Aufnahmeuntersuchung für Koi

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1 Aufnahmeuntersuchung für Koi Datum des Untersuchs: Date of examination: 1. Angaben zur Praxis / Tierarzt Vet details Name des Tierarztes Name of Vet Name der Praxis Name of practice Adresse Address Beruf Profession Tel-Nr. Praxis Phone no. practice Tel-Nr. Mobil Phone no. mobile a) Sind Sie als Tierarzt auf Koi spezialisiert? Are you a Specialist Koi Vet 2. Koi Besitzer Owner of the Koi Name Last Name Standort des Teichs Location of the pond Vorname First Name Adresse des Besitzer, falls anders Address of owner, if different a) Wie lange ist der Besitzer Kunde Ihrer Praxis? How long have they been registered with the practice?

2 b) Wann besuchten Sie diesen Teich zum ersten Mal? When was the first visit of the pond? c) Wie viele Besuche pro Jahr? How many visits per year? d) Datum des letzten Besuchs: Date of last visit: 3. Koi The Koi a) Anzahl Koi im Teich: Number of Koi in the pond: b) Gesamtgewicht aller Koi: Total weight of all Koi: c) Ist die Koidichte in Bezug auf die Teichgrösse und das Filtersystem geeignet? Is the stocking density of the KOI suitable for the volume and filtration system of the pond? Falls nein, Details d) Zeigen alle Koi ein normales Verhalten? Do all the KOI exhibit normal behaviour? Falls nein, Details e) Andere Teichbewohner? Other pond dwellers? Falls ja, Details If yes, details f) Details zum Algenbewuchs: Details of seaweed vegetation:

3 4. Der Teich: The pond: a) Sind die folgenden Wasserqualitäten im normalen Bereich, um den Koi ideale Bedingungen zu bieten? Water quality is this within normal parameters (being the condition ideal for KOI) for: Wasserwerte: Anmonium: Anmonia Nitrit: Nitrite PH: ph Andere: other b) Ist Ihres Erachtens die Anlage für die Teichgrösse geeignet, wird regelmässig gewartet und ist in gutem Zustand? Is all equipment is suitable for pond size and in maintained in a good condition? Falls nein, Details c) Gab es jemals Probleme betreffend des Teichs oder der Wasserqualität? Has there ever been any issues with the pond or water quality? Falls ja, Details If yes, details d) Erhöhen gewisse Eigenschaften des Teichs das Risiko überdurchschnittlich? Any features of the pond that makes this a greater risk than average? Falls nötig, Details: Scharfkantige Steine: Sharp-edged stones Sonneneinstrahlung: Solar radiation Grosse Koi Männchen: Large male Koi Andere: other

4 5. Zu den einzeln versicherten Koi: Koi which are individually insured: a) Mikrochip Nummer: Microchip number b) Andere Merkmale (falls keinen Mikrochip): other characteristics (if no microchip) c) Zeigt der Koi normales Verhalten? Is the KOI showing normal behaviour falls nein, Details: d) Erlitt der Koi jemals eine Krankheit, Verletzung, sonstige Anomalie oder benötigte eine individuelle Behandlung? Has this KOI ever suffered from any illness, injury, abnormality or needed any individual treatment falls ja, Details: e) Wurde der Koi im Teich gesehen? Was the Koi viewed in pond? f) Wurde der Koi betäubt und untersucht? Was the Koi anesthetized and handled/examined? Bitte beantworten Sie diese Fragen für jeden Koi separat (zusätzliche Seiten). Please give details for each Koi to be insured. Hiermit bestätige ich (nach bestem Wissen), an oben genanntem Datum die Koi sowie den Teich geprüft zu haben und dass die in diesem Formular gemachten Deklarationen korrekt sind. Ausser oben gegenteilig informiert, bestätige ich nach bestem Wissen und Glauben, dass diese Koi gesund, in guter Verfassung und meines Erachtens geeignet für die Todesfallversicherung sind. I have on the date stated above examined the KOI and Pond and I declare (to the best of my professional knowledge) that the statements made above are correct in respect of the subject KOI. Except as noted above, I certify that to the best of my knowledge an belief these KOI are healthy, and in good condition and in my opinion are suitable for mortality insurance. Ort und Datum: Place and date Unterschrift des Tierarztes: Signature of vet:

5 Seite für Zusatzinformationen:

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