschutzversicherungs- Antrag der DMB REchtsschutz. Sollten Sie sich für das Angebot entscheiden können Sie diesen gleichzeitig als Antrag verwenden, Sie müssten diesen nur vollständig ausfüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurücksenden. Mit freundlichen Grüßen Herbert Becker

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3 Antrag zur Rechtsschutzversicherung Fax: 030/ Rechtsschutz für Firmen, Selbständige und freiberuflich Tätige DMB Rechtsschutz- Versicherung AG, Bonner Str5. 323, Köln Druckstück: Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D Berlin VM Nr Tel: 030/ Fax: 030/ mandantenmail@freenet.de Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor Antragsteller (Versicherungsnehmer) Ich beantrage eine Rechtsschutz- Versicherung bei der DMB Rechtsschutz- Versicherungs- AG. Nichtbeantwortung der Fragen oder Striche gelten als Verneinung. Bitte Deckung vorab per Fax erteilen Neuantrag Änderungsantrag Firma,(Name der Firma) Versicherungsscheinnummer Name, Vorname (Firmeninhaber) Geburtsdatum Strasse/Hausnummer (Firmenanschrift) Bei juristischen Personen Postleitzahl/Ort (Firmenanschrift) Gesetzlicher Vertreter bei juristischen Personen Art des Betriebes Ansprechpartner Ihrer Firma Mitversicherung des ehelichen/eingetragenen oder sonstigen Lebenspartners mit abweichendem Familiennamen des unten genannten Berechtigten für den privaten Bereich und/oder eines im Haushalt lebenden Elternteiles: Name, Vorname: Vertragslaufzeit Die Zahlung des Beitrages ist nur mit Lastschrifteinzug möglich Der Vertragsbeginn ist frühestens an dem Eingangstag des Antrages bzw. Angebotsanfrage beim Versicherer, der dem Tag der Antragstellung folgt. Der Vertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht schriftlich gekündigt wird. Die Kündigung muss dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor Ablauf zugegangen sein. Die Versicherungssteuer von zurzeit 19%, ist in den Versicherungsbeiträgen bereits enthalten. Bei monatlicher Zahlungsweise wird ein Ratenzuschlag von 6%, bei vierteljährlicher Zahlungsweise ein Ratenzuschlag von 5% und bei halbjährlicher Zahlungsweise ein Ratenzuschlag von 3% berechnet. Vertragsbeginn (0:00 Uhr) Vertragsende (0:00 Uhr) Bankverbindung/ Einzugsermächtigung: Ich bin damit einverstanden, dass die Beiträge für die DMB Rechtsschutz- Versicherungs- AG bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden: Vertragsdauer : 1 Jahr 3 Jahre (5% Rabatt) Zahlungsweise: monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich Name und Sitz der Bank Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber falls abweichend vom Antragssteller Besteht noch eine weitere Rechtsschutzversicherung die bestehen bleiben soll? ja nein Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Gekündigt zum Rechtsschutzart (z.b. Verkehrs- RS, Mietrecht- RS) Fragen zum Vorversicherer: Bestand bisher eine Rechtsschutzversicherung? ja nein Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN = Versicherungsnehmer) VN Versicherer VN Versicherer VN Versicherer Gekündigt zum Rechtsschutzart (z.b. Verkehrs- RS, Mietrecht- RS) Hatten sie in den letzten 5 Jahren Rechtsstreitigkeiten (Vorschäden)? ja nein Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Schadenjahr Schadenhöhe Kurze Beschreibung des Schadens (z.b. Vertragsrecht, Mietrecht) Antragsseite 1 von 8 Seiten /Stand: September 2009

