Nutzenbewertung des DMP Diabetes anhand von Routinedaten und einer Patientenbefragung

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1 Nutzenbewertung des DMP Diabetes anhand von Routinedaten und einer Patientenbefragung AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin, 30. Juni 2009 Dr. Christian Graf Abteilungsleiter Gesundheitsund Versorgungsmanagement BARMER Hauptverwaltung, Wuppertal

2 Ausgangslage: Versorgungsverbesserung durch DMP? Der Anreiz zur Einschreibung in ein DMP (nicht zur qualitativ hochwertigen Durchführung ) war bislang auf Kassenseite dominierend. Begleitfaktoren der DMP sind u.a. Kontroversen über die RSA-Anbindung, Evidenzbasierte Leitlinien, Bürokratie sowie die kollektivvertragliche Umsetzung (KV-Zentrierung). Inhaltliche Eckpfeiler in der Praxis sind [ ] die Dokumentation und Patientenschulung. Die Ausgestaltung der DMP obliegt weitgehend der Verantwortung der Arztpraxis, DMP kann so oder so erfüllt werden Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

3 Beispiel: DMP so oder so... Ideales DMP Praxisabläufe in das QM integriert (Diagnostik und Therapie, Administration, Ansprache und Motivation) Konsequente Aufgabendelegation an das qualifizierte Personal Patientenorientierung einschl. Vor- und Nachbereitung der A-P-Kontakte (z.b. Patientenbrief, Reminder ) Controlling und kontinuierliche Optimierung (z.b. A-P-Kontaktfrequenz) Aktive Analyse der DMP-Feedback- Berichte (z.b. in Qualitätszirkeln) Aktive Kooperation mit anderen Versorgungsebenen Minimales DMP Patienten über DMP informieren, Einschreibung durchführen elektronische Folgedokumentation in weniger als 3 Minuten (Voreinstellungen übernommen?) ggf. Schulung des Patienten keine weiteren Infos oder Angebote an den Patienten Pragmatische Teilnahme an Fortbildungen / QZ Feedback-Berichte der KV / GE werden mehr oder weniger intensiv zur Kenntnis genommen Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

4 Die meisten Hausärzte sind bei der KV als DMP-Ärzte registriert, aber nur wenige nehmen aktiv teil 100% Eingeschriebene Patienten der BARMER 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ärzte mit eingeschr. Patienten (ø 32) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hausärzte Ärzte mit eingeschr. Patienten (ø 1,5) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

5 Kontinuierlich steigende Teilnehmerzahlen im DMP Typ-2-Diabetes: KHK: Asthma/COPD: Brustkrebs: Typ-1-Diabetes: Jul. Okt. Jan. Apr. Jul. Okt. Jan. Apr. Jul. Okt. Jan. Apr. Jul. Okt. Jan. Apr. Jul. Okt Jan Apr Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

6 Evaluation der DMP: Bedeutung von Vergleichsgruppenansätzen DMP basieren auf Freiwilligkeit und dem Anspruch auf Teilnahme für Ärzte und Patienten (RCT-Design unmöglich ) Die gesetzliche Evaluation misst anhand der (nur) im DMP erhobenen Daten (z.b. Hba1c, RR) Alle erhobenen Werte müssen in Relation zur Teilnehmerpopulation gesetzt werden lost to follow up bei Längsschnittanalysen zu beachten Routinedaten der GKV beinhalten Outcome-Informationen (z.b. Folgeerkrankungen!) auf objektiver Erhebungsgrundlage Patientenbefragungen liefern u.a. vergleichende Informationen über tatsächlich erfahrene Prozessqualität (z.b. Fuß-, Augenuntersuchungen) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

7 Auswahl von Versicherten (mit Leistungsanspruch in 05/07), denen im Jahr 2005 mindestens 3 mal ein Antidiabetikum verordnet wurde (=> sehr hohe Sicherheit, dass die Personen tatsächlich an Diabetes mellitus erkrankt sind). Altersgrenzen: 40 bis 95 Jahre Davon hatten Versicherte nie am DMP teilgenommen; sind seit 2005 laufend eingeschrieben. Altersstandardisierung ist erfolgt. Auswertungen geschlechtsspezifisch. Statistische Signifikanz-Prüfung durch Ermittlung der 95%- Konfidenzintervalle für die Erwartungswerte. Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

