Alltagswirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen in einer Ausbildungsambulanz

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1 Alltagswirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen in einer Ausbildungsambulanz Inga Beig 2, Manfred Döpfner 1,2, Hildegard Goletz 1, Julia Plück 2, Lydia Dachs 1, Claudia Kinnen 1 und Daniel Walter 1,2 1 Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (AKiP) am Klinikum der Universität zu Köln 2 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters; Medizinische Fakultät, Universität zu Köln Korrespondierender Autor Manfred Döpfner Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Straße Köln manfred.doepfner@uk-koeln.de Akzeptierte Manuskriptfassung, publiziert als: Beig, I., Döpfner, M., Goletz, H., Plück, J., Dachs, L., Kinnen, C., & Walter, D. (2017). Alltagswirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen in einer Ausbildungsambulanz. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 45, doi: / /a Copyright der veröffentlichten Verlagsfassung: Hogrefe, Göttingen. Elektronischer Zugang: 1

2 Zusammenfassung Hintergrund: Zur Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter gilt Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Therapie-Methode erster Wahl, doch bisher wurde hauptsächlich die Wirksamkeit von streng manualisierter KVT im Rahmen von randomisiertkontrollierten Studien untersucht. Studien zur Wirksamkeit von Routinetherapien in klinischen Alltagssettings gibt es kaum. Methode: Um die Alltagswirksamkeit von KVT bei juvenilen Zwangsstörungen zu überprüfen, wurden über neun Jahre erfasste Daten zu Behandlungsverläufen in einer universitären Ausbildungsambulanz ausgewertet. Für n = 53 Patienten, deren Elternbeurteilungsbögen vorlagen und n = 53 Patienten, deren Selbstbeurteilungsbögen vorlagen, wurden Prä/Post-Mittelwertvergleiche und -Effektstärken berechnet sowie die klinische Relevanz der Symptomveränderungen geprüft. Ergebnisse: Im Verlauf der Therapie konnte sowohl im Eltern- wie auch im Selbsturteil eine signifikante Reduktion der Zwangs- und der komorbiden Symptomatik erreicht werden. Bezüglich der Zwangssymptomatik insgesamt wurden hohe Prä-Post-Effektstärken (Cohens d) im Elternurteil (d = 0.91) und im Selbsturteil (d = 0.88) gefunden. Hinsichtlich der komorbiden Symptomatik ließen sich mittlere bis hohe Effektstärken auf der Gesamtskalenebene im Elternurteil (d = 0.55 bis d = 0.87) und im Selbsturteil (d = 0.46 bis d = 0.74) finden. Bei 46.3% (Elternurteil) bzw. 59.4% (Selbsturteil) der Patienten wurde eine klinisch signifikante Verbesserung mit unauffälliger Zwangssymptomatik zum Post-Zeitpunkt erzielt. Bei zwischen 22.5% und 45.5% der Patienten (Elternurteil) bzw. 32.0% und 81.8% (Selbsturteil) wurde dies auch hinsichtlich der komorbiden Symptomatik erreicht. Schlussfolgerungen: Im Verlaufe einer KVT zur Behandlung von juvenilen Zwangsstörungen in einer universitären Ausbildungsambulanz lassen sich deutliche Verminderungen der Zwangs- und komorbiden Symptomatik nachweisen. Diese Ergebnisse sind ein Hinweis darauf, dass kognitivverhaltenstherapeutische Routinetherapien, die in einem klinischen Alltagssetting durchgeführt werden, eine wirksame Methode zur Behandlung von juvenilen Zwangsstörungen darstellen. 2

3 Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in children and adolescents with obsessive-compulsive disorders treated in an outpatient clinic Abstract Background: Cognitive-behavioral therapy (CBT) is considered as treatment of first choice for children and adolescents with obsessive-compulsive disorders (OCD). However, its effectiveness has so far mostly been examined in randomized controlled trials with strictly manualized interventions. Only few studies have examined whether the effectiveness of CBT for juvenile OCD generalizes to clinical practice. Method: To test the effectiveness of CBT under routine care conditions, data of n=53 patients with parent-ratings and n=53 patients with self-ratings that were treated in a university-based outpatient clinic for child and adolescent psychotherapy was analyzed. Pre/post mean-comparisons, effect sizes and the clinical significance of changes of the symptoms were examined. Results: OCD and comorbid symptoms were significantly reduced during treatment. Strong effect sizes (Cohen s d) were found for parent rated (d=0.91) and patient rated (d=0.88) OCD symptoms. Moderate to strong pre-post-effect sizes were found for the reduction of parent rated (d=0.55 to d=0.87) and patient rated (d=0.46 to d=0.74) comorbid symptoms. The percentage of children and adolescents who achieved clinically significant improvements and no longer showed dysfunctional OCD symptoms post-treatment was 46.3% according to the parent-ratings and 59.4% according to the self-ratings. Concerning comorbid symptoms the same was reached for between 22.5% and 45.5% of the patients (parent-ratings) and between 32.0% and 81.8% (self-ratings) respectively. Conclusions: Significant reductions in both OCD and comorbid symptoms were demonstrated over the course of cognitive-behavioral therapy of juvenile OCD disorders in a university outpatient clinic for child and adolescent psychotherapy. These results indicate that routine CBT treatment is an effective way to treat juvenile OCD disorders in clinical practice. 3

4 Einleitung Zwangsstörungen zählen zu den häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter die Prävalenzraten schwanken zwischen 1% und 4% (z.b. Flament et al.,1988; Valleni-Basile et al.,1994; Douglass, Moffitt, Dar, McGee & Silva, 1995). Zudem leiden betroffene Kinder und Jugendliche unter zahlreichen funktionalen Einschränkungen und psychosozialen Belastungen. So berichten nahezu 90% der Patienten von mindestens einem Aspekt ihrer Zwangsstörung, der sie deutlich in ihrem alltäglichen Funktionieren einschränkt (Piacentini, Bergman, Keller & McCracken, 2003). Aufgrund der starken Belastung ist es um so wichtiger, die Zwangsstörung früh zu erkennen und eine spezifisch wirksame Therapie einzuleiten (Wewetzer & Wewetzer, 2014). Die in den letzten Jahren intensivierte Forschung zur Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter hat dazu geführt, dass sich kognitiv-behaviorale Therapieansätze (gegebenenfalls mit zusätzlicher pharmakologischer Intervention) als Behandlungsmethode erster Wahl weitgehend etabliert haben (Expert- Consensus Guidelines, 1997; NICE-Guidelines, 2006; AACAP, 2012). Mehrere Meta-Analysen über Studien zur Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie oder kombinierter Behandlung auf die Zwangssymptomatik belegen sehr hohe Prä-Post-Effektstärken (ohne Kontrollgruppenvergleich) von KVT [Abramowitz, Whiteside & Deacon, 2005: 1.98 ( ); Freeman et al., 2007: 1.55 ( )] und auch sehr hohe Effektstärken im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen (Watson & Rees, 2008: 1.45 ( ). In allen Meta-Analysen erwies sich die KVT der Pharmakotherapie als deutlich überlegen. Sanchez-Meca, Rosa-Alcázar, Iniesta-Spúlveda & Rosa-Alcázar (2014) überprüften in ihrer Meta-Analyse nicht nur die Effektstärken von KVT in randomisierten Kontrollgruppenstudien auf die Zwangssymptomatik (d=1,74) sondern auch auf die Angstsymptomatik (d=0,59), depressive Symptomatik (d=0,40) und die funktionelle Beeinträchtigung durch die Symptomatik (d=0,84). Auf allen Maßen war die KVT der Pharmakotherapie überlegen. Ähnliche Ergebnisse fanden auch Rosa-Alcázar, Sánchez- Meca, Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda, Olivares-Rodríguez und Parada-Navas (2015) in ihrer Meta-Analyse, in der auch Studien ohne Kontrollgruppen-Design eingeschlossen wurden. Die mittleren Effektstärken von KVT lagen für die Zwangssymptomatik bei d=1,86, für die Angstsymptomatik bei d=0,60 und für die depressive Symptomatik bei d=0,45. Das über alle Meta-Analysen hinweg am häufigsten genutzte Instrument zur Bewertung der Zwangssymptomatik war die Children s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY- BOCS; Scahill et al., 1997), ein von Therapeuten beurteiltes halbstrukturiertes Interview. Insgesamt liegt mittlerweile eine starke empirische Evidenz vor, dass KVT die wirksamste Methode der Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter darstellt und dass insgesamt sehr starke Effekte erzielt werden können. Allerdings ist noch weitgehend 4

