Versicherungsbestimmungen Ausgabe

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1 Versicherungsbestimmungen Ausgabe

2 Versicherungsbestimmungen Ausgabe 2008 Inhaltsverzeichnis 1. Reglemente für Versicherungen nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) BASIS Seite 2 TAGGELD Seite Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 2a. AVB für die Zusatzversicherungen und weitere Versicherungen Gemeinsame Bestimmungen Seite 25 ALLGEMEINER ZUSATZ und PRIVAT-ZUSATZ Seite 33 KOMBI Seite 39 DENTAL Seite 46 MONDIAL Seite 49 COMPENSA Seite 51 TOURIST PLUS Seite 56 2b. AVB für die Patienten-Rechtsschutzversicherung Xundheit PROTECT Seite 60 2c. AVB für die Risiko-Kapitalversicherung Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall Seite 63 2d. AVB für die Krankheits-, Tod- und Invaliditätsversicherung KTI Reglement für die Krankheits-, Tod- und Invaliditätsversicherung Seite 68 Versicherungs-Pakete Seite 72 Versicherungsbestimmungen 1

3 BASIS Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeine Bestimmungen 1.1. Grundsatz 1.2. Geltendes Recht 1.3. Tätigkeitsgebiet 2. Aufnahme 2.1. Aufnahmebedingungen Im Allgemeinen Grenzgängerinnen und Grenzgänger Weitere Personen mit Wohnsitz in der EU, in Island oder Norwegen Besondere Aufnahmebedingungen 2.2. Aufnahmeverfahren Antragstellung Versicherungs-Police 2.3. Aufgehoben 2.4. Beginn der Versicherung Im Allgemeinen Geburt oder Zuzug in die Schweiz Verspätete Anmeldung Grenzgängerinnen und Grenzgänger Weitere Personen mit Wohnsitz in der EU 2.5. Wohnsitzverlegung Im Allgemeinen Aufgehoben Ins Ausland 2.6. Sistierung der Unfall-Deckung Voraussetzung Erlöschen der Unfall-Deckung gemäss UVG Folgen früherer Unfälle 2.7. Erlöschen der Versicherung Im Allgemeinen Kündigung Folgen der Versicherungsbeendigung 3. Leistungen 3.1. Allgemeine Leistungsbestimmungen Anspruchsberechtigung Leistungen bei Krankheit Leistungen bei Unfall und Geburtsgebrechen Leistungen bei Mutterschaft Leistungen im Ausland Leistungsvoraussetzung Rechnungsstellung, Rückerstattung Mitwirkungspflichten des Versicherten 3.2. Ambulante Behandlung Leistungsdauer Leistungserbringende Personen oder Institutionen Leistungsumfang Wahl der behandelnden Person Medikamente Analysen Hilfsmittel, insbesondere Sehhilfen Alternativ- bzw. Komplementärmedizin Medizinische Prävention 3.3. Stationäre Behandlung Spitalbedürftigkeit Leistungsdauer Leistungsumfang Spitalwahl allgemein Ausserkantonale Wahlbehandlung Ausserkantonale Behandlung aus medizinischen Gründen Tarifschutz Behandlung in Privatabteilungen Rechnungsstellung, Rückerstattung 3.4. Teilstationäre Behandlung 3.5. Medizinische Rehabilitationsmassnahmen 3.6. Behandlung im Pflegeheim 3.7. SPITEX 3.8. Badekuren Leistungsumfang Wahl des Heilbades Vorgehen bei Badekuren 3.9. Transport- und Rettungskosten Zahnärztliche Behandlung Zahnärztliche Behandlung bei schwerer Erkrankung Zahnunfall Leistungsumfang Vorgehen bei zahnärztlicher Behandlung Mutterschaft Leistungsumfang Pflegekosten des Kindes Geburtsvorbereitung und Stillberatung Leistungseinschränkungen Kürzung und Einstellung von Leistungen Übersetzte Rechnungsstellung und unwirtschaftliche Behandlungen Rückerstattungspflicht Verhältnis zu Leistungen von Dritten, Überentschädigung Überentschädigung Sozialversicherungen Subrogation und Regress 2 BASIS

4 4. Managed Care-Variante 4.1. Grundsatz 4.2. HMO-Modell-Versicherung Definition Abschluss / Kündigung Leistungsvoraussetzungen Ausnahmen Weitere Leistungserbringer Leistungsausschluss Abwicklung der Versicherung Umteilung in BASIS 4.3. Hausarztsystem Definition Abschluss / Kündigung Leistungsvoraussetzungen Notfälle / Ausnahmen Notfall Augen-, Frauen-, Kinderärztinnen und -ärzte Weitere Leistungserbringer Leistungsausschluss Abwicklung der Versicherung Wahl der Hausärztin oder des Hausarztes Wechsel der Hausärztin oder des Hausarztes Veranlasste Leistungen Umteilung in BASIS 4.4. Telmed-Versicherung Definition Abschluss / Kündigung Leistungsvoraussetzungen Notfälle / Ausnahmen Notfall Ausland Augen-, Frauen-, Kinderärztinnen und -ärzte Nachfolgende Arzttermine Leistungserbringer Leistungsausschluss Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Übermittlung von Daten Haftung Umteilung in BASIS 4.5. HMO 24-Versicherung Definition Abschluss / Kündigung Leistungsvoraussetzungen Ausnahmen Notfall Ausland Augen-, Frauen-, Kinderärztinnen und -ärzte Nachfolgende Arzttermine Weitere Leistungserbringer Leistungsausschluss Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Übermittlung von Daten Haftung Veranlasste Leistungen Umteilung in BASIS 4.6. Hausarzt 24-Versicherung Definition Abschluss / Kündigung Leistungsvoraussetzungen Ausnahmen Notfall Ausland Frauen-, Augen- und Kinderärzte und - ärztinnen Nachfolgende Arzttermine Weitere Leistungserbringer Leistungsausschluss Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Übermittlung von Daten Haftung Veranlasste Leistungen Umteilung in BASIS 5. Aufgehoben 6. Kostenbeteiligung 6.1. Ordentliche Kostenbeteiligung Franchise und Selbstbehalt Kostenbeteiligung bei Mutterschaft Maximale Kostenbeteiligung für Familien 6.2. Beitrag an Aufenthaltskosten im Spital 6.3. Wählbare Franchise Allgemeines Wahl / Kündigung der Franchise Franchisehöhe und Prämienreduktion Maximale Kostenbeteiligung für Familien 7. Prämien 7.1. Festsetzung Im Allgemeinen Prämienreduktionen Prämienverbilligung 7.2. Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst 7.3. Prämienzuschlag 7.4. Aufgehoben 7.5. Zahlung Fälligkeit / Zahlungsperiode Zahlungsverzug Verpfändung / Abtretung 8. Kollektivversicherung 8.1. Allgemeines 8.2. Abweichende Regelungen BASIS 3

5 9. Rechtspflege 9.1. Verfügung 9.2. Einsprache 9.3. Kantonales Versicherungsgericht 9.4. Rechtskraft 9.5. Rechtsschutz 10. Schlussbestimmungen Änderungen Inkraftsetzung 4 BASIS

6 1. Allgemeine Bestimmungen 1.1. Grundsatz Die BASIS-Versicherung ist die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss KVG. Sie erbringt Leistungen bei Krankheit, Unfall und bei Mutterschaft Geltendes Recht Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen Rechtsregeln in folgender Reihenfolge vor: 1. Bundesrecht 2. Kantonales Recht 3. Tarifverträge 1.3. Tätigkeitsgebiet Die Xundheit, Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz (nachfolgend Xundheit genannt), ist in der gesamten Schweiz tätig. 2. Aufnahme 2.1. Aufnahmebedingungen Im Allgemeinen Durch Abschluss der BASIS kann jede Person mit Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet der Xundheit bei dieser versichert werden Grenzgängerinnen und Grenzgänger Die Xundheit versichert auch Grenzgängerinnen und Grenzgänger und deren Familienangehörige Weitere Personen mit Wohnsitz in der EU, in Island oder Norwegen Die Xundheit versichert Personen mit Wohnsitz in der EU, in Island oder Norwegen, welche in der Schweiz versicherungspflichtig sind. Die Grundlage dafür bilden das Abkommen zwischen der EG und der Schweiz über den freien Personenverkehr und das EFTA-Abkommen (Island, Norwegen). Wird im Folgenden das Abkommen über den freien Personenverkehr erwähnt, gilt dies analog auch für das EFTA-Abkommen Besondere Aufnahmebedingungen Die Xundheit kann insbesondere für Aktionen und Fusionen abweichende Aufnahmebedingungen und -formalitäten erlassen Aufnahmeverfahren Antragstellung Die Aufnahme erfolgt in der Regel durch Einreichung eines von der Xundheit zur Verfügung gestellten Formulars. Wird dieses nicht verwendet, sind der Xundheit folgende Angaben zu machen: Höhe der gewünschten Jahresfranchise bzw. Wahl der Managed Care-Versicherung Zahlungsadresse zur Auszahlung von Leistungen bisherige Versicherungspolice Für nicht handlungsfähige Personen hat das Aufnahmegesuch durch ihren gesetzlichen Vertreter zu erfolgen Versicherungs-Police Neuversicherte erhalten nach erfolgter Aufnahme eine Versicherungs- Police und das Reglement Aufgehoben 2.4. Beginn der Versicherung Im Allgemeinen Die Versicherung beginnt mit dem von der Xundheit bestätigten Aufnahmetag Geburt oder Zuzug in die Schweiz Bei Beitritt innerhalb von drei Monaten nach der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder Wohnsitznahme Verspätete Anmeldung Bei verspäteter Anmeldung beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung hat der Versicherte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen einen Prämienzuschlag zu entrichten. Es wird auf Ziffer 7.3. dieser AVB verwiesen Grenzgängerinnen und Grenzgänger Grenzgängerinnen und Grenzgänger sowie ihre Familienangehörigen, welche sich von der Versicherungspflicht nach KVG nicht befreien, müssen sich innert drei Monaten nach Beginn der Grenzgängerbewilligung versichern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Gültigkeit der Bewilligung. Versichern sie sich später, beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts Weitere Personen mit Wohnsitz in der EU Rentnerinnen und Rentner sowie Bezügerinnen und Bezüger von schweizerischen Arbeitslosenleistungen, welche in einem Mitgliedstaat der EU wohnen und gestützt auf das Abkommen zwischen der EG und der Schweiz über den freien Personenverkehr in der Schweiz versicherungspflichtig sind, müssen sich innert drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht versichern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beginns der Versicherungspflicht. Versichern sie sich später, beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts Wohnsitzverlegung Im Allgemeinen Änderungen der Adresse und Verlegung des Wohnsitzes sind der Xundheit innert 30 Tagen zu melden. Als Wohnortswechsel gilt die Verlegung des zivilrechtlichen Wohnsitzes Aufgehoben Ins Ausland Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die von ihrem Unternehmen mit Sitz in der Schweiz ins Ausland entsandt werden, bleiben zwei Jahre und auf Antrag bis zu insgesamt sechs Jahren weiterversichert. Einer zeitlich unbeschränkten Versicherungspflicht unterstehen Personen, welche nach Abkommen über den freien Personenverkehr in einem Mitgliedstaat der EU wohnen und in der Schweiz versicherungspflichtig bleiben, sowie Personen im öffentlichen Dienst mit Tätigkeit im Ausland. Im gleichen Umfang können sich die Familienangehörigen weiterversichern. Bei Wegzug ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben. Bei Behandlungen in einem Mitgliedstaat der EU erbringt die Xundheit die Kosten nach den im entsprechenden Staat geltenden Sozialversicherungstarifen. Im übrigen Ausland übernimmt die Xundheit Leistungen bis maximal zum doppelten Betrag der Tarife und Preise am letzten schweizerischen Wohnort. Leistungen werden nur erbracht, wenn detaillierte Originalrechnungen eingereicht werden, die folgende Angaben enthalten: BASIS 5