8 Altersverteilung DMP-TN vs. N-DMP-TN Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

9 Altersstandardisierung DMP-TN vs. N-DMP-TN Durch Altersstandardisierung werden altersbedingte Einflüsse bei der Auswertung ausgeglichen. (Die Abbildung entspricht der altersstandardisierten Verteilung von DMP-TN und N-DMP-TN). Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

10 Krankenhausbehandlung insgesamt 2006 Erwartungswerte jeweils gültig für 1000 Versicherte (jeweils Summen): Männer Frauen Fälle Verweildauer in Tagen Kosten in Tsd.! 0 Fälle Verweildauer in Tagen Kosten in Tsd.! Ø VWD: 7,2 vs. 7,5 Ø Fallkosten: vs Ø VWD: 7,4 vs. 8,2 Ø Fallkosten: vs Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

11 Signifikant weniger Schlaganfälle und Amputationen bei Teilnehmern des DMP Diabetes (Ullrich et al. 2007) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

12 Verhältnis Major- / Minor-Amputationen bei DMP- Teilnehmern und Nichtteilnehmern (Ullrich et al. 2007) (w=weiblich; m=männlich) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

13 Augenarztkontakte bei Diabetikern DMP-TN suchen häufiger einen Augenarzt auf als N-DMP-TN. Anzahl Versicherte mit jährlich mindestens einem Augenarztkontakt gemäß KV-Abrechnungsdaten. Erwartungswerte für je 1000 Versicherte: 900,0 800, ,0 600,0 500, ,0 300,0 200,0 100,0 0,0 M & W Männer Frauen Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

14 ...aber häufiger spezifische Arzneimitteltherapie bei DMP-Teilnehmern (Ullrich et al. 2007, Graf et al. 2008) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

15 Insulintherapie 2006 bei Teilnehmern und Nichtteilnehmern Angaben in DDD / Diabetiker / Jahr = Tagesdosen / Diabetiker / Jahr Anteil Diabetiker behandelt mit in % Insulin Tabletten Insulin Tabletten Frage: Sind DMP-TN die schwerer an Diabetes erkrankten Versicherten? Wenn ja, warum haben sie dann weniger Komplikationen? Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

16 Ergänzender Prüfansatz: Ausschluss bestimmter Patienten mit DMP-unabhängiger Morbidität Patienten mit Neubildung/Leukämie, Pneumonie, MS, Parkinson, Epilepsie, Osteoporose (KH-Daten 2006) Patienten mit Pflegeeinstufung im Jahr 2005 sowie Personen mit Pflegestufe 3. Ergebnisse: Durch Ausschluss dieser Patienten wird der gemessene Vorteil für DMP-Teilnehmer deutlich gemindert, bleibt aber in der Tendenz Ein gesonderter Vergleich dieser Patienten ergibt erheblich bessere Ergebnisse für DMP-Teilnehmer DMP-Teilnehmer werden im Programmverlauf seltener zu Pflegefällen als Nichtteilnehmer Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

17 Beispiel: Leistungsausgaben DMP-TN und N-DMP-TN, nur pflegebedürftige Personen Die Leistungsausgaben in den wesentlichen HLB (2006) fallen insgesamt für DMP-TN günstiger aus als für N-DMP-TN. Alters- und geschlechtsstandardisierte Erwartungswerte pro Diabetiker in : AM KH KG SLE HLB 3-6 Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

18 Bundesweite Repräsentativerhebung BARMER-Versicherte mit Typ-2-Diabetes Alter: Jahre Schriftliche Befragung Feldzeit: Mai, Juni 2007 Bruttostichprobe: Nettostichprobe: (37,7%) Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

19 Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass DMP-Teilnehmer schwerer erkrankt sind als nichtteilnehmende Diabetiker länger als 10 Jahre an Diabetes erkrankt DMP nicht DMP mit Insulin behandelt Diabetes "weniger bis nicht schwer" Bluthochdruck Sonstige Herzkreislauferkrankungen Allergien, Hautkrankheiten Rücken- / Gelenkerkrankungen % BARMER-Versichertenbefragung 2007 (n=4.340) Elkeles et al. 2008; Graf et al Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

20 Der Bildungsstatus ist bei DMP-Teilnehmern tendenziell etwas höher als bei nichtteilnehmenden Diabetikern Volks- oder Hauptschulabschluss Realschulabschluss, (Fach-) Hochschulreife Fachhochschule, Ingenieurschule DMP nicht DMP Lehre keine Ausbildung % BARMER-Versichertenbefragung 2007 (n=4.340) Elkeles et al. 2008; Graf et al Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