5 unklar, inwieweit die Ergebnisse aus (größtenteils kontrollierten) Wirksamkeitsstudien mit in der Regel streng manualisierten Therapien, oftmals durchgeführt von speziell trainierten Therapeuten, sich in den klinischen Alltag übertragen lassen. Vor allem wegen der in den meisten Studien sehr stark selektierten und homogenen Stichproben bleibt fraglich, ob die Wirksamkeit mit derjenigen von Alltagstherapien vergleichbar ist. Aufgrund strenger Inklusionskriterien bestehen die untersuchten Gruppen meist nur aus Patienten mit moderater Symptomschwere und limitierter Komorbidität (Farrell, Schlup & Boschen, 2010). Bei den Probanden aus kontrollierten Wirksamkeitsstudien handelt es sich zudem oft nicht um aktiv Therapiesuchende, sondern um speziell rekrutierte Teilnehmer, die oft nur eine subklinische Symptomatik aufweisen (Weisz, 2000). Zudem stammen sie meist aus freiwillig teilnehmenden, gut situierten Mittelklassefamilien mit wenigen innerfamiliären Stressoren (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Der hauptsächliche Unterschied zwischen kontrollierten Wirksamkeitsstudien (Efficacy-Studien) und Studien, welche die Wirksamkeit von Routinetherapien in klinischen Alltagssetting untersuchen (Effectiveness-Studien), besteht darin, dass bei Ersteren die Minimierung von Bedrohungen für die interne Validität im Fokus steht, während bei Letzteren das Ziel ist, die externe Validität, also die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf Routinetherapien zu maximieren (Hunsley & Lee, 2007). In Bezug auf Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter gibt es drei Studien, die mit dem Ziel durchgeführt wurden, die Wirksamkeit von KVT in einem klinischen Alltagssetting zu untersuchen bzw. herauszufinden, ob die erzielten Therapie-Effekte vergleichbar sind mit solchen, die in randomisiert-kontrollierten Studien gefunden wurden. Allerdings wurden hier keine Routinebehandlungen durchgeführt, sondern spezielle, manualisierte Therapien. Valderhaug, Larsson, Götestam und Piacentini (2007) fanden eine mittlere Symptomreduktion zum Posttest-Zeitpunkt von 60.6% bei einer hohen Effektstärke (d Prä-Post = 3.49) und zum 6-Monat-Follow-up von 68.8%. Fünfzig Prozent der Patienten erfüllten nicht mehr die Diagnosekriterien einer Zwangsstörung. Nakatani, Mataix-Cols, Micali, Turner und Heyman (2009) ermittelten eine mittlere Symptomreduktion von 51.8% und die Effektstärke für die Prä-Post-Veränderung lag bei d=2,3. Zudem zeigten nach der Behandlung 60% der Patienten nur noch subklinische Zwangssymptome. In der Studie von Farrell und Kollegen (2010) erwies sich die eingesetzte manualisierte KVT ebenfalls als wirksam. In 63% der Fälle erfüllten die Patienten zum Posttest-Zeitpunkt nicht mehr die Diagnosekriterien für eine Zwangsstörung. Die ermittelten Prä-Post-Effektstärken lagen im mittleren bis hohen Bereich und die mittlere Symptomreduktion lag bei 61%. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen weiteren Beitrag zur Erforschung der Wirksamkeit von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungen von Zwangsstörungen bei Kindern 5

6 und Jugendlichen in einem ambulanten klinischen Alltagssetting zu leisten. Im Gegensatz zu den bereits existierenden Studien in diesem Bereich wird hier jedoch nicht die Wirksamkeit von streng nach Manual durchgeführter KVT untersucht, sondern die Wirksamkeit von ambulanter Routinetherapien bei einer Inanspruchnahmestichprobe, wenngleich die Grundlage für die Behandlungen vor allem Materialien auf dem Manual Zwänge des Therapieprogramms für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ- Zwänge; Goletz & Döpfner, in Vorber.) war. Zudem werden Selbst- und Elternurteile als Grundlage für die Berechnung der Effekte genutzt und nicht Therapeutenurteile, wie in einem Großteil der bisherigen Studien. Zu diesem Ziel wurden über neun Jahre erfasste Therapieverläufe von Patienten analysiert, die in der Psychotherapieambulanz des Ausbildungsinstituts für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (AKiP) der Uniklinik Köln behandelt wurden. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf die Veränderung der Zwangssymptomatik durch die durchgeführten Behandlungen, darüber hinaus sollen jedoch auch die Effekte auf die komorbide Symptomatik untersucht werden. Hierbei werden in Einklang mit aktuellen Forschungsergebnissen zur Komorbidität von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter (z.b. Flament et al., 1988; Douglass et al., 1995; Jans et al., 2007) vor allem Auffälligkeiten im Angst- und Depressionsbereich berücksichtigt. Konkret soll folgenden Fragestellungen nachgegangen werden: (1) Lassen sich mit kognitiver Verhaltenstherapie statistisch signifikante Reduktionen der Zwangssymptomatik und der komorbiden Symptomatik im Verlauf der Routinetherapie in einer Ausbildungsambulanz im Selbsturteil der Patienten und im Urteil ihrer Eltern erzielen? (2) Welche Effektstärken können dabei für Zwangsstörungen und komorbide Störungen nach einer KVT in einer Ausbildungsambulanz erreicht werden? (3) Wie hoch ist die klinische Signifikanz der im Verlauf der Therapie erzielten Veränderungen? Methode Stichprobenziehung und Stichprobenbeschreibung Die untersuchte Stichprobe bestand aus Kindern und Jugendlichen mit der gesicherten Diagnose einer Zwangsstörung, die sich im Zeitraum von 2003 bis 2012 in ihrer ersten ambulanten psychotherapeutischer Routinebehandlung im Ausbildungsinstitut für Kinder- Jugendlichenpsychotherapie an der Uniklinik Köln (AKiP) befanden (siehe Abb. 1). Hierbei wurden nur Patienten berücksichtigt, die an mindestens acht Therapiesitzungen teilgenommen hatten, da nach einer Empfehlung von Hiller, Schindler, Andor und Rist (2011) frühestens ab dieser Anzahl an Sitzungen von einer abgeschlossenen Psychotherapie gesprochen werden kann. Auf Basis dieses Kriterium wurden n=9 Patienten von der Analysestichprobe ausgeschlossen. Da für die n=85 identifizierten Patienten nicht alle 6