4 Rechtsschutz für Firmen, Selbständige und freiberuflich Tätige KOMPEX ( 28), Rechtsschutzkombination aus: A. Firmen Rechtsschutz für die gewerbliche/freiberufliche oder sonstige selbständige Tätigkeit des Versicherungsnehmers; mitversichert sind die vom Versicherungsnehmer beschäftigten Personen in der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit. Mit Arbeits- Rechtsschutz für Arbeitgeber gegen Arbeitnehmer bei Aufhebungsvereinbarung (Deckungssumme ). Mit Antidiskriminierungs- Rechtsschutz für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen zur Abwehr von Ansprüchen/ Forderungen für Verstöße gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) Deckungssumme ). B. Verkehrs- Rechtsschutz alle auf den Versicherungsnehmer zugelassenen oder auf die Firma mit Versicherungs-Kennzeichen versehenen Motorfahrzeuge sowie Anhänger; Wasser- und Luftfahrzeuge, jedoch ohne Vertrags- und Sachenrecht. C. Immobilien- Rechtsschutz alle gewerblich selbstgenutzten Objekte einschließlich dazugehöriger Garagen oder Abstellplätze; keine Begrenzung hinsichtlich der gezahlten Miete/Pacht. D. Expert- Rechtsschutz Privat-Rechtsschutz, Berufs-Rechtsschutz (im privaten Bereich), Verkehrs-Rechtsschutz für privat genutzte Fahrzeuge und Wohnungs-Rechtsschutz für den Erstwohnsitz. Anzahl der Mitarbeiter Anzahl der Geschäftsführer X 0 = 0 Mitarbeiter Anzahl der mitarbeitende Familienangehörige X 0 = 0 Mitarbeiter Anzahl der Vollzeitmitarbeiter X 1 = Mitarbeiter Anzahl der sonstigen Mitarbeiter (Azubi, Teilzeit, ABM, Aushilfen, Leiharbeiter) X 0,25* = Mitarbeiter *bei der Berechnung wird bei 0,5 Mitarbeiter auf 0 abgerundet. Das bedeutet, dass z.b. 2 Teilzeitmitarbeiter (0,5) auf Null Mitarbeiter abgerundet werden. Bei der Berechnung wird bei 0,75 Mitarbeiter auf 1 Mitarbeiter aufgerundet Das bedeutet, dass z.b. 3Teilzeitmitarbeiter (0,75) auf 1 Mitarbeiter aaufgerundet wird. Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl = Mitarbeiter KOMPEX, Rechtsschutzkombination aus: Firmen- Rechtsschutz, Verkehrs- Rechtsschutz, Immobilien- Rechtsschutz und Expert- Rechtsschutz Berechnungsgrundlage nach Anzahl der Mitarbeiter siehe Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl auf Antragsseite 2 0 Beschäftigte 1-3 Beschäftigte 4-6 Beschäftigte 7-10 Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte 150 gewerblich 150 privat 360,00 430,00 580,00 870, , , , gewerblich 150 privat 270,00 340,00 460,00 680,00 930, , , gewerblich 500 privat 166,00 196,00 270,00 410,00 700,00 800,00 930,00 KOMPEX, Rechtsschutzkombination aus: Firmen- Rechtsschutz, Verkehrs- Rechtsschutz, ohne Immobilien- Rechtsschutz und Expert- Rechtsschutz Berechnungsgrundlage nach Anzahl der Mitarbeiter siehe Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl auf Antragsseite 2 0 Beschäftigte 1-3 Beschäftigte 4-6 Beschäftigte 7-10 Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte 150 gewerblich 150 privat 310,00 380,00 510,00 790, , , , gewerblich 150 privat 230,00 300,00 400,00 610,00 850, , , gewerblich 500 privat 140,00 170,00 230,00 360,00 640,00 720,00 820,00 Nur als Ergänzung Zusatzbaustein KOMPEXplus bestehend aus: Versicherungs- Vertrags- Rechtsschutz für gewerbliche Versicherungen; Vertrags- Rechtsschutz für Hilfsgeschäfte; Vertrags- Rechtsschutz für eingekaufte Dienstleistungen; Verwaltungs- Rechtsschutz im beruflichen Bereich Berechnungsgrundlage nach Anzahl der Mitarbeiter siehe Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl auf Antragsseite 2 0 Beschäftigte 1-3 Beschäftigte 4-6 Beschäftigte 7-10 Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte 150 gewerblich 150 privat 68,00 78,00 98,00 108,00 148,00 200,00 248, gewerblich 150 privat 48,00 58,00 68,00 78,00 108,00 138,00 180, gewerblich 500 privat 38,00 48,00 52,00 62,00 92,00 122,00 152,00 Zwischensumme Antragsseite 2 von 8 Seiten /Stand: September 2009

