Der Urologe. Elektronischer Sonderdruck für R. Kirschner-Hermanns. Konservative Therapie der Harninkontinenz beim Mann

Transkript

1 Der Urologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen Elektronischer Sonderdruck für R. Kirschner-Hermanns Ein Service von Springer Medizin Urologe : DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 R. Kirschner-Hermanns R. Anding Konservative Therapie der Harninkontinenz beim Mann Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Leitthema Urologe : DOI /s y Online publiziert: 2. März 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 R. Kirschner-Hermanns R. Anding Neuro-Urologie, Universitätsklinikum, Rheinische Friedrich-Wilhelms Universität Bonn Konservative Therapie der Harninkontinenz beim Mann Harninkontinenz ist mit zunehmendem Alter ein häufiges Symptom unter dem sowohl Männer als auch Frauen leiden. Die Internationale Continence Society (ICS) definiert Harninkontinenz als jeglichen ungewollten Urinverlust [1]. Wenn auch nicht lebensbedrohlich, so hat Inkontinenz doch einen deutlichen Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität [2] und das psychosoziale Selbstgefühl [3]. Männer und Frauen mit Harninkontinenz sind ängstlicher und mit ihrem Leben unzufriedener als kontinente Menschen [2]. Vorkommen Auch wenn die Prävalenz von Inkontinenz bei Männern mit 23% angegeben wird und im Alter Männer fast ebenso häufig betroffen sind wie Frauen, gibt es deutlich mehr Arbeiten über die weibliche Harninkontinenz im Vergleich zur männlichen Harninkontinenz [4]. Dies gilt insbesondere, wenn gezielt Arbeiten über die konservative Therapie der Harninkontinenz gesucht werden. Studien über männliche Harninkontinenz untersuchen fast ausschließlich Harninkontinenz nach operativer Therapie mit dem Schwerpunkt Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie (RP). Dies konnte in einer aktuellen Pubmed-Research vom bestätigt werden. Zu den Stichwörtern urinary incontinence AND women fanden wir 9238 Einträge im Vergleich zu 2179 Publikationen bei den Stichwörtern urinary incontinence AND men. Ergänzt man diese Suche um das Stichwort conservative treatment dann erhält man für Frauen 134 Einträge und für Männer 22. Von den 22 Publikationen handeln neun von konservativer Therapie nach RP und keine Arbeit widmet sich gezielt der konservativen Therapie der Harninkontinenz beim nicht am unteren Harntrakt operierten Mann. Symptome einer Harninkontinenz beim nicht-operierten Mann werden zumeist unter lower urinary tract symptoms (LUTS) subsummiert und in Verbindung mit einer vergrößerten Prostata als sog. benignes Prostatasyndrom ( benign prostate syndrom, BPS) gesehen. Harninkontinenz ist dann die Folge des chronisch progredienten Charakters des BPS mit Zunahme der Symptomatik, Ausbildung von Harnverhalt, Inkontinenz oder Harnwegsinfekt (HWI [5]). Die Terminologie grenzt das BPS ab vom symptombeschreibenden Begriff LUTS, von der Vergrößerung der Prostata (BPE) und vom pathophysiologischen Begriff der Blasenauslassobstruktion (BOO) bzw. der auf dem Boden einer BPE beruhenden benignen Prostata obstruktion (BPO). LUTS, die Teil des BPS sind, werden auch beim Syndrom der überaktiven Blase ( overactive bladder, OAB) beschrieben. Die Diagnose einer OAB schließt aber das Vorhandensein erkennbarer lokaler Pathologien wie BPH, BPE oder BOO aus [1]. Die Therapieentscheidung bei BPS wird in den aktuellen Leitlinien von einer benignen Prostataobstruktion (BPO) abhängig gemacht [5]. Der Grad der Auslassobstruktion ist nur durch eine urodynamische Druckflussmessung objektivierbar. Auch wenn es nach Ausschluss einer Blasenentleerungsstörung zumeist keiner weitergehenden Diagnostik bedarf, um eine konservative Therapie der Harninkontinenz einzuleiten, muss klar gestellt werden, dass eine genaue diagnostische Abklärung der Blasenfunktionsstörung nur mit einer urodynamischen Untersuchung, die eine Zystometrie und eine Druck-Fluss-Messung einschließt, möglich ist. Eine Indikation zur urodynamischen Untersuchung bei Männern besteht zudem nach Radialoperationen im Becken und bei Patienten, die