7 Fragebögen zu Behandlungsbeginn (Prä) und zu Behandlungsende (Post) vollständig vorlagen, wurden für die Analysen Substichproben gebildet. Die Kernanalysen zur Veränderung der Zwangssymptomatik von Prä- zu Postmessung wurden mit Patienten durchgeführt, für die die Fragebogendaten des Zwangsinventars für Kinder und Jugendliche (ZWIK; Goletz & Döpfner, 2011; s.u.) entweder im Elternurteil (ZWIK-E) oder im Selbsturteil (ZWIK-S) sowohl zur Prä- als auch zur Postmessung vollständig vorlagen. Daraus ergaben sich zwei Kernstichproben: a) Die Gruppe Elternurteil mit n=53 Patienten, für welche die Daten des ZWIK-E zu beiden Messzeitpunkten vorlagen; und b) die Gruppe Selbsturteil mit ebenfalls n=53 Patienten, bei denen der ZWIK-S zu beiden Messzeitpunkten vorlag. Das Selbsturteil wurde überwiegend von Patienten ab dem elften Lebensjahr erfasst. Die beiden Gruppen Elternurteil und Selbsturteil enthalten nicht dieselben 53 Patienten, allerdings gibt es eine große Überlappung von n=42 Patienten, bei denen die Fragebögen jeweils vollständig im Eltern- und Selbsturteil zu beiden Messzeitpunkten vorlagen. Ausgehend von diesen Kernstichproben wurden in unterschiedlichen Substichproben Analysen zur Prä-Post- Veränderung der Komorbidität durchgeführt (siehe Abb. 2). Das durchschnittliche Alter der Kernstichprobe Elternurteil (n=53) betrug bei Behandlungsbeginn 13,11 Jahre (Spannweite 3-20; SD=3.61), 50,9% der Patienten dieser Stichprobe waren männlich. In der Kernstichprobe Selbsturteil (n=53) lag das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn bei 14,89 Jahren (Spannweite 10-21; SD=2.90), hier waren ebenfalls 50,9% der Patienten männlich. Abbildungen 1 und 2 hier einfügen. Behandlung Die Kinder und Jugendlichen mit Zwangsstörungen wurden gemäß einem multimodalen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Konzept (Döpfner, 2013; Goletz, Döpfner & Roessner, in Vorber.) in Anlehnung an das Manual Zwänge aus dem Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ; Goletz & Döpfner, in Vorber.) behandelt. Dieses wurde an die individuellen Therapiebedürfnisse des Patienten angepasst und orientierte sich an den als wirksam erwiesenen Methoden zur Behandlung von Zwangsstörungen. Zur Behandlung der Zwangssymptomatik wurden neben familienzentrierten Interventionen zur Verminderung störungsaufrechterhaltender Bedingungen vor allem kognitive Interventionen zur Verminderung von Zwangsgedanken und dysfunktionalen Überzeugungen sowie Exposition mit Reaktionsverhinderung durchgeführt. Komorbide Symptome wurden meist nachrangig mit einer breiten Palette kognitivbehavioraler Methoden behandelt (vgl. Döpfner & Goletz, 2013; Eggers & Döpfner, 2012, 7

8 Döpfner, 2011). Die Therapien fanden im ambulanten Einzelsetting statt, in der Regel einmal wöchentlich bei Expositionsbehandlungen erfolgten bei Bedarf mehrere mehrstündige Sitzungen pro Woche. Bei den Therapeuten handelte es sich um Psychologen, Pädagogen, Heilpädagogen, Sozialpädagogen und Sozialarbeiter mit Diplom oder Master-Abschluss, die sich in der drei- oder fünfjährigen Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichentherapeuten mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie bei AKiP befanden. In regelmäßigen, engmaschigen Supervisionen durch anerkannte Supervisoren wurde das therapeutische Vorgehen vor- und nachbesprochen. Die durchschnittliche Anzahl ambulanter Therapie-Kontakte lag in der Gruppe Elternurteil bei (Spannweite: 8-119; SD=23.52); in der Gruppe Selbsturteil fanden im Durchschnitt (Spannweite: 8-132; SD=26.67) Therapiesitzungen statt. In beiden Gruppen (Elternurteil/Selbsturteil) wurden in (nahezu) allen Fällen Psychoedukation und kognitive Interventionen mit dem Patienten durchgeführt (98.1% / 100%), am zweithäufigsten fanden Expositionsmethoden Anwendung (83.0% / 88.7%). Des Weiteren kamen Kontingenzmanagement (77.4% / 79.2%) und soziales Kompetenztraining (64.2% / 62.3%) vielfach zum Einsatz. Die häufigsten verhaltenstherapeutischen Interventionen in der Familie waren Psychoedukation und kognitive Interventionen bei den Eltern oder anderen Familienmitgliedern (96.2% / 90.6%) sowie die Anleitung der Eltern zu Expositionsmethoden (75.5% / 66.0%) und zu Kontingenzmanagement. (79.2% / 69.8%) Die häufigsten schulzentrierten Interventionen waren Psychoedukation und kognitive Interventionen bei Bezugspersonen (11.3% / 9.4%). Design und Messinstrumente Die Erfassung der klinischen Diagnose erfolgte anhand der Diagnose-Checkliste für Zwangsstörungen (DCL-ZWA) aus dem Diagnostiksystem für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-II, Döpfner, Görtz-Dorten & Lehmkuhl, 2008). Die Diagnosen wurden zunächst von einem approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten als Verdachtsdiagnose gestellt und dann von dem behandelnden Therapeuten (in Ausbildung) in der probatorischen Phase überprüft und dabei mit dem zuständigen Supervisor diskutiert und von ihm kontrolliert. Die Prämessungen fanden während der probatorischen 4-6 Sitzungen statt, die Postmessung erfolgte unmittelbar bei Behandlungsende. Das Ausmaß der Zwangssymptomatik wurde anhand des Zwangsinventars für Kinder und Jugendliche (ZWIK) erfasst, welches sowohl in der Fremd- als auch in der Selbstbeurteilungsversion eingesetzt wurde (ZWIK-S und ZWIK-E, Goletz & Döpfner, 2011). Das ZWIK ist ein mehrdimensionaler Fragebogen und dient der umfassenden, systematischen und differenzierten Erfassung von Zwangssymptomen bei Kindern und 8