7 Behandlungsdatum Diagnose Art der Therapien und Behandlung Anzahl Konsultationen / Dauer des Spitalaufenthaltes quittierte Originalrezepte Tagestaxen und Nebenkosten (Spital) Personen, die ihren Wohnsitz ins Ausland verlegen und nicht mehr nach KVG versicherungspflichtig sind, können sich gemäss den Aufnahmebedingungen der MONDIAL-Versicherung nach VVG weiterversichern Sistierung der Unfall-Deckung Voraussetzung Versicherte, die für Berufs- und Nichtberufsunfälle obligatorisch versichert sind, können gegen eine Prämienermässigung die Sistierung der Unfall-Deckung beantragen. Sie müssen die volle UVG-Deckung nachweisen. Die Prämie wird auf Beginn des dem Antrag folgenden Monats reduziert Erlöschen der Unfall-Deckung gemäss UVG Scheidet der Versicherte aus der Unfallversicherung gemäss UVG aus, hat er dies der Kasse innerhalb eines Monats zu melden. Nach Erlöschen der Deckung der obligatorischen Unfallversicherung nach UVG lebt die Unfall-Deckung in der BASIS-Versicherung wieder auf. Der Versicherte hat der Xundheit den Wegfall der UVG-Deckung unverzüglich zu melden. Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtbetriebsunfallversicherung nach UVG ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies innerhalb eines Monats nach der Information durch den Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht. Die Prämienzahlungspflicht besteht ab dem ersten Tag nach Wegfall der UVG-Deckung. Kann die Xundheit mangels rechtzeitiger Meldung die Prämie erst verspätet in Rechnung stellen, kann sie vom Versicherten für die Zeit der Verspätung Verzugszins verlangen Folgen früherer Unfälle Die Xundheit übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei der sozialen Krankenversicherung versichert waren Erlöschen der Versicherung Im Allgemeinen Die Versicherung erlischt: a) durch Kündigung unter der Voraussetzung, dass die Weiterversicherungsbestätigung eingetroffen ist und alle Prämien und Kostenbeteiligungen bezahlt sind. b) durch Wegzug ins Ausland ausser bei Weiterbestehen der Versicherungspflicht c) im Todesfall d) wenn die Versicherungspflicht nicht mehr besteht Kündigung Der Versicherte kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendersemesters kündigen. Hat er eine wählbare Jahresfranchise abgeschlossen, besteht diese Kündigungsmöglichkeit nur auf Ende des Kalenderjahres. Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann der Versicherte unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats kündigen, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Das Versicherungsverhältnis endet gegenüber der Xundheit erst, wenn der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist und alle Prämien und Kostenbeteiligungen bezahlt sind Folgen der Versicherungsbeendigung Nach Beendigung der Versicherung bestehen, abgesehen von ausstehenden Versicherungsleistungen, keinerlei rechtliche Ansprüche an die Xundheit. Der Versicherte hat jedoch seinen allfälligen finanziellen Verpflichtungen gegenüber der Xundheit nachzukommen. 3. Leistungen 3.1. Allgemeine Leistungsbestimmungen Anspruchsberechtigung Die Anspruchsberechtigung besteht für die Zeit der Versicherungsdauer Leistungen bei Krankheit Die BASIS-Versicherung deckt die Kosten für die Diagnose und Behandlung von Krankheiten und deren Folgen. Der Leistungsumfang bemisst sich nach den Bestimmungen des ATSG und des KVG sowie den dazugehörenden Ausführungsbestimmungen. Die Leistungen umfassen: ärztliche und chiropraktorische Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen sowie ärztlich angeordnete Leistungen von Drittpersonen ärztlich verordnete Medikamente, Analysen und Hilfsmittel ärztliche oder ärztlich verordnete Präventivmassnahmen Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung teilstationärer Aufenthalt medizinische Rehabilitationsmassnahmen Pflegemassnahmen in einem Pflegeheim SPITEX-Pflegeleistungen einen Beitrag an ärztlich verordnete Badekuren einen Beitrag an Rettungskosten und medizinisch notwendige Transportkosten Beiträge an zahnärztliche Behandlungen Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat Leistungen bei Unfall und Geburtsgebrechen Soweit nicht Unfall-, Militär-, Invalidenversicherung oder Dritte dafür aufkommen, werden bei Unfall oder bei Geburtsgebrechen die gleichen Leistungen wie bei Krankheit ausgerichtet. Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat Leistungen bei Mutterschaft Bei Mutterschaft werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit sowie die besonderen Mutterschaftsleistungen erbracht. Die Mutterschaft umfasst Schwangerschaft, Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter. 6 BASIS

8 Leistungen im Ausland Leistungen bei Behandlungen im Ausland werden gemäss den bundesrechtlichen Bestimmungen insbesondere bei Notfällen erbracht. Die Behandlungskosten müssen detailliert ausgewiesen werden. In einem Mitgliedstaat der EU übernimmt die Xundheit die Kosten nach den im entsprechenden Staat geltenden Sozialversicherungstarifen. Die Versicherten haben sich mit den dafür international vorgesehenen Ausweispapieren zu legitimieren. Die Xundheit gibt die dafür notwendigen Ausweispapiere ab. Im übrigen Ausland erbringt die Xundheit Leistungen bis maximal zum doppelten Betrag der Kosten, die in der Schweiz vergütet werden. Grenzgängerinnen und Grenzgänger und die übrigen nach Abkommen über den freien Personenverkehr in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen mit Wohnsitz in einem Mitgliedstaat der EU können sich gemäss den Bestimmungen des Abkommens über den freien Personenverkehr in ihrem Wohnland behandeln lassen Leistungsvoraussetzung Die Xundheit übernimmt Kosten für Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich gelten Leistungen, wenn sie sich auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Die Xundheit kann zum Zwecke der optimalen Betreuung ihrer Versicherten mit den zugelassenen Leistungserbringern begleitende Massnahmen vereinbaren, mit dem Ziel, durch verbesserte Zusammenarbeit und Koordination zwischen den Leistungserbringern und der Xundheit die für den Versicherten wirksamste, zweckmässigste und wirtschaftlichste Behandlung sicherzustellen. Die Xundheit kann mit der Durchführung dieser Massnahmen eine Gesundheitsberaterin oder einen Gesundheitsberater beauftragen. Die Xundheit übernimmt nur Leistungen, die von Personen oder Institutionen erbracht werden, die im KVG aufgezählt sind und bei denen die entsprechenden Ausbildungs- und Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind Rechnungsstellung, Rückerstattung Sofern zwischen der Xundheit und den Leistungserbringern nichts anderes vereinbart ist, ist der Versicherte Honorarschuldner. Beansprucht der Versicherte Leistungen von der Xundheit, hat er ihr die detaillierten Rechnungen und Rezepte mit den erforderlichen Angaben (Versichertennummer etc.) einzureichen. Besteht ein Leistungsanspruch, vergütet die Xundheit dem Versicherten den Kostenanteil der Xundheit. Der Versicherte kann Rechnungen vor der Bezahlung durch die Xundheit prüfen lassen Mitwirkungspflichten des Versicherten Der Versicherte hat alles zu tun, was die Genesung fördert, und alles zu unterlassen, was sie verzögert. Insbesondere hat er den Anordnungen von Medizinalpersonen Folge zu leisten. Der Versicherte unterstützt im Rahmen begleitender Massnahmen der Xundheit die Tätigkeit der Gesundheitsberaterin bzw. des Gesundheitsberaters und erteilt ihr bzw. ihm die notwendigen Auskünfte. Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich der Versicherte diesen zu unterziehen. Der Versicherte erteilt der Xundheit unentgeltlich alle Auskünfte, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Insbesondere informiert der Versicherte über sämtliche Leistungen von Dritten bei Krankheit, Unfall und Invalidität. Der Versicherte, welcher Versicherungsleistungen beansprucht, hat im Einzelfall alle Personen und Stellen, namentlich Arbeitgeber, Ärztinnen und Ärzte, Versicherungen und Amtsstellen, zu ermächtigen, diejenigen Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von Leistungsansprüchen erforderlich sind, sofern die betreffenden Personen oder Stellen nicht bereits von Gesetzes wegen zur Auskunftserteilung verpflichtet sind. Auf Verlangen hat sich der Versicherte durch eine zweite Ärztin bzw. einen zweiten Arzt oder die Vertrauensärztin bzw. den Vertrauensarzt der Xundheit untersuchen zu lassen. Die Xundheit trägt die Kosten. Der Versicherte hat der Xundheit den Eintritt eines Unfalls spätestens innerhalb von zehn Tagen zu melden. Er stellt der Xundheit sämtliche erforderlichen Informationen zur Verfügung. Kommt der Versicherte, welcher Leistungen beansprucht, den Auskunftsoder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, kann die Xundheit über den Anspruch auf Leistung entweder aufgrund der Akten verfügen oder auf das Anspruchsbegehren nicht eintreten Ambulante Behandlung Leistungsdauer Bei ambulanter Behandlung werden die Leistungen gemäss KVG zeitlich unbeschränkt ausgerichtet Leistungserbringende Personen oder Institutionen Anerkannte Leistungserbringer sind insbesondere folgende Personen und Institutionen: Ärztinnen und Ärzte Apothekerinnen und Apotheker Chiropraktorinnen und Chiropraktoren Hebammen Laboratorien Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen auf ärztliche Anordnung: Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten Krankenschwestern und Krankenpfleger Logopädinnen und Logopäden Leistungsumfang Die Xundheit übernimmt die Kosten ambulanter Behandlungen gemäss den am Wohn- oder Arbeitsort der Versicherten geltenden Verträgen und Tarifen Wahl der behandelnden Person Der Versicherte kann unter den gemäss KVG zur Behandlung zugelassenen Personen frei wählen. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen für Versicherte, welche die Versicherungsvariante mit eingeschränktem Wahlrecht, Managed Care, abgeschlossen haben. Bei der Behandlung durch die nach KVG zugelassenen Personen oder Institutionen geniessen die Versicherten Tarifschutz, das heisst, die Leistungen sind gemäss den mit der Xundheit vereinbarten Verträgen und Tarifen zu berechnen. Bei Behandlung durch Personen oder Institutionen, die sich nicht dem KVG unterstellen, erbringt die Xundheit keine Leistungen. Diese Leistungserbringer müssen die Versicherten vor einer Behandlung darauf hinweisen, dass für ihre Behandlung kein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Sind die Kosten einer auswärtigen Behandlung höher als die Kosten einer Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort, gehen die übersteigenden Kosten zulasten des Versicherten. BASIS 7