unter neurologischen Begleiterkrankungen leiden (diabetische Neuropathie, Morbus Parkinson, Hirninfarkt, LWS-Syndrom etc.) oder wenn trotz nicht-invasiver Behandlung weiterhin Symptome bestehen [6]. Die Häufigkeit von Harninkontinenz nach RP wird mit Raten von 6 83% angegeben, allerdings liegt die Häufigkeit einer Harninkontinenz 1 Jahr nach dem operativen Eingriff in spezialisierten Kliniken mit hoher Anzahl von RP bei deutlich <10% [7]. Urodynamische Untersuchungen ergaben bei % der inkontinenten Patienten nach RP das Vorliegen einer Sphinkterinsuffizienz [8], während eine isolierte Detrusordysfunktion in <5% der urodynamischen Untersuchungen bei persistierender Inkontinenz nach RPE Der Urologe

3 Leitthema nachweisbar war. Dabei beeinflussen vorbestehende Blasenfunktionsstörungen die Häufigkeit und den Schweregrad der postoperativen Harninkontinenz wesentlich mit [9]. Während der ersten 12 postoperativen Monate zeigten sich in einer Studie von Porena et al. [10] bei bis zu 77% der Patienten begleitende autonome Detrusorkontraktionen oder eine Lowcompliance- Blase. Dies sollte bei der Behandlung mit berücksichtigt werden. Nicht-medikamentöse Therapie Beckenbodentraining, Biofeedbacktraining und Elektrostimulationstherapie Konservative Therapien wie eine reines Beckenbodentraining (BBT), ein Biofeedbacktraining sowie eine Elektrostimulationsbehandlung sei es mit Hilfe einer Analsonde, einer Magnetstimulation oder einer peripheren Stimulation sind die Therapien der ersten Wahl insbesondere im 1. Jahr nach RP. Ein Beckenbodentraining ist definiert als die wiederholte willkürliche und selektive Kontraktion des Beckenbodens [11]. Dadurch soll eine Kräftigung des quergestreiften, äußeren Schließmuskelapparats erzielt werden, der den primären Harnröhrenverschluss unterstützt [12]. Beim Biofeedbacktraining (BF) erlernt der Patient das BBT unter Zuhilfenahme technischer Hilfsmittel, die ihm die effektive Kontraktion des Beckenbodens haptisch, akustisch oder visuell etwa mit Hilfe einer perinealen Sonographie rückmelden [13]. Damit erlernt der Betroffene, gezielt die richtigen Muskelgruppen anzuspannen und dadurch das BBT effektiv durchzuführen. Dies erscheint nur bei Patienten sinnvoll, die vor der Therapie nicht wissen, wie sie ihre Beckenbodenmuskulatur willkürlich kontrolliert anspannen können. Bei der Elektrostimulationstherapie (ES) werden durch die Stimulation des N. pudendus und seiner Äste mit intermittierenden Stromimpulsen Reize an urethrale und periurethrale Muskeln weitergeleitet. Die genaue Wirkungsweise ist jedoch noch nicht endgültig geklärt. Je nach Wahl der Stimulationsparameter bewirkt die ES durch Stimulation der efferenten Fasern des N. pudendus eine Sphinkteraktivierung oder aber eine reflektorische Detrusorhemmung. Letztere wird durch die Stimulation des afferenten Anteils des N. pudendus über den N. hypogastricus erreicht [14]. Elektrostimulationstherapie und Biofeedbacktraining werden fast immer mit einem BBT unter physiotherapeutischer Anleitung kombiniert. In der 5. Aufl. der International Consultation on Incontinence (ICI) werden 32 randomisiert kontrollierte Studien zur konservativen Therapie nach RP ausgewertet. Bei einigen wenigen Studien wurde schon vor dem operativen Eingriff mit dem BBT begonnen. Die Arbeitsgruppe um Moore [4] fasst zusammen, dass ein professionelles BBT mit Biofeedback in den ersten 3 Monaten nach Prostatektomie Harninkontinenz reduzieren kann. Allerdings konnte bei einem längeren Beobachtungszeitraum nicht geklärt werden, inwieweit Patienten von einer professionellen Anleitung im Vergleich zum alleinigen Üben zu Hause profitieren konnten. Die Empfehlungen der ICI (Empfehlungsgrad B) überlassen diese Entscheidung angesichts der unzureichenden Datenlage der individuellen Empfehlung des Therapeuten. Eine zusätzliche Therapie mit ES scheint die Ergebnisse der konservativen Therapie nicht zu verbessern [4]. D Allgemein wird postuliert, dass ein früher Beginn eines konservativen Trainings zu besseren Ergebnissen führt. Wille et al. [15] konnten auch in einer prospektiven randomisierten Studie