Antrag auf Generali Riesterrente (RA 12) oder Riesterrente Fonds (IA 12)

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1 Antrag auf Generali Riesterrente (RA 12) oder Riesterrente Fonds (IA 12) Generali Lebensversicherung AG München

2 Seite 1 von 6 Antrag auf Generali Riesterrente (RA 12) oder Riesterrente Fonds (IA 12) 1. Vermittler Vermittler-Nr. bzw. VD / Bezirk Anteil 2. Vermittler VD / Bezirk Anteil Abweichender Betreuer VD / Bezirk Partnerinfofeld (PIF)/Kooperationspartner Für Haustarif Angest.-Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in VN) zugleich zu versichernde Person (VP) Herr Frau selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nr. Postleitzahl Ort derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Telefon* Fax* * Geburtsdatum Generali Riesterrente (RA 12) Versicherungs - M M J J Beitrags - Renten - beginn 01. zahlungsdauer Jahre Aufschubzeit Jahre garantiezeit Die Beitragszahlungsdauer endet Die Aufschubzeit endet 5 Jahre falls nicht 5 Jahre garantierte 5 Jahre später bei Einschluss der später bei Einschluss der Monatsrente (ohne Zulagen) Überschuss-System im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung Dynamische Bonusrente Jahre Generali Riesterrente Fonds (IA 12) Überschuss- System Versicherungs - beginn 01. M M J J Beitrags - Renten - zahlungsdauer Jahre Aufschubzeit Jahre garantiezeit Die Beitragszahlungsdauer endet Die Aufschubzeit endet 5 Jahre falls nicht 5 Jahre 5 Jahre später bei Einschluss der später bei Einschluss der Überschuss-System im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung Anlagestrategie x Generali AktivMix Dynamik Protect 80 Kennziffer Dynamische Bonusrente Jahre 64 Freie Fondsanlage Generali Komfort Best Selection 143 % Kennziffer Anteil Kennziffer Anteil oder Generali Komfort Dynamik Global 01 % Generali Komfort Dynamik Europa 02 % Generali Komfort Wachstum 03 % Generali Komfort Balance 28 % Generali VermögensStrategie Defensiv 125 % Generali VermögensStrategie Ausgewogen 126 % Generali AktivMix Ertrag 129 % Generali AktivMix Vario Select 38 % Garantiefonds Kennziffer Anteil Kennziffer Generali Investments SICAV-GaranT 2 DX % Ab dem Generali SICAV-GaranT 3 DX 52 Dach- und Einzelfonds (max.4 Fonds individuell kombinierbar) Garantieleistung Zum Rentenbeginn und vor einer eventuellen Teilkapitalisierung stehen mindestens die eingezahlten Beiträge und die uns zugeflossenen Zulagen für die Verrentung zur Verfügung. Beitrag Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Eigenbeitrag gemäß Zahlungsweise Zulagenvertrag (nicht eigenständig förderfähig nach AVmG) Dynamik standardmäßig fester Anpassungssatz von 5% abweichender Anpassungssatz zwischen 3% und 10% % Dynamik-Ausschluss Bezugsrecht 1. Bezugsrecht für den Todesfall: Standard: der überlebende Ehegatte 2. Bezugsrecht im Erlebensfall: die versicherte Person Soll nicht der Ehegatte bezugsberechtigt sein, alternativ Anrede Zuname, Vorname, Geburtsdatum Hinweis: Die Verpflichtung, die gewährten Zulagen und ggf. Steuerermäßigungen zurückzuzahlen entfällt nur dann, wenn der überlebende Ehegatte als Bezugsberechtigter das fällige Kapital auf einen auf seinen Namen lautenden Altersvorsorgevertrag überträgt. Riesteranbieterwechsel Bitte bei Anbieterwechsel ausfüllen. Gesellschaft Straße, Hausnummer oder Postfach Postleitzahl Ort Vorvertragsnummer Besondere Vereinbarungen Mündliche Neben abreden sind ungültig. Zahlungsart Lastschriftverfahren Alternativ Direktzahler * freiwillige Angaben