9 Ist aus medizinischen Gründen eine auswärtige Behandlung notwendig, werden die Kosten gemäss den am Behandlungsort geltenden Verträgen und Tarifen übernommen. Bei wiederholtem freiwilligem Wechsel der behandelnden Person bei der gleichen Erkrankung können die Leistungen von der Zustimmung der Xundheit abhängig gemacht werden Medikamente Die Xundheit übernimmt die Kosten ärztlich verordneter Medikamente, die in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) und der Spezialitätenliste (SL) des Eidgenössischen Departements des Innern enthalten sind Analysen Die Xundheit vergütet die Kosten für ärztlich angeordnete Analysen, die diagnostischen Zwecken oder der Therapiekontrolle dienen, soweit sie in der Analysenliste (AL) des EDI enthalten sind und von einer Apothekerin oder einem Apotheker oder einem gemäss KVG zugelassenen Laboratorium ausgeführt werden Hilfsmittel, insbesondere Sehhilfen Die Xundheit übernimmt die Kosten für die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände gemäss der Liste des EDI (MiGeL) und höchstens zu den in der MiGeL enthaltenen Beträgen. Die Mittel und Gegenstände müssen von einer nach KVG anerkannten Abgabestelle oder von einer nach KVG zur Behandlung anerkannten Person abgegeben werden. Sind die Kosten eines Hilfsmittels höher als die in der MiGeL enthaltenen Beträge, hat der Versicherte die Differenz zu tragen. An die Kosten von zur Sehkorrektur benötigten Brillengläsern oder Kontaktlinsen leistet die Xundheit innerhalb von 5 Jahren einmal einen Beitrag von Fr Dieser Betrag fällt unter die Bestimmung über die Kostenbeteiligung in der BASIS. Bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird dieser Beitrag einmal jährlich ausgerichtet. Bei ärztlicher Verordnung werden gemäss MiGeL in Spezialfällen höhere Beiträge übernommen Alternativ- bzw. Komplementärmedizin Die Xundheit vergütet die Kosten für die ärztliche Behandlung bei Akupunktur. Dabei müssen die Ärztinnen bzw. Ärzte eine durch die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) anerkannte Weiterbildung in der entsprechenden Disziplin abgeschlossen haben Medizinische Prävention Die Xundheit übernimmt die Kosten für ärztlich verordnete präventive Untersuchungen oder Massnahmen gemäss der Krankenpflege- Leistungsverordnung, insbesondere Kinderimpfungen und gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen. Diese Leistungen unterliegen im Gegensatz zu Mutterschaftsleistungen der ordentlichen Kostenbeteiligung Stationäre Behandlung Spitalbedürftigkeit Die Xundheit gewährt Leistungen bei Spitalaufenthalt, wenn, unter Berücksichtigung der Diagnose, der Gesundheitszustand des Versicherten oder die Gesamtheit der ärztlichen Behandlungen die stationäre Behandlung in einer Akut- oder Rehabilitationsabteilung eines Spitals erfordert. Ist die Spitalbedürftigkeit nicht mehr gegeben, erbringt die Xundheit an den Spitalaufenthalt die gleichen Leistungen wie bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder wie bei der Pflege durch SPITEX- Dienste zu Hause Leistungsdauer Der Leistungsanspruch für stationäre Behandlung besteht, solange die Spitalbedürftigkeit gegeben ist Leistungsumfang Die Xundheit übernimmt die Kosten eines Spitalaufenthalts gemäss den für die Spitäler im Wohnkanton des Versicherten geltenden Verträgen und Tarifen für die allgemeine Abteilung. Zur Anwendung gelangt der Tarif desjenigen Spitals, das aufgrund der Einreihung nach Leistungskategorien der kantonalen Spitalplanung für die medizinische Versorgung des Versicherten zuständig ist Spitalwahl allgemein Der Versicherte kann unter den Spitälern, welche die Zulassungsvoraussetzungen des KVG erfüllen und die in der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt sind, frei wählen. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen für Versicherte, welche die Versicherungsvariante mit eingeschränktem Wahlrecht, Managed Care, abgeschlossen haben Ausserkantonale Spitalbehandlung Sind die Kosten einer ausserkantonalen Spitalbehandlung höher als bei einer Behandlung in einem nach Leistungskategorien zuständigen Spital im Wohnkanton, gehen die übersteigenden Kosten zulasten des Versicherten Ausserkantonale Behandlung aus medizinischen Gründen Ist aus medizinischen Gründen eine ausserkantonale Behandlung notwendig, werden die Kosten gemäss den für das betreffende Spital geltenden Verträgen und Tarifen übernommen. Als medizinisch notwendige ausserkantonale Behandlungen gelten: Notfallbehandlungen Behandlungen, die in keinem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten inner- oder ausserkantonalen Spital durchgeführt werden können Erfolgt die Behandlung aus medizinischen Gründen in einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten ausserkantonalen Spital, übernimmt der Wohnkanton des Versicherten die Differenz zwischen den effektiven Behandlungskosten und den für die Einwohnerinnen und Einwohner des Standortkantons geltenden Tarifen und Verträgen des betreffenden Spitals Tarifschutz Die für die Behandlung gemäss KVG zugelassenen Spitäler haben die stationäre Behandlung einschliesslich der Aufenthaltskosten gemäss den mit den Kassen vereinbarten Pauschalen abzurechnen. Eine zusätzliche Rechnungsstellung ist nur für allfällige mit den Kassen vereinbarte besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen zulässig Behandlung in Privatabteilungen Lässt sich der Versicherte in der Privat- oder Halbprivatabteilung eines in der Spitalliste des Standortkantons aufgeführten Spitals inneroder ausserhalb des Wohnkantons behandeln, erbringt die Xundheit Leistungen analog den Taxen für die Allgemeinabteilung der nach Leistungskategorie zuständigen KVG-Spitäler im Wohnkanton bzw. bei medizinischer Indikation analog den Taxen für die Allgemeinabteilung des betreffenden Spitals Rechnungsstellung, Rückerstattung Bei Spitalaufenthalten von Versicherten erteilt die Xundheit im Rahmen des Leistungsanspruchs Kostengutsprache, sofern die Einweisungsdiagnose vorliegt. Besteht zwischen der Xundheit und dem Spital kein Vertrag, ist der Versicherte gegenüber dem Spital Honorarschuldner. 8 BASIS

10 3.4. Teilstationäre Behandlung Die Bestimmungen über die stationäre Behandlung gelten sinngemäss auch für die Behandlung in einer teilstationären Klinik wie Tagesoder Nachtklinik oder in einer Einrichtung für Tageschirurgie Medizinische Rehabilitationsmassnahmen Massnahmen der medizinischen Rehabilitation werden dann übernommen, wenn sie der Wiedererlangung der körperlichen oder psychischen Funktionsfähigkeit dienen, sodass der Versicherte wieder in seine gewohnte Lebensumgebung zurückkehren kann. Die Bestimmungen über die ambulante und stationäre Behandlung kommen sinngemäss zur Anwendung. Dienen die medizinischen Massnahmen nicht der Rückkehr in die gewohnte Lebensumgebung, werden die Leistungen gemäss Pflegeheimtarif oder gemäss SPITEX-Tarifen übernommen Behandlung im Pflegeheim Bei Aufenthalt in einem nach KVG zugelassenen Pflegeheim übernimmt die Xundheit die ärztlich verordneten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen. Die Leistungen werden gemäss den Vereinbarungen mit dem Pflegeheim entweder pauschal vergütet oder nach Einzelleistungsabrechnung übernommen. Die Bestimmungen über die stationäre Behandlung und über die SPITEX-Leistungen gelten sinngemäss auch für die Behandlung in einem Pflegeheim SPITEX Die Xundheit vergütet die ärztlich verordneten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die von anerkannten SPITEX- Diensten oder von Krankenschwestern und Krankenpflegern zu Hause erbracht werden. An die Kosten von Haushalthilfen werden keine Leistungen erbracht. Die ärztliche Verordnung gilt längstens für die Dauer von drei Monaten bzw. sechs Monaten bei Langzeitpatientinnen und -patienten. Die SPITEX-Kosten werden gemäss den kantonalen und kommunalen Tarifen und Verträgen mit den SPITEX-Diensten übernommen. Sie können insbesondere nach Zeit- oder Pauschaltarifen abgerechnet werden. In den Tarifverträgen kann ein bestimmter täglicher oder wöchentlicher Zeitbedarf als Maximallimite festgelegt werden Badekuren Leistungsumfang An die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren leistet die Xundheit einen täglichen Beitrag von Fr Der Beitrag wird höchstens während 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet Wahl des Heilbades Dem Versicherten steht die Wahl unter den ärztlich geleiteten, anerkannten inländischen Heilbädern frei. Bei spezieller medizinischer Indikation kann der Kurbeitrag im Einverständnis mit der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt auch bei Aufenthalt in einem von der Xundheit anerkannten ausländischen Heilbad übernommen werden. Der Beitrag an die Badekur wird unabhängig davon ausgerichtet, ob der Versicherte stationär in dem Heilbad behandelt wird oder in einem Hotel, einer Pension oder in Privaträumen am Ort des Heilbades wohnt Vorgehen bei Badekuren Die ärztliche Verordnung für einen Kuraufenthalt inklusive Diagnose ist der Xundheit zwei Wochen vor Kurantritt einzusenden. Bei Unterbrechung einer Kur können Teilkurkosten nur übernommen werden, wenn die Unterbrechung durch Krankheit oder andere zwingende Gründe bedingt war und dafür von der Kurärztin oder vom Kurarzt ein Zeugnis vorliegt Transport- und Rettungskosten Bei einem medizinisch notwendigen Transport durch ein nach KVG anerkanntes Transportunternehmen zur Behandlung bei einer nach KVG zugelassenen Person oder Institution im Wahlrecht des Versicherten übernimmt die Xundheit 50% der Transportkosten bis maximal Fr pro Kalenderjahr. Bei einer notwendigen Rettungsaktion in der Schweiz durch ein nach KVG anerkanntes Rettungsunternehmen übernimmt die Xundheit 50% der Rettungskosten bis maximal Fr pro Kalenderjahr Zahnärztliche Behandlung Zahnärztliche Behandlung bei schwerer Erkrankung Die Xundheit übernimmt die Kosten krankheitsbedingter zahnärztlicher Behandlung, wenn diese a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die Leistungsdetails finden sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die dortige Liste der kassenpflichtigen krankheitsbedingten Zahnbehandlungen ist abschliessend Zahnunfall Die Xundheit übernimmt die Kosten unfallbedingter Zahnschäden Leistungsumfang Die Vergütung erfolgt bei Behandlung durch die nach KVG zugelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzte gemäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen mit den Kassen Vorgehen bei zahnärztlicher Behandlung Leistungsvoraussetzung für die Übernahme der Kosten zahnärztlicher Behandlungen ist die Vorlage der Diagnose, des Behandlungsplanes sowie des Kostenvoranschlages Mutterschaft Leistungsumfang Während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Geburt übernimmt die Xundheit die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Zusätzlich werden die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten medizinisch notwendigen Kontrolluntersuchungen während der Schwangerschaft und während 10 Wochen nach der Geburt übernommen. Ohne besondere medizinische Indikationen werden maximal sieben Untersuchungen während der Schwangerschaft sowie eine Nachkontrolle übernommen. Die Xundheit übernimmt die Kosten einer Geburt zu Hause, im Spital oder in einer Geburtsstätte gemäss den vertraglichen und tariflichen Vereinbarungen. Die Bestimmungen über die ambulante, stationäre bzw. teilstationäre Behandlung gelten auch für die Leistungen bei Geburt. BASIS 9