mit 139 Patienten, deren Therapie am Tag nach der Katheterentfernung begann, keine Überlegenheit eines konservativen Trainings mit ES und Biofeedback im Vergleich zu reinem BBT nachweisen. Magnetfeldtherapie Eine Sonderform der Elektrostimulation ist die Magnetfeldtherapie ( extracoporeal magnetic innervation therapy, EXMI). Hier wird ein hochenergetisches elektromagnetisches Impulsfeld aufgebaut, welches zu einer De- und Repolarisation der motorischen Nervenenden im Beckenboden und damit zu einer wiederholten kräftigen Kontraktion der quergestreiften Muskulatur des Beckenbodens und des urethralen und analen Sphinkters führt. Zusätzlich führt eine Stimulation der afferenten Nervenbahnen zur Detrusorhemmung [16]. Im Vergleich zur ES zeichnet sich die Magnetstimulation durch eine bessere Eindringtiefe und eine höhere Intensität aus. Das Magnetfeld wird in einem speziell konfigurierten Stuhl mit einer Magnetspule erzeugt, auf dem der vollständig bekleidete Patient sitzt. Kontraindiziert ist die EXMI bei Patienten mit bestimmten Metallimplantaten wie Herzschrittmachern und größeren Hüft- oder Knieprothesen. Bis auf gelegentlich auftretenden Muskelkater gibt es keine Nebenwirkungen [17]. Die Wirksamkeit der EXMI ist nicht gut belegt und auch hier gibt es nur wenige Studien, die sich speziell auf die Behandlung der männlichen Harninkontinenz beziehen [16]. Veränderung des Lebensstils Die meisten Studien über die Miktion nach der Uhr, die Einteilung der Trinkmenge, die Vermeidung von den Harntrakt beeinflussenden Medikamenten, eine Gewichtsreduktion und eine Vermeidung von möglicherweise blasenreizenden Nahrungsmitteln untersuchen die Harninkontinenz im Alter. Bis heute gibt es keine Studien, die den möglichen Benefit mit besonderem Fokus der männlichen Harninkontinenz untersuchen. Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz Aktuell ist kein pharmakologisches Präparat zur Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz zugelassen. Für die Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz hingegen ist Duloxetin, ein SSNRI, in Europa zugelassen [18]. Die Hemmung der Wiederaufnahme dieser Neurotransmitter führt letztlich zu einer erhöhten neuronalen Aktivität des N. pudendus mit konsekutiv gesteigertem Sphinktertonus. Außerdem resultiert zugleich eine Relaxation des M. detrusor 334 Der Urologe

4

5 Zusammenfassung Abstract vesicae [19]. Schlenker et al. [20] veröffentlichten die erste Studie über die Gabe von Duloxetin bei Männern mit Harninkontinenz nach RP und radikaler Zystektomie. Bei 20 männlichen Patienten wurde Duloxetin 40 mg 2-mal/Tag eingesetzt. Bei 7 Patienten konnte die Belastungsinkontinenz deutlich reduziert werden, sie brauchten keine oder nur eine Vorlage, allerdings brachen 6 Patienten die Therapie wegen deutlicher Nebenwirkungen ab. Urodynamisch konnte eine leichte Erhöhung des urethralen Verschlussdruckes nachgewiesen werden [19], allerdings sind die Daten für eine abschließende Beurteilung über die Effektivität der medikamentösen Therapie der Harninkontinenz nach radikaler Operation mit Duloxetin nicht ausreichend [21]. In einer größeren, prospektiv randomisierten Studie mit 102 Patienten wurde untersucht, inwieweit die Patienten nach RP von einer konservativen Therapie mit BBT und zusätzlicher Gabe von Duloxetin profitierten [22]. In der Gruppe mit zusätzlicher Gabe von Duloxetin waren die Senkung der Inkontinenzfrequenz und auch die auf die Inkontinenz bezogene Lebensqualität signifikant besser als in der Vergleichsgruppe. Allerdings mussten auch bei dieser Studie bei 15,2% der Patienten die Duloxetin-Medikation aufgrund von Nebenwirkungen, meist Nausea, unterbrochen werden. Dies wird auch in neueren Arbeiten bestätigt, so dass die Off-label-Therapie der Belastungsinkontinenz mit Duloxetin beim Mann eine individuelle Entscheidung des Therapeuten bleibt [23]. Urologe : DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 R. Kirschner-Hermanns R. Anding Konservative Therapie der Harninkontinenz beim Mann Zusammenfassung Während Prävalenz, Pathophysiologie, diagnostische und therapeutische Ansätze