3 Seite 2 von 6 Konto für widerrufliche Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Generali Lebensversicherung AG bis auf Widerruf die fälligen Beiträge nach Zustande kommen des Vertrages, aber nicht vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn durch Lastschrift von diesem Konto einzuziehen. Mein Widerrufsrecht wird dadurch nicht beeinträchtigt. Bankleitzahl Konto-Nr. Vor- u. Zuname des/der Kontoinhabers/in, falls nicht Versicherungsnehmer/in Geldinstitut Unterschrift des/der Kontoinhabers/in, falls nicht Versicherungsnehmer/in Ort Zusatzblatt bei vom VN ab weichender Anschrift ist beigefügt. SEPA Lastschriftmandat Bitte ab dem nur noch nutzen! Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für eine einmalige Zahlung Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Er stattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN D E BIC Name und Ort des Kreditinstituts Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer. Falls abweichend: Anrede: Herr Frau Firma Herr und Frau Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Staatsangehörigkeit Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden) Ort Datum Unterschrift/en Kontoinhaber/in Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Auskunft des Versicherungsnehmers gemäß Geldwäschebekämpfungsergänzungsgesetz Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. Name, alle Vornamen, des veranlassenden Dritten: Geburtsdatum: Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung bzw. auf Veranlassung eines Dritten. Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf fremde Veranlassung erfolgt: Meldeanschrift: Beziehung zu dieser Person: Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Durch Einsicht in das Ausweis papier erhobene Daten, falls keine Lastschrifteinzugs ermächti gung vom Konto des VN vorliegt: Personalausweis Reisepass Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde/Ort Datum gültig bis Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Widerrufsbelehrung Hinweis auf Werbewiderspruchsrecht Einwilligung nach BDSG Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informations pflichten verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absen dung des Widerrufes. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Fax-Nr.: bzw. an die Adresse service@generali.de zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr ent fallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, München, service@generali.de. Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der Generali Versicherungen meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich in zumutbarer Weise von dem Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit den Antragsunterlagen überlassen wird.

4 Seite 3 von 6 Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen. Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Generali Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten, wie z.b. die Tatsache, dass Sie mit uns einen Vertrag geschlossen haben, an andere Stellen, z.b. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgende Schweigepflichtentbindungserklärung ist für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärung betrifft den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG. Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Erklärung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Die Generali Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Generali Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß gemäß 203 StGB geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, München, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer gemäß 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich entbinde die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe (u.a. Generali Lebensversicherung AG) und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Generali Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Generali Lebensversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Generali Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Generali Lebensversicherung das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die die gemäß 203 StGB geschützten Informationen über Ihren Vertrag enthalten, Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler von der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Die Mitarbeiter der Generali Lebensversicherung AG entbinde ich insoweit von ihrer Schweigepflicht. Unterschriften Unterschrift des/der Antragstellers/in Unterschrift des/der