Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Hodenkarzinom

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1 Mini-Review 643 Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Hodenkarzinom Testicular Cancer: Diagnostics, Therapy and Follow Up Martin Kälin, Laetitia Mauti, Miklos Pless Medizinische Onkologie, Kantonsspital Winterthur Zusammenfassung: Keimzelltumoren repräsentieren eine seltene Neoplasie, die meist Männer im Alter zwischen 15 und 40 Jahren betrifft. Zu etwa 50 % handelt es sich bei Hodenkarzinomen um reine, die 50 % stellen eine heterogene Entität dar. Die initiale Therapie ist meist die Orchiektomie, das weitere Vorgehen hängt von der Histologie, vom Tumorstadium und vom Risikoprofil ab. Engmaschige Überwachung, Radiotherapie oder Chemotherapie sind die therapeutischen Optionen. Im Stadium I beträgt die Heilungsrate praktisch 100 %, aber auch im metastasierten Stadium können immer noch mehr als 80 % der Patienten geheilt werden. Sie müssen aber in einer langjährigen Nachsorge bleiben und speziell auf kardiovaskuläre Risikofaktoren kontrolliert werden. Schlüsselwörter: Hodenkarzinom Chemotherapie Nachsorge Überwachung Tumormarker Abstract: Germ cell tumours represent a rare malignancy that affects mostly young men between 15 and 40 years of age. In approximately 50 % of the cases pure seminoma is found, 50 % non-seminomas are divided into hetrogenous subgroups. The initial therapeutic step usually is orchiectomy, further procedures are defined by histology, clinical staging and risk profile. Therpeutical options consist in active surveillance, radiotherapy or chemotherapy. Stage I shows a cure rate of almost 100 % but even in metastatic stages more then 80 % of all patients can be cured. However they must remain in a close longterm follow up during which especially cardiovascular risk factors have to be monitored. Key words: testicular cancer chemotherapy follow up surveillance serum tumor markers Résumé: Les tumeurs des cellules germinales sont des néoplasies rares qui touchent principalement les hommes âgés de 15 à 40 ans. Cinquante pourcents des carcinomes testiculaires sont des séminomes; les tumeurs non-séminomateuses représentent une entité hétérogène. Dans la plupart des cas, l'orchiectomie est l'approche thérapeutique initiale; les démarches ultérieures dépendront de l'histologie, du stade tumoral et du profil de risque du patient, et peuvent comprendre un suivi régulier, une radiothérapie ou une chimiothérapie. Le taux de guérison dans le cas d'un stade I est près de 100 %. De plus, 80 % des patients avec des tumeurs métastatisées atteindront une rémission complète durable. Cependant, un suivi à long terme est nécessaire, y compris un contrôle rigoureux des facteurs de risque cardiovasculaires. Mots-clés: cancer des testicules chimiothérapie suivi des patients surveillance marqueurs tumoraux Einleitung Das Hodenkarzinom ist ein seltener und aggressiver Tumor. Bei richtiger Therapie kann er heute in über 90 % der Fälle geheilt werden. Eine gute Zusammenarbeit von Pathologen, Urologen, Strahlentherapeuten, medizinischen Onkologen und hausärztlichen Grundversorgern ist unabdingbar. Die Behandlung ist an einem erfahrenen Zentrum durchzuführen. Für den Grundversoger ist besonders das Wissen um die exzellente Prognose bei diesen jungen Männern wichtig, die bei Diagnose unter einer hohen psychosozialen Belastung stehen. Im weiteren Verlauf ist für die hausärztliche Betreuung das lebenslange konsequente Monitoring der kardiovaskulären Risikofaktoren zentral, da sich das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung nach einer Chemotherapie etwa verdoppelt. Auch die psychosoziale Situation sollte