Impfungen, Immundefizienz, Desensibilisierung: Wie ist der Stand der Dinge?
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- Siegfried Dittmar
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1 ABTEILUNG FÜR INFEKTIONS- UND TROPENMEDIZIN Internationale Gesundheit XXII. Symposium Reise- und Impfmedizin März- 1. April 2017 Impfungen, Immundefizienz, Desensibilisierung: Wie ist der Stand der Dinge? Prof. Dr. Hans Dieter Nothdurft Dr. Albrecht von Schrader
2 Prävalenz einiger immunsupprimierender Erkrankungen in Deutschland ohne Milz(-funktion): Angeb. IgG-Mangel (CVID) CED: ~ Chron. Polyarthritis: ~ Spondylarthropathien: ~ Vaskulitiden: HIV / AIDS: ca DGI, DCCV, RKI, Deutsche Rheumaliga Dtsche. Stiftung Organtransplantation
3 Organtransplantationen: in den letzten 50 J. Nieren Leber Lungen-TX Herz-TX ca.1600 /Jahr ca. 950 / Jahr ca. 350 / Jahr ca. 350 /Jahr DGI, DCCV, RKI, Deutsche Rheumaliga Dtsche. Stiftung Organtransplantation
4 Therapieassoziierte Immunmodulation Risiko einer schweren Infektionskrankheit ist erhöht bei Prednisolon von > 40 mg/d erhöht um das 8-fache bei DMARDS (MTX, AZA, Sulfaz.,CyA, Leflunomid) ca.14% bei Biologicals: ca. 30% bei Biologicals + Steroiden: ca. 63% Klinische Manifestationen meist Atemwegs-/Herpesvirus-/Harnwegs-Infekte
5 Zentrale Fragen Was ist eine impfrelevante Immundefizienz? Welche STIKO-Standardimpfung ist bei welcher Immundefizienz möglich? Welche Indikationsimpfung ist aufgrund der Immundefizienz sinnvoll, nötig? und machbar? Welche Reiseziel bezogene Impfung ist möglich?
6 Aspekte für die Impfbeurteilung entspr. STIKO Alter ab 60J PN, Influenza Vorerkrankungen Chroniker PN, Influenza Splenektomie + Me. HIB Medikation dito Gravidität Influenza ab 2.(1.) Trimenon Neigungen z.b. HepA, HepB, FSME Beruf / Umfeld HepA, HepB, MMR-V Vorimpfungen
7 7 Altersabh.Titer nach Hepatitis B-Impfung-Grundimmunisierung (Serokonversionsraten nach abgeschlossener Grundimmunisierung) Hadler et al., Curr Clin Top Infect Dis 1992
8 Impfungen bei Senioren Immunseneszenz Infektbereitschaft steigt Immunresponse nach Impfung sinkt veränderte Nutzen- Risiko- Balance z.b. bei Gelbfieberimpfung
9 STIKO-Indikationsimpfungen bei chronisch Erkrankten(Auswahl) Chroniker z.b. RR, Diab., Allerg. Hepatitis C Hepatitis B Autoimmunhepatitis Irreversibe Leberveränderungen Influenza Pneumokokken Tdap (Standard) MMR (geb.> 1970) + Hep- A+B 3x bei negativer Serologie (GKV-LZ 93006) Hep. B >> Umfeldschutz
10 STIKO-Indikationsimpfungen bei chronisch Erkrankten (Auswahl) Niereninsuffizienz mit /ohne Dialyse Influenza Pneumokokken Tdap (Standard) Ggf.MMR (geb.> 1970) + Hep- B 3x bei negativer Serologie (GKV-LZ 93006)
11 STIKO-Indikationsimpfungen bei chronisch Erkrankten (Auswahl) Splenektomie funktionell/anatomisch Influenza Pneumokokken Tdap (Standard) MMR (geb.> 1970) + Meningokokken ACWY Konjugat-Impfstoff Nimenrix, Menveo Bexsero (Meningokokken B)
12 Schwangerschaft
13 Impfmöglichkeiten in der SS 1.Trim. 2.Trim. 3.Trim. Stillzeit Cholera (+) FSME Gelbfieber - (+) (+) - Hep.A (+) (+) (+) + Hep.A-Globulin Hep. B Influenza MMR Meningokokken (+) (+) (+) + IPV-Polio PN TdaP Tollwut Typhus parent. (+) (+) (+) + Varizellen
14 CDC-Tabelle Immunization of immuncompromised adults 1 Quelle: CDC>yellow book 2016 Chapter 8 Lebend Influenza Lebendi. HIV- Infektion CD4>200/ mm3 HIV-AIDS Immunsup pression CD4< 200/mm3 Immunsup pression Nicht HIV- Aids Asplenie Niereninsuffizienz KI KI KI Indik KI KI MMR Indik Warning KI Indik Indik Indik Typhus oral KI KI KI Indik Indik Indik Varizellen Indik KI KI Indik Indik Indik Chron. Lebererkr. Diabetes Gelbfieber Warning KI KI Indik Warning Warning KI=Kontraindikation, Indik=Indikationsimpfung, Warning= unter N-R-Abwägung mögl.