Vermittlers/in Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Steueridentität Riester-Renten, soweit der VN keinen Dauerzulagenantrag stellt Einwilligung zur Übermittlung von Vertragsdaten an die zentrale Stelle (nur erforderlich, wenn kein Dauerzulagenantrag gestellt wird) Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG gemäß 10a Absatz 2a und Absatz 5 des Einkommensteuergesetzes (EStG) meine in jedem Kalenderjahr für diesen Riester-Vertrag geleisteten Altersvorsorgebeiträge, meine Vertragsdaten sowie meine Steuer-Identifikationsnummer (Identifikationsnummer gemäß 139b der Abgabenordnung AO) an die zentrale Stelle übermittelt (derzeit die Deutsche Rentenversicherung Bund). Steuer-Identifikationsnummer gemäß 139b AO: Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN)

5 Seite 4 von 6 Fortsetzung Steueridentität Bei gemeinsamer steuerlicher Veranlagung von Ehegatten ( 26 EStG) auch Einwilligung des Ehegatten, wenn dieser ebenfalls einen nach 10a EStG geförderten Riester-Vertrag abgeschlossen hat (z.b. sogenannter Zulagenvertrag): Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG gemäß 10a Absatz 2a Satz 2 des Einkommensteuergesetzes (EStG) meine in jedem Kalenderjahr für meinen Riester-Vertrag geleisteten Altersvorsorgebeiträge, meine Vertragsdaten sowie meine Steuer-Identifikationsnummer (Identifikationsnummer gemäß 139b der Abgabenordnung AO) an die zentrale Stelle übermittelt (derzeit die Deutsche Rentenversicherung Bund). Steuer-Identifikationsnummer gemäß 139b AO des gemeinsam veranlagten Ehegatten: Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN) Wichtige Hinweise: Die Einwilligung zur Übermittlung der gezahlten Beiträge, der Vertragsdaten sowie der Steuer-Identifikationsnummer an die zentrale Stelle ist Voraussetzung für den steuerlichen Sonderausgabenabzug der Beiträge zu Ihrem Riester-Vertrag bzw. zu den Riester-Verträgen gemeinsamveranlagter Ehegatten. Wenn Sie (und ggf. Ihr Ehegatte) die Einwilligung unter Angabe Ihrer Steuer-Identifikationsnummer nicht spätestens bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das jeweilige Beitragsjahr folgt, erteilen, so können Sie für dieses Beitragsjahr keinen Sonderausgabenabzug für Ihren Riester-Vertrag in Anspruch nehmen ( 10a Absatz 2a des Einkommensteuergesetzes EStG). Sie erhalten dann also keinen Sonderausgabenabzug für Ihren Riester-Vertrag. Ihre Steuer-Identifikationsnummer hat Ihnen das Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilt; dort können Sie die Nummer ggf. auch erfragen. Sie finden Ihre Steuer-Identifikationsnummer auch auf Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid. Die Einwilligung gilt zeitlich unbefristet. Sie können sie bei uns jederzeit schriftlich widerrufen. Der Widerruf gilt frühestens ab demkalenderjahr, das auf den Eingang des Widerrufs bei der Generali Lebensversicherung AG folgt. Sofern Sie die Einwilligung erteilen, aber Ihre Steuer-Identifikationsnummer nicht angeben, werden wir Ihre Steuer-Identifikationsnummer beim Bundeszentralamt für Steuern abfragen. Identitätsfeststellung Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschriften gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Unterschrift des/der Vermittlers/in Empfangsbestätigung des Antragstellers Ich bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), das Merkblatt zur Datenverarbeitung, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht sowie eine Zweitschrift des Antrages inklusive der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, der Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz mit der Antragsmappe bzw. CD/ DVD, Versionsnummer 0713P C10000 erhalten habe. Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN) Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Liste der Dienstleister Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt) arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen: Unternehmen Generali Deutschland Informatik Services GmbH Europ Assistance Versicherungs-AG Europ Assistance Services GmbH Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Generali Deutschland Services GmbH Generali Deutschland Holding AG Übertragene Aufgaben IT-Dienstleistungen wie z.b. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz Telefonischer Kundenservice Assistance-Leistungen Leistungsbearbeitung im Schadenfall Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost Konzernrevision Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen, Krankenhäuser Rechtsanwälte IT-Berater Letter-Shops Wirtschaftsauskunfteien Detekteien Inkasso-Unternehmen Tätigkeiten Gutachter und Sachverständige Assistance-Leistung Allgemeine Dienstleistung IT-Dienstleistung Serienbrief-Erstellung Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen Forderungseinzug Generali Lebensversicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender), Onno Denekas, Dr. Karsten Eichmann, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille Sitz: München Registergericht: Amtsgericht München HRB

6 Seite 5 von 6 Dauerzulagenantrag Bei Ankreuzfeld ist Zutreffendes anzukreuzen Herr Frau Zuname, Vorname, Titel (z.b. Dr., Prof.) Geburtsdatum 1. Bevollmächtigung 2. Art der Zulagenberechtigung 3. Antragsteller/ in Ich bevollmächtige die Generali Lebensversicherung AG bis auf Widerruf, künftig für mich die Altersvorsorgezulage bei der Zentralen Zulagenstelle für Altersvermögen zu beantragen und dieser meine Vertragsdaten und meine Steuer-Identifikationsnummer zu übermitteln. 1 Ich bin unmittelbar zulageberechtigt. 2 Abweichend hiervon bin ich mittelbar zulageberechtigt. 3 (Angaben zum Ehemann/zur Ehefrau in Abschnitt 4 Ehemann/Ehefrau unbedingt erforderlich) Steuer-Identifikationsnummer 4 Sozialversicherungsnummer/Zulagenummer 5 Geburtsort (ohne PLZ) Staatsangehörigkeit Geburtsname 4. Ehemann/ Ehefrau Herr Frau Zuname, Vorname, Titel (z.b. Dr., Prof.) Geburtsdatum Steuer-Identifikationsnummer 4 Sozialversicherungsnummer/Zulagenummer 5 Geburtsort (ohne PLZ) Staatsangehörigkeit Geburtsname 5. Beamte, Richter, Berufssoldaten Ich gehöre während des gesamten Kalenderjahres, in dem der erste Beitrag fällig ist, ausschließlich zum Personenkreis der Beamten, Richter und Berufssoldaten, der sonstigen Beschäftigten, die wegen gewährleisteter Versorgungsanwartschaften den Beamten gleichgestellt sind, der beurlaubten Beamten mit Anspruch auf Versorgung für die Dauer der Beschäftigung, der Minister, Senatoren, Parlamentarischen Staatssekretäre. Denken Sie in diesem Falle bitte auch daran, eine Einverständniserklärung bei Ihrem Dienstherren abzugeben! Ihr Dienstherr muss dann die maßgebenden Einkommensdaten an die ZFA übermitteln. 6. Kinderzulage Für nachfolgend aufgeführte Kinder beantrage ich Kinderzulage (bitte Abschnitt 7 Hinweis und Zuordnung der Kinderzulage beachten). Bitte achten Sie unbedingt auf eine genaue Schreibweise. Benutzen Sie keine Abkürzungen, insbesondere nicht beim Vornamen. 1. Kind Familienname, Vorname, Namenszusatz Geburtsdatum zuständige Familienkasse ➅ Kindergeldnummer Anspruchszeitraum von...bis...(monat/jahr) Steuer-Identifikationsnummer ➃ Kindergeldberechtigter (Zuname und Vorname), wenn nicht identisch mit Antragsteller/in 2. Kind Familienname, Vorname, Namenszusatz Geburtsdatum zuständige Familienkasse ➅ Kindergeldnummer Anspruchszeitraum von...bis...(monat/jahr) Steuer-Identifikationsnummer ➃ Kindergeldberechtigter (Zuname und Vorname), wenn nicht identisch mit Antragsteller/in 7. Hinweise und Zuordnung der Kinderzulage Die Kinderzulage wird für jedes Kind gewährt, für das dem/der Zulageberechtigten für mindestens einen Zahlungszeitraum im Jahr Kindergeld festgesetzt (ausgezahlt) worden ist. Gibt es für das jeweilige Kalenderjahr nur einen/eine Kindergeldberechtigte(n), ist von diesem/dieser der Ergänzungsbogen Kinderzulage auszufüllen, mehrere Kindergeldberechtigte, für die Kindergeld für dasselbe Kind festgesetzt worden ist, steht die Kinderzulage demjenigen/derjenigen zu, dem/der für den ersten Anspruchszeitraum innerhalb des Jahres, für das die Zulage beantragt