der Harninkontinenz bei Frauen eingehend evaluiert wurden und werden, sind die Arbeiten, die isoliert männliche Kollektive analysieren, auf die iatrogene Belastungsinkontinenz nach onkologischer Beckenchirurgie, hauptsächlich nach radikaler Prostatektomie (RP) fokussiert. Im Alter sind jedoch Männer fast ähnlich häufig von einer Harninkontinenz zumeist als Folge einer überaktiven Blase (OAB) betroffen wie Frauen. Die Domäne der konservativen Therapie der Belastungsinkontinenz ist das gezielte Beckenbodentraining wobei unklar ist, inwieweit Elektrostimulationstherapie, Biofeedbacktraining und Magnetfeldtherapie ein Beckenbodentraining effektiver machen können. Es gibt Hinweise, dass eine Off-label-Therapie mit Duloxetin, einem selektiven Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (SSNRI), die Kontinenz bei Belastungsinkontinenz nach RP verbessert. Die Domäne der konservativen Therapie der OAB ist neben dem Blasentraining die antimuskarinerge Therapie. Auch wenn die Wirksamkeit und auch die Therapiesicherheit bei Männern mit OAB in mehreren Studien gezeigt werden konnte, werden Männer deutlich seltener medikamentös behandelt als Frauen. Schlüsselwörter Urodynamik Prostatektomie, radikale Blase, überaktive Beckenbodentraining Therapie, antimuskarinerge Conservative treatment in male urinary incontinence Abstract Prevalence, pathophysiology, diagnostic and therapeutic approaches of urinary incontinence are well studied in women; however, studies on male urinary incontinence focus on incontinence following surgery of the bladder or prostate, predominantly incontinence after radical prostatectomy. Aging men suffer from incontinence, most frequently urge incontinence (overactive bladder, OAB), nearly as often as women do. The domain of conservative therapy of urinary stress incontinence in men is pelvic floor training. It remains unclear whether biofeedback procedures, electrostimulation therapy, or magnetic stimulation therapy can enhance pelvic floor training. There are data suggesting that an off-label therapy with Duloxetin, a selective serotonin noradrenaline reuptake inhibitor (SSNRI), improves urinary incontinence following radical prostatectomy. Antimuscarinic agents in combination with bladder training have been proven as safe and effective treatment in men with OAB. Data, however, suggest that men with OAB are far less frequently treated than women. Keywords Urodynamics Prostatectomy, radical Urinary bladder, overactive Pelvic floor disorders Antimuscarinic agents Medikamentöse Therapie der OAB Männer, die ohne eine Operation an der Prostata oder Blase an einer Harninkontinenz leiden, haben überwiegend Symptome einer OAB. Dabei spielen die Komorbidität wie Diabetes mellitus, neurologische Begleiterkrankungen wie Morbus Parkinson, Hirninfarkt, LWS-Syndrom etc., eingeschränkte Mobilität und medikamentös induzierte Reduktion der Vigilanz v. a. beim älteren Mann eine nicht unerhebliche Rolle bei der Ausprägung von Drang- und Inkontinenzsymptomen. Die Domäne der Therapie der OAB mit und ohne Harnverlust ist neben dem 336 Der Urologe Blasentraining die medikamentöse Therapie mit antimuskarinergem Wirkstoff. In einer am durchgeführten Pubmed-Literatursuche fanden sich unter den Stichwörtern OAB, und medication 222 Einträge. Die meisten der Studien evaluieren die Patienten unabhängig vom Geschlecht. Gibt man die Stichwörter OAB medication und women ein finden sich 51 Einträge, im Vergleich zur Suche mit men fanden sich 33 Einträge. Die meisten der hier gefundenen Studien untersuchen Symptome einer BPS mit Hilfe einer Kombinationstherapie aus Alphablocker oder einem Finasterid mit einer antimuskarinergen Therapie. Helfand et al. [24] konnten in einer Studie, in der Daten von Patienten >45 Jahren mit einer OAB ausgewertet wurden zeigen, dass Männer in jeder Altersgruppe signifikant seltener als Frauen mit OAB medikamentös behandelt wurden (p<0,001). Allerdings gibt es insbesondere für Tolterodin + Solifenacin mehrere Studien, die zeigen, dass eine antimuskarinerge Therapie auch bei Männern sicher und effektiv ist [25 27].

