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1 OPERATIVE GYNÄKOLOGIE Möglichkeiten der modernen plastischen Brustchirurgie Darius Dian Die wachsende Nachfrage nach kosmetischen Operationen und die zunehmende Zahl onkoplastischer Eingriffe haben das Interesse an der plastischen Brustchirurgie steigen lassen. Im Folgenden werden wichtige Verfahren mit ihren Einsatzgebieten, Vor- und Nachteilen kurz skizziert. Auch die wirtschaftliche Seite und die damit verbundenen Probleme werden diskutiert. Durch die Medien wird heutzutage suggeriert, dass es für jeden Menschen in den Industriestaaten erstrebenswert und auch möglich sei, einen perfekten Körper zu besitzen. In den letzten fünf Jahren ist die Zahl kosmetischer Operationen um % pro Jahr gestiegen, der Umsatz von Implantaten erhöhte sich im gleichen Zeitraum um 75 %. Durch zunehmenden ökonomischen Druck wird es für einen wirtschaftlich denkenden Arzt immer interessanter, kosmetische Operationen anzubieten. Auch bei onkologischen Erkrankungen der Brust ist der Wunsch nach einem postoperativ intakten Körperbild selbstverständlich geworden. Onkoplastische Operationen Die Brustchirurgie, sowohl onkologische als auch kosmetische, wird in fast allen gynäkologischen Abteilungen durchgeführt. In vielen Kliniken ist die onkologische Chirurgie allerdings auf die brusterhaltende Therapie (BET = weite Exzision evtl. mit intraglandulärer Verschiebeplastik und Axilladissektion) und die Ablatio mammae evtl. mit Implantataufbau beschränkt. Im Folgenden werden die verschiedenen Operationsverfahren und -möglichkeiten näher erläutert. Brusterhaltende Therapie (BET) Die BET ist die Methode der Wahl bei Tumoren, die bis zu 20 % der Brustdrüse einnehmen. Eventuell entstehende Defekte werden mittels intraglandulärer Verschiebelappenplastik aufgefüllt. Die BET kann bei einer frühen Diagnosestellung bei % aller Patientinnen durchgeführt werden. Bei größeren Tumoren reicht die intraglanduläre Verschiebeplastik nicht aus, um einen Defekt auszugleichen. Selbst bei primär noch gutem postoperativen Ergebnis sind die Langzeitresultate dann kosmetisch in aller Regel nicht zufriedenstellend. Nach Resorption des Seroms und Hämatoms entstehen Hauteinziehungen und Brustwarzenverziehungen, da bei unzureichender Unterfütterung der verbliebene Hautmantel einfällt. Tumoradaptierte Reduktionsplastik: Bei Tumorvolumina, die zwischen 20 und 30 % der Brust einnehmen, hat sich die tumoradaptierte Reduktionsplastik etabliert. Hierbei wird der Tumor mitsamt der bedeckenden Haut entfernt. Jede bekannte Reduktionsplastiktechnik kann angewandt werden, z.b. Rotationslappenplastik oder klassischer T-Schnitt. Es können auch Tumoren im oberen und zentralen Anteil der Brust ggf. unter Mitnahme des Mamillenareolakomplexes (MAK) reseziert werden, die bei einer klassischen Reduktionsplastik nicht entfernt werden. Die Stielung des Mamillenareolakomplexes muss an den Tumorsitz angepasst werden. Lokale Schwenklappen: Eine weitere Möglichkeit zur Auffüllung eines Defekts besteht darin, aus der Umgebung der Brust Haut-Fettgewebe in den Defektbereich zu schwenken (z.b. thorakoepigastrischer Lappen). Tumoradaptierte Reduktionsplastik und lokale Schwenklappen sollten auf gut abgrenzbare Tumoren beschränkt bleiben. Falls sich der Tumor bereits