11 Pflegekosten des Kindes Die Xundheit übernimmt den nicht gedeckten Teil der Kosten für die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält, aus der BASIS der Mutter Geburtsvorbereitung und Stillberatung Die Xundheit übernimmt einen Beitrag von Fr an die Kosten eines Geburtsvorbereitungskurses und die Kosten für maximal drei Stillberatungen, wenn diese von einer anerkannten Fachperson durchgeführt werden Leistungseinschränkungen Kürzung und Einstellung von Leistungen Die Leistungen können vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schwerwiegenden Fällen verweigert werden, wenn der Versicherte seine Schadenminderungspflicht verletzt, indem er sich einer zumutbaren Behandlung entzieht oder diese verweigert oder nicht aus eigenem Antrieb das Zumutbare dazu beiträgt. Der Versicherte ist vorgängig schriftlich zu mahnen und darauf hinzuweisen, dass die Leistungen gekürzt resp. vollständig verweigert werden Übersetzte Rechnungsstellung und unwirtschaftliche Behandlungen Bei offensichtlich übersetzter Rechnungsstellung oder bei unwirtschaftlichen Behandlungen kann die Xundheit ihre Vergütung verweigern oder entsprechend kürzen. Sie kann ihre Zahlung von der Zession der Reduktionsforderung abhängig machen. Bereits bezahlte Vergütungen können von der Xundheit beim Leistungserbringer zurückgefordert werden Rückerstattungspflicht Vom Versicherten irrtümlich oder zu Unrecht bezogene Leistungen müssen durch die Xundheit zurückgefordert werden Verhältnis zu Leistungen von Dritten, Überentschädigung Überentschädigung Die Leistungen der Xundheit oder deren Zusammentreffen mit den Leistungen von anderen Sozialversicherungen dürfen die dem Versicherten durch den Versicherungsfall entstandenen Krankheits- oder Unfallkosten nicht übersteigen. Stellt die Xundheit eine Überentschädigung fest, kürzt sie die Leistungen entsprechend Sozialversicherungen Die Xundheit gewährt keine Leistungen, die zulasten anderer Sozialversicherungen (UVG, IV, MV, AHV, AlV, EO etc.) gehen. Der Versicherte hat den Leistungsanspruch bei der entsprechenden Sozialversicherung anzumelden. Bestehen Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, leistet die Xundheit gegenüber der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung vor. Die Vorleistungen richten sich nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) Subrogation und Regress Haftet für einen gemeldeten Krankheitsfall oder Unfall ein Dritter oder eine Dritte aus Gesetz, Vertrag oder Verschulden, gehen die Ansprüche des Versicherten gegenüber den Dritten im Ausmass der Pflichtleistungen im Moment des Schadenseintrittes an die Xundheit über. Die Xundheit regressiert für diese Ansprüche in eigenem Namen auf die Haftpflichtigen bzw. deren Versicherer. Gibt es mehrere Haftpflichtige, haften diese für Rückgriffsansprüche von der Xundheit solidarisch. 4. Managed Care Variante 4.1. Grundsatz Als Variante der BASIS können die Versicherten die Managed Care mit eingeschränkter Wahl der behandelnden Personen oder Institutionen abschliessen oder ein Modell wählen, bei dem zuerst eine telefonische Beratung in Anspruch genommen werden muss. Die Xundheit bietet ebenfalls Modelle an, die beide Elemente enthalten. Eine Kombination der abschliessend aufgezählten Modelle ist nicht möglich. Die einzelnen Modelle können auf Versicherte einer bestimmten Region beschränkt werden. Der Abschluss der Modelle ist auch mit Wahlfranchise möglich. Die höhere Franchise kann auf Jahresbeginn gewählt werden HMO-Modell / -Versicherung Definition Die HMO-Versicherung ermöglicht die Behandlung ausschliesslich in der gewählten Gruppenpraxis. Diese veranlasst nötigenfalls den Beizug von Spezialärzten. Ausnahmen sind abschliessend aufgezählt. Dadurch wird eine hohe Wirtschaftlichkeit der Behandlung erreicht, was zu einem Prämienrabatt gegenüber der BASIS-Versicherung führt. Die Xundheit bezeichnet die HMO-Praxen, denen die Behandlung dieser Versicherten ausschliesslich anvertraut ist Abschluss/Kündigung Die HMO-Versicherung kann beim Beitritt zur Xundheit oder zu einem späteren Zeitpunkt gewählt werden. BASIS-Versicherte mit einer wählbaren Franchise können unter Einhaltung der für die wählbare Franchise geltenden Austritts- und Übertrittsbedingungen zur HMO-Versicherung wechseln. Der Wechsel von der HMO-Versicherung in die ordentliche BASIS-Versicherung oder der Austritt von HMO-Versicherten aus der Xundheit kann jeweils auf Ende eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist erfolgen. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendermonats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Xundheit kann die HMO-Versicherung oder Teile davon unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen. Damit entfällt auch der gewährte Rabatt. Die versicherten Personen werden ohne gegenseitigen Antrag in die BASIS- Versicherung umgeteilt Leistungsvoraussetzungen Aus der HMO-Versicherung werden die Leistungen der BASIS erbracht, wenn die entsprechenden Behandlungen von HMO-Ärztinnen oder -Ärzten oder von einer Vertrauensperson der entsprechenden HMO-Praxis erbracht, verordnet oder veranlasst worden sind. Kosten für die veranlasste Behandlung durch Spezialistinnen oder Spezialisten sowie für ambulant oder stationär durchgeführte Operationen werden nur nach erfolgter Überweisung durch HMO-Ärztinnen oder -Ärzte vergütet Ausnahmen Kann im Notfall nachweislich die HMO-Praxis nicht konsultiert werden, übernimmt die Xundheit die Kosten für die Behandlung dieses Notfalls. Ein solcher liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Die HMO-Praxis muss jedoch nachträglich konsultiert werden, damit diese die medizinische Indikation bestätigt. 10 BASIS