21 Wie wird Ihr Diabetes behandelt? Versichertenanteile mit entsprechenden Angaben zur Basistherapie (Diät, Bewegung) und antidiabetischen Medikation BARMER-Versichertenbefragung 2007 (n=4.340) Elkeles et al. 2008; Graf et al Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

22 Prozessqualität, Informationsstand und Zufriedenheit aus Sicht der Patienten Augenarztbesuch in den letzten 12 Monaten DMP nicht DMP Regelmäßige Untersuchung der Füße Informationsstand über Diabetes gut bis sehr gut In Therapieentscheidungen einbezogen Kenntnis Hba1C Teilnahme an Diabetesschulung vollkommen bis sehr zufrieden mit der Versorgung % BARMER-Versichertenbefragung 2007 (n=4.340) Elkeles et al. 2008; Graf et al Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

23 Häufigere Behandlung in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis ist kennzeichnend für die DMP-Teilnahme Von welchem Arzt wurden Sie in den letzten 3 Monaten hauptsächlich behandelt? Wo waren Sie in den letzten 12 Monaten wegen Ihres Diabetes mellitus in Behandlung? (Mehrfachnennungen möglich) BARMER-Versichertenbefragung 2007 (n=4.340) Elkeles et al. 2008; Graf et al Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

24 Exkurs: Bertelsmann-Gesundheitsmonitor 2008 Seit der Teilnahme besser, schlechter oder genauso wie früher versorgt? DMP gesamt DMP Diabetes DMP Herz-Kreislauf DMP Asthma Hausarztmodell 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% besser genauso wie früher schlechter Quelle: Graf, Bertelsmann Gesundheitsmonitor 2008; n = Befragte; davon GKV-Versicherte mit einer DMP-relevanten chronischen Krankheit Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

25 Zusammenfassende Bewertung des Leistungsdatenvergleichs und der Versichertenbefragung: Gibt es einen Selektionsbias im DMP? Eine Selektion leichter Krankheitsfälle scheint nicht gegeben Selektionseffekte bzgl. Sozialstatus sind zu gering ausgeprägt, um die großen Unterschiede in der Prozessqualität zugunsten der DMP-Teilnehmer zu erklären ist dennoch (Selbst-)Selektion möglich? Und ließe sich diese ggf. methodisch bereinigen? nach Motivations- / Informationsstand des Patienten nach Arztpraxis (Diabetologische Schwerpunktpraxen und kooperierende Hausärzte schreiben häufiger in DMP ein) u.a. spiegeln sich in den Ergebnissen die Vorarbeiten aus Strukturverträgen der 90er Jahre wieder; dennoch ist eine kontinuierliche Ausbreitung und Veränderung feststellbar Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

26 Welche Schlussfolgerungen können für die Praxis gezogen werden? Diabetiker innerhalb der DMP weisen durchgängig bessere Ergebnisse und Prozessqualität auf als außerhalb der DMP Diese Ergebnisse sollten Vorbildcharakter für die flächendeckende Diabetiker-Versorgung in Deutschland haben Dennoch ist auch innerhalb der DMP noch erhebliches Optimierungspotenzial zu erwarten: Patientenorientierung / Adherence Prozessorganisation / QM Einrichtungsübergreifende Kooperation und Vernetzung Risikoadäquates, gestuftes Versorgungsmanagement Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

27 Abschließende Bemerkungen Bei aller Kontroverse über die DMP sind diese besser untersucht und weisen überzeugendere Ergebnisse auf als jede andere neue Versorgungsform in der GKV (Hausarztverträge, Integrierte Versorgung). SVR 2007: Es gibt in funktionaler Hinsicht keinen Grund, sechs spezielle DMP vom Anreizsystem her anders zu stellen als andere integrierte Versorgungskonzepte, die teilweise ebenfalls chronische Krankheiten beinhalten. (S. 241) Doch! und zwar ( 137f SGB V): strukturierte Auswahl prioritärer Handlungsfelder (Krankheitsbilder)! verbindliche Anforderungen an die ambulante (sektorübergreifende) Qualitätssicherung in einem geregelten Verfahren (G-BA) Die fachöffentliche Debatte z.b. über evidenzbasierte Leitlinien, Qualität, Patientenorientierung usw. kann an sich zu einer Veränderung in der Versorgung beitragen. Unter diesem allgemeinen Rahmen sollte allerdings eine Umsetzungsvielfalt im Wettbewerb stärker als bisher gefördert werden Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,

28 Vielen Dank! Dr. Christian Graf AOK-Symposium Versorgung chronisch Kranker, Berlin,