präoperativ nicht sicher abgrenzen lässt und somit eine sekundäre Ablatio mammae notwendig werden könnte, sind diese relativ aufwändigen Methoden zu vermeiden. Die Operation sollte dann zweizeitig durchgeführt werden (erst weite Exzision und nachfolgend kosmetische Korrektur). Mastektomie Eine Multizentrizität des Tumors, ausgedehnte Lymphangiosis und eine Tumorgröße von mehr als 30 % des Brustvolumens sind die klassischen Indikationen für eine Mastektomie (Ablatio mammae). Hierbei wird häufig eine Brustrekonstruktion mit Implantaten angeboten. Die Einlage des Implantates subkutan führt bei onkologisch korrekt durchgeführter Mastektomie, d.h. Entfernung des gesamten Drüsenkörpers unter Belassung einer dünnen Haut- Fett-Schicht, fast ausnahmslos zur Kapselfibrose oder Perforation der Haut. Um ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis zu erzielen, muss zunächst ein Hautexpander retropektoral eingelegt werden. Nach der Expansionsphase erfolgt dann die Einlage des endgültigen Implantates. Die kontralaterale Brust muss meist gestrafft und reduziert werden, um Asymmetrien zu korrigieren. Da die natürliche Brust sich meist im Lauf des Lebens im Gegensatz zur Implantatseite in ihrer Form verändert (zunehmende Ptosis), sind nach ei- 766 FRAUENARZT 46 (2005) Nr. 9

2 nigen Jahren Korrekturoperationen notwendig. Die postoperative Bestrahlung stellt eine Kontraindikation für die Implantatrekonstruktion dar, da hierdurch gehäuft Kapselfibrosen entstehen. Eine Implantatrekonstruktion sollte daher nur bei bilateraler Mastektomie, bei Patientinnen mit hohem Risiko für Komplikationen nach Eigengewebsrekonstruktion und bei ausdrücklichem Wunsch der Patientin nach Implantaten durchgeführt werden. Eigengewebsrekonstruktionen Eine gute Alternative zur Implantatrekonstruktion stellt die Eigengewebsrekonstruktion dar. Dabei kann die Brusthaut belassen werden (SSM = skin sparing mastectomy = hautsparende Mastektomie). In einigen Kliniken wird der ausgedünnte Mamillenareolakomplex ebenfalls belassen (subkutane Mastektomie). Die Rezidivraten nach SSM sind in kleinen Studien im Vergleich zur modifizierten radikalen Mastektomie nicht erhöht. Zum Auffüllen des Hautmantels nach Entfernung des Drüsenkörpers kann Eigengewebe aus verschiedenen Körperregionen genutzt werden. Bewährt hat sich der Einsatz des Latissimus-dorsi-Lappens (Lado-Lappen) und des Unterbauchgewebes (TRAM- Lappen = Transversus-rectus-abdominis-Myokutan-Lappen). Kleine Brustvolumina können mittels Lado-Lappen rekonstruiert werden bei sicherer Durchblutung (s. Abb. 1). Falls das Volumen nicht ausreicht, kann zusätzlich ein Implantat eingelegt werden oder die kontralaterale Brust verkleinert werden (s. Abb. 2). Die Operation dauert in der Regel vier Stunden. Eine Voroperation im Bereich der Axilla erschwert die Anwendung dieser Technik, weswegen die primäre Rekonstruktion der sekundären vorzuziehen ist. Gewebe aus dem Unterbauch bietet in der Regel mehr Volumen. Der Hautfettlappen kann gestielt (gestielter Abb. 1: Rekonstruktion einer kleinen Brust mittels Latissimus-dorsi-Lappen. Abb. 2: Rekonstruktion einer großen Brust mittels Latissimus-dorsi-Lappen (obere Reihe) und anschließende kontralateraler Brustverkleinerung (untere Reihe) bei bekannter Hypertonie und Adipositas. TRAM, s. Abb. 