Vereinbarung über Änderungen der Vordrucke der Anlagen 19b 19d BMV-Z/EKVZ. im Rahmen des Gutachterwesens. zwischen der

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1 Vereinbarung über Änderungen der Vordrucke der Anlagen 19b 19d BMV-Z/EKVZ im Rahmen des Gutachterwesens zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Köln und dem GKV-Spitzenverband, K. d. ö. R., Berlin Präambel Die Vertragspartner vereinbaren gemäß 82 Abs. 1, 87 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgende Änderungen in den Bundesmantelverträgen aufgrund der geänderten Vordruckgestaltung im Rahmen des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens. gkv-sv-vereinb-vordr-gutachterw docx Seite 1 von 5

2 Artikel 1 Anlage 19b (Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen) erhält die folgende Fassung: Anlage 19b Name, Vorname des Versicherten Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen O die vorgesehene prothetische Versorgung nach dem Heil- und Kostenplan vom ausgeführte prothetische Leistungen vom D E den PAR-Behandlungsplan nach dem PAR-Status vom die PAR-Therapieergänzung vom die Behandlungsplanung bei Kiefergelenkserkrankungen vom Das Feld Befund" ist nur auszufü len, wenn Abweichungen vom Heil- und Kostenplan festges eilt werden. Das Feld Ausgeführte Versorgung" Ist nur auszufüllen, wenn Frage 3 des E gebnisses mit nein" beantwortet wird. Ausgeführte Versorgung Befund Befund Ausgeführte Versorgung Ergebnis Der Heil- und Kostenplan, der PAR-Behandlungsplan/-Therapieergänzung, der Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen wird befürwortet 2. Die ausgeführten prothetischen Leistungen sind frei von Fehlem und Mängeln 3. Die ausgeführte prothetische Versorgung entspricht dem genehmigten Heil- und Kostenplan Begründung (falls der Platz nicht ausreicht, bitte ein weiteres Blatt nutzen), Erläuterung Befund. weitgehend«zerslarung a =Adhabarbrück,ejAnkeA x = nicht arhabungswincliger Zahn ab = Ad häävbrücke Brückengfied) g = Lückenschtuba cm = erneu r. Adhegtebrücke Ethäuterung Ausgerdhne Versorgung (Anket.). A = Adhüdvbrucke enkar) etw= erneuerungsbed Adngottbrücke ABV= Adhädubaialte rückenglled Mt maubebte, erbtendung/ 5 = Leeze) ABM= Adhädvbrücke (BrückenglIed, e = ersetrter Zahn vollheranbcch oder hemmlach ew. ersetzter. aber emeuerungx vollverblendet) bedürftiger Zahn 5 = Brückengtied I = fehlender Zahn E = Zu ensetzender Zehn I = Implalalnet irbakkesteakenceukbot H = gegomene Hatte- und stat., 1, =. entfernendes Implantat vomchtung k = Mnloch Intakte Krane K = Krane kw = erneuerung CAMlege Krone M = Vollkeramtehe oder keranech pw = mhaltungsvonäger Zahn mil.11 verblendete Radauradon pettoden 5.xtenetekten 0 = Ga schlebe, Steg, etc r = Wuratelstittkappe PC" Tellkrene ex = emetterungthed Wurzelsbflhappe R = Wurzetabfguppe mv = ernettemngsbad. Suprakanatrun 5 = Implantatgetragene Sograt = Telexkop kamtmitt.en tw = stneuerungebed Teteckop T = Tateshopkrone ur = unzwelchende Solo (wo V = VWeaare Verblendung ww. erholtungbwürtliger Zahn mit 13 ja 13 ja Eja El teilweise Name und Anschrift des Zahnarztes Stempel des Gutachters / Ort, Datum / Unterschrift gkv-sv-vereinb-vordr-gutachterw docx Seite 2 von 5

3 Artikel 2 Anlage 19c (Begutachtung kieferorthopädische Behandlung) erhält die folgende Fassung: Anlage 19 c Name, Vorname des Versicherten Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Ei KFO-Behandlungsplan vom EI KFO-Verlängerungsantrag vom Ei KFO-Therapieänderung vom [11 KIG-Einstufung vom 13KFO-Antrag auf nachträgliche Leistungen vom Ergebnis 1. Der KFO-Behandlungsplan wird befürwortet Ei ja Ei mit Einschränkung Cl nein 2. Der KFO-Verlängerungsantrag wird befürwortet Ei ja 13 mit Einschränkung D nein Quartale 3. Die KFO-Therapieänderung wird befürwortet!ilja 2 mit Einschränkung Ei nein 4. Die Einstufung nach der kieferorthopädischen Indikationsgruppe (KIG) ist korrekt Ei ja, welche 5. Der KFO-Antrag auf nachträgliche Leistungen wird befürwortet Ei ja D mit Einschränkung 3 nein 6. Die Material- und Laborkosten sind angemessen [3 ja 13 nein, Höhe Begründung (falls den Angaben des Zahnarztes / Kieferorthopäden nicht gefolgt wird, ggf. abweichende Gebühren-Nummern angeben) Name und Anschrift des Zahnarztes Stempel des Gutachters / Ort, Datum / Unterschrift gkv-sv-vereinb-vordr-gutachterw docx Seite 3 von 5

4 Artikel 3 Anlage 19d (Abrechnung der Begutachtung) erhält die folgende Fassung: Anlage 19 d Name. Vorname des Versicherten Abrechnung der Begutachtung D die vorgesehene prothetische Versorgung nach dem Heil- und Kostenplan vom O ausgeführte prothetische Leistungen vom 0 den PAR-Behandlungsplan nach dem PAR-Status vom D die PAR-Therapieergänzung vom D die Behandlungsplanung bei Kiefergelenkserkrankungen vom D die KFO-Behandlung nach dem Behandlungsplan / Verlängerungs-/ Therapieänderungsantrag / KIG- Einstufung / Antrag auf nachträgliche Leistungen vom El die Feststellung einer Ausnahmeindikation gemäß 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V Implantologische Leistungen" Kostenabrechnung des Gutachters Gutachten Art der Leistung Punkte x Punktwert Beträge in EUR Untersuchung des Patienten Sonstige Leistungen BEMA-Nr. Kostenpauschale für bare Auslagen (z. B. Telefon, Porto, Verpackung) 12,20 Zwischensumme Bei Umsatzsteuerpflicht: Höhe der Umsatzsteuer' 19 % Rechnungsbetrag Überweisung erbeten unter Angabe der Rechnungsnummer Bankverbindung oder IK2 IBAN Steuer-Nr. Ort, Datum Stempel, Unterschrift des Gutachters Falls sich im Nachhinein herausstellt, dass keine Umsatzsteuerpflicht bestanden hat, ist die in Rechnung gestellte Umsatzsteuer an die Krankenkasse zurückzuzahlen. Gutachter, die über ein Institutionskennzeichen (1K) verfügen, können dieses an Stelle der Bankverbindung eintragen. Das IK kann auf freiwilliger Basis unter beantragt werden. gkv-sv-vereinb-vordr-gutachterw docx Seite 4 von 5

5 Artikel 4 Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. Köln, Berlin 02, OZ Kassenzahnärztlich Bundesvereinigung -Spitzenverba / Kassenzahj ärztliche Bundesvereinigung Kassenzahnärztlich Bundesvereini ung gkv-sv-vereinb-vordr-gutachterw docx Seite 5 von 5

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