12 Weitere Leistungserbringer Im Hinblick auf die kostengünstige Versorgung kann die Xundheit weitere Leistungserbringer wie Spitäler, Apotheken, Sanitätsfachgeschäfte etc. bezeichnen, denen die medizinische Betreuung und Versorgung der HMO-Versicherten ausschliesslich anvertraut wird. Die Leistungserbringer werden in einer von der Xundheit erstellten Liste aufgeführt, die jederzeit ganz oder auszugsweise angefordert werden kann Nichteinhalten der Auflagen der Versicherung Begibt sich eine versicherte Person ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung, der nicht im Wahlrecht steht, kann die Xundheit sie nach vorgängigen Verwarnungen auf das einem erneuten Verstoss nächstfolgende Monatsende in die ordentliche BASIS Versicherung umteilen Abwicklung der Versicherung Bei veranlassten Leistungen kann die Xundheit nötigenfalls vor der Leistungsvergütung vom Versicherten den Nachweis verlangen, dass die Leistung von der HMO-Ärztin oder vom HMO-Arzt veranlasst wurde Umteilung in BASIS Die Xundheit kann eine versicherte Person ohne gegenseitigen Antrag auf das nächste Monatsende in die BASIS-Versicherung umteilen, wenn 1. diese sich länger als 3 Monate im Ausland aufhält 2. weitere Gründe gegeben sind, die in der Person des Versicherten liegen (z.b. Aufenthalt im Pflegeheim) 4.3. Hausarztsystem Definition Das Hausarztsystem ermöglicht die Behandlung ausschliesslich bei der gewählten Hausärztin oder dem gewählten Hausarzt. Dieser veranlasst nötigenfalls den Beizug von Spezialisten. Ausnahmen sind abschliessend aufgezählt. Dadurch wird eine hohe Wirtschaftlichkeit der Behandlung erreicht, was zu einem Prämienrabatt gegenüber der BASIS-Versicherung führt. Die Xundheit bezeichnet die Hausärztinnen und Hausärzte, denen die Behandlung dieser Versicherten ausschliesslich anvertraut ist Abschluss/Kündigung Das Hausarztsystem kann beim Beitritt zur Xundheit oder zu einem späteren Zeitpunkt gewählt werden. BASIS-Versicherte mit einer wählbaren Franchise können unter Einhaltung der für die wählbare Franchise geltenden Austritts- und Übertrittsbedingungen in das Hausarztsystem wechseln. Der Wechsel aus dem Hausarztsystem in die ordentliche BASIS-Versicherung oder der Austritt von Hausarztversicherten aus der Xundheit kann jeweils auf Ende eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist erfolgen. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendermonats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Xundheit kann das Hausarztsystem oder Teile davon unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen. Damit entfällt auch der gewährte Rabatt. Die versicherten Personen werden ohne gegenseitigen Antrag in die BASIS-Versicherung umgeteilt Leistungsvoraussetzungen Aus dem Hausarztsystem werden die Leistungen der BASIS erbracht, wenn die entsprechenden Behandlungen von der Hausärztin oder dem Hausarzt bei welcher bzw. welchem die versicherte Person eingeschrieben ist, erbracht, verordnet oder veranlasst worden sind. Kosten für die veranlasste Behandlung durch Spezialistinnen oder Spezialisten sowie für ambulant oder stationär durchgeführte Operationen werden nur nach erfolgter Überweisung durch die Hausärztin oder den Hausarzt vergütet Notfälle / Ausnahmen Notfall Kann im Notfall nachweislich die Hausärztin oder der Hausarzt nicht konsultiert werden, übernimmt die Xundheit die Kosten für die Behandlung dieses Notfalls. Ein solcher liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Die Hausärztin oder der Hausarzt muss jedoch nachträglich konsultiert werden, damit diese bzw. dieser die medizinische Indikation bestätigt Augen-, Frauen, Kinderärztinnen und -ärzte Die Kosten für Behandlungen bei diesen Ärztinnen und Ärzten werden ohne vorherigen Beizug der Hausärztinnen und -ärzte vergütet. Die Xundheit ist berechtigt, die Auswahl dieser Ärztinnen und Ärzte zu beschränken. Für die Behandlung bei Kinderärztinnen und -ärzten gilt für die versicherte Person eine Alterslimite von 18 Jahren Weitere Leistungserbringer Im Hinblick auf die kostengünstige Versorgung kann die Xundheit weitere Leistungserbringer wie Spitäler, Apotheken, Sanitätsfachgeschäfte etc. bezeichnen, denen die medizinische Betreuung und Versorgung der Versicherten im Hausarztsystem ausschliesslich anvertraut wird. Die Leistungserbringer werden in einer von der Xundheit erstellten Liste aufgeführt, die jederzeit ganz oder auszugsweise angefordert werden kann Nichteinhalten der Auflagen der Versicherung Begibt sich eine versicherte Person ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung, der nicht im Wahlrecht steht, kann die Xundheit sie nach vorgängigen Verwarnungen auf das einem erneuten Verstoss nächstfolgende Monatsende in die ordentliche BASIS Versicherung umteilen. Dies gilt auch dann, wenn ein von der Xundheit verlangter Überweisungsschein fehlt Abwicklung der Versicherung Wahl der Hausärztin oder des Hausarztes Die Xundheit übergibt den Versicherten auf Verlangen eine Liste mit den zur Auswahl stehenden Ärztinnen und Ärzten und Angaben, wie die Anmeldung zu erfolgen hat. Gestützt auf diese Angaben wählt der Versicherte eine Hausärztin oder einen Hausarzt aus Wechsel der Hausärztin oder des Hausarztes Unter Einhaltung einer einmonatigen Mitteilungsfrist kann jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres der Wechsel zu einer anderen Hausärztin oder zu einem anderen Hausarzt erfolgen. Abweichende Regelungen aufgrund von regionalen Vereinbarungen zwischen der Xundheit und den am Hausarztsystem mitwirkenden Ärztinnen und Ärzten bleiben vorbehalten. Die Xundheit kann die Frist zum Wechsel auch verkürzen. Die Versicherten erklären sich bei einem Wechsel mit der Weiterleitung der zur Weiterbehandlung notwenigen Unterlagen an die neue behandelnde Ärztin oder den neu behandelnden Arzt einverstanden Veranlasste Leistungen Bei veranlassten Leistungen kann die Xundheit nötigenfalls vor der Leistungsvergütung vom Versicherten den Nachweis verlangen, dass die Leistung von seiner Hausärztin oder von seinem Hausarzt veranlasst wurde. BASIS 11

13 Umteilung in BASIS Die Xundheit kann eine versicherte Person ohne gegenseitigen Antrag auf das nächste Monatsende in die BASIS-Versicherung umteilen, wenn 1. diese sich länger als 3 Monate im Ausland aufhält 2. weitere Gründe gegeben sind, die in der Person des Versicherten liegen (z.b. Aufenthalt im Pflegeheim) 4.4. Telmed-Versicherung Definition Die Telmed-Versicherung ermöglicht eine erste ärztliche Beratung auf telefonischem Weg durch ein spezialisiertes Ärztezentrum. Sie dient der zielorientierten Aufnahme und Durchführung medizinischer Behandlungen nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, was zu einem Prämienrabatt gegenüber der BASIS- Versicherung führt. Die Xundheit bezeichnet das spezialisierte Ärztezentrum, dem die Beratung der Telmed-Versicherten ausschliesslich anvertraut ist Abschluss/Kündigung Die Telmed-Versicherung kann beim Beitritt zur Xundheit oder zu einem späteren Zeitpunkt gewählt werden. BASIS-Versicherte mit einer wählbaren Franchise können unter Einhaltung der für die wählbare Franchise geltenden Austritts- und Übertrittsbedingungen in die Telmed-Versicherung wechseln. Der Wechsel aus der Telmed-Versicherung in die ordentliche BASIS-Versicherung oder der Austritt von Telmed-Versicherten aus der Xundheit kann jeweils auf Ende eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist erfolgen. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendermonats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Xundheit kann die Telmed-Vesicherung oder Teile davon unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen. Damit entfällt auch der gewährte Rabatt. Die versicherten Personen werden ohne gegenseitigen Antrag in die BASIS- Versicherung umgeteilt Leistungsvoraussetzungen Aus der Telmed-Versicherung werden die Leistungen aus der Basis erbracht, wenn die versicherte Person vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, insbesondere aber vor dem Aufsuchen eines Arztes, eines Chiropraktors oder eine Hebamme bzw. vor einem Spitaleintritt die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen hat und der von der dort kontaktierten Fachperson erhaltenen Empfehlung nachgekommen ist Notfälle / Ausnahmen Notfall Kann im Notfall die telefonische Beratung nachweislich nicht eingeholt werden, übernimmt die Xundheit die Kosten für die Behandlung dieses Notfalls. Ein solcher liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Notfallkonsultationen müssen innert 20 Tagen dem Ärztezentrum gemeldet werden Ausland Kann aus dem Ausland die telefonische Beratung nachweislich nicht rechtzeitig erreicht werden, übernimmt die Xundheit dennoch die Kosten der dringenden Behandlung. Auslandkonsultationen müssen innert 20 Tagen dem Ärztezentrum gemeldet werden Frauen-, Augen- und Kinderärztinnen und -ärzte Für je eine Kontrolluntersuchung pro Kalenderjahr bei diesen Ärztinnen und Ärzten ist keine vorherige telefonische Beratung notwendig. Für die Behandlung bei Kinderärztinnen und -ärzten gilt für die versicherte Person eine Alterslimite von 18 Jahren Nachfolgende Arzttermine Eine telefonische Beratung genügt als Voraussetzung für die Erstkonsultation des Arztes im betreffenden Fall. Kosten, die für Folgebehandlungen entstehen, die dieser Arzt bei Spezialisten oder im Spital veranlasst, werden ohne weitere telefonische Beratung übernommen. Eine Folgekonsultation bei diesem Arzt oder bei Spezialisten bzw. im Spital muss dem Ärztezentrum unverzüglich gemeldet werden. Eine telefonische Beratung kann im Sinne einer Zweitmeinung jederzeit freiwillig in Anspruch genommen werden Leistungserbringer Die Xundheit kann den Anbieter der telefonischen Beratung in eigener Verantwortung wechseln. Sie informiert die Telmed-Versicherten, falls die Telefonnummer ändert Nichteinhalten der Auflagen der Versicherung Begibt sich eine versicherte Person ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung, ohne die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen zu haben oder der Empfehlung der dort kontaktierten Fachperson nachgekommen zu sein, kann die Xundheit sie nach vorgängigen Verwarnungen auf das einem erneuten Verstoss nächstfolgende Monatsende in die ordentliche BASIS Versicherung umteilen Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Die Xundheit übergibt den Versicherten beim Abschluss der Versicherung die Telefonnummer für die telefonische Beratung. Sie informiert die Versicherten mit einem individuellen Postversand wenn die Telefonnummer ändert Übermittlung von Daten Die Xundheit und die von ihr mit der telefonischen Beratung beauftragten Organisationen liefern einander diejenigen Informationen, die für die Durchführung der Telmed-Versicherung benötigt werden. Das Arzt- bzw. Patientengeheimnis wird in jedem Fall gewahrt. Die Xundheit sowie die mit der telefonischen Beratung beauftragte Organisation halten sich an die datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Bundesrechts Haftung Die Xundheit haftet nicht für die medizinischen Empfehlungen der beauftragten Organisation. Die Haftung für die abgegebenen medizinischem Empfehlungen sowie der therapeutischen und diagnostischen Leistungen liegt ausschliesslich bei den jeweiligen Leistungserbringern Umteilung in Basis Die Xundheit kann eine versicherte Person ohne gegenseitigen Antrag auf das nächste Monatsende in die BASIS-Versicherung umteilen, wenn 1. diese sich länger als 3 Monate im Ausland aufhält 2. weitere Gründe gegeben sind, die in der Person des Versicherten liegen (z.b. Aufenthalt im Pflegeheim) 4.5. HMO24-Versicherung Definition In der HMO24-Versicherung profitieren die Versicherten von den Vorteilen der HMO- wie auch der Telmed-Versicherung. Damit die medizinischen Leistungen der HMO-Praxis in Anspruch genommen werden können, ist zwingend eine erste ärztliche Beratung auf telefonischem 12 BASIS