9 Jugendlichen. Die 36 Items des Fragebogens werden zu vier Subskalen (1: Kontaminationsgedanken und Waschzwänge; 2: Kontroll- und Wiederholungszwänge; 3: Zwangsgedanken bezüglich des Schadens bzw. der Verletzung anderer oder sich selbst; 4: Zähl- und Fragezwänge, Glücks-/Unglückszahlen) sowie der Gesamtskala zusammengefasst. Untersuchungen zu den psychometrischen Eigenschaften des ZWIK zeigten hohe interne Konsistenzen für die Gesamtskala (ausreichend bis hoch für die Subskalen) und zufriedenstellende Validitäts-Werte (Goletz & Döpfner, 2011). Die internen Konsistenzen für die hier analysierten Stichproben erwiesen sich für das Elternurteil als ausreichend bis sehr gut (Skala 1: α =.93; Skala 2: α =.87; Skala 3: α =.76; Skala 4: α =.80; Gesamtskala: α =.91) und im Selbsturteil als gut bis sehr gut (Skala 1: α =.90; Skala 2: α =.89; Skala 3: α =.82; Skala 4: α =.80; Gesamtskala: α =.94). Die komorbide Symptomatik wurde im Elternurteil und im Selbsturteil anhand mehrerer Instrumente erhoben. Zur Erfassung der Angst-Symptomatik wurden die Fremd- und Selbstbeurteilungsbögen zu Angst- und Zwangsstörungen (FBB-ANZ/SBB-ANZ) des Diagnostik-Systems für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-II) [bzw. vor 2008 Fremd- und Selbstbeurteilungsbogen zu Angststörungen (FBB-ANG/SBB-ANG; DISYPS-KJ)] verwendet (Döpfner et al., 2008 bzw. Döpfner & Lehmkuhl, 2000). Anhand von je 33 Items werden im FBB-ANZ (bzw. 31 im FBB-ANG) und SBB-ANZ (bzw. ANG) die Symptomkriterien nach ICD-10 bzw. nach DSM-IV erfasst. Aus den 33 (bzw. 31) Items werden fünf (bzw. vier bei DISYPS-KJ) Symptomskalen gebildet: Trennungsangst, Generalisierte Angst, soziale Phobie, Spezifische Phobie, (Symptomgruppe Zwang) sowie eine Gesamtskala. Da die Zwangssymptomatik bereits durch den ZWIK umfassend erhoben wird, wurden bei denjenigen Patienten bzw. Eltern, die den FBB/SBB-ANZ ausgefüllt hatten, die zwei zusätzlichen Items zur Zwangssymptomatik nicht in die Analyse einbezogen, sodass für alle Patienten dasselbe Set an Items für die Analysen herangezogen wurde. Objektivität, Reliabilität und Validität der Verfahren können als gegeben angesehen werden (Döpfner & Görtz-Dorten, 2011a). In den hier analysierten Stichproben (Elternurteil/Selbsturteil) fanden sich folgende interne Konsistenzen (FBB/SBB): Trennungsangst: α =.72/.81; Generalisierte Angst: α =.78/.73; Soziale Phobie: α =.70/.75; Spezifische Phobie: α =.55/.67; Gesamtskala: α =.84/.88 und somit akzeptable bis gute Werte auf allen Skalen bis auf die Skala Spezifische Phobie, die eine schlechte interne Konsistenz aufweist. Die depressive Symptomatik wurde anhand der Fremd- und Selbstbeurteilungsbögen zu Depressiven Störungen (FBB-DES/SBB-DES) des Diagnostik- Systems für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ bzw. ab 2008 DISYPS-II; Döpfner et al., 2008 bzw. Döpfner & Lehmkuhl, 2000) erfasst. Im FBB-DES und SBB-DES werden in je 29 Items die Symptomkriterien nach ICD- 9

10 10 und DSM-IV für die Diagnosen depressive Störung, Dysthymia und somatisches Syndrom erfasst. Objektivität, Reliabilität und Validität der Verfahren können als gegeben angesehen werden (Döpfner & Görtz-Dorten, 2011b). In den hier analysierten Stichproben ergaben sich gute bis sehr gute interne Konsistenzen von α =.89 (FBB) bzw. α =.92 (SBB). Da die Fragebögen FBB-/SBB-ANG/-ANZ und FBB-/SBB-DES nur bis zu einem Alter von 17;11 Jahren normiert sind, die behandelten Patienten aber teilweise älter waren (bis 21 Jahre) wurde für diese Patienten zur Analyse der klinischen Signifikanz der Ergebnisse die Norm der höchsten Altersgruppe zugrunde gelegt (14;0-17;11 Jahre). Zusätzlich zu den beiden spezifischen Fragebögen für Angst und Depression wurden Breitbandverfahren eingesetzt, um die Gesamtauffälligkeit und gegebenenfalls komorbide externalisierende Störungen zu erfassen. Im Elternurteil kam die Child Behavior Checklist (CBCL 4-18; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1998a; Döpfner Plück & Kinnen für die Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 2014) zum Einsatz. Hierbei handelt es sich um einen Elternfragebogen, in dem ein breites Spektrum psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 18 Jahren erfasst wird und der anhand von gruppierten symptomorientierten Items Auskunft zu internalen Problemen, externalen Problemen sowie zur Gesamtauffälligkeit gibt. Für das Selbsturteil der Patienten ab 11 Jahren wurde der analog konstruierte Fragebogen für Jugendliche (YSR; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1998b; Döpfner et al., 2014) eingesetzt. Die Objektivität von CBCL und YSR gilt in Bezug auf Durchführung, Auswertung und Interpretation als gesichert; die Validität wurde mehrfach nachgewiesen (vgl. Döpfner et al., 2014). In Untersuchungen zur Reliabilität der Verfahren konnten für die übergeordneten Skalen Gesamtauffälligkeit, Internale Probleme und Externale Probleme gute bis sehr gute interne Konsistenzen ermittelt werden (α =.81 bis α =. 94), die Reliabilität der Subskalen konnte überwiegend bestätigt werden. Demographische Daten, Angaben zu Diagnosen, Behandlungsmethoden, Behandlungsdauer etc. wurden aus der Basisdokumentation der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln und des AKiP entnommen. Alle Patienten bzw. Eltern gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Verwendung ihrer Daten für Forschungsprojekte. Statistische Analysen Skalenwerte wurden nur berechnet, wenn weniger als 10% der zugehörigen Items fehlten (Tabachnick & Fidell, 1996). Verbleibende fehlende Werte wurden bei Instrumenten, bei denen die Skalen anhand von Mittelwerten gebildet werden, durch gemittelte Itemrohwerte ersetzt (z.b. beim FBB-/SBB-ANG/-ANZ; FBB-/SBB-DES). Bei der CBCL und dem YSR wurden fehlende Werte wie im Handbuch empfohlen mit dem niedrigsten Wert ersetzt. 10