im Auge behalten werden, da es durch die Tumordiagnose und die stark belastende multimodale Therapie gelegentlich zu langanhaltenden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit kommt. Im fol- Im Artikel verwendete Abkürzungen: AFP Alpha Foetoprotein β-hcg beta humanes Choriongonadotropin BEP Bleomycin, Etoposid, Cisplatin EP Etoposid, Cisplatin EAU European Association of Urology LDH Laktatdehydrogenase IGCCCG International Germ Cell Cancer Collaborative Group NS-RPLA Nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie TIN Testikuläre in situ Neoplasie 2016 Hogrefe Praxis 2016; 105 (11): DOI / /a002364

2 644 Mini-Review genden Artikel werden die wichtigsten Elemente der Diagnostik und Therapie für den Praktiker zusammengefasst. Epidemiologie Das Hodenkarzinom macht nur ca. 2 % aller neudiagnostizierten Tumore beim Mann aus. Bei den jährigen Männern ist es allerdings der häufigste Tumor. Obwohl die Inzidenz der Hodenkarzinome stark zunimmt, hat die Mortalität stetig abgenommen. Der Anteil der Krebstodesfälle/Jahr beträgt noch 0,1 % [1]. Risikofaktoren Der wichtigste Risikofaktor ist ein Kryptorchismus, ungefähr 10 % aller Hodentumore treten in nicht-deszendierten Hoden auf. Das Vorliegen einer testikulären In-situ- Neoplasie (TIN) ist eine Präkanzerose, 50 % aller Männer mit TIN entwickeln innerhalb von fünf Jahren ein Hodenkarzinom. Deutlich erhöht ist das Risiko auch bei Patienten, die bereits früher ein Karzinom im kontralateralen Hoden hatten. In letzter Zeit tauchten viele potenzielle Risikofaktoren wiederkehrend in der Populärpresse auf, insbesondere die elektromagnetische Strahlung von Mobiltelefonen und der Konsum von Cannabis. Bisher konnten diese Zusammenhänge durch keine grossen kontrollierten Studien belegt werden. Der Konsum von Cannabis kann jedoch nachgewiesenermassen zu falsch-positiven Tumormarkern in der Nachsorge führen. Diagnose Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Patienten stellen sich mit einer unilateralen schmerzlosen Schwellung des Hodens vor. Selten kommen eine Gynäkomastie oder Schmerzen vor. Eine Ultraschalluntersuchung kann die Dia gnose erhärten und hilft beim Ausschluss zweier wichtiger Differenzialdiagnosen: Epididymitis und Hydrozele. Primärtumor In der Regel ist bei Patienten mit Verdacht auf Hodenkarzinom die Therapie eine inguinale Orchiektomie. Diese soll nur verschoben werden, wenn sich der Patient wegen einer ausgeprägten Metastasierung in einer lebensbedrohlichen Situation befindet und eine sofortige Chemotherapie nötig ist. Eine Tumormarkeranalyse (siehe unten) sollte prä- und postoperativ durchgeführt werden. Pathologie Bei 95 % aller Hodenkarzinome handelt es sich um Keimzelltumoren. Es wird zwischen reinen n und den n (Chorionkarzinom, Dottersacktumor, embryonales Karzinom, reifes oder unreifes Teratom) unterschieden. Häufig treten Mischtumore auf. Wichtige pathologische Angaben sind: genaue Grösse, prozentuale Zusammensetzung der histologischen Komponenten (inklusive Angaben über allfällige TIN), venöse und lymphatische Gefässeinbrüche und die Infiltration der umliegenden Strukturen, vor allem des rete testis. Staging Zum Staging gehört neben der klinischen Untersuchung ein CT des Thorax/Abdomens inkl. dem kleinen Becken. Das PET-CT bringt beim primären Staging keine Zusatzinformationen, das MRI ist nur mit der Frage nach einem ZNS-Befall beim metastasierten Nicht-Seminom indiziert. Bei Hodenkarzinomen gibt es verlässliche Serum- Tumormarker: alphafoetoprotein (AFP), beta-hcg und LDH. Diese Marker helfen bei der Stadien- und Risikogruppen-Einteilung. Sie sind auch wichtige Verlaufsparameter während der Therapie. Für das Staging sind die Werte nach der Hodenoperation