14 Weg durch ein spezialisiertes Ärztezentrum in Anspruch zu nehmen. Die HMO24-Versicherung dient der zielorientierten Aufnahme und Durchführung medizinischer Behandlungen nach dem Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, was zu einem Prämierabatt gegenüber der BASIS-Versicherung führt. Die Xundheit bezeichnet das spezialisierte Ärztezentrum und die HMO- Praxen, denen die telefonische Beratung bzw. die Behandlung dieser Versicherten ausschliesslich anvertraut sind Abschluss/Kündigung Die HMO24-Versicherung kann beim Beitritt zur Xundheit oder zu einem späteren Zeitpunkt gewählt werden. BASIS-Versicherte mit einer wählbaren Franchise können unter Einhaltung der für die wählbare Franchise geltenden Austritts- und Übertrittsbedingungen in die HMO24-Versicherung wechseln. Der Wechsel aus der HMO24-Versicherung in die ordentliche BASIS-Versicherung oder der Austritt von HMO24-Versicherten aus der Xundheit kann jeweils auf Ende eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist erfolgen. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendermonats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Xundheit kann die HMO24-Versicherung oder Teile davon unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen. Damit entfällt auch der gewährte Rabatt. Die versicherten Personen werden ohne gegenseitigen Antrag in die BASIS- Versicherung umgeteilt Leistungsvoraussetzungen Aus der HMO24-Versicherung werden die Leistungen aus der Basis erbracht, wenn die versicherte Person - vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, insbesondere aber vor dem Aufsuchen eines Arztes, eines Chiropraktors oder eine Hebamme bzw. vor einem Spitaleintritt die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen hat und der von der dort kontaktierten Fachperson erhaltenen Empfehlung nachgekommen ist. - die entsprechenden Behandlungen von HMO-Ärztinnen oder -Ärzten oder von einer Vertrauensperson der entsprechenden HMO-Praxis erbracht, verordnet oder veranlasst worden sind. Kosten für die veranlasste Behandlung durch Spezialistinnen oder Spezialisten sowie für ambulant oder stationär durchgeführte Operationen werden nur nach erfolgter Überweisung durch HMO-Ärztinnen oder -Ärzte vergütet Ausnahmen Notfall Kann im Notfall die telefonische Beratung nachweislich nicht eingeholt bzw. die HMO-Praxis nicht konsultiert werden, übernimmt die Xundheit die Kosten für die Behandlung dieses Notfalls. Ein solcher liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Notfallkonsultationen müssen innert 20 Tagen dem Ärztezentrum und der HMO gemeldet werden. Die HMO muss die medizinische Indikation bestätigen Ausland Kann aus dem Ausland die telefonische Beratung nachweislich nicht rechtzeitig erreicht werden, übernimmt die Xundheit dennoch die Kosten der dringenden Behandlung Frauen-, Augen- und Kinderärztinnen und -ärzte Für je eine Kontrolluntersuchung pro Kalenderjahr bei diesen Ärztinnen und Ärzten ist keine vorherige telefonische Beratung notwendig. Für die Behandlung bei Kinderärztinnen und -ärzten gilt für die versicherte Person eine Alterslimite von 18 Jahren Nachfolgende Arzttermine Eine telefonische Beratung genügt als Voraussetzung für die Erstkonsultation der HMO im betreffenden Fall. Kosten, die für Folgebehandlungen entstehen, die die HMO bei Spezialisten oder im Spital veranlasst, werden ohne weitere telefonische Beratung übernommen. Eine telefonische Beratung kann im Sinne einer Zweitmeinung jederzeit freiwillig in Anspruch genommen werden Weitere Leistungserbringer Die Xundheit kann den Anbieter der telefonischen Beratung in eigener Verantwortung wechseln. Sie informiert die HMO24-Versicherten, falls die Telefonnummer ändert. Im Hinblick auf die kostengünstige Versorgung kann die Xundheit weitere Leistungserbringer wie Spitäler, Apotheken, Sanitätsfachgeschäfte etc. bezeichnen, denen die medizinische Betreuung und Versorgung der HMO24-Versicherten ausschliesslich anvertraut wird. Die Leistungserbringer werden in einer von der Xundheit erstellten Liste aufgeführt, die jederzeit ganz oder auszugsweise angefordert werden kann Nichteinhalten der Auflagen der Versicherung Begibt sich eine versicherte Person ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung, ohne die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen zu haben oder der Empfehlung der dort kontaktierten Fachperson nachgekommen zu sein, kann die Xundheit sie nach vorgängigen Verwarnungen auf das einem erneuten Verstoss nächstfolgende Monatsende in die ordentliche BASIS Versicherung umteilen. Dies gilt auch dann, wenn sich eine versicherte Person nach erfolgter Telefonkonsultation ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung begibt, der nicht im Wahlrecht steht Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Die Xundheit übergibt den Versicherten beim Abschluss der Versicherung die Telefonnummer für die telefonische Beratung. Sie informiert die Versicherten mit einem individuellen Postversand wenn die Telefonnummer ändert Übermittlung von Daten Die Xundheit und die von ihr mit der telefonischen Beratung beauftragten Organisationen liefern einander diejenigen Informationen, die für die Durchführung der HMO24-Versicherung benötigt werden. Das Arzt- bzw. Patientengeheimnis wird in jedem Fall gewahrt. Die Xundheit sowie die mit der telefonischen Beratung beauftragte Organisation halten sich an die datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Bundesrechts Haftung Die Xundheit haftet nicht für die medizinischen Empfehlungen der beauftragten Organisation. Die Haftung für die abgegebenen medizinischem Empfehlungen sowie der therapeutischen und diagnostischen Leistungen liegt ausschliesslich bei den jeweiligen Leistungserbringern Veranlasste Leistungen Bei veranlassten Leistungen kann die Xundheit nötigenfalls vor der Leistungsvergütung vom Versicherten den Nachweis verlangen, dass die Leistung von der HMO-Ärztin oder vom HMO-Arzt veranlasst wurde. BASIS 13

15 Umteilung in BASIS Die Xundheit kann eine versicherte Person ohne gegenseitigen Antrag auf das nächste Monatsende in die BASIS-Versicherung umteilen, wenn 1. diese sich länger als 3 Monate im Ausland aufhält 2. weitere Gründe gegeben sind, die in der Person des Versicherten liegen (z.b. Aufenthalt im Pflegeheim) 4.6. Hausarzt24-Versicherung Definition In der Hausarzt24-Versicherung profitieren die Versicherten von den Vorteilen des Hausarztsystems wie auch der Telmed-Versicherung. Damit die medizinischen Leistungen der gewählten Hausärztin oder des gewählten Hausarztes in Anspruch genommen werden können, ist zwingend eine erste ärztliche Beratung auf telefonischem Weg durch ein spezialisiertes Ärztezentrum in Anspruch zu nehmen. Die Hausarzt24-Versicherung dient der zielorientierten Aufnahme und Durchführung medizinischer Behandlungen nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, was zu einem Prämienrabatt gegenüber der BASIS-Versicherung führt. Die Xundheit bezeichnet das spezialisierte Ärztezentrum und Hausärztinnen und Hausärzte, denen die telefonische Beratung bzw. die Behandlung dieser Versicherten ausschliesslich anvertraut sind Abschluss/Kündigung Die Hausarzt24-Versicherung kann beim Beitritt zur Xundheit oder zu einem späteren Zeitpunkt gewählt werden. BASIS-Versicherte mit einer wählbaren Franchise können unter Einhaltung der für die wählbare Franchise geltenden Austritts- und Übertrittsbedingungen in die Hausarzt24-Versicherung wechseln. Der Wechsel aus der Hausarzt24-Versicherung in die ordentliche BASIS- Versicherung oder der Austritt von HMO24-Versicherten aus der Xundheit kann jeweils auf Ende eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist erfolgen. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Kalendermonats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Xundheit kann die Hausarzt24-Versicherung oder Teile davon unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen. Damit entfällt auch der gewährte Rabatt. Die versicherten Personen werden ohne gegenseitigen Antrag in die BASIS- Versicherung umgeteilt Leistungsvoraussetzungen Aus der Hausarzt24-Versicherung werden die Leistungen aus der Basis erbracht, wenn die versicherte Person - vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, insbesondere aber vor dem Aufsuchen eines Arztes, eines Chiropraktors oder eine Hebamme bzw. vor einem Spitaleintritt die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen hat und der von der dort kontaktierten Fachperson erhaltenen Empfehlung nachgekommen ist. - die entsprechenden Behandlungen von der Hausärztin oder dem Hausarzt bei welcher bzw. welchem die versicherte Person eingeschrieben ist, erbracht, verordnet oder veranlasst worden sind. Kosten für die veranlasste Behandlung durch Spezialistinnen oder Spezialisten sowie für ambulant oder stationär durchgeführte Operationen werden nur nach erfolgter Überweisung durch die Hausärztin oder den Hausarzt vergütet Ausnahmen Notfall Kann im Notfall die telefonische Beratung nachweislich nicht eingeholt bzw. die Hausärztin oder der Hausarzt nicht konsultiert werden, übernimmt die Xundheit die Kosten für die Behandlung dieses Notfalls. Ein solcher liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Notfallkonsultationen müssen innert 20 Tagen dem Ärztezentrum und dem Hausarzt oder der Hausärztin gemeldet werden. Die Hausärztin oder der Hausarzt muss die medizinische Indikation bestätigen Ausland Kann aus dem Ausland die telefonische Beratung nachweislich nicht rechtzeitig erreicht werden, übernimmt die Xundheit dennoch die Kosten der dringenden Behandlung Frauen-, Augen- und Kinderärztinnen und -ärzte Für je eine Kontrolluntersuchung pro Kalenderjahr bei diesen Ärztinnen und Ärzten ist keine vorherige telefonische Beratung notwendig. Für die Behandlung bei Kinderärztinnen und -ärzten gilt für die versicherte Person eine Alterslimite von 18 Jahren Nachfolgende Arzttermine Eine telefonische Beratung genügt als Voraussetzung für die Erstkonsultation der Hausärztin oder des Hausarztes im betreffenden Fall. Kosten, die für Folgebehandlungen entstehen, die die Hausärztin oder der Hausarzt bei Spezialisten oder im Spital veranlasst, werden ohne weitere telefonische Beratung übernommen. Eine telefonische Beratung kann im Sinne einer Zweitmeinung jederzeit freiwillig in Anspruch genommen werden Weitere Leistungserbringer Die Xundheit kann den Anbieter der telefonischen Beratung in eigener Verantwortung wechseln. Sie informiert die Hausarzt24-Versicherten, falls die Telefonnummer ändert. Im Hinblick auf die kostengünstige Versorgung kann die Xundheit weitere Leistungserbringer wie Spitäler, Apotheken, Sanitätsfachgeschäfte etc. bezeichnen, denen die medizinische Betreuung und Versorgung der Hausarzt24-Versicherten ausschliesslich anvertraut wird. Die Leistungserbringer werden in einer von der Xundheit erstellten Liste aufgeführt, die jederzeit ganz oder auszugsweise angefordert werden kann Nichteinhalten der Auflagen der Versicherung Begibt sich ein Versicherter ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung, ohne die von der Xundheit angegebene Telefonnummer angerufen zu haben oder der Empfehlung der dort kontaktierten Fachperson nachgekommen zu sein, kann die Xundheit sie nach vorgängigen Verwarnungen auf das einem erneuten Verstoss nächstfolgende Monatsende in die ordentliche BASIS Versicherung umteilen. Dies gilt auch dann, wenn sich eine versicherte Person nach erfolgter Telefonkonsultation ausserhalb der abschliessend aufgezählten Ausnahmefällen zu einem Leistungserbringer in Behandlung begibt, der nicht im Wahlrecht steht oder ein von der Xundheit verlangter Überweisungsschein fehlt Abwicklung der Versicherung Mitteilung der zu verwendenden Telefonnummer Die Xundheit übergibt den Versicherten beim Abschluss der Versicherung die Telefonnummer für die telefonische Beratung. Sie informiert die Versicherten mit einem individuellen Postversand wenn die Telefonnummer ändert Übermittlung von Daten Die Xundheit und die von ihr mit der telefonischen Beratung beauftragten Organisationen liefern einander diejenigen Informationen, die für die Durchführung der Hausarzt24-Versicherung benötigt werden. Das Arzt- bzw. Patientengeheimnis wird in jedem Fall gewahrt. 14 BASIS