wird, das Kindergeld ausgezahlt worden ist. Nur von diesem/dieser Berechtigten ist der Ergängzungsbogen Kinderzulage auszufüllen. Beispiel: Festsetzung des Kindergeldes für das Kind 1 für die geschiedene Ehefrau von Januar bis Mai für den geschiedenen Ehemann von Juni bis Dezember Der Ergänzungsbogen Kinderzulage ist nur von der geschiedenen Ehefrau auszufüllen. Sollte ein Ergänzungsbogen Kinderzulage nicht ausreichen, bitten wir Sie, einen weiteren beizufügen, den Sie von Ihrem Anbieter erhalten. Bei leiblichen Eltern, Adoptiveltern oder Pflegeeltern, die im Beitragsjahr miteinander verheiratet sind, nicht dauernd getrennt leben und Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Staat haben, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftraum (EWR-Abkommen) anwendbar ist, steht die Kinderzulage unabhängig von der Festsetzung des Kindergeldes der Mutter zu. Auf Antrag beider Eltern kann die Kinderzulage vom Vater in Anspruch genommen werden. Zustimmung der Ehefrau (nur bei Übertragung der Kinderzulage auf den Ehemann erforderlich). Ich stimme zu, dass mein von mir im laufenden Kalenderjahr nicht dauernd getrennt lebender Ehemann für das unter Abschnitt 6 genannte Kind 1 Kind 2 die Kinderzulage erhält. Die Zustimmung kann für dieses Beitragsjahr nicht zurückgenommen werden. Die Zustimmung gilt bis auf Widerruf auch für die Folgejahre, wenn mein Ehemann seinem Anbieter eine Vollmacht (vgl. Ziffer 1 des Dauer zulagenantrages) zur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestens am 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehr gelten soll, beim Anbieter des Ehemannes vorliegen. Datum Unterschrift der Ehefrau / Erklärung des Antragstellers/ Antragstellerin 1-7 Erläuterungen siehe Rückseite Ich versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Angabe falscher Tatsachen sowie das Unterlassen einer Anzeige über die Änderung der Ver hält nisse strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können. ➆ Datum Unterschrift des/der Antragstellers/in Unterschrift gesetzliche/r Vertreterin/r, Bevollmächtigte/r

7 Seite 6 von 6 Erläuterungen zum Dauerzulagenantrag (Die in einen Kreis gesetzten Zahlen beziehen sich auf die entsprechenden Zahlen im Antrag zur dauerhaften Beantragung der Altersvorsorge zulage.) 1 Durch die Bevollmächtigung erreichen Sie, dass wir Ihnen zukünftig nicht jährlich ein Antragsformular schicken, das Sie ausfüllen und an uns zurücksenden müssen. Die Zulage wird in den Folge jahren in Ihrem Namen von uns bei der Zentralen Zulagenstelle für Alters vermögen (ZfA) beantragt, bis Sie diese Bevollmächtigung wider rufen. Bei Angaben, die sich ggf. jährlich ändern können (z.b. Anzahl der Kinder, Familienkasse), geben Sie bitte in diesem Antrag den Stand an, der für das erste Beitragsjahr gültig ist. In den ersten Monaten eines jeden Jahres erhalten Sie von uns im Rahmen der jährlichen Kundeninformationen (u.a. Wertmitteilung) eine Aufstellung der Daten, auf Basis derer wir die Zulage für Sie beantragen. Nur wenn sich die Verhältnisse ändern (z.b. Anzahl der Kinder, Familienkasse), müssen Sie uns darüber informieren, damit wir der ZfA die korrekten Angaben übermitteln können. Ihre Einwilligung zur Übermittlung der gezahlten Beiträge, der Vertragsdaten sowie der Steuer-Identifikationsnummer an die ZfA ist Voraussetzung für den steuerlichen Sonderausgabenabzug der Beiträge zu Ihrem Riester-Vertrag. Diese gilt mit der Bevollmächtigung als von Ihnen erteilt ( 10a Abs. 2a Satz 4 EStG). Ihre Steuer-Identifikationsnummer hat Ihnen das Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilt, Sie finden sie in der Regel auch auf Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid. Sofern Sie Ihre Steuer-Identifikationsnummer nicht angeben, werden wir diese beim Bundeszentralamt für Steuern abfragen. Wenn Sie die Bevollmächtigung widerrufen, können Sie für Ihre Beiträge zu Ihrem Riester-Vertrag keinen Sonderausgabenabzug mehr geltend machen, bis Sie uns die Einwilligung zur Datenübertragung gesondert schriftlich erteilt haben. 