11 Der Einheitlichkeit halber wurde beim ZWIK, bei dem ebenfalls Summenskalen gebildet werden, nach derselben Methode verfahren. Um die Repräsentativität der Analysestichprobe zu prüfen, wurden für intervallskalierte Daten t-tests für unabhängige Stichproben gerechnet, zur Analyse von Mengenverhältnissen Binomialtests und bei ordinalskalierten Daten Mann- Whitney-U-Tests. Um die Veränderung der Zwangs- und komorbiden Symptomatik vom Präzum Post-Messzeitpunkt statistisch zu analysieren, wurden t-tests für abhängige Stichproben gerechnet. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests auf α.05 festgelegt. Bei den t-tests zur Prä-Post-Symptomveränderung wurde das Signifikanzniveau auf Grund der großen Anzahl an durchgeführten Tests nach Bonferroni korrigiert und liegt bei α.002. Effektstärken d nach Cohen (1988) wurden als Mittelwertsdifferenz, standardisiert an der gepoolten Standardabweichung der Prä- und Post-Werte, nach folgender Formel berechnet: Diese Variante ist für ein Ein-Gruppen-Prä-Post-Design ohne Kontrollgruppe besonders geeignet, da eine Korrektur hinsichtlich potenzieller zufallsbedingter Mittelwertsveränderungen stattfindet und zudem Varianzveränderungen von der Prä- zur Post- Erhebung berücksichtigt werden (Maier-Riehle & Zwingmann, 2000). Effektstärken werden nach der Empfehlung von Cohen (1988) als kleine Effekte ab d = 0.2, mittlere Effekte ab d = 0.5 und große Effekte ab d = 0.8 interpretiert. Sowohl für Mittelwertvergleiche als auch für Effektstärken wurden Rohwerte verwendet. Die klinische Signifikanz wurde nach dem von Jacobson und Truax (1991) und Jacobson, Roberts, Berns und McGlinchey (1999) vorgeschlagenen Verfahren berechnet. Um zu beurteilen, in welchem Maß eine klinisch signifikante Verbesserung bzw. Veränderung durch die Therapie stattgefunden hat, werden zwei Kriterien herangezogen und miteinander kombiniert. Zum einen soll anhand einer kategorialen Einstufung der Symptomausprägung anhand von Grenzwerten beurteilt werden können, ob ein Patient nach der Behandlung zu einem normalen Funktionsniveau zurückgekehrt ist und somit als klinisch unauffällig bezeichnet werden kann. Zum anderen wird anhand eines Reliable Change Index (RCI) ermittelt, ob das Ausmaß der Prä-Post- Veränderung statistisch reliabel ist. Für das kategoriale Kriterium wurde in der vorliegenden Studie auf die vorgegebenen Grenzwerte der eingesetzten Instrumente zurückgegriffen (CBCL/YSR: T 60; FBB/SBB-ANG/-ANZ und FBB/SBB-DES: Stanine > 7; ZWIK: PR > 85) Der RCI wurde nach folgender mathematischer Formel berechnet: 11

12 Hierbei bezeichnet X t2 den individuellen Rohwert zu Messzeitpunkt 2 und X t1 den individuellen Rohwert zu Messzeitpunkt 1; SD t1 steht für die Standardabweichung der Stichprobe zu Messzeitpunkt 1 und r xx für die Reliabilität des jeweiligen Messinstruments. Ergibt sich für einen Patienten ein RCI < so kann von einer auf dem 0.05-Prozent-Niveau signifikanten Verbesserung der Symptomatik ausgegangen werden. Liegt der RCI zwischen und 1.96, hat keine Veränderung stattgefunden und bei einem RCI > 1.96 hat sich die Symptomatik des Patienten signifikant verschlechtert (Jacobson & Truax, 1991). Die RCIs wurden für alle Patienten getrennt nach Instrumenten errechnet, anschließend wurden die Patienten nach dem Doppelkriterium RCI und kategoriale Einstufung in 5 Gruppen eingeteilt: 1) verschlechtert und auffällig; 2) unverändert und auffällig; 3) unverändert und unauffällig; 4) verbessert und auffällig und 5) verbessert und unauffällig. Ergebnisse Repräsentativität der Analysestichproben Um die Repräsentativität der Analysestichprobe zu prüfen, wurden die in die Studie einbezogenen Patienten mit vollständigen Datensätzen (je n=53 in den Gruppen Elternurteil und Selbsturteil ) mit denjenigen Patienten verglichen, die aufgrund von unvollständig vorliegenden Fragebogendaten von den Analysen ausgeschlossen wurden (je n=32 in beiden Gruppen). In der Gruppe Elternurteil ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der analysierten und ausgeschlossenen Stichprobe in Bezug auf das durchschnittliche Alter, die durchschnittliche Anzahl an Therapiesitzungen und die Geschlechterverteilung. Allerdings war die Kooperation der Eltern in der Analysestichprobe signifikant besser (Mdn Analyse=4; Mdn Ausgeschlossen=3; U = , p=.001). Außerdem ergaben sich bessere Werte für die Analysestichprobe bei folgenden jeweils vom behandelnden Therapeuten zum Zeitpunkt der Entlassung eingeschätzten Merkmale (niedrigere Werte bedeuten hier eine positivere Ausprägung des Merkmals): bessere Prognose (Symptomatik): Mdn A=2; Mdn Aus=4; U = , p=.006; bessere Prognose (Gesamtentwicklung): Mdn A=2; Mdn Aus=3; U = , p=.010; größerer Erfolg der Behandlung (Gesamtsituation): Mdn A=3; Mdn Aus=4; U = , p=.016) und besseres globales Funktionsniveau: Mdn A=1; Mdn Aus=3; U = , p=.007). In der Gruppe Selbsturteil gab es signifikante Unterschiede in Bezug auf das Alter: Die ausgeschlossenen Patienten waren im Schnitt jünger (M=11.63; SD=4.09) als die analysierten Patienten (M=14.89; SD=2.90; t=-3.95; p<.001). Ebenfalls signifikant war der Unterschied in der durchschnittlichen Anzahl an Sitzungen, welche bei den ausgeschlossenen Patienten niedriger war (M=35.97; SD=27.79) als bei den analysierten 12

13 (M=53.62; SD=26.67; t=-2.91; p=.005). In Bezug auf die Geschlechterverteilung unterschieden sich die ausgeschlossene und die analysierte Stichprobe nicht. Der vom Therapeuten zum Zeitpunkt der Entlassung eingeschätzte Erfolg der Behandlung bezüglich der Gesamtsituation des Patienten war in der Analysestichprobe besser (U = 559.5, p=0.032). Ein Vergleich der Symptomatik zu Behandlungsbeginn zwischen Patienten, für die ausschließlich das Prä-Urteil vorlag (= nicht in die Analyse-Stichprobe aufgenommen) und solchen, für die sowohl das Prä- als auch das Post-Urteil vorlag, ergab, dass keine signifikanten Unterschiede in der Ausgangssymptomatik auf den Skalen des ZWIK, FBB/SBB-ANG/-ANZ, FBB/SBB-DES und CBCL/YSR bestanden (Beig, 2014). Deskriptive Statistik In der Gruppe Elternurteil der Analysestichprobe wurden folgende Diagnosen gestellt (Gruppe Selbsturteil in Klammern): Zwangsstörung vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang (F 42.0): 7.5% (7.5%); Zwangsstörung vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] (F42.1): 28.3% (20.8%); Zwangsstörung Zwangsgedanken und - handlungen, gemischt (F42.2): 62.5% (71.7%); Sonstige Zwangsstörungen (F42.8): 1.9% (0%). Eine abgeschlossene ambulante psychologische Vorbehandlung oder Beratung war in 32.1% ( Elternurteil ) bzw. 45.3% ( Selbsturteil ) der Fälle und eine abgeschlossene stationäre oder teilstationäre Therapie bei 24.5% bzw. 22.6% der Patienten erfolgt. Zu Beginn der Behandlung wiesen in der Gruppe Elternurteil 11.3% der Patienten (Gruppe Selbsturteil : ebenfalls 11.3%) eine abgeschlossene medikamentöse Therapie auf und 18.9% (22.6%) eine aktuell bestehende medikamentöse Therapie, die während der Psychotherapie beibehalten wurde. Im Verlauf der Therapie erhielten 18.9% (22.7%) SSRI; 0% (3.8%) ein anderes Antidepressivum; 5.7% (5.7%) Stimulanzien/Atomoxetin (wegen komorbider ADHS) und 1.9% (1.9%) Neuroleptika. Die durchschnittliche Anzahl an Therapiesitzungen betrug in der Gruppe Elternurteil Sitzungen (Spannweite 8 119; SD = 23.52) und in der Gruppe Selbsturteil Sitzungen (Spannweite 8-132; SD = 26.67). Mittelwertvergleiche und Effektstärken Tabelle 1 hier einfügen Im Verlauf der Therapie konnte sowohl im Eltern- als auch im Selbsturteil auf allen Skalen des ZWIK eine signifikante Reduktion der Zwangssymptomatik erzielt werden. Die Effektstärken lagen beim Elternurteil zwischen d=0.56 und d=0.91 und im Selbsturteil 13

