10 Brusterhaltende Therapie

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1 221 Indikationskriterien für die rusterhaltende Therapie Die rusterhaltende Operation hat sih als Standardtherapie des Mammakarzinoms durhgesetzt. Nur wenn tumoriologishe Faktoren gegen eine Brusterhaltung sprehen oder wenn ein ungünstiges Brust-Tumor-Größenverhältnis vorliegt, sind heute alative Maßnahmen indiziert. In dem Maße, in dem die adjuvante systemishe Therapie an Bedeutung gewinnt, hat die operative Therapie an Gewiht verloren, zumindest was ihre Bedeutung zgl. einer Heilung etrifft. Daher wird die operative Radikalität immer mehr zurükgenommen. Während in der 1. Auflage dieses Buhes vor zehn Jahren noh die rusterhaltende Therapie als optimale Behandlung des kleinen Mammakarzinoms galt, ist diese Auffassung mittlerweile vollkommen üerholt. Auh ei sehr großen Tumoren kann das rusterhaltende Vorgehen angestret werden, wenn sih nah Tumorentfernung noh eine adäquate Brustform erreihen lässt. Denn die Prognose der Erkrankung hängt gerade ei fortgeshrittener Tumorgröße niht von der lokalen Kontrolle a, sondern von der systemishen Ausreitung. Nah wie vor sind jedoh die von Harris aufgezeigten Bedingungen gültig: Eine adäquate Resektion des Tumors muss ohne größere Deformierung der Brust gewährleistet sein. Die lokale Tumorkontrolle muss vergleihar sein mit der Lokalrezidivrate nah Mastektomie. Von esonderer Bedeutung ist daher die Frage nah dem Ausmaß der Tumorresektion, um die lokale Tumorkontrolle zu gewährleisten. Die Lokalrezidivrate ist ahängig von tumorfreien Resektionsrändern; andererseits ist die Größe des Geweedefektes entsheidend für das ästhetishe Resultat, sodass ein Interessenskonflikt entstehen kann, der niht mit einer Einuße an onkologisher Siherheit verunden sein darf. Da die Drüsenläpphen radiär angeordnet sind, gilt als Standardoperation die Segmentresektion. Oligat ist die histologishe Siherung tumorfreier Randzonen, woei ein tumorfreier Rand von a. 1 m angestret werden sollte. Insesondere gilt dies für niedrig differenzierte (G 3) Tumoren, die ein erhöhtes Lokalrezidiv-Risiko aufweisen. Prolematish sind die Tumoren, die einen hohen intraduktalen Tumoranteil aufweisen, da ekannt ist, dass intraduktale Tumorläsionen in Form von skipping lesions mit tumorfreien Bereihen von üer 10 mm vorkommen können. In diesen Fällen sollte eine ausgedehnte Resektion erfolgen, z. B. in Form einer Quadrantenresektion, um eine weite Beurteilung des Drüsengewees erreihen zu können. Als Kontraindikation für das rusterhaltende Vorgehen gelten multizentrish wahsende Tumoren, ein ausgedehnter intraduktaler Tumoranteil in Verindung mit einem invasiven Karzinom, ungünstiges Verhältnis von Tumor- und Brustgröße oder Kontraindikationen gegen eine Nahestrahlung. Auh müssen jüngeren Patientinnen (unter 35 Jahren) üer ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko informiert werden. Die früher genannten Faktoren, wie Tumorgröße üer 2 m oder efallene Lymphknoten, stellen heute keine Kontraindikation mehr für ein rusterhaltendes Vorgehen dar. Zum Konzept der rusterhaltenden Therapie gehört in jedem Falle auh die Nahestrahlung der Brust, üer die alle Patientinnen ereits vor dem Eingriff aufgeklärt werden sollten. Da manhe Radiotherapeuten auh eine Boost-Bestrahlung des ehemaligen Tumorettes durhführen, sollte gerade im Hinlik auf die ei plastish-hirurgishen Maßnahmen häufig entstehende Vershieung des Drüsengewees eine Markierung der (kranialen und kaudalen) Resektionsränder mit Titanlips erfolgen. Dies erleihtert dem Radiotherapeuten seine Therapieplanung. Naturgemäß variieren die ästhetishen Ergenisse nah rusterhaltender Therapie von Operateur zu Operateur. Insgesamt sind durh die zunehmende Erfahrung mit diesem Operationsverfahren die in der Anfangszeit häufig zu eoahtenden shlehten Ergenisse rükläufig. Insesondere ist das Konzept der Defektauffüllung durh einfließendes Hämatom verlassen worden, was in Verindung mit nahfolgender Radiotherapie zu teilweise sehr shlehten ästhetishen Resultaten geführt hatte. Heute wird in der Regel eine Adaptation des Drüsengewees zum Defektausgleih durhgeführt. Mit dieser als sukutaner Drüsenkörpervershieelappen ekannt gewordenen Tehnik lässt sih die Mehrzahl der Patientinnen sehr gut versorgen. Ein weiteres, gutes Operationskonzept esteht in der Tumorentfernung mit gleihzeitiger Brustreduktion ei Missverhältnis zwishen Tumor- und Brustgröße oder ei großer Brust. Damit lassen sih niht nur hervorragende Operationsergenisse in ästhetisher Hinsiht, sondern auh positive Sekundäreffekte für die Patientin erzielen (s. unten und Kap. 4). Die Wahl des Operationsverfahrens hat keinen Einfluss auf die weitere adjuvante systemishe Therapie. Diese ist vielmehr ahängig von individuellen und tumoriologishen Faktoren.