2 Unmittelbar zulageberechtigt sind Sie, wenn Sie im Beitragsjahr zumindest zeitweise unbeschränkt einkommensteuerpflichtig und in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert sind. Zu den Pflichtversicherten der gesetzlichen Rentenversiche rung gehören insbesondere Arbeitnehmer in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis bei einem privaten, öffentlichen oder kirchlichen Arbeit geber, Selbstständige (z.b. Lehrer und Erzieher, Hebammen, Künstler, Handwerker und Hausgewerbetreibende sowie Selbstständige mit einem Auftraggeber) bei Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (dies hat Ihnen Ihr Renten ver sicherungsträger mitgeteilt), Kindererziehende für die ersten 36 Kalendermonate nach dem Monat der Geburt (sog. Kindererziehungszeiten), Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenig s tens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen (sog. Pflegepersonen), Wehr- und Zivildienstleistende, Entgeltersatzleistungsbezieher (z.b. Bezieher von Kranken- oder Arbeitslosengeld), Vorruhestandsgeldbezieher, geringfügig beschäftigte Personen, die auf die Versicherungs freiheit verzichtet haben (der Verzicht führt dazu, dass der pauschale Arbeitgeberbeitrag zur Rentenversicherung durch eigene Beitragsleistung auf den vollen Satz aufgestockt wird), ab Personen für die Dauer des Bezugs eines Zu schusses nach 421 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch. Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören auch Pflichtversicherte nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte (z.b. neben den versicherungspflichtigen Landwirten auch deren versicherungspflichtige Ehegatten sowie ehemalige Landwirte, die unabhängig von einer Tätigkeit als Landwirt oder mithelfender Familienangehöriger versicherungspflichtig sind), Arbeitslose, die bei einer inländischen Arbeitsagentur als Arbeitsuchende gemeldet sind und wegen des zu berücksichtigenden Vermögens oder Einkommens keine Entgeltersatzleistung erhalten, Pflichtversicherte einer ausländischen gesetzlichen Renten versicherung, soweit die Pflichtmitgliedschaft der deutschen Ren tenversicherungspflicht vergleichbar ist Des Weiteren gehören dazu Beamte, Richter und Berufssoldaten, Sonstige Beschäftigte, die wegen gewährleisteter Versorgungsanwartschaften den Beamten gleichgestellt sind und damit in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungsfrei sind, Minister, Senatoren und Parlamentarische Staatssekretäre, beurlaubte Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit für die Zeit einer Beschäftigung, wenn sich der Anspruch auf Versorgung während der Beurlaubung auf diese Beschäftigung erstreckt, sofern sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle abgegeben haben. Nicht zum Kreis der unmittelbar Zulageberechtigten gehören u.a. Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungs einrich tung, freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte, Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung, Geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeber beitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird. 3 Mittelbar zulageberechtigt sind Sie, sofern alle folgenden Bedin gun gen erfüllt sind: Sie selbst gehören nicht zu den unmittelbar zulageberechtigten Personen (s.o.), Sie haben einen eigenen Altersvorsorgevertrag, Sie haben einen Ehegatten, der ebenfalls einen Altersvorsorge vertrag hat, Ihr Ehegatte ist aber unmittelbar zulageberechtigt, Sie leben im Beitragsjahr von Ihrem Ehegatten nicht dauernd getrennt, Sie und Ihr Ehegatte sind im Beitragsjahr zumindest zeitweise unbeschränkt einkommensteuerpflichtig. 