14 zwischen d=0.65 und d=0.88 und somit jeweils im mittleren bis hohen Bereich (siehe Tab. 1). Auf der Gesamtskala des ZWIK wurde eine mittlere Symptomreduktion von 53.7% im Elternurteil und von 56.4% im Selbsturteil erzielt. Ebenso in beiden Gruppen signifikant waren die Veränderungen auf allen Subskalen des ZWIK. Die Effektstärken lagen beim Elternurteil zwischen d=0.56 und d=0.91 und im Selbsturteil zwischen d=0.65 und d=0.88 und somit jeweils im mittleren bis hohen Bereich. Hinsichtlich der komorbiden Symptomatik zeigten sich in der Gruppe Elternurteil auf den Gesamtskalen sowohl im Angst- (FBB-ANG/-ANZ) und Depressionsbereich (FBB-DES) als auch bei dem Breitband-Instrument (CBCL) eine signifikante Verbesserung der Symptomatik (siehe Tab. 1) und eine mittlere Symptomreduktion von 37.5% bis 44.8%. Beim FBB-ANG war die Prä-Post-Veränderung zudem auf allen Subskalen signifikant. Die Effektstärken lagen beim FBB-ANG/-ANZ und dem FBB-DES im mittleren bis hohen Bereich (d=0.51 bis d = 0.87). Beim CBCL wurden außer der Gesamtskala die Veränderungen auf der übergeordneten Skala Internale Probleme signifikant sowie die Veränderung auf allen zugeordneten Subskalen. Die Effektstärken der Veränderungen auf den CBCL-Skalen bewegten sich im niedrigen bis hohen Bereich (d=0.28 bis d=0.89), mit Ausnahme der Subskala Dissoziales Verhalten, auf der kein Effekt festzustellen war (d=0.17). In der Gruppe Selbsturteil wurden die Veränderungen auf den Gesamtskalen aller Instrumente zur Erfassung der komorbiden Symptomatik ebenfalls signifikant, hierbei wurden mittlere Effektstärken erreicht (d=0.46 bis d=0.74) sowie eine mittlere Symptomreduktion von 36.4% bis 44.6%. Beim SBB-ANG/-ANZ wurde zudem die Veränderung auf allen Subskalen signifikant, die Effektstärken lagen ebenfalls im mittleren Bereich (d=0.44 bis d=0.69). Beim YSR ergaben sich zusätzlich zur Gesamtskala signifikante Veränderungen auf den beiden übergeordneten Skalen Internale Probleme und Externale Probleme (Effektstärken: d=0.60 und d=0.26) sowie auf allen Subskalen bis auf die Skala Dissoziales Verhalten (d=0.27 bis d=0.93). Um zu überprüfen, ob die positiven Therapieeffekte primär auf die ebenfalls medikamentös behandelten Patienten zurückzuführen sind, wurden dieselben Analysen (t-test für abhängige Stichproben) unter Ausschluss dieser Patienten durchgeführt. Hierbei zeigte sich, dass die signifikanten Therapieeffekte sowohl bei der Zwangssymptomatik als auch der komorbiden Symptomatik auch in ihrer Höhe bestehen blieben. Lediglich auf einigen Subskalen der CBCL, YSR sowie dem SBB-ANG/-ANZ ergaben sich kleinere Unterschiede: auf einigen Subskalen wurden die Prä-Post-Unterschiede nicht mehr signifikant, auf anderen zusätzlich, im Vergleich zu den Analysen mit der gesamten Analysestichprobe (Beig, 2014). Klinische Signifikanz 14

15 Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse der Analysen zur klinischen Signifikanz für die beiden Gruppen Elternurteil und Selbsturteil. Die Anteile an Patienten, die auf der Gesamtskala des ZWIK- E als unauffällig klassifiziert wurden (22.6% in Gruppe Elternurteil; 39.6% in Gruppe Selbsturteil), lassen sich hauptsächlich dadurch erklären, dass einige Patienten nur auf einer der Subskalen des ZWIK auffällige Werte aufwiesen, nicht aber auf den anderen Subskalen, wodurch sich auf der Gesamtskala ein eher niedriger, unauffälliger Wert ergab. Hier Tabelle 2 einfügen Die Ergebnisse bezüglich der klinischen Signifikanz machen deutlich, dass in beiden Gruppen, Elternurteil und Selbsturteil, im Verlauf der Psychotherapie bei einem Großteil der auf den entsprechenden Skalen zu Behandlungsbeginn auffälligen Patienten eine signifikante Verbesserung bzw. Unauffälligkeit bezüglich der Zwangssymptomatik erzielt wurde (Elternurteil: insgesamt 56,1% signifikant verbessert, 60.9% unauffällig; Selbsturteil: insg. 62.5% sign. verbessert; 71.9% unauffällig). Auch bei der komorbiden Symptomatik wurden eindeutige signifikante Verbesserungen oder Symptomfreiheit erreicht mit Verbesserungsraten im Elternurteil von 40% bis knapp 55% bei Patienten, die zu Behandlungsbeginn Auffälligkeiten auf den entsprechenden Maßen zeigten. Im Selbsturteil liegen die Verbesserungsraten zwischen 36% und fast 82% (siehe Tab. 2). Die anhand der klinischen Signifikanz ermittelten positiven Veränderungen durch die Therapie decken sich mit der Einschätzung der Therapeuten zum Ende der Behandlung. In der Gruppe Elternurteil (Gruppe Selbsturteil in Klammern) wurden 22.6% (24.5%) der Patienten als völlig gebessert/geheilt eingestuft, 45.3% (37.7%) als deutlich gebessert, 20.8% (22.6%) als etwas gebessert, 9.4% (13.2%) als unverändert und 1.9% (1.9%) als verschlechtert. Die Korrelation zwischen dem Prä-Test-Wert der Zwangssymptomatik (ZWIK-E/-S) und dem Ausmaß der Veränderung (RCI) ergab einen signifikanten Zusammenhang von r = (p<.001) in der Gruppe Elternurteil und von r=-.633 (p<.001) in der Gruppe Selbsturteil. Je stärker also die Zwangssymptomatik bei Behandlungsbeginn war desto stärker war die Verbesserung (niedrigere RCI-Werte). Diskussion Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit von in einer Ausbildungsambulanz für Psychotherapie durchgeführten psychologischen Routinetherapien bei juvenilen Zwangsstörungen zu untersuchen. Zu diesem Zweck wurden über neun Jahre erhobene Daten zu Veränderungen von Zwangs- und komorbider Symptomatik ausgewertet, welche den Behandlungsverlauf von Zwangspatienten dokumentieren, die an der Psychotherapieambulanz des Ausbildungsinstituts für Kinder- Jugendlichenpsychotherapie 15