massgebend. Kryokonservierung von Spermien Vor einer allfälligen Chemo- oder Radiotherapie sollte mit den Patienten die Kryokonservierung von Spermien besprochen werden. Eine rasche Kontaktaufnahme mit den entsprechenden reproduktionsmedizinischen Institutionen ist hier vor allem bei symptomatischen Patienten mit rasch einzuleitender Therapie unerlässlich. Stadieneinteilung Nach Operation und Staging wird gemäss der TNM-Klassifizierung (7. Aufl.) eine Stadieneinteilung gemacht [3]. Für die therapeutischen Entscheidungen wird das Stadium in der Lugano-Klassifikation zusammengefasst (Tab. 1). Tabelle 1. Luganoklassifikation der Hodenkarzinome (adaptiert von [9]) Ausbreitung I Stadium Nur Hoden, normale Marker postoperativ IIA Retroperitonale LK bis 2 cm IIB 2 5 cm IIC 5 10 cm IID >10 cm IIIA Mediastinale/zervikale LK IIIB Pulmonale Metastasen IIIC Extrapulmonale Metastasen Abk.: LK=Lymphknoten. Praxis 2016; 105 (11): Hogrefe

3 Mini-Review 645 Risikogruppen Therapeutisch wichtig ist bei metastasierten Stadien, also ab klinischem Stadium (CS) III, die Einteilung in prognostische Gruppen nach IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group): Je nach Krankheitsausdehnung und Markerhöhe wird eine prognostisch gute, intermediäre oder schlechte Gruppe unterschieden (Tab. 2) und die Intensität der Chemotherapie wird diesem Risikoprofil angepasst. Therapie Die Stadien CS I-IIB sind die niedrigen Stadien mit einer Heilungsrate von %. Seminom CSI Es gibt hier zwei äquivalente Therapie-Optionen: 1) Überwachung, 2) eine Zyklus-adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin AUC7 [4]. Diese einmalig applizierte Chemotherapie ist mit sehr wenig Toxizität verbunden und wird von diesen meist sehr jungen Patienten bestens vertragen. Die adjuvante Radiotherapie wurde in den neuen EAU(European Association of Urology)-Richtlinien aus Sorge vor späten Zweittumoren nicht mehr als Standardtherapie empfohlen [5,6], wobei die Datenlage hierzu Tabelle 2. Risikogruppeneinteilung nach IGCCCG (adaptiert von [9]) Tiefes Risiko (ca. 90 % Heilung); betrifft ca. 56 % der Patienten Ausdehnung Jede Lokalisation des Primärtumors und keine extrapulmonalen Metastasen Primärtumor gonadal oder retroperitoneal und keine extrapulmonale Metastasen und tiefe Marker Intermediäres Risiko (ca. 75 % Heilung); betrifft ca. 28 % aller Patienten Ausdehnung Jede Lokalisation des Primärtumors und extrapulmonale Metastasen Primärtumor gonadal oder retroperitoneal und intermediäre Marker, keine extrapulmonale Metastasen noch nicht definitiv klar ist [4]. Während bei der Überwachung ein Rezidivrisiko von % besteht, liegt es bei der Chemotherapie oder Radiotherapie bei nur 3 4 %. Andererseits müssen bei Überwachung 85 % aller Patienten keine weitere Therapie auf sich nehmen. Die Patienten mit Rezidiv in der Überwachungsgruppe können in der Regel sehr einfach geheilt werden, wenn auch mit etwas intensiverer Chemo- bzw. Radiotherapie. Deshalb ist die Methode der Wahl heute die Überwachung. Es gibt auch die Möglichkeit, die Therapie nach Risiko zu adaptieren: Patienten mit grossem Primärtumor (>4 cm) und/oder Infiltration des rete testis haben ein klar höheres Rezidivrisiko (bis 32 %) und werden eher mit einer aktiven adjuvanten Therapie behandelt [7] (Tab. 3). Ebenso sollte bei Patienten, bei denen sich eine Überwachung aufgrund einer verminderten zu erwartenden Compliance schwierig gestaltet, eher eine adjuvante Chemotherapie appliziert werden. Bei den wenigen Männern, die im fortgeschrittenen Alter an einem Seminom erkranken, sollte in Betracht gezogen werden, dass die Verträglichkeit mit dem Alter weiter abnimmt und deshalb eine Chemotherapie, entgegen der allgemeinen