2008, Weihs Wolfgang. Unterbrechung der antikoagulatorischen Therapie. W. Weihs Department für Kardiologie und Intensivmedizin

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1 Unterbrechung der antikoagulatorischen Therapie W. Weihs

2 Agenda Unterbrechung der OAK Marcoumar Sintrom Unterbrechung der Plättchenaggregation ASS Plavix Kombination OAK + ASS + Plavix

3 Agenda Unterbrechung der OAK Marcoumar Sintrom Unterbrechung der Plättchenaggregation ASS Plavix Kombination OAK + ASS + Plavix

4 79 a, männlich Patient A. S. Aufnahme wegen kard. Dekomp. NYHA IV St.p. AKE 1999 letzte OAK-Kontrolle vor 2 Monaten bis dahin INR 1,7-2,4 aktueller INR 1,4

6 Patient A. S. Aufnahme auf der ICU kons. med. Therapie der Herzinsuffizienz Kontaktaufnahme mit der Herzchirurgie OP für den nächsten Tag geplant Exitus im kard. Schock in der Nacht

8 Thrombolyse sofortige OP Konsequenz

9 34 a, weiblich Patient E. R. Aufnahme wegen zunehmender Atemnot und Abnahme der Leistungsfähigkeit St.p. PKE 2004 INR 1,9-2,9 aktueller INR 2,1

10 Pat. E. R. - Echo

11 Pat. E. R. - Durchleuchtung

12 Pat. E. R. - Therapie Thrombolyse 100 mg Actilyse in 2 h

13 Pat. E. R. nach Lyse

14 Pat. E. R. - Therapie Thrombolyse 100 mg Actilyse in 2 h Neuer INR-Zielwert 3,0-4,0

15 81 a, männlich Patient A. B. Aufnahme wegen kard. Dekomp. NYHA III St.p. AKE 1997 Unterbrechung der OAK wegen geplanter OP Entfernung eines Basalioms in Lokalanästhesie Prophylaxe Lovenox 40 mg/die s.c.

16 Pat. A. B. - Echo

17 Pat. A. B. - Echo

18 Pat. A. B. - Durchleuchtung

19 Pat. A. B. - Therapie Thrombolyse 100 mg Actilyse in 2 h

20 Pat. A. B. nach Lyse

21 81 a, männlich Patient A. B. Aufnahme wegen kard. Dekomp. NYHA III St.p. AKE 1997 Unterbrechung der OAK wegen geplanter OP Entfernung eines Basalioms in Lokalanästhesie Prophylaxe Lovenox 40 mg/die s.c.

22 Unterbrechung der OAK Thromboembolie Blutung

23 Unterbrechung der OAK Optionen Unterbrechung ohne Prophylaxe Unterbrechung mit Prophylaxe ASS, (Clopidogrel) Heparin UFH LMH

24 Unterbrechung der OAK Bei kleineren chir. Eingriffen (Zahnextraktion, dermatologische Eingriffe, etc.) sollte INR nur an den unteren Grenzbereich (2-2,5) abgesenkt werden, sodass keine Heparinprophylaxe notwendig ist Bei größeren Eingriffen (inkl. Organpunktionen) sind die Unterbrechung der OAK und eine perioperative Heparinprophylaxe notwendig

25 Unterbrechung der OAK Die Unterbrechung der OAK sollte möglichst kurz gehalten werden, d.h. kein Hinauszögern der Operation Aufgrund fehlender Daten bleibt die Anwendung von LMWH eine individuelle Entscheidung und kann nicht generell empfohlen werden Die Empfehlungen haben bei Schwangeren keine Gültigkeit

26 Unterbrechung der OAK Hohes Risiko Mitralklappenersatz Doppelklappenersatz Aortenklappenersatz mit Risikofaktor (od. Kugelklappe) TVT<3 Monate art. Embolie<1 Monat Cava-Schirm Niedriges Risiko Vorhofflimmern TVT>3 Monate Aortenklappenersatz (ohne Risikofaktor)

27 OAK bei FA

29 Unterbrechung der OAK Hohes Risiko Mitralklappenersatz Doppelklappenersatz Aortenklappenersatz mit Risikofaktor (od. Kugelklappe) TVT<3 Monate art. Embolie<1 Monat Cava-Schirm Niedriges Risiko Vorhofflimmern TVT>3 Monate Aortenklappenersatz (ohne Risikofaktor)

30 Vorteile LMWH versus UFH ambulante Behandlung möglich längere HWZ, bessere Bioverfügbarkeit keine Kontrollen der aptt einfachere Handhabung weniger Thrombozytopenien (HIT II) allergische Reaktionen seltener Nachteile eingeschränkte Steuerbarkeit fehlende Kontrollmöglichkeit schwache Antagonisierung Kosten (?)