2 222 Operationstehnik Die rusterhaltende Therapie setzt sih aus der kompletten Exzision des Primärtumors mit oder ohne axillärer Lymphonodektomie Level I und II (ggf. Sentinel-Lymphknoten-Dissektion) und nahfolgender Strahlentherapie des Restparenhyms zusammen. Bei palpalen Läsionen wird durh einen ogenförmigen Hautshnitt üer dem Tumor (oder zumindest tumornah) die weite sukutane Präparation des den Tumor tragenden Drüsenanteils erfolgen (A. 10.2). Nah Möglihkeit ist eine periareoläre Inzision zu evorzugen. Der Hautshnitt sollte niht in den Dekolleteeereih hinein ziehen. Aufgrund der nahfolgenden Strahlentherapie ist ein direkter Zugang üer dem Tumor prinzipiell niht erforderlih, höhstens aus Gründen der Üersiht des Operationsfeldes. Die Resektion einer Hautspindel ist nur ei Hautinfiltration zw. Fixation indiziert. Die Tumorresektion soll die radiäre Anordnung der Drüsenläpphen mit ihren Ausführungsgängen und Lymphahnen der Cooper-Faszie erüksihtigen (A. 10.1). Deshal ist die Seg- A a d a: Anatomie der Brustdrüse im Sagittalshnitt. Darstellung der trauenförmig angeordneten Drüsenläpphen mit ihren Ausführungsgängen, die als Einheit von der Cooper-Faszie umgeen sind und somit Segmente ilden. 1 Rippenanshnitt 2 M. petoralis major 3 Fasia petoralis 4 Ligg. suspensoria mammaria (Cooper-Ligamente) 5 Loi glandulae mammariae 6 Papilla mammae 7 Sinus latiferus 8 Dutus latiferus 9 Louli glandulae mammariae 10 Fasia adominis superfiialis 11 Interkostalmuskulatur mentresektion die anatomish logishe Tumorentfernung. Auh sollte die Resektion immer das ganze Drüsengewee vom Sukutangewee is auf die Pektoralisfaszie umfassen. Eine Tumorausshneidung aus dem Drüsengewee ist zu ungenau und daher zu unterlassen. Unter digitaler Kontrolle des Tumors erfolgt zunähst die einseitige Durhtrennung des Drüsengewees mit Siherheitsastand zum Tumor. Das Fassen des Präparates mit einer Tumorfassklemme ist insofern ungünstig, als dadurh die palpatorishe Kontrolle des Tumors eingeshränkt ist. Sodann kann der tumortragende Drüsenanteil von der Pektoralismuskulatur apräpariert werden. Auf diese Weise ist ein Unterfahren des Drüsengewees mit dem Finger möglih, was die Palpation des Tumors und konsekutive Resektion mit ausreihendem Siherheitsastand erleihtert. Segmentförmig wird dann der tumortragende Drüsenanteil in toto reseziert (A. 10.3, 10.5). Ex situ erfolgt ein Nahtasten des Präparates. Bereits klinish kann nun festgelegt werden, o und an welher Stelle eine Nahresektion notwendig ist. Dann erfolgt die Markierung des Präparates mit mindestens drei Fäden. Bewährt hat sih die Markierung kranial, medial und lateral. Es ist sinnvoll, die Markierungsmethode mit dem kooperierenden Pathologen azusprehen. Das Präparat wird dann ggf. zur Shnellshnitt-Histologie eingeshikt. Neen der Artdiagnostik sind für den Operateur insesondere die tumorfreien Resektionsränder von Wihtigkeit sowie das Ausmaß eines möglihen intraduktalen Tumoranteils. Im Zweifel sollten Nahresektionen eher einzeitig erfolgen als der Patientin eine Re-Operation zuzumuten. Zur Dekung kleinerer is mittelgroßer Defekte ist der sukutane Drüsenkörpervershieelappen das Operationsverfahren der Wahl. Dazu erfolgt eine weite sukutane Präparation der an den Drüsendefekt angrenzenden Parenhymanteile. Zur Erleihterung ist die Tumeszenz-Infiltration, d. h. die sukutane Infiltration des Drüsengewees mit Kohsalzlösung und Adrenalinzusatz günstig. Durh Adaptation der sukutan moilisierten Drüsenlappen mit resorierarem Nahtmaterial lässt sih der Defekt shließen (A. 10.4). Eine gewisse Aflahung und Kontureinziehung ist allerdings niht zu verhindern. Wihtig ist die Adaptation des moilisierten Fettgewees, damit es niht zu narigen Hauteinziehungen im späteren Verlauf kommt. Durh eine kurzstrekige Moilisierung des Drüsengewees von der Pektoralismuskulatur können Einziehungen ggf. noh esser ausgeglihen werden. Eine zu weite Präparation ist zu unterlassen, da es zu Parenhymnekrosen kommen kann. Daher hat sih auh das Bilden von Drüsengewesrotationslappen, z. B. vom axillären Ausläufer, zum Ausgleih von Defekt im oeren äußeren Quadranten niht ewährt. Das Auffüllen der Defekthöhle mit Wundsekret und Blut ist als untauglihe Maßnahme einer Defektrekonstruktion anzusehen. Mit dem Verfahren des sukutanen Drüsenkörpervershieelappens können a. 2 /3 aller Fälle operiert werden (A ). Bei a. 1 /3 der Patientinnen müssen weitere individualisierte plastish-hirurgishe Tehniken zur Anwendung gelangen, entweder als hautresezierende Maßnahmen zur Bruststraffung oder mit Lappenplastiken zum Volumenausgleih (s. unten).