3 auf S. 768), als freies Transplantat mit Muskelanteilen (freier TRAM) oder ohne Muskel (DIEP-Lappen) in den Defekt eingebracht werden. Der Vorteil des gestielten TRAMs ist die kürzere OP- Dauer (drei Stunden) im Vergleich zum freien TRAM (sieben Stunden) oder Diep-Lappen (acht Stunden). Vorteile des freien TRAM-Lappens gegenüber dem gestielten sind der geringere Hebedefekt (geringere Beschädigung des M. rectus abdominis) und die bessere Durchblutung. Bei Verschluss der Gefäßanastomose ist allerdings mit einer Nekrose der neu aufgebauten Mamma und somit mit einem Totalverlust des Lappens zu rechnen. Bei gestielten Lappen beobachtet man meistens nur Teilnekrosen. Eine Reihe von Risikofaktoren erhöht die Gefahr der gefürchteten Teil- oder Totalnekrosen nach Eigengewebsrekonstruktion aus dem Unterbauch. DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 46 (2005) Nr

3 Dieses sind: Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, Hypertonie, Voroperationen im Abdomen, Adipositas, Zustand nach Radiatio und andere Erkrankungen mit der Gefahr einer gestörten Durchblutung. Das Vorhandensein von einem oder zwei Risikofaktoren für Eigengewebsrekonstruktion stellt jedoch keine zwingende Kontraindikation dar. Bei einer jungen Patientin mit einer Blinddarmnarbe, die täglich zehn Zigaretten raucht, kann man einen TRAM-Lappen durchführen. Eine ältere Frau mit 80 kg und 160 cm Körpergröße wäre eher nicht geeignet. Liegt eine ungünstige Risikokonstellation vor, ist der Lado-Lappen die sichere Alternative. Bei vorhandenen Risikofaktoren kann die Durchführung eines gestielten Tram-Lappens durch weitere Operationsverfahren in mehrzeitigen Schritten erwogen werden (Delay-TRAM, Turbo-TRAM). Abb. 3: Rekonstruktion einer großen rechten Brust im Rahmen einer hautsparenden Mastektomie mittels TRAM-Lappen. Abb. 4: Sekundäre Eigengewebsrekonstruktion mittels beidseitigem TRAM-Lappen. Auch andere Lappen sind zur Rekonstruktion möglich (Rubens-Lappen, Gluteus-Lappen). Bei der sekundären Eigengewebsrekonstruktion nach Mastektomie werden ebenfalls die o.g. Techniken angewandt. Da hierbei jedoch die Brusthaut entfernt ist, gestaltet sich die Formanpassung aufwändiger (s. Abb. 4). Der Warzenhof wird mittels Tätowierung und die Brustwarze durch Raffung von Haut (Skate-Lappen) oder Halbierung der kontalateralen Seite wiederhergestellt. Ein Algorithmus für das Vorgehen bei onkoplastischen Operationen an unserer Klinik ist Abbildung 5 zu entnehmen. Wenn das OP-Spektrum einer Klinik eingeschränkt ist (BET oder Ablatio mit/ohne Implantataufbau), ist bei etwa % der Patientinnen mit Mammakarzinom mit einem unbefriedigenden kosmetischen Ergebnis zu rechnen. Dieser Tatbestand hat unter anderem dazu geführt, dass in den Leitlinien zur Gründung eines Brustzentrums die Anwesenheit eines plastischen Brustchirurgen gefordert wird. Auswirkungen wirtschaftlicher Zwänge Natürlich stellt sich in Zeiten ökonomischer Zwänge auch die Frage nach der Wirtschaftlichkeit aufwändiger Operationsverfahren. Nach DRG (in der momentanen Fassung der LMU München) wird die Operation des Mammakarzinoms mittels modifiziert radikaler Mastektomie (MRM) mit etwa vergütet. Falls in gleicher Sitzung eine plastische Rekonstruktion erfolgt, ist der Erlös rund 7.500, wobei aufwändige rekonstruktive