5 Übertrag Nur als Ergänzung Zusatzbaustein Spezial- Straf- Rechtsschutz (für Firma und 1 Geschäftsführer privat) Gewerblicher Bereich: Deckungssumme , für Strafkaution als Darlehen Privater Bereich (für versicherten Inhaber/Geschäftsführer/in: Deckungssumme unbegrenzt, für Strafkaution als Darlehen Berechnungsgrundlage nach Anzahl der Mitarbeiter siehe Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl auf Antragsseite 2 0 Beschäftigte 1-3 Beschäftigte 4-6 Beschäftigte 7-10 Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte 150 gewerblich 150 privat 68,00 78,00 98,00 108,00 148,00 200,00 248, gewerblich 150 privat 48,00 58,00 68,00 78,00 108,00 138,00 180, gewerblich 500 privat 38,00 48,00 52,00 62,00 92,00 122,00 152,00 Zusatzbaustein für den Privaten Bereich Nur als Ergänzung Nur als Ergänzung Nur als Ergänzung Nur als Ergänzung Zusatzbaustein zu Expert für jeden weiteren Geschäftsführer Mit 150 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 203,00 X Geschäftsführer = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 110,00 X Geschäftsführer = Name, Vorname des 1 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 2 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 3 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Zusatzbaustein zu PRESTIGE für den 1. oder jeden weiteren Geschäftsführer Mit 150 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 45,00 X Geschäftsführer = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 25,00 X Geschäftsführer = Name, Vorname des 1 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 2 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 3 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Zusatzbaustein zu Spezial- Straf- Rechtsschutz (SSR) für den 1. Geschäftsführer, wenn für die Firma kein SSR gewählt wurde bzw. für jeden weiteren Geschäftsführer Mit 150 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 38,00 X Geschäftsführer = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 18,00 X Geschäftsführer = Name, Vorname des 1 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 2 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 3 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Zusatzbaustein zu der Zweitwohnung für den 1. oder für jeden weiteren Geschäftsführer Mit 150 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 38,00 X Geschäftsführer = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Geschäftsführer 28,00 X Geschäftsführer = Name, Vorname des 1 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 2 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Name, Vorname des 3 Geschäftsführer Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Zwischensumme Antragsseite 3 von 8 Seiten /Stand: September 2009