Intuition, bei diesem Kollektiv eher niederschwellig früh gegeben werden sollte. Die Blut bild kontrollen in den therapiefreien Wochen des Zyklus können in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden und führen oft zu einer zusätzlichen Festigung des Verhältnisses zwischen Patient und Hausarzt in dieser für den Patienten schwierigen Phase. Marker tief Jede Markerhöhe AFP HCG LDH Marker intermediär AFP HCG LDH <1000 ng/ml <5000 U/l (<1000 ng/ml) <1,5 obere Norm ng/ml U/l ( ng/ml) 1,5 10 obere Norm Hohes Risiko (ca. 50 % Heilung); begrifft ca. 16 % aller Patienten Ausdehnung Marker hoch Gibt es nicht bei n Mediastinaler Primärtumor oder extrapulmonale ( viszerale) Metastasen oder hohe Marker AFP HCG LDH > ng/ml > U/l (> ng/ml) >10 obere Norm Abk.: AFP=alpha Foetoprotein, HCG=beta humanes Choriongonadotropin, LDH=Laktatdehydrogenase, IGCCCG=International Germ-Cell Cancer Collaborative Group Hogrefe Praxis 2016; 105 (11):

4 646 Mini-Review Tabelle 3. Therapie beim Seminom (adaptiert von [9,13]) Stadium I Stadium IIA Stadium IIB/IIC/III Erstlinie Gutes Risiko: Bevorzugt: Überwachung (Rezidiv %) Alternativ: Carboplatin AUC7 (Rezidiv 3 4 %) 3xBEP 3-4xBEP Hohes Risiko: Überwachung oder Carboplatin AUC7 Residuen n/a Beobachtung Erwägung Biopsie oder Resektion, falls >3 cm (speziell PET-positiv) Rezidiv Nicht-Seminom CS Hier unterscheidet man ein hohes oder niedriges Risiko, je nachdem ob eine vaskuläre Infiltration vorliegt oder nicht (Tab. 4). Bei niedrigem Risiko ist die empfohlene Therapie die Überwachung: ca. 80 % der Patienten benötigen nach der Orchiektomie keine weitere Therapie. Tritt aber ein Rezidiv auf, kann mit einer therapeutischen Chemotherapie eine Heilung bei fast 100 % der Patienten erzielt werden. Auch hier gilt: Falls eine Überwachung aus Gründen der Compliance oder wegen Patientenpräferenz nicht gewünscht ist, führen zwei Zyklen Chemotherapie mit dem BEP-Schema (Tab. 5) zu einer definitiven Heilung in fast 100 % der Fälle. Die früher häufiger durchgeführte nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie (NS- RPLA) ist heute nur noch dritte Wahl. Seminom, CS IIA/B Nach Überwachung/Carboplatin AUC7 lokalisiert: Radiotherapie systemisch 3-4xBEP Abk.: BEP=Bleomycin, Etoposid, Cisplatin. Beim Seminom im Stadium IIA wird eine Bestrahlung der paraaortalen und ipsilateralen iliakalen LK mit 30 Gy Tabelle 4. Therapie beim Nicht-Seminom (adaptiert von [9,13]) Erstlinie Stadium I Ohne Gefässinvasion Standard: Überwachung Falls nicht möglich: 2xBEP adjuvant Falls nicht möglich: NS-RPLA Mit Gefässinvasion 2xBEP adjuvant Falls nicht möglich: NS-RPLA/Überwachung Salvage Chemotherapie (am Zentrumsspital) Lokalisiert: Radiotherapie kann erwogen werden. Chirurgie möglich bei resektabler singulärer Läsion empfohlen. Im Stadium CS IIB kann entweder eine Bestrahlung der gleichen Region mit 36 Gy erfolgen oder eine Chemotherapie mit drei Zyklen BEP, bzw. vier Zyklen EP (ohne Bleomycin). Die Heilungschancen liegen bei 95 % (IIA) bzw. 89 % (IIB) [8]. Nicht-Seminom CS IIA/B Die grosse Mehrheit aller Patienten haben im CS II erhöhte Tumormarker und sollten mit einer Chemotherapie mit drei Zyklen BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) behandelt werden. Für die kleine Gruppe von Patienten im Stadium CSIIA mit negativen Markern kann auch eine NS-RPLA oder Überwachung in Betracht gezogen werden, hier sollte man sich an die Therapie-Richtlinien der EAU halten [9]. Seminom und nicht-seminom in fortgeschrittenem Stadium Patienten mit einem Tumorstadium >IIB erhalten eine systemische Chemotherapie: Bei gutem Risikoprofil ge- Stadium II/III Tiefes Risiko Intermediär Hoch 3xBEP 4xBEP 4xBEP Residuen n/a Läsionen >1 cm: Resektion, <1 cm: Beobachtung Rezidiv Nach Überwachung oder NS-RPLA: 3-4xBEP Chirurgie möglich bei resektabler singulärer Läsion Nach Chemotherapie: Salvage Chemotherapie Chirurgie möglich bei resektabler singulärer Läsion Abk.: BEP=Bleomycin, Etoposid, Cisplatin, NS-RPLA=nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie. Praxis 2016; 105 (11): Hogrefe