Verfahren wie eine Lappenplastik keine Berücksichtigung finden werden. Wenn also eine Klinik in der ersten Sitzung eine MRM (Dauer 30 min) durchführt und in einer zweiten Sitzung die Rekonstruktion mittels Implantaten (Dauer 60 min), beläuft sich der Erlös auf ( ). Die Klinik, die die Ablatio und Eigengewebsrekonstruktion (OP-Dauer 5 h) in einer Sitzung durchführt, erwirtschaftet Somit stellt sich die Frage, ob zeitaufwändige OP-Verfahren (nicht nur beim Mammakarzinom) bald nur noch bei Selbstzahlern durchgeführt werden können. Dennoch muss auch in Zeiten steigender Haftpflichtansprüche im Interesse der Patientinnen und zur Erhaltung des Körperbildes bei Brustkrebs ein erfahrener plastischer Brustchirurg vorgehalten werden. Präoperative Patientinnenberatung Grundsätzlich kann bei jeder Frau, die eine Mastektomie benötigt, eine Rekonstruktion durchgeführt werden. Da- 768 FRAUENARZT 46 (2005) Nr. 8

4 bei sind die kosmetischen Ergebnisse einer Rekonstruktion im Rahmen der hautsparenden Mastektomie (primäre Rekonstruktion) deutlich besser als die einer späteren Rekonstruktion. Da im Rahmen der SSM der Hautmantel belassen wird, entsteht eine beinahe symmetrische Brustform. Bei einer sekundären Rekonstruktion muss die Brustform modelliert werden, was sich in der Regel deutlich schwieriger gestaltet. Die Eigengewebsrekonstruktion ist vom kosmetischen Ergebnis der Implantatrekonstruktion überlegen. Mit Implantaten gelingt es nur selten, eine Symmetrie zu erreichen, da die Rekonstruktion einer ptotischen Brust nicht gelingt. Daher wird üblicherweise die kontralaterale Brust mittels einer Straffungs-/Reduktionsplastik angeglichen. Allerdings verstärkt sich die Ptose der Brust im Lauf der Jahre, wogegen die Implantatrekonstruktion sich nicht verändert. Daher ist nach einigen Jahren eine erneute Formanpassung notwendig. Die Eigengewebsrekonstruktion wiederum macht den Alterungsprozess mit. Der Vorteil einer Implantatrekonstruktion ist jedoch der fehlende Hebedefekt. Die Indikation zur Implantatrekonstruktion sehen wir bei Patientinnen, die dieses wünschen, bei Notwendigkeit einer beidseitiger Ablatio und in den seltenen Fällen, in denen eine Eigengewebsrekonstruktion nicht sinnvoll ist. Dies ist bei zu hohem Risiko für einen Lappenverlust der Fall (siehe oben). Grundsätzlich gilt: Je mehr Risiken, desto höher das Risiko für einen Lappenverlust. Die subkutane Mastektomie mit präpektoraler Implatateinlage führen wir nicht durch. Bei onkologisch korrekter Durchführung der Mastekomie ist der verbleibende Hautfettmantel zu dünn, um eine Kapselfibrose oder eine Prothesenperforation zu verhindern. Postoperative Betreuung Die Patientinnen werden etwa zehn Tage nach der Eigengewebsrekonstruktion aus der Klinik entlassen. Eine Durchblutungsstörung macht sich in der Regel nach fünf Tagen, somit während des stationären Aufenthaltes, in Form von Haut- und/oder Fettnekrosen bemerkbar. In ausgedehnten Fällen sollte dies Anlass zur operativen Intervention geben. In der poststationären Phase ist eine Durchblutungsstörung kaum zu erwarten. Kleinere Verhärtungen (Fettnekrosen) oder Hautnekrosen sollten keinen Anlass zur Sorge geben und über mindestens sechs Monate beobachtet werden. Meist heilen sie spontan ab. Die durch Fettnekrose entstandenen Verhärtungsareale