6 Übertrag Einzel abschließbare Rchtsschutzrisiken für den gewerblichen Bereich Verkehrs- Rechtsschutz ( 21) für gewerbliche Fahrzeuge Verkehrs- Rechtsschutz ( 21) für PKWs, Krafträder, Kombi, Nutzfahrzeuge bis 4 t Nutzlast, Omnibusse bis 9 Sitze, Zugmaschinen (nicht Sattelzug) Sonderfahrzeuge und Arbeitsmaschinen. Berechnungsgrundlage nach Fahrzeuganzahl bis 2 Fahrzeuge bis 4 Fahrzeuge bis 6 Fahrzeuge bis 8 Fahrzeuge bis 10 Fahrzeuge bis 12 Fahrzeuge bis 14 Fahrzeuge je weitere 2 Fahrzeuge 150 gewerblich 94,00 184,00 272,00 358,00 445,00 526,00 612,00 80, gewerblich 80,00 156,00 231,00 304,00 378,00 447,00 520,00 68,00 Verkehrs- Rechtsschutz ( 21) für Nutzfahrzeuge über 4 t Nutzlast, Omnibusse über 9 Sitze und Sattelzugmaschinen. Berechnungsgrundlage nach Fahrzeuganzahl bis 2 Fahrzeuge bis 4 Fahrzeuge bis 6 Fahrzeuge bis 8 Fahrzeuge bis 10 Fahrzeuge bis 12 Fahrzeuge bis 14 Fahrzeuge je weitere 2 Fahrzeuge 150 gewerblich 170,00 338,00 492,00 638,00 788,00 930, ,00 150, gewerblich 145,00 287,00 418,00 542,00 670,00 791,00 914,00 128, gewerblich 66,00 129,00 190,00 251,00 312,00 368,00 428,00 56, gewerblich 119,00 237,00 344,00 447,00 552,00 651,00 753,00 105,00 Angaben der zu versichernden Fahrzeuge Anzahl/Art z.b. LKW bis 7 t Fahrzeug 1: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 2: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 3: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 4: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 5: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 6 Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 7: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 8: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 9: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 10: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 11: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 12: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 13: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 14: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 15: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 16: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 17: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 18: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 19: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 20: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 21: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 22: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 23: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 24: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 25: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 26: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 27: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 28: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 29: Fahrzeugart Kennzeichen Fahrzeug 30: Fahrzeugart Kennzeichen Verkehrs- Rechtsschutz ( 21) Anhänger für Nutzfahrzeuge und PKWs Beitragsfrei wenn mindestens 4 Motorfahrzeuge versichert sind Mit 150 je Rechtsschutzfall je Anhänger 16,00 X Anhänger = Mit 300 je Rechtsschutzfall je Anhänger 13,00 X Anhänger = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Anhänger 11,00 X Anhänger = Zwischensumme Antragsseite 4 von 8 Seiten /Stand: September 2009

7 Übertrag Immobilien- Rechtsschutz ( 29) für gewerblich genutzte Objekte Rechtsschutz für Eigentümer und Mieter von Gebäuden, Wohnungen und Grundstücken vom Eigentümer selbstgenutzt (je Objekt) ) überdachte Fläche qm bis 250 qm überdachte Fläche bis 500 qm überdachte Fläche bei über 500 qm überdachte Fläche zusätzlich je weitere 250 qm überdachte Fläche 150 gewerblich 57,00 122,00 49, gewerblich 80,00 156,00 231, gewerblich 66,00 129,00 190,00 für gewerblich genutzte Gewerbeeinheiten (GE) als Mieter als Pächter als Nutzungsberechtigter Mit 150 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 154,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,27% = Jahresbeitrag Mit 300 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 129,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,26% = Jahresbeitrag Mit 500 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 105,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,35% = Jahresbeitrag Jahresbeitrag Die Adressen der zu versichernden Gewerbeeinheiten (Objekte) bitte auf einem Beiblatt angeben. Danke! Zwischensumme Antragsseite 5 von 8 Seiten /Stand: September 2009

8 Übertrag Immobilien- Rechtsschutz ( 29) für gewerblich genutzte Objekte Rechtsschutz für Eigentümer und Mieter von Gebäuden, Wohnungen und Grundstücken für gewerblich genutzte Gewerbeeinheiten (GE) als Vermieter als Verpächter Mit 150 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 166,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 9 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag GE 10 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 6,68% = Jahresbeitrag Mit 300 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 138,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 9 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag GE 10 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 5,56% = Jahresbeitrag Mit 500 je Rechtsschutzfall (Mindestbeitrag 105,00 ) GE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 5 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 6 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 7 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 8 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 9 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag GE 10 ist die Jahresbruttomiete/-pacht X 4,55% = Jahresbeitrag Jahresbeitrag Die Adressen der zu versichernden Gewerbeeinheiten (Objekte) bitte auf einem Beiblatt angeben. Danke! Zwischensumme Antragsseite 6 von 8 Seiten /Stand: September 2009