16 an der Uniklinik Köln (AKiP) therapiert wurden. Im Gegensatz zum Großteil der bisherigen Therapiewirksamkeitsforschung im Bereich juveniler Zwangsstörungen wurden hier nicht eng an einem Manual angelehnte kognitiv-verhaltenstherapeutische Routine-Therapien in einem klinischen Alltagssetting in einer Inanspruchnahmestichprobe untersucht. Die Ergebnisse der Auswertung zeigen, dass im Verlauf der Routinetherapien sowohl statistisch wie auch klinisch signifikante Reduktionen der Zwangssymptomatik und der komorbiden Symptomatik sowohl im Elternurteil als auch im Selbsturteil mit Effektstärken im mittleren bis hohen Bereich erreicht werden konnten. Zusätzlich medikamentös behandelte Patienten zeigten keine stärkeren Effekte. Bei den auf den entsprechenden Skalen zu Beginn auffälligen Patienten konnte eine statistisch reliable und signifikante Verbesserung der Zwangssymptomatik bei rund 56% der Patienten (Elternurteil) bzw. rund 62% (Selbsturteil) festgestellt werden, wobei 46% bzw. 59% sich hinsichtlich der Symptomatik normalisierten. Auch bezüglich der komorbiden Symptomatik konnte bei bis zu rund 46% der Patienten (Elternurteil) bzw. bis zu 82% (Selbsturteil) eine klinisch signifikante Verbesserung erreicht werden. Die auf der Gesamtskala des ZWIK erzielten Prä-Post-Effektstärken von d=0.91 (Elternurteil) bzw. d=0.88 (Selbsturteil) lagen im hohen Bereich, fielen jedoch niedriger aus als die in Meta- Analysen für KVT ermittelten Effektstärken, die zwischen 1.45 und 1.98 lagen (Abramowitz et al., 2005; Freeman et al., 2007; Watson & Rees, 2008; Sanchez-Meca et al., 2014; Rosa- Alcázar et al., 2015). Auch die Prä-Post-Effektstärken der drei Studien, welche die Wirksamkeit von manualisierter KVT in einem klinischen Alltagssetting überprüften, fielen teilweise deutlich höher aus (Valderhaug et al., 2007: d= 3.49; Nakatani et al., 2009: d=2.3). Bei Farrell und Kollegen (2010) hingegen wurden je nach Instrument unterschiedliche Prä- Post-Effektstärken von 0.51 bis 2.13 gefunden, wobei die höchsten Effektstärken auf Basis der Prä-Post-Symptomveränderungen im Therapeutenurteil gefunden wurden, jedoch deutlich schwächere Effekte (um d=0.5) bei Instrumenten, die auf Selbst- bzw. Elternurteilen basierten, welche mit den in vorliegender Studie verwendeten Fragebogen eher vergleichbar sind. Ein ähnliches Muster findet sich auch in der Meta-Analyse von Rosa-Alcázar et al. (2015) (Therapeutenurteil d=2,02; Selbsturteil: d=0.82). Es bleibt offen ob diese Unterschiede durch eine höhere Sensitivität der Therapeutenurteile oder einen stärkeren Beurteiler-Bias der Therapeuten (im Sinne von Anstrengungsrechtfertigung) zustande kommen. Die in der vorliegenden Untersuchung ermittelten mittleren Reduktionen der Zwangssymptomatik von rund 54% (Elternurteil) bzw. 56% (Selbsturteil) reihen sich gut in die bisher in Alltagssettings gefundenen mittleren Symptomreduktionen von rund 52% (Nakatani et al., 2009) und 61% (Valderhaug et al., 2007; Farrell et al., 2010) ein. Der Anteil der Patienten, die zum Post-Test-Zeitpunkt keine oder nur noch subklinische Zwangssymptome aufwiesen, lag mit rund 61% (Elternurteil) und 72% (Selbsturteil) eher etwas höher als in 16

17 anderen Studien (Valderhaug et al. (2007): 50%, Nakatani et al. (2009): 60%; Farrell et al. (2010): 63%. Die in vorliegender Studie gefundenen signifikanten Korrelationen zwischen dem Prä-Test-Wert der Zwangssymptomatik und dem Ausmaß der Symptomverbesserung entspricht einem Muster, das bereits in anderen Studien gefunden wurde (z.b. Hautmann, Stein, Eichelberger, Hanisch, Plück, Walter & Döpfner, 2010; Hautmann, Stein, Eichelberger, Hanisch, Plück, Walter & Döpfner, 2011). Das könnte bedeuten, dass Patienten mit höherer initialer Symptomschwere stärker von Therapien profitieren was darin begründet liegen könnte, dass Patienten mit hohen Ausgangswerten das größte Potential zur Verbesserung haben (Hautmann et al., 2010). Darüber hinaus könnte auch eine statistische Regression zur Mitte von ursprünglich extremen (hohen) Ausgangswerten eine Erklärung für die gefundene Korrelation sein. Im Gegensatz zur vorliegenden Studie wurden in vielen Studien zur Wirksamkeit der Behandlung juveniler Zwangsstörungen keine Untersuchungen zur Reduktion von komorbider Symptomatik vorgenommen oft auch aufgrund der strengen Inklusionskriterien, denen zufolge keine oder nur geringe Komorbidität vorliegen durfte. In den Studien, in denen auch die Veränderung der komorbiden Symptomatik überprüft wurde, ergaben sich kleine bis mittlere Effekte: Abramowitz und Kollegen (2005) fanden in ihrer Meta-Analyse eine mittelgroße mittlere Effektstärke von 0.48 für die Veränderung der Angst- und depressiven Symptomatik, die auch von anderen Meta-Analysen bestätigt wurden (Sanchez-Meca et al., 2014; Rosa-Alcázar et al., 2015). Die in der vorliegenden Studie gefundenen Prä-Post- Effektstärken bezüglich der komorbiden Symptomatik waren tendenziell etwas größer als diejenigen aus bisherigen Studien und lagen im mittleren bis hohen Bereich. Außerdem konnte bei den zu Behandlungsbeginn auf dem jeweiligen Messinstument auffälligen Patienten eine statistisch reliable und dabei größtenteils klinisch signifikante (unauffällige Symptomatik bei Therapieende) Verbesserung der Angst-Symptomatik von 50-82% und der depressiven Symptomatik von rund 55% % erreicht werden. Eine Besonderheit der vorliegenden Studie ist darin zu sehen, dass Routinetherapien im Alltagssetting einer Ausbildungsambulanz untersucht wurden. Es handelte sich also nicht um Forschungstherapien, d.h. die Patienten wurden nicht aktiv rekrutiert und mussten keine bestimmten Einschlusskriterien erfüllen, sondern waren weitgehend unselektiert. Voraussetzungen waren lediglich die Diagnose einer Zwangsstörung, die Teilnahme an mindestens acht Therapiesitzungen sowie das vollständige Vorliegen der Fragebögen. Weiterhin wurden die Therapien nicht von spezialisierten (allerdings engmaschig supervidierten) Therapeuten durchgeführt und es handelte sich nicht um strikt nach Manual ablaufende KVT. Der letzte Punkt unterscheidet diese Arbeit auch grundsätzlich von den drei 17