3 Operationstehnik 223 A Vergrößerung der Louli mit den intraduktalen und duktalen Ausführungsgängen. 1 Areola mammae 2 Dutus latiferus 3 Louli glandulae mammariae 4 Sinus latiferus 5 Ligg. suspensoria mammaria (Cooper- Ligamente) 6 Papilla mammae A. 10.1, d Shnittführung ei der Segmentresektion in Frontalansiht und im Sagittalshnitt. d

4 224 A Bogenförmige Hautinzisionslinien für die rusterhaltende Chirurgie. Der Dekolletee-Bereih (gepunktete Linie) sollte von Inzisionen vershont leien. Die Inzision für die klassishe Axilladissektion verläuft vorzugsweise eenfalls ogenförmig. Für die Sentinel- Lymphknotendarstellung hingegen ist ein kürzerer Längsshnitt entlang des Pektoralisrandes indiziert. A Glandulärer Defekt nah ausgedehnter radiärer Segmentresektion is auf die Pektoralisfaszie. Unterminierung des umgeenden Brustparenhyms mittels Vershieelappenplastik des Drüsengewees. A Der Parenhymdefekt wird durh Adaptation des enaharten Drüsengewees ausgeglihen.

5 Operationstehnik 225 A a f Segmentresektion nah Drahtmarkierung linke Brust oen innen/außen ei niht (shwer) palpalem Tumor (invasiv duktales 1,3 m durhmessendes Mammakarzinom). a Mamillennaher, ogenförmiger Hautshnitt üer dem markierten Drüsenereih (Einstihstelle etwas entfernt). Der shraffierte Bereih entspriht dem sukutan zu moilisierenden Drüsenanteil; a A Das den Tumor tragende Drüsengewee ist mit einem Siherheitsastand von je 1 m sutotal inzidiert und durh den Hautshnitt luxiert (Details des operativen Vorgehens sind im Text eshrieen); A Situs nah Resektion; A d f

6 226 A. 10.5d Vershluss des Parenhymdefektes durh resorierare Nähte; ggf. ist dazu eine weitere sukutane Moilisierung des an den Defekt angrenzenden Drüsengewees notwendig; d A. 10.5e Komplett vershlossener Defekt; sih am Ende der Naht aufwerfendes Gewee muss ggf. ausgedünnt werden; e A. 10.5f Direkt postoperativer Situs. f

7 Ergenis 227 a d A a d 44-jährige Patientin mit 0,9 m durhmessendem Mammakarzinom rehte Brust außen. a, : präoperativ;, d: 2 Jahre postoperativ nah rusterhaltender Therapie (Segmentresektion, Drüsenkörperlappen, SLND, Nahestrahlung).

8 228 a A a d 34-jährige Patientin mit 2,3 m durhmessendem Mammakarzinom linke Brust oen außen. a, : präoperativ;, d: 9 Monate postoperativ nah rusterhaltender Therapie (Segmentresektion, Drüsenkörperlappen, Axilladissektion, Nahestrahlung). d

9 Axilläre Lymphonodektomie 229 Axilläre Lymphonodektomie Die axilläre Lymphonodektomie gehört nah wie vor zur Standardtherapie des Mammakarzinoms, um eine Aussage üer den Lymphknotenstatus zu erlangen. Entsprehend dem Trend zu immer weniger invasiven Maßnahmen in der Brusthirurgie ist eine Diskussion üer die Notwendigkeit der axillären Dissektion entrannt. Trotz vieler tumoriologisher Fakten, die alleine eine adjuvante systemishe Therapie indizieren, wird dennoh der axilläre Lymphknotenstatus immer noh als prognostish wihtigster Parameter gefordert. Um die operationsedingte Moridität der Axilla zu senken, sheint sih der Trend zur Sentinel-Lymphknoten-Dissektion auh in Deutshland immer mehr durhzusetzen. Da diese aer niht ei allen Patientinnen aus onkologishen oder logistishen Gründen möglih sein wird, ist die Beherrshung der axillären Lymphonodektomie notwendig. Nah internationalen Rihtlinien werden die Lymphknotenstationen I und II ausgeräumt. Level I edeutet die lateral des M. petoralis minor liegenden Lymphknoten, Level II die unterhal des M. petoralis minor liegenden Lymphknoten. Die medial des M. petoralis minor liegenden und infraklavikulären Lymphknoten werden als Level III ezeihnet (A. 10.9). Bei der Resektion muss darauf geahtet werden, dass der kraniale Bereih der V. axillaris niht präpariert wird, damit keine lymphogene Aflussstörung entlang der V. ephalia-route verursaht wird. Level III wird eenfalls zur Vermeidung eines Armlymphödems geshont und nur ei verdähtigen Lymphknoten individuell angegangen. Nah Ashluss der Ahseldissektion wird auh der interpektorale Raum durh digitales Austasten üerprüft. Nur wenn Auffälligkeiten vorhanden sind, werden hier noh weitere Lymphknoten entnommen. Prinzipiell sollte darauf geahtet werden, dass die Axilladissektion entsprehend der klinishen Ausgangssituation durhgeführt wird. Bei kleinen Tumorgrößen mit unwahrsheinlihem Lymphknotenefall kann zurükhaltend präpariert werden, ei tastaren Lymphknoten sollte aggressiver vorgegangen werden. Im Rahmen einer Standardahseldissektion sollten zehn Lymphknoten entfernt werden. A Lymphgefäßsystem der Brust.