schrumpfen, und die Hautnekrosen werden durch Narben ersetzt. Falls nach dieser Zeit dennoch kosmetische Korrekturen notwendig wären, können sie dann durchgeführt werden. Die typischen poststationären Komplikationen nach Eigengewebsrekonstruktionen sind Serome und im Fall von gestielten TRAM-Rekonstruktionen die Hernie im Unterbauch. Serome können in üblicher Weise durch Punktionen behandelt werden. Sie verschwinden in der Regel nach spätestens drei Monaten. Eine sekundäre Drainageneinlage ist in der Regel nicht notwendig. Hernien sind selten, aber sie bedürfen einer operativen Sanierung. Eine typische, aber äußerst seltene Komplikation speziell bei Lado- Rekonstruktionen sind Muskelkontraktionen im Brustbereich trotz durchtrenntem Latissimus-dorsi-Nerven. Auch in diesen Fällen ist eine operative Revision mit erneuter Durchtrennung des Nerven notwendig. Aufgrund des Hebedefekts befürchten viele Patientinnen, nach einer Lado- Operation die Adduktion des Armes und nach der TRAM-Operation die Beugung DIAGNOSTIK + THERAPIE Welches Verfahren wann? relative Tumorgröße < 20 % relative Tumorgröße % und Tumor abgrenzbar relative Tumorgröße > 30 % oder multizentrisch oder Lymphangiosis kleine Brust große Brust ohne wesentliche Risikofaktoren mit Risikofaktoren Diabetes mellitus Adipositas Hypertonie Rauchern weite Exzision Rotationslappen tumoradaptierte Reduktionsplastik Lado TRAM Lado+Implantat/ Reduktionsplastik Delay-TRAM Free-/Turbo-TRAM Abb. 5: Algorithmus für dass Vorgehen bei onkoplastischen Operationen an der Universitätsklinik München Maistraße. FRAUENARZT 46 (2005) Nr

5 der Hüfte nicht mehr durchführen zu können. Bei einer Nachuntersuchung unserer Patientinnen konnten wir keinen Fall einer stärkeren Bewegungseinschränkung feststellen. Alle Patientinnen konnten auch postoperativ ihren üblichen Alltag problemlos bewältigen. Lediglich eine leichte Bewegungseinschränkung wurde von rund 15 % der Patientinnen angegeben. Die Patientinnen können somit poststationär allen Tätigkeiten nachgehen, die sie nicht als belastend empfinden. Ein BH sollten die ersten Wochen nicht getragen werden, um die blutversorgenden Gefäße nicht zu komprimieren. Nach einem halben Jahr sind keine weiteren Veränderungen der rekonstruierten Brust mehr zu erwarten. Falls eine Mamillen-Areola-Rekonstruktion, eine Formkorrektur oder eine Angleichungsoperation notwendig werden sollte, kann das nach dieser Zeit durchgeführt werden. Im Rahmen der Nachsorge sollte auch die rekonstruierte Brust der Mammographie unterzogen werden. Kosmetische Operationen Die kosmetische Mammachirurgie befasst sich mit der Korrektur von Fehlbildungen der Brust. Abb. 7: Transaxilläre Brustaugmentation. Augmentation Bei Mikromastie, aber auch bei dem in letzter Zeit immer häufiger werdenden Wunsch nach einer Brustvergrößerung wird die Augmentation mittels Implantaten durchgeführt. Die Implantatfüllung besteht meist aus Silikon oder Kochsalz, wobei sich in Deutschland die anatomisch geformten Kohesivgel-Implantate durchgesetzt haben. Der operative Zugang erfolgt submammär, periareolär oder transaxillär. Der submammäre Zugangsweg ist unkompliziert, hinterlässt jedoch sichtbare Narben in der Submammärfalte. Bei transareolärem Zugang können gleichzeitig Formkorrekturen der Brust durchgeführt