18 bisherigen Studien zur Übertragbarkeit von KVT in den klinischen Alltag (Valderhaug et al., 2007; Nakatani et al., 2009; Farrell et al., 2010), in denen die Wirksamkeit von manualisierter KVT untersucht wurde. Einer der Unterschiede zwischen manualisierter und Routinetherapie besteht in der Behandlungsstundenanzahl, welche bei ersterer meist kürzer und a priori definiert ist und sich weniger dynamisch am Behandlungsfortschritt orientiert. So liegen auch die in der vorliegenden Studie ermittelten rund 50 Therapiesitzungen deutlich über den durchschnittlichen Behandlungssitzungen und -zeiträumen aus den Meta-Analysen (Abramowitz et al., 2005: 12.4 Therapiekontakte; Watson & Rees, 2008: 11.5 Wochen). Ebenso in den drei Studien zur Übertragbarkeit in den klinischen Alltag mit im Mittel Sitzungen (Valderhaug et al., 2007; Nakatani et al., 2009, Farrell et al., 2010). Allerdings sind die in der vorliegenden Arbeit gefundenen durchschnittlichen Behandlungsstundenanzahlen vergleichbar mit der durchschnittlichen Therapiewochendauer von 27 bis 55 in Alltagstherapien bei verschiedenen psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kazdin, Bass, Ayers & Rodgers, 1990). Diese höhere Sitzungszahl bei Alltagstherapien könnte mit der i.d.r. höheren Komplexität der Symptomatik und Komorbidität bei Inanspruchnahmestichproben zusammenhängen. Zudem wurden in der vorliegenden Arbeit die Therapien nicht von erfahrenen, approbierten Therapeuten durchgeführt, sondern von Therapeuten in Ausbildung, die möglicherweise eine längere Therapiedauer benötigen. Generell weist die vorliegende Studie trotz der grundsätzlich aussagekräftigen Befunde einige Einschränkungen auf, die dazu führen, dass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten. Die Limitationen hängen hauptsächlich mit dem unkontrollierten Studiendesign zusammen, welches die interne Validität der Ergebnisse insofern gefährdet, als dass Effekte der Zeit und anderer externer Faktoren nicht kontrolliert waren. Allerdings scheint es unwahrscheinlich, dass sich die starken und konsistenten Prä-Post- Therapieeffekte rein durch unspezifische externe Faktoren erklären lassen. Weitere Einschränkungen bestehen jedoch darin, dass keine Katamnese-Daten zur Verfügung standen. Zudem wurden ausschließlich Instrumente für das Patienten- und das Elternurteil eingesetzt; eine Therapeutenbeurteilung der Symptomatik floss nicht in die Analysen ein, die allerdings - soweit unverblindet - auch möglicherweise einem besonderen Urteilsfehler unterliegen kann. Weiterhin erfolgte in der vorliegenden Arbeit die letztendliche Datenauswertung nur anhand derjenigen Patienten, die vollständig zu beiden Messzeitpunkten (also auch nach abgeschlossener psychotherapeutischer Behandlung) an der Fragebogenerhebung teilgenommen hatten (Completer-Analysen), was zu einer möglichen Überschätzung der Effekte beiträgt. Diese Effekte wurden soweit wie möglich kontrolliert, wobei deutlich wurde dass in der Gruppe für die das Elternurteil vorlag in der Analysestichprobe die Kooperation der Eltern im Verlauf der Therapie vom Therapeuten 18

19 besser bewertet wurde und zum Zeitpunkt der Entlassung auch eine bessere Prognose des Patienten gestellt sowie das globale Funktionsniveau als besser bewertet wurden. Trotz der genannten Einschränkungen und des Bedarfs an weiteren Untersuchungen, können die Ergebnisse der Studie als Indiz dafür gesehen werden, dass Routine-KVT bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen sowohl bezüglich der Zwangssymptomatik als auch komorbider Symptome ausgesprochen wirkungsvoll ist, wenngleich auch nicht alle behandelten Patienten hinreichend von der Therapie profitieren und bei Behandlungsende völlig symptomfrei sind. Literaturverzeichnis Abramowitz, J. S., Whiteside, S. P. & Deacon, B. J. (2005). The effectiveness of treatment for pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Behavior Therapy, 36 (1), American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2012). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessivecompulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51 (1), Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998a). Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen: Deutsche Bearbeitung der Child Behavior Checklist (CBCL 4 18). Einführung und Anleitung zur Handauswertung (2. Aufl.). Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998b). Fragebogen für Jugendliche: Deutsche Bearbeitung der Youth Self Report Form der Child Behavior Checklist (YSR): Einführung und Anleitung zur Handauswertung (2. Aufl.). Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Beig, I. (2014). Alltagswirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen in einer Ausbildungsambulanz. Unveröffentlichte Masterarbeit, Universität zu Köln. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (ed 2). Hillsdale, Erlbaum. Döpfner, M. (2011). Zwangsstörungen. In G. Esser (Hrsg.), Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (4. Aufl., S ). Stuttgart: Enke. Döpfner, M. (2013). Psychotherapie. In F. Petermann (Hrsg.). Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (S ). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M. & Görtz-Dorten, A. (2011a). DISYPS-II-ANZ Angst- und Zwangsstörungen. Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-II): DCL-ANG, DCL-ZWA, FBB-ANZ, SBB-ANZ. In C. Barkmann, M. Schulte-Markwort & E. Brähler (Hrsg.), Klinisch-psychiatrische Ratingskalen für das Kindes- und Jugend- alter (S ). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M. & Görtz-Dorten, A. (2011b). DISYPS-II-DES Depressive Störungen. Diagnostik- System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-II): DCL-DES, FBB-DES, SBB-DES. In C. Barkmann, M. Schulte- Markwort & E. Brähler (Hrsg.), Klinisch-psychiatrische Ratingskalen für das Kindes- und Jugend- alter (S ). Göttingen: Hogrefe. 19

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23 Titel der Abbildungen Abbildung 1. Darstellung der Stichprobenziehung der Kernstichproben nach dem CONSORT-Modell. Abbildung 2. Darstellung der Substichproben für die Komobiditäts-Analysen 23

24 Abbildung 1 24

25 Abbildung 2 25