16 Die Xundheit sowie die mit der telefonischen Beratung beauftragte Organisation halten sich an die datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Bundesrechts Haftung Die Xundheit haftet nicht für die medizinischen Empfehlungen der beauftragten Organisation. Die Haftung für die abgegebenen medizinischem Empfehlungen sowie der therapeutischen und diagnostischen Leistungen liegt ausschliesslich bei den jeweiligen Leistungserbringern Veranlasste Leistungen Bei veranlassten Leistungen kann die Xundheit nötigenfalls vor der Leistungsvergütung vom Versicherten den Nachweis verlangen, dass die Leistung von der Hausärztin oder vom Hausarzt veranlasst wurde Umteilung in BASIS Die Xundheit kann eine versicherte Person ohne gegenseitigen Antrag auf das nächste Monatsende in die BASIS-Versicherung umteilen, wenn 1. diese sich länger als 3 Monate im Ausland aufhält 2. weitere Gründe gegeben sind, die in der Person des Versicherten liegen (z.b. Aufenthalt im Pflegeheim) 5. Aufgehoben 6. Kostenbeteiligung 6.1. Ordentliche Kostenbeteiligung Franchise und Selbstbehalt Jeder Versicherte hat sich gemäss den bundesrechtlichen Vorschriften an den Kosten für die erbrachten Leistungen mit einer Jahresfranchise und einem Selbstbehalt zu beteiligen. Für Erwachsene wird die Jahresfranchise in einem festen Betrag von Fr pro Kalenderjahr erhoben. Kinder haben keine Franchise zu tragen. Die Franchise bezieht sich auf das Kalenderjahr und ist bei einem unterjährigen Kassenwechsel anteilsmässig geschuldet. Bei Krankheitsfällen, die über das Jahresende andauern, wird die Franchise für jedes Kalenderjahr erhoben. Der Selbstbehalt beträgt 10% der Kosten für die erbrachten Leistungen, die die Jahresfranchise übersteigen, höchstens aber Fr pro Jahr für Erwachsene und Fr für Kinder. Bei Originalpräparaten, für die ein mindestens 20% günstigeres und leistungspflichtiges Nachahmerpräparat (Generikum) zur Verfügung steht, wird ein Selbstbehalt von 20% der Kosten erhoben, sofern der verschreibende Arzt nicht auf der Abgabe des Originalpräparates besteht. Dieser Selbstbehalt wird nur zu 3/4 auf den Höchstbetrag angerechnet Kostenbeteiligung bei Mutterschaft Auf den Leistungen bei Mutterschaft werden keine Kostenbeteiligungen erhoben. Die Kosten für die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen gelten als Krankheitskosten und unterliegen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten. Die besonderen Leistungen bei Mutterschaft sind in der Krankenpflege- Leistungsverordnung KLV abschliessend aufgeführt Maximale Kostenbeteiligung für Familien Die maximale Kostenbeteiligung für die Kinder einer Familie beträgt gesamthaft Fr pro Kalenderjahr Beitrag an Aufenthaltskosten im Spital Zusätzlich zur ordentlichen Kostenbeteiligung haben die Versicherten an die Aufenthaltskosten im Spital einen täglichen Beitrag von Fr. 10. zu leisten. Keinen Beitrag zu entrichten haben Versicherte, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in gemeinsamem Haushalt leben, sowie Frauen für Leistungen bei Mutterschaft Wählbare Franchise Allgemeines Gegen eine entsprechende Reduktion der Prämien in der BASIS können sich Erwachsene und auch Kinder für eine höhere Franchise entscheiden. Die wählbare Franchise wird in einem festen Betrag pro Kalenderjahr erhoben Wahl / Kündigung der Franchise Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsvariante oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung einer dreimonatigen Mitteilungs- resp. Kündigungsfrist auf Ende eines Kalenderjahres möglich. Bei der Mitteilung der neuen Prämie ist eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses mit der Xundheit unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats möglich, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht Franchisehöhe und Prämienreduktion Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1 000, 1 500, und Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Die Rabattsätze betragen: Für Erwachsene: Franchise Maximale Prämienreduktion in % in Fr. pro Kalenderjahr Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Für Kinder: Franchise Maximale Prämienreduktion in % in Fr. pro Kalenderjahr Fr % Fr. 80. Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Fr % Fr Maximale Kostenbeteiligung für Familien Sind mehrere Kinder einer Familie bei der Xundheit versichert, so darf die Kostenbeteiligung der Kinder insgesamt den zweifachen Höchstbetrag der Kostenbeteiligung eines Kindes nicht übersteigen. Wählt die Familie für ihre Kinder unterschiedliche Kostenbeteiligungen, so bemisst sich der Höchstbetrag der Kostenbeteiligung an der höchsten gewählten Franchise. BASIS 15

17 7. Prämien 7.1. Festsetzung Im Allgemeinen Die Prämien werden im Prämientarif festgesetzt und können nach örtlich bedingten Kostenunterschieden abgestuft werden Prämienreduktionen Reduzierte Prämien gelten: für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Altersjahres für Erwachsene bis zur Vollendung des 25. Altersjahres bei Sistierung der Unfall-Deckung für Versicherte, die eine wählbare Franchise abschliessen für Versicherte, die eine Managed Care-Variante abschliessen Prämienverbilligung Der Versicherte kann beim Wohnkanton respektive in seiner Wohngemeinde eine Prämienverbilligung in Form von Prämienbeiträgen beantragen. Die Prämien der Kinder und der jungen Erwachsenen werden in diesem Fall vom Wohnkanton zusätzlich vergünstigt, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Xundheit kann mit dem Wohnkanton respektive der Wohngemeinde Vereinbarungen treffen, wonach der Prämienbeitrag direkt bei der Prämie in Abzug gebracht wird Prämienbefreiung bei Militär- und Zivildienst Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Versicherte hat der Xundheit den dienstlichen Einsatz mindestens 8 Wochen vor Beginn zu melden, um ab Beginn der Sistierung der Versicherungspflicht von der Prämienzahlung befreit zu sein. Wird diese Frist nicht eingehalten, erhebt die Xundheit ab dem nächsten möglichen Termin, aber spätestens 8 Wochen nach der Meldung keine Prämie Prämienzuschlag Bei nicht entschuldbarem verspätetem Beitritt zur BASIS wird für die doppelte Dauer der Verspätung während maximal 5 Jahren ein Prämienzuschlag von 30 bis 50% der Prämie erhoben. Die Xundheit setzt diesen Zuschlag nach Massgabe der finanziellen Verhältnisse des Versicherten fest. Hat die Zahlung des Prämienzuschlages eine Notlage für den Versicherten zur Folge, setzt die Xundheit einen Zuschlag von weniger als 30% fest Aufgehoben 7.5. Zahlung Fälligkeit / Zahlungsperiode Die Prämien sind im Voraus zu bezahlen. Kürzeste Zahlungsperiode ist der Kalendermonat. Die Prämien sind ohne Unterbruch zu entrichten, also auch bei Krankheit, Unfall, Arbeitsunfähigkeit oder beim Ruhen der Anspruchsberechtigung. Beginnt oder endet die Versicherungsdauer im Verlaufe eines Kalendermonats, ist die ganze Monatsprämie geschuldet. Von dieser Regelung ausgenommen sind Versicherte, die von Geburt an bei der Xundheit versichert sind. Diesen wird eine Prämie erstmals auf den Monat erhoben, welcher dem Geburtsmonat folgt Zahlungsverzug Ist ein Versicherter trotz Mahnung mit der Zahlung von Prämien oder Kostenbeteiligungen im Verzug, erhält er von der Xundheit eine schriftliche Mahnung mit Ansetzung einer Nachfrist von 30 Tagen. Er wird auf die Folgen des Zahlungsverzuges hingewiesen. Bezahlt er trotz dieser Mahnung nicht und wurde im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren bereits gestellt, schiebt die Xundheit die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten vollständig bezahlt sind. Gleichzeitig benachrichtigt die Xundheit die für die Einhaltung der Versicherungspflicht zuständige Stelle über den Leistungsaufschub. Die durch Zahlungsrückstände verursachten Mahnspesen (30 Franken) gehen zulasten des Versicherten. Die Xundheit kann zusätzlich zu den Mahnspesen auf fälligen Beitragsforderungen Verzugszinsen in Höhe von 5% erheben. Die Xundheit kann ihre Leistungen mit fälligen Prämien und Kostenbeteiligungen verrechnen. Dem Versicherten steht diese Möglichkeit nicht zu Verpfändung / Abtretung Forderungen gegenüber der Xundheit können nicht verpfändet und nur in den vom KVG vorgesehenen Fällen abgetreten werden. 8. Kollektivversicherung 8.1. Allgemeines Zur administrativen Vereinfachung kann die Xundheit für Personengruppen Gruppenverträge abschliessen Abweichende Regelungen Für Kollektivversicherte gelten grundsätzlich die gleichen Leistungen und Prämien wie für Einzelversicherte. Abweichende Regelungen sind insbesondere möglich betreffend: a) vereinfachtem Aufnahmeverfahren b) anderem Zahlungsmodus für Prämien c) Kollektivpartnerin oder -partner als Prämienschuldnerin bzw. -schuldner d) Übertragung der Informationspflichten auf die Kollektivpartnerin oder den -partner e) abweichendem Verfahren bei der Leistungsabwicklung und der Kostenbeteiligung. Bei Versicherten, deren Versicherungsschutz auf weniger als ein Jahr angelegt ist (Kurzaufenthalter), wird eine Pauschale bei Inanspruchnahme der Leistungen erhoben. Die Pauschale beträgt 250 Franken innerhalb eines Zeitraums von 90 Tagen. f) vereinfachtem Verfahren für den Unfall-Ausschluss 9. Rechtspflege 9.1. Verfügung Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, erlässt die Xundheit auf Verlangen hin eine schriftliche Verfügung. Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung wird entsprochen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht. Die Verfügungen enthalten eine Rechtsmittelbelehrung und sind begründet. Wird die 16 BASIS