31 LMWH nach Klappenersatz 208 konsekutive Patienten mit mechan. Herzklappenersatz Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf: 300 IE UFH/kg, ACT > 450 sek. Jene Patienten, die keinen i.v. Zugang nach der Herzklappenchirurgie benötigten: Regime mit s.c. UFH oder NMH überlappend mit OAK, bis OAK therapeutisch G. Montalescot et al., Circulation 101: , 2000

32 LMWH nach Klappenersatz Dosierung: UFH (n=106) Wirksamkeit: UFH: LWMH: Sicherheit: UFH: LWMH: Enoxaparin (n=73) Nadroparin (n=29) OAK überlappend G. Montalescot et al., Circulation 101: , IE/kg KGW/24h 3 x tägl. s.c. APTT 1,5 2,5 1mg/kg KGW 2 x täglich 87 IE/kg KGW s.c. 2 x tägl. Ein Patient mit zwei TIA (APTT und INR waren subtherapeutisch) Kein klinisches thromboembolisches Ereignis, kein Todesfall 1 Gastrointestinalblutung, 1 Oberschenkelhämatom 2 Gastrointestinalblutungen

33 LMWH nach Klappenersatz Zielbereich der Antikoagulation: Am 2. Behandlungstag: 9% der SH-Patienten im Zielbereich 87% der NMH-Patienten im Zielbereich (0,5 1 IE antixa/ml) Am letzten Behandlungstag: SH: 27% der Patienten mit APTT im Zielbereich, 62% der Patienten waren überantikoaguliert NMH: Alle Patienten im Zielbereich, 19% der Patienten > 1 IE antixa/ml G. Montalescot et al., Circulation 101: , 2000

34 LMWH bei Unterbrechung der OAK Studiendesign: prospektive Kohortenstudie 474 Patienten mit oraler Langzeitantikoagulation Indikation zur Dauerantikoagulation: mechanische Herzklappen Vorhofflimmern Schlaganfall venöse Thromboembolie Thrombophilie Gründe für die Unterbrechung der OAK: allgem. chirurgischer oder urologischer operativer Eingriff Zahnextraktion kardiale od. andere invasive diagnostische Eingriffe Operation am Auge kardiovaskuläre Eingriffe A.G.G. Turpie, AHA New Orleans, 2000

35 LMWH bei Unterbrechung der OAK Vorgangsweise: - OAK 5 Tage präoperativ ex, gleichzeitig Beginn mit NMH: Enoxaparin 1mg/kg KGW 2 x tägl. oder Dalteparin 100 IE anti-xa/kg KGW 2 x tägl. - letzte NMH Injektion: 12 h präoperativ - nächste NMH Injektion: 8-12 h postop. u. nach Wiederherstellung der Hämostase - Wiederbeginn OAK: 6-24 h nach dem Eingriff, NMH weiter bis INR therapeutisch A.G.G. Turpie, AHA New Orleans, 2000

36 LMWH bei Unterbrechung der OAK Ergebnisse: keine thromboembolischen Ereignisse kleinere Blutungen: 4,2% größere Blutungen: 0,6% Schlußfolgerung: NMH s.c. in fixer Dosierung ist eine praktikable Alternative zu i.v. SH, um eine vorübergehende Unterbrechung der OAK abzudecken. A.G.G. Turpie, AHA New Orleans, 2000

39 LMWH Therapeutische Dosis Fragmin 100 IE/kg KGW 2 x tgl s.c. Fraxiparin 0,1 ml/kg KGW 2 x tgl s.c. Lovenox 1 mg/kg KGW 2 x tgl s.c. 60 kg 2 x IE 2 x 0,6 ml 2 x 60 mg 80 kg 2 x IE 2 x 0,8 ml 2 x 80 mg 100 kg 2 x IE 2 x 1,0 ml 2 x 100 mg

40 LMWH Hochrisikoprophylaxe Fragmin 100 IE/kg KGW 2 x tgl s.c. Fraxiparin 0,1 ml/kg KGW 2 x tgl s.c. Lovenox 1 mg/kg KGW 2 x tgl s.c. 1 x IE 2 x 0,3-0,6 ml 1 x 40 mg

41 Beginn der Heparinprophylaxe, wenn INR<2,5 Wenn INR am präoperativen Tag nicht <2,0, 6-10 mg Konakion p.o. Wenn INR 3 Tage vor OP nicht <2,5, INR- Kontrolle am nächsten Tag Beginn der OAK mit 2-facher Erhaltungsdosis, anschließend nach INR INR soll am OP-Tag <1,3 sein Beendigung der Heparinprophylaxe, wenn INR an zwei aueinanderfolgenden Tagen >2,5 Rücksprache mit Chirurgen und Anästhesisten halten

42 Agenda Unterbrechung der OAK Marcoumar Sintrom Unterbrechung der Plättchenaggregation ASS Plavix Kombination OAK + ASS + Plavix

43 Stentimplantation (DES) bei LAD-Stenose Patient P. T Stentthrombose nach Absetzen von Plavix Akut-PCI mit Wiedereröffnung

44 Stentthrombose Die Stentthrombose weist eine Mortalität von >30% auf!

45 76 a, weiblich Anamnese Pat. P. H. bekannte KHK I (LAD), St.p. Stentimplantation vor 3 Monaten (DES) Kniegelenksprothese geplant Bestehende Therapie ASS, Plavix, Statin, ACE-Hemmer, Betablocker, Insulin Risikofaktoren art. Hypertonie, Hyperlipidämie, DM II (insulinpflichtig) Frage ASS + Plavix absetzen?

46 Elektive Operation AHA Guidelines

47 Vorgehen bei endoskopischen Eingriffen

48 Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 1

49 Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 2

50 Unterbrechung der Therapie (OAK/Plavix /ASS) Stop the nonsens and not the anticoagulation

51 Agenda Unterbrechung der OAK Marcoumar Sintrom Unterbrechung der Plättchenaggregation ASS Plavix Kombination OAK + ASS + Plavix

52 OAK und Stentimplantation

53 Thromboembolisches Risiko

54 Unterbrechung der Therapie mit Plavix

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