10 230 Operationstehnik (A ) Die Shnittlinie durh die Haut erfolgt in der Regel in der Hautfaltenlinie der Axilla vom lateralen M. petoralis-major-rand is zum vorderen Rand des Latissimus-dorsi-Muskels, und zwar in einer Länge von 6 8 m. Als Alternative wird der Zugang häufig entlang des Unterrands des M. petoralis major geführt. Die Präparation der axillären Lymphknoten eginnt mit der Darstellung des Verlaufs der V. axillaris durh die Axilla: Nah sharfer Durhtrennung der sukutanen Shiht und der Fasia axillaris werden durh stumpfes Spreizen des axillären Fettgewees mit Baytupfern meist zwei oerflählih verlaufende Venen sihtar, die V. thoraolateralis und die V. thoraoepigastria, die als Leitshiene zur Darstellung der Ventralseite der V. axillaris dienen können. Durh Einsatz eines Hakens unter dem M. petoralis minor und gleihzeitigem Zug üer einen Haken am lateralen Rand des Hautshnittes wird die gesamte Ahselhöhle entfaltet und damit die V. axillaris an der Ventralseite dargestellt. Die A Einteilung der Lymphgefäßgruppen nah Leis. I axilläre Lymphgefäße II interpektorale Lymphgefäße III infraklavikuläre Lymphgefäße A a Lymphknotendissektion nah Unterindung der oerflählih liegenden Venen. 1 A. thoraia lateralis 2 N. thoraius longus 3 Nn. Interostorahiales 4 V. thoraodorsalis 5 A. thoraodorsalis 6 N. thoraodorsalis a

11 Axilläre Lymphonodektomie 231 A d Intraoperativer Situs ei Axilladissektion. Zugang im Rahmen einer Mastektomie. A Darstellung V. axillaris, thorakodorsales Gefäß-Nervenündel, ein Interkostorahialnerv. A d Sentinel-Lymphknoten in Level I mit Gamma-Sonde identifiziert. d