9 Übertrag Immobilien- Rechtsschutz ( 29) für gewerblich genutzte Objekte Rechtsschutz für Eigentümer und Mieter von Gebäuden, Wohnungen und Grundstücken Für Garagen die gewerblich genutzt werden als Eigentümer als Mieter als Pächter als Vermieter als Verpächter Mit 150 je Rechtsschutzfall je Garage 29,00 X Garage/n = Mit 300 je Rechtsschutzfall je Garage 24,00 X Garage/n = Mit 500 je Rechtsschutzfall je Garage 20,00 X Garage/n = Ort der Garage 1 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 2 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 3 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 4 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 5 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 6 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 7 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Garage 6 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Für Abstellplätze die gewerblich genutzt werden als Eigentümer als Mieter als Pächter als Vermieter als Verpächter Mit 150 je Rechtsschutzfall je Abstellplatz 29,00 X Abstellplätze= Mit 300 je Rechtsschutzfall je Abstellplatz 24,00 X Abstellplätze= Mit 500 je Rechtsschutzfall je Abstellplatz 20,00 X Abstellplätze= Ort der Abstellplatz 1 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Abstellplatz 2 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Abstellplatz 3 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Abstellplatz 4 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Abstellplatz 5 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort der Abstellplatz 5 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Für Unbebaute Grundstücke die gewerblich genutzt werden als Eigentümer als Mieter als Pächter Unbebaute Fläche qm 150 gewerblich 300 gewerblich 500 gewerblich bis qm unbebaute Fläche 29,00 24,00 20,00 bis qm unbebaute Fläche 58,00 48,00 40,00 bis qm unbebaute Fläche 87,00 72,00 60,00 bis qm unbebaute Fläche 116,00 86,00 80,00 Ort des Unbebauten Grundstücks 1 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort des Unbebauten Grundstücks 2 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort des Unbebauten Grundstücks 3 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Ort des Unbebauten Grundstücks 4 Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort Zwischensumme Antragsseite 7 von 8 Seiten /Stand: September 2009

10 Übertrag Firmen- Rechtsschutz ( 24) für die gewerbliche/freiberufliche oder sonstige selbständige Tätigkeit des Versicherungsnehmers; mitversichert sind die vom Versicherungsnehmer beschäftigten Personen in der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit. Mit Arbeits- Rechtsschutz für Arbeitgeber gegen Arbeitnehmer bei Aufhebungsvereinbarung (Deckungssumme ). Mit Antidiskriminierungs- Rechtsschutz für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen zur Abwehr von Ansprüchen/ Forderungen für Verstöße gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) Deckungssumme ). Berechnungsgrundlage nach Anzahl der Mitarbeiter siehe Berechnungsgrundlage für die Mitarbeiteranzahl auf Antragsseite 2 0 Beschäftigte 1-3 Beschäftigte 4-6 Beschäftigte 7-10 Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte Beschäftigte 150 gewerblich 75,00 109,00 205,00 300,00 400,00 450,00 700, gewerblich 64,00 93,00 174,00 255,00 340,00 383,00 595, gewerblich 53,00 76,00 144,00 210,00 280,00 315,00 490,00 Einzel abschließbare Rechtsschutzrisiken für den privaten Bereich Rechtsschutz Expert für Selbständige für den privaten Bereich Rechtsschutz für Selbständige Privat- Rechtsschutz Jahresbeitrag Ohne SB Jahresbeitrag 150 SB Jahresbeitrag 300 SB 320,50 213,70 175,20 Privat- und Wohnung- Rechtsschutz für den Erstwohnsitz 375,60 250,40 205,30 Zusatz- Rechtsschutz für die Zweit-/Ferienwohnung (je Wohneinheit) 53,20 38,00 30,40 Verkehrs/ Fahrzeugs- Rechtsschutz für privat genutzte Fahrzeuge ( 21) Verkehrs- Rechtsschutz für privat genutzte Fahrzeuge ( 21) Ohne je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 81,60 X Fahrzeug= Mit 150 je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 58,30 X Fahrzeug= Mit 300 je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 46,70 X Fahrzeug= Fahrzeug 1: z.b. Audi Kennzeichen Fahrzeug 1: z.b. Audi Kennzeichen Fahrzeugart 1: z.b. Audi Kennzeichen Fahrzeug- Rechtsschutz für privat genutzte Fahrzeuge ( 21) Ohne je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 81,60 X Fahrzeug= Mit 150 je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 58,30 X Fahrzeug= Mit 300 je Rechtsschutzfall je Fahrzeug 46,70 X Fahrzeug= Fahrzeug 1: z.b. Audi Kennzeichen Fahrzeug 1: z.b. Audi Kennzeichen Fahrzeugart 1: z.b. Audi Kennzeichen Zwischensumme A Bei einer Vertragslaufzeit von 3 Jahren 5% Rabatt von der Zwischensumme A - Gesamt- Jahresbruttobeitrag (Die Versicherungsteuer von 19% ist in den Versicherungsbeiträgen enthalten.) Ich habe ein 14-tägiges Widerspruchsrecht nach Erhalt der Vertragsunterlagen. Die Vereinbarungen zu den Allgemeine Vertragsinformationen und den Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutz- Versicherung der DMB Rechtsschutz- Versicherung AG 2009 habe Ich zur Kenntnis genommen, diese werden Vertragsbestandteil. Erklärung des Kunden: Der Vermittler dieses Vertrages hat mich ausdrücklich auf die aufgeführten versicherten Rechtsschutzarten (wie z.b. Verkehrsrechtsschutz, Privat- Rechtsschutz, Spezial- Straf- RS und Mietrechtsschutz) hingewiesen. Habe ich einige Rechtsschutzarten nicht gewählt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle Folgen selbst! Unrichtige Angaben (wie z. B. falsche Angaben über die Vorversicherung, falsche Angaben über Vorschäden, etc.) gehen zu meinen Lasten. Dies bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Antrag und Erklärung des Kunden Antragsseite 8 von 8 Seiten /Stand: Juni 2009