5 Mini-Review 647 Tabelle 5. Klassische Chemotherapie nach BEP (Wiederholung alle 21 Tage) Medikament Dosis Gabe Bleomycin 30 mg absolut Tag 1, 8, 15 Etoposid 100 mg/m 2 Tag 1 5 Cisplatin 20 mg/m 2 Tag 1 5 mäss IGCCCG genügen drei Zyklen BEP (optional vier Zyklen EP), bei intermediärem oder hohem Risiko müssen vier Zyklen BEP verabreicht werden. Wichtig ist die Chemotherapie konsequent alle drei Wochen durchzuführen. Es darf höchstens zu minimalen Zeitverzögerungen kommen. Wachstumsfaktoren (G-CSF) können helfen, die Dosisintensität aufrechtzuerhalten. Die Tumormarker müssen regelmässig vor jedem Zyklus kontrolliert werden und sollten gemäss ihrer jeweiligen Halbwertszeit abfallen: <7 Tage für AFP, <3 Tage für beta-hcg. Steigen die Marker, so liegt eine refraktäre Situation vor und der Patient sollte für die Salvage-Therapie an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden [9]. Residuelle Tumoren Falls vier bis sechs Wochen nach abgeschlossener Therapie residuelle Tumormassen >3 cm verbleiben, wird eine FDG-PET Untersuchung empfohlen. Wenn diese positiv ausfällt, ist eine Resektion dringend empfohlen, die Wahrscheinlichkeit von vitalen Tumorresten ist in diesem Fällen sehr hoch [10]. Bei PET-negativen Residuen ist eine Resektion nicht nötig. Bei residuellen Tumormassen nach Abschluss einer Therapie ist in der Regel eine Resektion indiziert: Man findet in 50 % Nekrose, in 35 % reifes Teratom und in 15 % noch vitales Karzinom. Das PET liefert hier keine zuverlässige Information. Nachsorge Bei jedem Hodentumor ist eine engmaschige Nachsorge nötig. Die Frequenz und Intensität richtet sich nach dem Rezidivrisiko. Gleichzeitig sollten aber unnötige Strahlenbelastungen durch Computertomografien vermieden werden, deshalb wurden in der Folge Nachsorgecomputertomografien sukzessive durch Sonografien und konventionelle Röntgenuntersuchungen ersetzt wurde von einer Deutsch/Österreichisch/Schweizerischen Expertengruppe ein umfassendes Nachsorgeprogramm publiziert [11], das nach wie vor die aktuelle Datenlage widerspiegelt. Key messages Das Hodenkarzinom ist der häufigste Tumor bei jungen Männern. Die primäre Therapie ist die Orchiektomie, die weitere Therapie richtet sich nach Histologie, Tumorstadium und Risikoprofil. Im Stadium I ohne Risikofaktoren wird heute meist das Konzept der aktiven Überwachung gewählt. Bei Langzeitüberlebenden nach Chemotherapie ist die kontinuierliche Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren entscheidend. Lernfragen 1. Welche der folgenden Aussagen ist korrekt? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) Bei einem Patienten mit einem Seminom im klinischen Stadium I a) sollte eine Chemotherapie mit drei Zyklen BEP gegeben werden. b) sollte die Indikation zur Operation des Hodens je nach Tumorgrösse gestellt werden. c) ist ohne Chemotherapie keine Heilung möglich. d) ist eine Chemotherapie mit Carboplatin AUC7 nach Operation eine Option. e) sollte auf keinen Fall eine intensivierte Überwachung stattfinden. 2. Bei einem Patienten mit einem nicht-seminomatösen Keimzelltumor zeigt sich nach Chemotherapie mit vier Zyklen BEP eine PET-positive retroperitoneale Raumforderung von 4,5 cm Grösse. Welche der folgenden Aussagen ist korrekt? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Die Chemotherapie sollte fortgesetzt werden. b) Metastasen eines Keimzelltumors sind nie PETpositiv. c) Eine Biopsie oder Exzision der Raumforderung sollte erwogen werden. d) Falls die Tumormarker normal sind, ist die Raumforderung nicht weiter zu kontrollieren. e) Sollte auf eine andere Chemotherapie gewechselt werden. Spätkomplikationen Patienten mit geheiltem Hodenkarzinom haben ein erhöhtes Risiko, an kardiovaskulären Erkrankungen zu sterben, insbesondere wenn sie eine platinhaltige Therapie erhalten haben. Es ist darum bei der Nachsorge unbedingt auf eine gute Einstellung der Risikofaktoren (Blutdruck, Cholesterin, Gewicht, Tabakkonsum) zu achten [12]. Ein tiefer Testosteronspiegel kann einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität haben, eine Substitution sollte zu einem frühen Zeitpunkt erwogen werden. Bei einer kleinen Gruppe von Patienten kann die Tumordiagnose, sowie die über einen kurzen Zeitraum sehr belastende multimodale Therapie, zu hohem psychosozialem Druck 2016 Hogrefe Praxis 2016; 105 (11):

6 648 Mini-Review führen. Im Extremfall kann es, insbesondere bei komplexer, prämorbider psychosozialer Disposition bei jungen Patienten zu lebenslanger Invalidität kommen. Neben der gravierenden Beeinträchtigung eines persönlichen Schicksals entsteht hier ein sozioökonomischer Schaden, der durch Stratifizierung und gezielte psychologische Unterstützung massiv verringert werden könnte. Untersuchungen hierzu sind im Gang [13]. Gerade in diesem Punkt fällt dem Hausarzt im multidisziplinären Team eine wichtige Triagefunktion zu. Bibliografie 1. Arndt V, Feller A, Hauri D, et al.: Schweizerischer Krebsbericht 2015: Stand und Entwicklungen. Neuchâtel; Bundesamt für Statistik: La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al.: Cancer mortality in Europe, , and an overview of trends since Ann Oncol 2010; 21: Sobin L, Gospodariwicz M, Wittekind C: TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer, 7th Ed. New York, NY; Wiley-Blackwell 2009: Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al.: Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC study (ISRCTN ). J Clin Oncol 2011; 29: Robinson D, Moller H, Horwich A: Mortality and incidence of second cancers following treatment for testicular cancer. Br J Cancer 2007; 96: van den Belt-Dusebout AW, de Wit R, Gietema JA, et al.: Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2007; 25: Shelley MD, Burgon K, Mason MD: Treatment of testicular germ-cell cancer: a cochrane evidence-based systematic review. Cancer Treat Rev 2002; 28: Garcia-del-Muro X, Maroto P, Guma J, et al.: Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma: a Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol 2008; 26: Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al.: EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol 2011; 60: De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, et al.: 2-18fluorodeoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol 2004; 22: Cathomas R, Helbling D, Stenner F, et al.: Interdisciplinary evidence-based recommendations for the follow-up of testicular cancer patients: a joint effort. Swiss Med Wkly 2010; 140: Fossa SD, Gilbert E, Dores GM, et al.: Noncancer causes of death in survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Oldenburg J, Fosså SD, Nuver J, et al.: Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013; 24 Suppl 6: vi Manuskript eingereicht: Manuskript nach Revision angenommen: Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht. Prof. Dr. med. Miklos Pless Chefarzt Medizinische Onkologie Kantonsspital Winterthur Brauerstrasse Winterthur miklos.pless@ksw.ch Antworten zu den Lernfragen 1. Antwort d) ist richtig. 2. Antwort c) ist richtig. Praxis 2016; 105 (11): Hogrefe