4 Ihre Steuer-Identifikationsnummer hat Ihnen das Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilt; dort können Sie die Nummer ggf. auch erfragen. Sie finden Ihre Steuer-Identifikationsnummer in der Regel auch auf Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid. 5 Die Sozialversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozial versicherungsausweis und/oder Ihrem Nachweis zur Sozialversicherung entnehmen (Ihr Arbeitgeber/Ihre Personalstelle kann Ihnen hierüber nähere Auskünfte erteilen). Haben Sie keine Versicherungsnummer und gehören Sie auch nicht zum rentenver sicherungspflichtigen Personenkreis, gilt Folgendes: Beamte und ihnen gleichgestellte Personen beantragen eine Zulagenummer über ihren Dienstherren bzw. Arbeitgeber. Alle anderen Personen erhalten von der ZfA auf Grund ihrer persönlichen Antragsdaten eine Zulagenummer (nur dann brauchen keine Angaben zur Sozialversicherungsnummer/Zulagenummer im Antrag zur dauerhaften Beantragung der Alters vorsorge zu lage gemacht werden). 6 Die zuständige Familienkasse ist normalerweise die Arbeits agentur, in dessen Bezirk Sie wohnen. Für Angehörige des Öffentlichen Dienstes und Empfänger von Versorgungsbezügen ist die zuständige Familienkasse die mit der Bezügefestsetzung be fasste Stelle des jeweiligen öffentlich-rechtlichen Arbeitgebers bzw. Dienst herren. Sie können die zuständige Familienkasse am schnellsten aus den monatlichen Überweisungen des Kindergeldes er sehen. Sollte sich innerhalb des Jahres ein Wechsel der Kindergeld zahlenden Stelle ergeben haben, ist immer die Stelle anzugeben, die zu Jahresbeginn zuständig war. Nicht in jedem Falle stellt die Familienkasse einen schriftlichen Bescheid über die Kindergeldfestsetzung aus. Ist die Arbeits agentur für die Auszahlung des Kindergeldes zuständig, können Sie deshalb am schnellsten aus Ihrem Kontoauszug die Kinder geld nummer ersehen. Bei der Kindergeldnummer der Familienkasse ist zu beachten, dass mehrere Kinder eines Kindergeldberechtigten dieselbe Kindergeld nummer haben können. Bei Beschäftigten im Öffentlichen Dienst/ Beamten, die das Kindergeld zusammen mit ihren Bezügen erhalten, ist die Kindergeldnummer die Personal nummer des Beschäftigten. Bitte geben sie hier den für das erste Beitragsjahr gültigen An spruchs - zeitraum an (z.b. 01/ /2005), für den der Antrag steller/ Kindergeldberechtigte Kindergeldanspruch hat. Kindergeld anspruch besteht in der Regel ab dem Monat der Geburt und endet mit Voll endung des 18. Lebensjahres. In bestimmten Fällen gibt es auch Ver längerungen des Anspruchszeitraumes (siehe Kindergeld bescheid). 7 Die mit dem Antrag zur dauerhaften Beantragung der Alters vorsorgezulage angeforderten Daten werden auf Grund des 89 Einkom mensteuergesetz (EStG) erhoben und der ZfA übermittelt. Der An bieter darf die im Zulageverfahren bekannt gewordenen Verhält nisse des Beteiligten nur für das Verfahren verwerten und sie nur offenbaren, soweit dies gesetzlich zugelassen ist ( 96 Abs. 6 EStG). Die der ZfA übermittelten Daten dürfen nach 91 EStG mit den entsprechenden Daten der Träger der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit, der Meldebehörden, der Familienkassen und der Finanzämter im Wege des automatisierten Datenabgleichs geprüft werden. Die beteiligten Stellen haben das Steuergeheimnis nach 30 der Ab gaben ordnung (AO) zu wahren. Wichtiger Hinweis bei Änderungen Ihrer Familienverhältnisse oder Ihres Einkommens / Veränderungen der Familienverhältnisse, wie z.b. die Geburt eines Kin des, können einen direkten Einfluss auf die Höhe der Zulagen förde rung haben. Auch eine Veränderung des Einkommens wirkt sich unmittelbar auf die Zulagengewährung aus. Allerdings wirken sich die Veränderungen des Einkommens erst im folgenden Jahr aus und nicht während des laufenden Jahres. Sie müssen uns deshalb diese Veränderungen nicht unmittelbar melden. Es genügt, wenn Sie uns die entsprechenden Angaben zu Beginn des nächsten Jahres machen. Generali Versicherung AG Postadresse: München; Hausadresse: Adenauerring 7, München; Telefon: ; Internet: service@generali.de Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister; Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender), Onno Denekas, Dr. Karsten Eichmann, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille; Registergericht Amtsgericht München HRB