11 Telefon (030) Telefax (030) Name und Adresse des Vermittlers: Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Empfangsbestätigung für die Rechtsschutzversicherung Hiermit bestätige ich Name des Kunden: Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort dass ich von oben genanntem Vermittler folgende Unterlagen erhalten habe: Vertragsunterlagen zur Rechtsschutzversicherung der DMB Rechtsschutz- Versicherung AG (Stand: ) 1. Produktinformationsblatt ( ) 2. Allgemeine Vertragsinformationen 3. Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutz-Versicherung (ARB 2009) - Spezial-Straf-Rechtsschutz (SSR 2009) - Klausel für Automatische Leistungsaktivierung (auch Aula genannt) - EXPERT-Klauseln zu 23, 25, 26 und 28 ARB - PRESTIGE-Klauseln zu 23, 25, 26 und 28 ARB - Sonderbedingungen zur Erweiterung des Landwirtschafts- und Verkehrs-Rechtsschutzes gemäß 27 - Sonderbedingungen zur Erweiterung des Privat-, Berufs- und Verkehrs-Rechtsschutz für Selbständige gemäß 28 ARB - Rechtsschutz in Stichworten - Merkblatt zur Datenverarbeitung Ich bestätige, dass ich ausreichend informiert wurde und mir die oben genannten Vertragsunterlagen vor Antragsunterzeichnung ausgehändigt wurden. Ort und Datum Unterschrift Versicherungsmakler Unterschrift Kunde (Auftraggeber)

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13 Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Ort wünscht ausdrücklich eine Rechtsschutzversicherung für Selbständige vom Versicherungsunternehmen DMB Rechtsschutz- Versicherung AG Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Der Kunde ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in Berlin, Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen -außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach in Berlin, bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in Berlin, zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: September 2009

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15 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Berlin Rechtsschutzversicherungsantrag für Selbständige Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Rechtsschutzversicherungsantrag für Firmen, Selbständige und freiberuflich Tätige der DMB Rechtsschutz und die Empfangsbestätigung im Original unterschrieben zurück. Mit freundlichen Grüßen