15 CDC-Tabelle Immunization of immuncompromised adults 2 Quelle: CDC>yellow book 2016 Chapter 8 HIV- Infektion CD4>200/m m3 HIV-AIDS Immunsupp ression CD4< 200/mm3 Immuns uppressi on Nicht HIV-Aids Asplenie Niereninsuffizienz Chron. Lebererkr. Diabetes Totimpfung Hepatitis A Indik Indik Indik Indik Indik Indik Hepatitis B Indik Indik Indik Indik Indik Indik Influenza tot Empf. Empf. Empf. Empf. Empf. Empf. Jap.Enceph. Indik Indik Indik Indik Indik Indik Meningokok ken PS + Konjugat Möglich Möglich Indik Empf. Indik. Indik
16 CDC-Tabelle Immunization of immuncompromised adults 3 Quelle: CDC>ydellow book 2016 Chapter 8 HIV- Infektion CD4>200 /mm3 HIV-AIDS Immunsupp ression CD4< 200/mm3 Immuns uppressi on Nicht HIV-Aids Asplenie Niereninsuffizienz Chron. Lebererkr. Diabetes Totimpfung Pneumokokken Polysaccharid Empf. Empf. Empf. Empf. Empf. Empf. Polio IPV Indik Indik Indik Indik Indik Indik Tollwut Indik Indik Indik Indik Indik Indik Td/Tdap Empf. Empf. Empf. Empf. Empf. Empf: Typhoid Vi Indik Indik Indik Indik Indik. Indik KI=Kontraindikation, Indik=Indikationsimpfung, Empf= Standard-Impfung
17 Impf-Einschränkungen Quelle: CDC Yellow book keine wesentlichen 2. begrenzt 3. erheblich Gefährdung Antikörperbildung - Effizienz
18 Keine wesentliche Einschränkung Cortison-Medikation Topisch inhalativ, dermal, intraartikulär, bursal, peritendinös, rectal top. Replacement-Dosis Prednisolon < 20mg/die (2mg/kg/KG) < 14 Tage kurz wirks.corticoide (Langzeit / 2-tägig) 4 Wochen nach Prednisolon > 20mg/die
19 Keine wesentliche Einschränkung NPL-Patienten in Remission 3 Mo. nach Therapie Asympt. HIV-Patienten (cave Varizellenimpfung s.u.) Stammzell-Transplantierte ohne Malignom/ GvHD / Immunmodulation und > 2 J.postop MS-Patienten ohne Immunmodulation/akuten Schub Autoimmun-KH unter Sulfa-Mesasalazin/ Chloroquin/ topischem Budensonid
20 Begrenzte Einschränkungen Totimpfstoffe möglich, Wirksamkeit? >>> Lebendimpfstoffe indiv. Abwägung <<< Asympt. HIV-Patienten CD /mm3 MS-Pat. unter Interferon/AK-Therapie Chron. Nieren-/Leberinsuffizienz Hepatitis C CED
21 Nachhaltige Impfeinschränkung >> keine Lebendimpfstoffe << Totimpfstoffe frgl. wirksam Kongenitale Immundefizienz Prednisolon >2mg/kg/KG max 20mg/die für > 14 Tage Akute Leukämie, Malignom Immunmodulation/-suppression z.b. TNF-Blocker, AK-Therap. < 3 Monate nach Radiatio / Zytostase < 12 Mo. nach Stammzelltransplantation (Totimpfstoffe) < 24 Mo.. (Lebendimpfstoffe) HIV mit CD4 <200mm3>> Revac Totimpf n.> 3 Mo. sinnvoll
22 nachlesbar unter http//ard.bmj.com Stand
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26 Desensibilisierung oder Hyposensibilierung und Impfungen Bewirkt eine Hyposensibilisierungs-Behandlung Immunsuppression? Immunmodulation? Keine Studien dazu vorhanden! Dennoch: unisono wird ein Abstand von 1-2 Wochen zu Impfungen empfohlen. Dabei keine Unterscheidung zwischen Lebend- und Totimpfstoffen
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