werden, z.b. bei tubulärer Brust (s. Abb. 6). Bei transaxillärem Vorgehen kann eine formschöne Brust mit Implantaten bis 260 ml Volumen ohne sichtbare Narbenbildung geformt werden (s. Abb. 7). Das Implantat kann prä- oder subpektoral eingelegt werden. Wichtig ist, dass zwischen Haut und Implantat Drüsenkörper oder eine Muskelschicht vorhanden ist, um Kapselfibrosen oder später durch die Haut tastbare Implantatkanten zu vermeiden. Reduktionsplastik Bei der Reduktionsplastik ist eine Vielzahl von Schnittführungen möglich wie z.b. der reine periareoläre oder der umgekehrte T-Schnitt (s. Abb. 8). Je mehr Gewebe entfernt wird und je unelastischer die Haut ist, umso größer sind die notwendigen Hautschnitte. Wichtig ist es, überschüssige Haut zu deepithelialisieren, um sie als inneren BH zu nutzen und einer Ptosis vorzubeugen. Asymmetrie Bei der Korrektur der Asymmetrie sollte immer an die schönere Brust angeglichen werden. Falls eine Augmentation notwendig ist, sollte zunächst ein Expander eingesetzt werden (s. Abb. 9). Tubuläre Brust Bei der Korrektur der tubulären Brust sollte die überschüssige Haut als Herniennetz verwendet werden. Der Schnitt erfolgt in der Regel von periareolär, um die kaudal meist vorhandene fehlende Hautdehnung mit radiären Schnitten zu beheben (s. Abb. 10). Abb. 6: Brustaugmentation über transareolärem Zugang mit gleichzeitiger Formkorrektur einer tubulären Brust. Das Dilemma Der Arzt wird zunehmend als reiner Dienstleister gesehen, von dem Me- 770 FRAUENARZT 46 (2005) Nr. 9

6 Abb. 8: Reduktionsplastik über einen umgekehrten T-Schnitt. Abb. 9: Korrektur der Asymmetrie mit einem Implantat. sen Gegensatz zur wirtschaftlichen Situation des Gesundheitswesens und zur Ausbildungssituation der Ärzte. Für eine freie Lappentransplantation benötigt man acht Stunden Operationszeit, für eine Rekonstruktion mit Implantaten jedoch nur 45 Minuten. Die längere und aufwändigere Operation bringt aber nicht mehr Erlöse und ist somit unwirtschaftlich. Und für diese unwirtschaftliche freie Lappentransplantation ein notwendiges Operationsmikroskop für bewilligt zu bekommen, wo heute für jede Anschaffung ein Businessplan verlangt wird, gestaltet sich sehr schwierig. Und selbst wenn die wirtschaftlichen Voraussetzungen vorhanden sind, gibt es wenige Ärzte, die in diesem Bereich ausgedehnte Erfahrungen aufweisen können. Dies liegt u.a. an der Überlastung der auszubildenden Ärzte durch fachfremde und administrative Aufgaben. Die gesundheitspolitische Lösung dieses Dilemmas wird abzuwarten sein. Bis dahin muss aber die angebotene Leistung dem aktuellen Stand der Medizin entsprechen. Denn der Gutachter wird sich im Streitfall immer korrekterweise auf das medizinische Ergebnis beziehen und sich mit den wirtschaftlichen Aspekten und Zwängen des Krankenhausträgers und der behandelnden Ärzte nicht beschäftigen. dizin auf höchstem Niveau verlangt wird und dessen Arbeit von Medien und Juristen kontrolliert wird. Der Wunsch nach höchstmöglicher operativer Qualität steht jedoch im kras- Autor Abb. 10: Korrektur der tubulären Brust. Dr. Darius Dian Klinikum der LMU München Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Maistraße 11 D München med.uni-muenchen.de 772 FRAUENARZT 46 (2005) Nr. 9

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