12 232 oen genannten Venen werden ligiert und reseziert. Nahdem die Unterkante der V. axillaris dargestellt ist, ist der Zugang in die tiefere Ahselhöhle mit den in kraniokaudaler Rihtung verlaufenden und zu erhaltenden Nerven und Gefäßen relativ unprolematish. Es ist jedoh darauf zu ahten, dass die ein oder zwei Interkostorahialnerven, die als Strang im Fettgewee meist deutlih zu tasten sind, möglihst erhalten leien, damit die Innenseite vom Oerarm weiterhin sensiel versorgt wird. Die Präparation der Lymphknoten eginnt nun mit der Ausräumung unterhal des M. petoralis minor, woei esonders wihtig ist, dass der hier in den lateralen M. petoralis major einziehende Gefäß-Nerven-Strang erhalten leit, damit es niht zu einer Pektoralismuskelatrophie kommen kann. Das Fettdrüsengewee wird dann teils stumpf, teils sharf von der Thoraxwand präpariert, woei der N. thoraius longus niht verletzt werden sollte. Bei der Präparation von medial nah lateral kommt dann der N. thoraodorsalis zur Darstellung und weiter lateral die Thorakodorsalgefäße. Die Präparation erfolgt is zum Eintritt des Gefäßnervenündels in den Latissimus. Nah vollständiger Dissektion des Fettdrüsenkörpers sollen folgende Strukturen freigelegt und folgende Begrenzungen vorhanden sein: kranial die V. axillaris, dorsal der M. latissimus dorsi, mit dem in ihn hinein ziehenden Gefäß-Nerven- Bündel (N. und A. zw. V. thoraodorsalis), M. susapularis, medial die Thoraxwand mit dem M. serratus und dem N. thoraius longus und ventral der M. petoralis minor und shließlih frei durh die Axilla ziehend der N. interostorahialis zw. zwei dieser Äste. Nah Einlegen einer Drainage erfolgt der shihtweise Wundvershluss mit Viryl und Prolene. Sentinel-Lymphknoten-Dissektion (SLND) Die SLND stellt den größten Fortshritt in der operativen Behandlung des Mammakarzinoms in den letzten Jahren dar, da sie vielen Patientinnen die moriditätselastete Axilladissektion erspart. Der Sentinel-Lymphknoten ist der erste Lymphknoten im Lymphaflussgeiet eines Mammakarzinoms mit der höhsten Wahrsheinlihkeit für einen metastatishen Befall. Das Konzept der SLND einhaltet, dass ei Tumorfreiheit des Sentinel-Lymphknotens auh die weiteren Lymphknoten frei sind, und somit eine Axilladissektion niht indiziert ist. Da nah Untersuhungen von Silverstein ei Tumorgrößen von 0,5 m lediglih 9 %, ei Tumorgrößen is 1 m 15 % und ei Tumorgrößen is 2 m 43 % der etroffenen Patientinnen efallene Lymphknoten aufweisen, kann vielen Frauen durh die Sentinel-Lymphknoten-Dissektion dieser moriditätselastete Eingriff erspart werden. Viele Untersuher haen gezeigt, dass der Wähter-Lymphknoten = Sentinel-Lymphknoten in a % der Patientinnen durh peritumorale oder suareoläre 99 Tehnetium-Injektion markiert und identifiziert werden kann (eine Farstoffmarkierung ist prinzipiell auh möglih). In der Klinik hat sih die Methode hervorragend ewährt; selst ei voroperierten Befunden ist meistens die Darstellung des Sentinel möglih. Prinzipiell ist die Sentinel-Methode mit einer methodish