18 Leistungspflicht eines anderen Sozialversicherers berührt, so eröffnet die Xundheit auch ihm gegenüber die Verfügung. Er kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person Einsprache Gegen diese Verfügung kann bei der Xundheit innert 30 Tagen nach Zustellung Einsprache erhoben werden. Die Xundheit prüft die Einsprache und erlässt einen schriftlichen, begründeten Einspracheentscheid mit Rechtsmittelbelehrung Kantonales Versicherungsgericht Gegen Einspracheentscheide kann beim kantonalen Versicherungsgericht innert 30 Tagen nach Zustellung des Einspracheentscheides Beschwerde erhoben werden. Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in welchem der Versicherte resp. der Beschwerde führende Dritte Wohnsitz hat. Das Versicherungsgericht kann auch angerufen werden, wenn die Xundheit keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Befindet sich der Wohnsitz des Versicherten oder des Beschwerde führenden Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich der letzte schweizerische Wohnsitz befand oder in dem der letzte schweizerische Arbeitgeber Wohnsitz hat; lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die Xundheit ihren Sitz hat Rechtskraft Die Verfügung oder der Einspracheentscheid der Xundheit erwächst mit unbenutztem Ablauf der Einsprache- oder Beschwerdefrist oder mit rechtskräftiger Abweisung der Beschwerde in Rechtskraft. Die auf Geldzahlungen gerichteten rechtskräftigen Verfügungen sind vollstreckbaren Gerichtsurteilen im Sinne von Art. 80 des Gesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) gleichgestellt Rechtsschutz Bei Honorarstreitigkeiten des Versicherten mit Leistungserbringern im Sinne des KVG kann die Xundheit auf Begehren des Versicherten seine Vertretung vor den zuständigen Gerichten auf ihre Kosten übernehmen, sofern das Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. 10. Schlussbestimmungen Änderungen Änderungen dieses Reglements werden den Versicherten durch schriftliche Mitteilung, in der Versichertenzeitschrift oder durch amtliche Publikation mitgeteilt Inkraftsetzung Dieses Reglement wurde vom Verwaltungsrat der Xundheit verabschiedet. Es tritt am in Kraft und ersetzt damit alle früheren Reglemente und Bestimmungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird die männliche Form «Versicherter» verwendet. Weibliche Versicherte sind mitgemeint. BASIS 17

19 TAGGELD Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeine Bestimmungen 1.1. Zweck 1.2. Tätigkeitsgebiet 2. Aufnahme 2.1. Aufnahmebedingungen Im Allgemeinen Grenzgängerinnen und Grenzgänger Besondere Aufnahmebedingungen 2.2. Aufnahmeverfahren Antragstellung Prüfung / vertrauensärztliche Untersuchung Vorbehalt / hohes Risiko Versicherungsausweis und TAGGELD-Reglement 2.3. Freizügigkeit 2.4. Beginn der Versicherung 2.5. Wohnsitzverlegung 2.6. Sistierung der Versicherung 2.7. Erlöschen der Versicherung Im Allgemeinen Kündigung Ausschluss Folgen der Versicherungsbeendigung 3. Versicherungsumfang 3.1. Versicherungsvarianten Wahl der Versicherungsvariante Leistungsbeginn Unfall-Deckung 3.2. Höhe des versicherten Taggeldes Grundsatz Hohe Risiken 3.3. Maximaldeckung Im Allgemeinen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer Selbstständigerwerbende und freie Berufe Nichterwerbstätige Erwerbstätige im AHV-Rentenalter 3.4. Versicherungsänderungen Im Allgemeinen Anpassung an die Teuerung und die Lohnentwicklung Nachträglicher Einschluss der Unfall-Deckung Versicherungserhöhung 4. Leistungen 4.1. Anspruchsberechtigung Im Allgemeinen Bei Unfall Arbeitslosigkeit Bei Mutterschaft Arbeitsunfähigkeit im Ausland Auslandaufenthalt bei Arbeitsunfähigkeit 4.2. Leistungsdauer Grundsatz Bei Erreichen des Höchsteintrittsalters Bei Selbstständigerwerbenden 4.3. Leistungseinschränkungen Kürzung und Einstellung der Leistung Rückerstattungspflicht 4.4. Verhältnis zu anderen Versicherern Im Allgemeinen Sozialversicherungen 5. Prämien 5.1. Festsetzung Im Allgemeinen Sistierte Versicherung 5.2. Extrabeiträge 5.3. Zahlung Fälligkeit / Zahlungsperiode Zahlungsverzug Verpfändung / Abtretung 6. Kollektivversicherung 6.1. Bedingungen 6.2. Abweichende Regelungen 6.3. Übertritt in die Einzelversicherung 7. Rechtspflege 8. Schlussbestimmungen 8.1. Vorgehen bei Krankheit und Unfall Meldepflicht Verhalten während Krankheit und Unfall Auskunftspflicht 8.2. Änderungen 8.3. Inkraftsetzung 18 TAGGELD

20 1. Allgemeine Bestimmungen 1.1. Zweck Die TAGGELD-Versicherung der Xundheit wird gemäss den Bestimmungen des Allgemeinen Teiles zum Sozialversicherungsrecht (ATSG), des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und den dazugehörenden Ausführungsbestimmungen durchgeführt. Sie dient der Deckung des Erwerbsausfalls, der durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfall entstanden ist. Im Weiteren erbringt sie Leistungen bei Mutterschaft Tätigkeitsgebiet Die Xundheit ist in der gesamten Schweiz tätig. 2. Aufnahme 2.1. Aufnahmebedingungen Im Allgemeinen Durch Abschluss einer freiwilligen TAGGELD-Versicherung kann jede Person mit Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet der Xundheit Versicherte der Xundheit werden, sofern sie mindestens das 15. Altersjahr zurückgelegt und das 65. Altersjahr noch nicht vollendet hat. Nicht erwerbstätige Personen können sich im Rahmen der obengenannten Alterslimiten ebenfalls versichern Grenzgängerinnen und Grenzgänger Die Xundheit versichert auch Grenzgängerinnen und Grenzgänger Besondere Aufnahmebedingungen Die Xundheit kann insbesondere für Aktionen und Fusionen abweichende Aufnahmebedingungen und -formalitäten erlassen Aufnahmeverfahren Antragstellung Das Aufnahmegesuch erfolgt schriftlich mittels vorgedruckten Xundheit-Formulars. Die auf dem Formular gestellten Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Für nicht handlungsfähige Personen hat das Aufnahmegesuch durch ihren gesetzlichen Vertreter zu erfolgen Prüfung / vertrauensärztliche Untersuchung Mit ihrem Aufnahmegesuch ermächtigt die antragstellende Person die Xundheit, bei Medizinalpersonen sowie bei anderen Versicherern die für die Aufnahme und die Abklärung einer späteren Leistungspflicht notwendigen Auskünfte einzuholen. Die Xundheit kann ein ärztliches Zeugnis oder eine vertrauensärztliche Untersuchung verlangen. Sie kann die Ärztin oder den Arzt hierfür bestimmen und trägt die Kosten Vorbehalt / hohes Risiko Krankheiten und Unfallfolgen, die bei der Aufnahme bestehen oder die vorher bestanden haben und bei denen erfahrungsgemäss Rückfälle möglich sind, können durch Vorbehalte von der Versicherung ausgeschlossen werden. Bei einer Höherversicherung wird ein allfälliger Vorbehalt jedoch nur für die zusätzlich versicherten Leistungen angebracht. Der Vorbehalt wird dem Versicherten schriftlich mitgeteilt. Er ist von Beginn der Versicherung an während fünf Jahren wirksam und fällt dann ohne weitere Mitteilung dahin. Dem Versicherten steht es frei, vor Ablauf dieser Frist den Nachweis zu erbringen, dass ein bestehender Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist. Die Kasse entscheidet über die vorzeitige Aufhebung. Die Kosten trägt der Versicherte. Liegt aufgrund bestehender oder vorbestandener Krankheiten oder Unfallfolgen ein hohes Versicherungsrisiko vor, so wird höchstens das Taggeld für Versicherte mit hohem Risiko versichert. Macht ein Versicherter bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben, kann ein Vorbehalt auch rückwirkend erfolgen bzw. die Taggeldhöhe rückwirkend auf das Maximum für Versicherte mit hohem Risiko reduziert werden Versicherungsausweis und TAGGELD-Reglement Neuversicherte erhalten nach erfolgter Aufnahme einen Versicherungsausweis und ein Reglement. Der Versicherungsausweis enthält die abgeschlossene Versicherungsvariante, die Prämie und weitere wichtige Daten Freizügigkeit Personen, die in Ausübung der gesetzlichen Freizügigkeit in die Xundheit übertreten, werden im Umfang der bisherigen Versicherungsdeckung und ohne neue Vorbehalte entsprechend dem Alter beim Übertritt übernommen. Vorbehalte früherer Versicherer werden weitergeführt, bis sie insgesamt fünf Jahre gedauert haben. Das Freizügigkeitsrecht ist innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung über das Freizügigkeitsrecht geltend zu machen. Der Mitgliedschaftsausweis des bisherigen Versicherers ist hierfür vorzulegen Beginn der Versicherung Die Versicherung beginnt mit dem von der Xundheit bestätigten Aufnahmetag Wohnsitzverlegung Änderungen der Adresse und Verlegung des Wohnsitzes sind der Xundheit innert 30 Tagen zu melden. Als Wohnortswechsel gilt die Verlegung des zivilrechtlichen Wohnsitzes Sistierung der Versicherung Die Versicherung kann sistiert werden: a) bei einem Auslandaufenthalt von mehr als drei Monaten b) während der militärischen Ausbildung oder eines Zivildienstes von mehr als einem Monat Dauer für die bei der Militärversicherung versicherten Leistungen c) bei Eintritt in eine Versicherung des Arbeitgebers, jedoch längstens bis zur Erreichung des 45. Altersjahres d) bei Eintritt in die Versicherung einer Ausbildungsinstitution für die Dauer der Ausbildung und die dort versicherten Leistungen Die Sistierung garantiert dem Versicherten bei Reaktivierung der Versicherung den ursprünglichen Versicherungsumfang und sofortiges Aufleben der Anspruchsberechtigung ohne neue Vorbehalte und ohne Altersgruppenverlust Erlöschen der Versicherung Im Allgemeinen Die Versicherung erlischt: a) durch Kündigung TAGGELD 19