antibiotikaresistenter Mikroorganismen

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1 Epidemiologie und Bedeutung antibiotikaresistenter Mikroorganismen Workshop Clearingstelle Versorgungsforschung NRW 07. Juli 2010 P. Walger Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Bonn

2 International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in ICU's (EPIC II) Patienten > 18y, 1265 ICU 71% Antibiotika 3,2% 25,7% other op.-room 49% ICU-Mortalität: 11% vs. 25% Hospital-Mortalität 15% vs. 33% 51% 41,8% 29,3% hospital ED/ambulance 63,5 % Lunge, 19,6% Abdomen, 15,1% Bakteriämie 14,1% Harnwege/Niere, 6,6% Haut, 4,7% Katheter-ass. 2,9% ZNS, 7,6% Sonstiges positive Kultur: 70% gram-negativ: 62% gram-positiv: 47% Pilze: 19% Vincent JL. et al. JAMA 2009;302(21):

3 Einseitiger Antibiotika-Einsatz Kollateralschaden: Beispiel Cephalosporine Einseitiger Cephalosporin - Einsatz von Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Hoher Selektionsdruck für Enterokokken/VRE MRSA ESBL-Bildner Acinetobacter spp. Clostridium difficile Paterson DL. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 4): ; Weber DJ. Int J Infect Dis 2006; 10: S17- S24; Hookman P et al. Dig Dis Sci 2007; 52: Bradley SJ et al. JAC 1999; 43: Patterson JE et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2000; 21: 7, ; Bantar C et al. AAC 2004; 48: ; Padiglione AA et al. AAC 2003; 47 (8):

4 Einseitiger Antibiotika-Einsatz Kollateralschaden Beispiel Fluorchinolone Einseitiger Fluorchinolon- Einsatz Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Hoher Selektionsdruck für MRSA MDR-Escherichia coli MDR-Pseudomonas aer. VRE Clostridium difficile Weber SG et al. Emerg Infect Dis 2003; 9 (11): ; Kresken M, Schmitz FJ et al. CTJ 2006;15(6): ; Paterson DL. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 4): ;; Patterson JE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 7, ; Sakka V et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14: Hookman P et al. Dig Dis Sci 2007; 52:

5 aktuelle Problemkeime Staphylokokken (Methicillin-R) Enterokokken (Glykopeptid-R) E. coli, K. pneumoniae und weitere Enterobacteriaceae (Multiresistenz durch ESBL) Carbapenem Resistente Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa (MR) Acinetobacter baumannii (MR)

6 Pooled Odds ratio aller Studien Pooled OR 95% CI P Value , 2.42 < Zusammenfassung der Letalität % MSSA Patienten: 18% Letalität MRSA Patienten: 30% Letalität Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9

7 Prävalenzdaten zu MRSA nationale Daten PEG 2007: 20,3% Paul Ehrlich Gesellschaft Repräsentativität GENARS 2006: 20,7% German Datenbasis Network for Antimicrobial insgesamt Resistance sehr Surveillance dünn EARSS im Bereich 2006: der sekundären 20% und tertiären European Versorgung Antimicrobial lückenhaft Resistance Surveillance und regional System SARI unausgewogen 2009: 21,8% ambulanter niedergelassener Bereich fehlt Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen KISS ITS 2009: 35,8%

8 Spektrum von Staph. aureus Isolaten mit differenten genetischen Profilen MSSA mit und ohne Virulenzfaktoren z. B. Panton Valentine Leucocidin (PVL) - 2% MRSA = HA-MRSA typisch nosokomialer MRSA mit Multiresistenz CA-MRSA Virulenz Resistenz - Fitness Häufig mit PVL In der Regel multisensibel (nur Methicillin resistent) MR-CA-MRSA zunehmend multiresistent Verdrängung des nosokomialen HA-MRSA durch nosokomialen CA-MRSA mit und ohne Multiresistenz

9 LA MRSA

10 Tarragona-Strategie der antibiotischen Therapie Look at your patient listen to your hospital hit hard get to the point focus, focus, focus Bodi M. et al. Clin Microbiol Infect 2001;7:32-33

11 listen to your hospital MRSA-Rate? VRE-Rate? ESBL+Enterobacteriaceae Rate? (E. coli, K. pneumoniae) CR-KP-Rate? Einzelfälle? MR-Pseudomonas aeruginosa? MR-Acinetobacter baumannii?

12 11,2 20,3 10,2 12,5 15,1 25,4 Ceftazidim Ceftazidim 11,7 44,3 PEG 2007 NNIS Report 2004, CDC

13 , ,5 7,5 15,8 5 8,3 4 12,5 16, , ,9 Krankenhaus Bonn, Intensiv MiBi UKB, 2007/2008 Krankenhaus Bonn, Limbach Heidelberg, 2007 NNIS Report 2004, CDC

14 medizinische Bedeutung der Enterokokken historisch E. faecalis: 90% E. faecium: 10% aktuell regional und institutionell deutliche Verschiebung zugunsten von E. faecium Anteile bis 35% Werner et al. Chemother J 2008;17:183-93

15 VRE Resistenzen, PEG 2007 Substanz E. faecium E. faecalis Ampicillin 90% 1,6% Gentamycin (HR) 35,2% 30,3% Imipenem 90,4% 3,5% Linezolid 0% 0% Streptomycin 42,8% 35,7% Teicoplanin 6,4% 0% Vancomycin 11,2% 0%