edingten Falsh-negativ-Rate von 5 % elastet, d. h. ei 5 % der Patientinnen ist trotz freien Sentinel-Lymphknotens ein Befall eines anderen Lymphknotens vorhanden. Darüer muss die Patientin aufgeklärt werden. Es git zwar einige methodishe Aweihungen, aer prinzipiell wird ei der Markierung des Sentinel-Lymphknotens folgendermaßen vorgegangen: Am Operationstag oder am Tag zuvor wird peritumoral oder suareolär 99 Tehnetium injiziert. Durh vershiedene szintigraphishe Aufnahmen post injektionem wird der Lymphafluss in die Axilla und die Zahl der speihernden Lymphknoten dargestellt. Intraoperativ wird mit einer Gamma-Sonde der oder die heißen Lymphknoten identifiziert. Daei sollte es einen deutlihen Radioaktivitätsafall zwishen Injektionsstelle und dem Sentinel Lymphknoten geen. Üer eine Hautinzision in der Axilla wird dann der (oder die) etroffene(n) Lymphknoten dargestellt (A ). Durhshnittlih werden zwei is drei Lymphknoten entfernt. Ex situ wird die Radioaktivität noh einmal üerprüft. Idealerweise wird in einer Shnellshnittuntersuhung üerprüft, o der Lymphknoten tumorefallen ist. Ist dieser frei, erfolgt keine weitere Axilladissektion. Ist er efallen, erfolgt eine klassishe Axilladissektion. Plastish-hirurgishe Maßnahmen im Rahmen der rusterhaltenden Therapie Die Exzision von Brustdrüsengewee und ggf. von Brusthaut in Verindung mit der Strahlentherapie muss zwangsläufig das Volumen und die Form der Brust verändern. Die Rationale für die rusterhaltende Therapie esteht darin, eine ästhetish akzeptale Brust zu erhalten ei gleihzeitig siherem onkologishem Vorgehen. In den meisten Fällen sind die Patientinnen mit dem Behandlungsergenis sehr zufrieden, denn auh ein niht optimales ästhetishes Resultat wird akzeptiert, zugunsten der Möglihkeit die eigene Brust zu erhalten. Es ist nahgewiesen, dass großzügigere Resektionen mit einer esseren lokalen Tumorkontrolle einhergehen, auh wenn das gesamte Üerleen dadurh niht veressert wird. Insesondere Patientinnen mit ausgedehnter intraduktaler Tumorkomponente edürfen einer weiten Resektion, um ein hohes Lokalrezidiv-Risiko zu vermeiden. Je mehr Drüsengewee jedoh reseziert wird, desto höher ist die Gefahr einer postoperativen Brustdeformität. Insesondere wenn eine Quadrantenentfernung durhgeführt wird, muss mit unakzeptalen ästhetishen Resultaten gerehnet werden. Die sofortige (einzeitige) Korrektur einer vorherseharen Brustdeformität ist in jedem Falle einer sekundären Operation vorzuziehen; niht nur vor dem Hintergrund des Zweiteingriffes, sondern insesondere auh der nah Strahlentherapie eingetretenen Geweeshäden mit Gewesfirose und Gefäßveränderungen. Der erfahrene Operateur wird daher ereits präoperativ die Indikation zu einem plastish-hirurgishen Korrektureingriff in Zusammenhang mit der Primäroperation stellen können. Allgemeine Rihtlinien Im Allgemeinen sollte der rekonstruktive Eingriff aus einer lokalen Rekonfiguration der Restrust estehen, ggf. in Komination mit einer kontralateralen Angleihung; d. h. die Operation