6

7 Leitthema Fazit für die Praxis F Harninkontinenz ist auch bei Männern v. a. nach radikaler Tumoroperation im kleinen Becken oder im Alter häufig und ein die Lebensqualität einschränkendes Symptom. F Die Datenlage bei männlicher Harninkontinenz ist deutlich schlechter als bei der gut untersuchten weiblichen Harninkontinenz. F Männer sollten gezielt auf eine mögliche Harninkontinenz angesprochen und im Hinblick auf die zugrunde liegende Pathophysiologie diagnostiziert und therapiert werden. Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Kirschner-Hermanns Neuro-Urologie, Universitätsklinikum, Rheinische Friedrich-Wilhelms Universität Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, Bonn ruth.kirschner-hermanns@ ukb.uni-bonn.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. Ruth Kirschner Hermanns und Ralf Anding geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al (2002) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21(2): (Epub 2002/02/22) 2. Herzog AR, Fultz NH, Brock BM et al (1988) Urinary incontinence and psychological distress among older adults. Psychol Aging 3(2): Hunskaar S, Sandvik H (1993) One hundred and fifty men with urinary incontinence. III. Psychosocial consequences. Scand J Prim Health Care 11(3): Moore K, Dumoulin C et al (2012) Adult Conservative Management in: ICI 2012 ICUD-EAU 5th International Consultation on Incontinence Paris, France Chairs: Paul Abrams, Linda Cardozo, Alan Wein 5. AWMF (2013) AWMF Leitlinie online Diagnostik und Differentialdiagnostik des benignen Prostatasyndroms. Nr. 043/034 Entwicklungsstufe 2e. AWMF, Düsseldorf 6. Schultz-Lampel D, Goepel M, Haferkamp A (Hrsg) (2012) Urodynamik, 3. vollst. berarb. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 7. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H et al (2000) Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatec-tomy: a randomised controlled trial. Lancet 355:98 8. Chao R, Mayo ME (1995) Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol 154(1): Boettcher M, Haselhuhn A, Jakse G et al (2011) Overactive Bladder Syndrom (OAB) an underestimated long term problem after treatment of patients with localised prostate cancer? BJU Int 109(12): doi: /j x Porena M, Mearini E, Mearini L (2007) Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency. Eur Urol 52(1): Abrams P, Cardozo L, Fall M et al (2003) The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Urology 61(1): Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G et al (2005) Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence. Eur Urol 48(5): Kirschner-Hermanns R, Najjari L, Brehmer B et al (2011) 2D AND 3D/4D perineal ultrasound in men with urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 101(11): doi: / j x x 14. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr et al (2002) Campell s urology, 8th edn, vol. 2., Saunders, Philadelphia, pp Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R (2003) Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatecomy: results of a prospective randomized trial. J Urol 170(2 Pt 1): doi: /01. ju Yokoyama T, Nishiguchi J, Watanabe T et al (2004) Comparative study of effects of extracorporeal magnetic innervation versus electrical stimulation for urinary incontinence after radical prostatectomy. Urology 63: Schultz-Lampel D (2005) Postoperative management of urinary incontinence after urologic surgery. In: Becker H-D, Stenzl A, Wallwiener D, Zittel TT (eds) Urinary and feacal incontinence. An interdisciplinary approach. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp Tsakiris P, Rosette JJ de la, Michel MC et al (2008) Pharmacologic treatment of male stress urinary incontinence: systematic review of the literature and levels of evidence. Eur Urol 53(1): Zahariou A, Papaioannou P, Kalogirou G (2006) Is HCl duloxetine effective in the management of urinary stress incontinence after radical prostatectomy? Urol Int 77(1): Schlenker B, Gratzke C, Reich O et al (2006) Preliminary results on the off-label use of duloxetine for the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy or cystectomy. Eur Urol 49: Chapple CR (2006) Duloxetine for male stress incontinence. Eur Urol 49(6): Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G et al (2007) Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol 51(6): Neff D, Guise A, Guralnick ML et al (2013) Duloxetine for the treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence. Can Urol Assoc J 7(5 6): Helfand BT, Evans RM, McVary KT (2010) A comparison of the frequencies of medical therapies for overactive bladder in men and women: analysis of more than 7.2 Mio. aging patients. Eur Urol 57(4): Roehrborn CG, Abrams P, Rovner ES et al (2006) Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency urinary incontinence. BJU Int 97(5): Kaplan SA, Roehrborn CG, Dmochowski R et al (2006) Tolterodine extended release improves overactive bladder symptoms in men with overactive bladder and nocturia. Urology 68(2): Wein AJ (2014) Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: A randomized controlled trial. J Urol 191(3): Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Beitragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende. 338 Der Urologe