16 Einteilung der ß-Laktamasen nach Ambler TEM -1 SHV -1 ESBL TEM SHV CTX-M Serin-ß-Laktamasen Metallo-ß- Laktamasen A C D B AmpC CMY DHA MOX FOX ESBL und Carbapenemasen OXA Deutschland: Sporadisch OXA erstmals Türkei Carbapenemasen VIM IMP Europa: Metallo-ß-L Griechenland: VIM-1 > 40% Carbapenemasen KPC USA: KPC-ß Ceftazidim, Cefotaxim, Cefpodoxim, Ertapenem Enterobacteriaceae Charakteristische Resistenzen Cefoxitin, Ceftazidim, Cefotaxim, Cefpodoxim Nonfermenter und Enterobacteriaceae Oxacillin Ertapenem Ertapenem Imipenem Meropenem

17 ESBL-Surveillance-Systeme SARI (Surveillance der Antibiotikaanwendung und bakteriellen Resistenzen auf deutschen Intensivstationen, ) KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, 9 Module: ITS-KISS, ) Resistenz-Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (GERMAP- Resistenzatlas 2008, ) EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System, ) GENARS (German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance, ) ARS (Antibiotika Resistenz Surveillance Deutschland, ) Anstieg Cefotaximresistenz: SARI-Daten: : von 1% auf 11% PEG-Daten: : von < 1% auf 10,3% GENARS: : von 1% auf 4,5%

18 C2-662 Intercontinental Spread of a Hyperepidemic Clone of KPC-3 Producing Klebsiella pneumoniae in Colombia Genetically Related to a Strain Causing Outbreaks in Israel J. A. LOPEZ 1, A. CORREA2, S. NAVON-VENEZIA 3, A. L. CORREA 1, J. A. TORRES 2, D. F. BRICEÑ O 2, M. C. MONTEALEGRE 2, J. P. QUINN 4, Y. CARMELI 3, M. V. VILLEGAS 2; 1Hosp. Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia, 2CIDEIM, Cali, Colombia, 3Tel Aviv Med Ctr, Tel Aviv, Israel, 4Pfizer Global 86 Patienten Res. and Dev., mit Nachweis New London, von CT. CARB-R K. pneumoniae Plötzlicher Anstieg der Häufigkeit von CARB-R K. pneumoniae in einem Krankenhaus in Medellin (Kolumbien) in Patienten infiziert, 52 kolonisiert 20/34 Patienten (59%) verstarben mit der Infektion Background: In 2008, an increase in the prevalence of carbapenem-resistant K. pneumoniae (CRKP) was noted from a hospital in Medellin where KPC-2 was known to be endemic. Methods: Epidemiological investigation was performed and isolates were sent to CIDEIM for characterization. MICs were performed by CLSI-approved broth microdilution method. Pulsed field gel electrophoresis (PFGE) and Restriction Fragment Length Polymorphism (PCR-RFLP) was carried out for KPC-2 and KPC-3 discrimination. KPC gene fragments of the index case and two representative isolates were sequenced. Results: 86 patients (34 infected and 52 colonized) had positive cultures. From the 34 infected patients, 20 died. An index patient was identified, who came from Israel for a liver transplant. Forty-one clinical isolates of CRKP were studied. High level carbapenem resistance was observed (32 to 128μg/mL). Isolates were susceptible only to polymixin and tigecycline. PFGE revealed three clones, 39 isolates belonged to a clone which was indistinguishable from the KPC-3- producing clone described previously in Israel. PCR-RFLP analysis and sequencing revealed blakpc-3 in the major clone. Conclusions: We believe that the increased prevalence of CRKP and the high mortality observed were related to the introduction of a new strain genetically related to a hyperepidemic clone described from Israel. klonaler Ausbruch Hochgradige Carbapenem-Resistenz (MHK µg/ml) Die Isolate waren nur noch gegen Colistin und Tigecyclin sensibel. Ursache der Resistenz: KPC-3-Carbapenemase, die zuvor nur in Israel beschrieben war Indexpatient identifiziert: Verlegung von Israel nach Kolumbien

19 Carbapenem-Resistente Klebsiella pneumoniae Erster KPC-Ausbruch in den (KPC) Ausbruch in den Niederlanden Niederlanden Wundinfektion bei 1 Leukämie-Patienten aus einer TBC-Klinik keine weitere Ausbreitung nach Diagnose und Isolation in Universitätsklinik Screening in TBC-Klinik: 6 weitere KPC-pos. Patienten trotz infection control Massnahmen: 13 weitere Übertragungen Epidemiologie: Asylanten mit TBC, einige Einreisen via Griechenland

20 Carbapenemasen in Klebsiella pneumoniae Isolaten in Deutschland Bericht über 4 Fälle in süddeutschem Uniklinikum in 2009 (RKI 12. April 2010) 59 J, m, abdominelle Abszesse nach Entfernung einer Aortenprothese 85 J, w, Peritonitis nach Anastomoseninsuffizienz (letal) 66 J, m, BAL, Pneumonie, (letal) 72 J, w, Sigma-Carcinom, sekundäre Wundheilung Nachweis einer OXA 48 Carbapenemase 2004 Erstnachweis in Türkei inzwischen in Belgien, Israel, Indien, Großbritannien, Argentinien, Ägypten, Libanon weitere Nachweise aus diversen Regionen Deutschlands

21 Fosfomycin Linezolid 2000 Ertapenem 2001 Gemifloxacin 2003 Daptomycin 2005 Telithromycin 2004 Tigecyclin 2005 Doripenem 2008 Ceftobiprol 2009? Sulbactam Colistin inhalativ

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