13 Plastish-hirurgishe Maßnahmen im Rahmen der rusterhaltenden Therapie 233 leit eshränkt auf die anatomishen Grenzen des Drüsengewees. Wenn die Indikation zu einem Gewesersatz durh Haut- oder Haut-Muskel-Lappen gestellt wird, muss immer die Frage diskutiert werden, o niht eine totale Mastektomie mit Rekonstruktion indiziert ist. Immerhin können durh die Mastektomie die Strahlentherapie der Restrust und die strenge postoperative Nahsorge durh Mammographie entfallen. Insesondere gilt dies für die Eigengewesrekonstruktion der Brust mit dem Retus adominus- oder DIEP-Lappen. Es ist sinnvoller, gesundes adominelles Fettgewee als gefährdetes Drüsengewee zu erhalten. Als ideales Instrument zum Volumenersatz steht der M. latissimus dorsi, mögliherweise in Komination mit einer Hautinsel zur Verfügung. Dennoh sollte die Indikation zum Einsatz dieses Lappens äußerst streng gestellt werden. Im Hinlik auf eine Reserve sollte dies kein Routineeingriff werden. Insofern ist das primäre Ziel, die Ästhetik der Brust mit lokalen Lappen, Brustrekonfigurationen oder kontralateralen Eingriffen zu veressern. Fernlappenplastiken sind nur die zweite Wahl, wenn keine andere Option esteht; dies aer immer erst nah Diskussion der Mastektomie. Der Versuh einer Klassifikation mit entsprehenden Therapieempfehlungen hat sih als klinish unpraktikael erwiesen. Die weite Variation der lokalen Defekte, des kontralateralen Brustvolumens und der Brustform, der Wunsh der Patientin nah einer Mastopexie und onkologishe Bedürfnisse mahen jeden einzelnen Fall einzigartig. Ein guter Ratshlag ist, auf der rekonstruktiven Leiter unten anzusetzen und auh einmal mit einem nur suoptimalen Ergenis zufrieden zu sein, wenn der Patientin dadurh ein aufwändiger operativer Eingriff erspart wird. Reduktionsplastik im Rahmen der rusterhaltenden Therapie Ein ideales Mittel der Brustrekonfiguration im Rahmen der Mammakarzinomehandlung ist insesondere ei größeren Tumoren die simultane Bruststraffung oder Brustverkleinerung, natürlih in Verindung mit der angleihenden Operation der Gegenseite (A ). Es istweder patientenfreundlihnoh wirtshaftlih sinnvoll, die Angleihung auf einen späteren Zeitpunkt zu vershieen. Neen der veresserten ästhetishen Komponente dieses Vorgehens ergeen sih für die Patientin mehrere positive Faktoren: Erleihterung der Nahestrahlung, histologishe Siherung kontralateralen Drüsengewees, Verminderung des Erkrankungsrisikos kontralateral, klinishe und apparative Nahsorge vereinfaht. Es ist niht möglih, ein Standardverfahren der Reduktionsplastik zw. Straffung anzugeen, da die Verfahren an den klinishen Befund angepasst eingesetzt werden müssen. Prinzipiell ist festzustellen, dass die Mamillen-Areola-Komplex-Stielung gegenüer dem Tumorsitz erfolgen muss. Bei Tumorsitz in den oeren Quadranten ist ein inferiores Stielverfahren geeignet, während ei Tumorlokalisationen in den unteren Quadranten die superiore Stielung erforderlih ist (A ). Zu den Details der Brustreduktionsplastiken wird auf Kapitel 4 verwiesen. A Naren und Hauteinziehungen ei Tumorsitz in den oeren Quadranten können durh Tehniken der Brustreduktionsplastik vermieden werden. Allerdings darf die Areola niht mehr als m zum Jugulum und 8 9 m zur Mittellinie verlagert werden. Falls hier zusätzlihe Hautresektionen notwendig sind, können diese niht in die Reduktionsplastik mit einezogen werden. 1 M. petoralis

14 234 a A a Tumorsitz oen zentral. a: Ein inferiorer Mamillenstiel ist angezeihnet, der a. 6 8 m reit ist. Die präoperative Markierung muss ei stehender Patientin durhgeführt werden; : Nah der Tumorexzision wird wie ei einer Reduktionsplastik die Moilisierung der medialen und lateralen Pfeiler mit Adaptation in der Mittellinie durhgeführt; : Wundvershluss mit resultierender invertierter T-Wunde. Die Angleihung der Gegenseite ist immer indiziert. a A a Tumorsitz in den unteren Quadranten. a,, : Die Shnittführung variiert entsprehend dem Tumorsitz. Die Pfeilerlänge sollte niht unter 5 m liegen. Die Stielung der Mamille erfolgt meistens superior, kann aer auh von medial oder lateral durhgeführt werden.

15 Plastish-hirurgishe Maßnahmen im Rahmen der rusterhaltenden Therapie 235 a A a 37-jährige Patientin nah Tumorektomie und Nahresektion ei Mammakarzinom rehte Brust oen. Vorstellung wegen niht freier Resektionsränder: Indikation zu nohmaliger Nahresektion und Hautstraffung ei Ptosis mammae sowie Angleihung der Gegenseite. a: T-Shnittführung mit inferiorer Mamillenstielung; : Die Brustverkleinerung erlaut eine hervorragende Üersiht und : eine großzügige Nahresektion sowie Defektdekung mit dem restlihen Parenhym.

16 236 a A a d Patientin aus A a, : präoperativ (nah Tumorektomie und Nahresektion auswärts). Die Ptose und Brustgröße erlaute eine Nahresektion mit Bruststraffung (T-Shnitt, inferiorer Stiel);, d: 4 Monate postoperativ kurz nah Ashluss der Radiatio. d

17 Nahresektion mit Bruststraffung 237 A a 57-jährige Patientin mit Mammakarzinom rehte Brust unten außen. Indikation zu Quadrantenresektion ei zwar nur 0,7 m durhmessendem invasiv duktalem Karzinom, aer hohem DCIS-Anteil (Mikrokalzifikationen). a T-Shnittführung mit inferiorer Mamillenstielung. a A sehr gute Exposition des zu resezierenden Drüsengewees. A Zustand nah Resektion unten außen.

18 238 a d A a d Patientin aus A a,: präoperativ, gute Indikation zu rekonfigurierender Bruststraffung ei notwendiger ausgedehnter Resektion rehts unten außen;, d: 18 Monate postoperativ.

19 Segmentresektion und Bruststraffung 239 a d A a d 40-jährige Patientin mit 1,2 m durhmessendem Mammakarzinom linke Brust oen ei Ptosis mammae. Indikation zu Segmentresektion und Bruststraffung, I-Shnittführung mit lateraler Mamillenstielung. a, : präoperativ;, d: 1 Jahr postoperativ nah BET, SLND und Radiatio.

20 240 A a f 44-jährige Patientin mit 2,1 m durhmessendem Mammakarzinom rehte Brust direkt retromamillär. a Anzeihnung für zentrale Resektion und inferioren Rotationslappen. a A Deepithelisierung des Lappens mit Hautinsel für Areolaersatz. A Defekt nah Resektion. A d f

21 Zentrale Resektion und Rekonfiguration 241 A d f d weite Moilisierung des Rotationslappens. d A e sukutane Moilisierung. e A f Resultat intraoperativ. f

22 242 a A a d Patientin aus A a, : präoperativ;, d: 5 Monate nah BET, Axilladissektion sowie angleihender (simultaner) Bruststraffung. d