Therapiemöglichkeiten der Demenz

Transkript

1 Therapiemöglichkeiten der Demenz BETAKLI 2017, Inselspital Bern Prof. Dr. med. A. Schoenenberger Akutgeriatrie Geriatrische Universitätsklinik Bern

2 Kapitel 1 Diagnose der Demenz

3 Dreistufiges Vorgehen Schritt 1 Screening und Anamnese Schritt 2 Überprüfung Diagnosekriterien Ausschluss von Differentialdiagnosen Einschätzung des Schweregrads der Demenz Schritt 3 Zuordnung der Demenz zu einer aetiologisch definierten Demenzerkrankung

4 Nicht-kognitive Symptome Häufigkeit (%) 30.3% 20.1% 18.0% 14.7% 14.7% 13.8% 10.5% 10.4% 9.9% 3.1% Lyketsos CG et al. JAMA 2002.

5 Performance-Test

6 Schritt 1: Performance-Test Performance-Tests für Screening Instrument Zeitbedarf Vorteile Nachteile MMSE 8-10 Minuten - Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Rechnen, Aufmerksamkeit abgedeckt - Breit bekannt - Limitatio basierend auf MMSE MoCA 8-10 Minuten - Visuospatiale/exekutive Funktionen getestet - Unterhaltsam - Anspruchsvoll - Nicht geschützt Mini-Cog 4-5 Minuten - Visuospatiale/exekutive Funktionen getestet - Visuospatiale/exekutive Funktionen untergewichtet - Geschützt - Nicht verwendbar für Limitatio - Orientierung, Aufmerksamkeit nicht getestet 6-item CIT 4-5 Minuten - Aufmerksamkeit, Konzentration getestet - Visuospatiale/exekutive Funktionen nicht getestet Ottawa 3DY 2-3 Minuten - Kurz - Einige kognitive Domänen nicht getestet

7 Anamnese Durchführung unter Einbezug von Angehörigen oder Betreuern beim Interview Wichtige Fragen: Beginn und zeitlicher Verlauf der Gedächtnisschwierigkeiten Fragen nach Auswirkungen der Gedächtnisschwierigkeiten im Alltag (Alltagsrelevanz), Erheben BADL und IADL Fragen nach Schulbildung Fragen nach nicht-kognitiven Symptomen (Aggressivität, ängstlich-depressive Symptome, Halluzinationen, paranoide Ideen) Fragen nach Schlaf (Tag-Nacht-Umkehr) Familienanamnese bezüglich Demenz Fragen nach Parkinsonsymptomen, autonomen Symptomen (Inkontinenz, Orthostase)

8 Diagnosekriterien gemäss DSM-IV Wichtigstes Kriterium (muss zwingend vorhanden sein): Gedächtnisstörung Zusätzlich mind. eine weitere kognitive Störung, z.b.: Aphasie, Apraxie, Agnosie, Störung Exekutivfunktion Weitere wichtige Kriterien: - Alltagsrelevanz - Verschlechterung über Zeit - Kein Delir oder andere Störung Gemäss ICD-10 zusätzlich: - Dauer mind. 6 Monate

9 Differentialdiagnosen Delir (Beginn akut, prädominant Orientierung und Aufmerksamkeit gestört, Verlauf fluktuierend, meist akute andere Erkrankung als Auslöser präsent) Depression (GDS durchführen) Andere psychiatrische Leiden Medikamente (Anticholinerg wirksame Medikamente (trizyklische Antidepressiva, typische Neuroleptika), Benzodiazepine) Metabolische/endokrine Störungen (B12-Mangel, Folsäuremangel, Hypo- /Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Hypo-/Hyperthyreose) Hirnorganische Veränderungen (Hydrocephalus, Tumoren, SDH) Infektionen (HIV, JC Virus, Lues, Enzephalitis)

10 Zuordnung zu aetiologisch definierter Demenzform Fronto-temporale Demenz 5% Andere Demenzen 5% Lewy-Body-Demenz 15% Vaskuläre Demenz 15% Alzheimer-Demenz 60%

11 Schweregrad Leicht Mittelschwer Schwer Schwelle für Selbständigkeit Kognition Vaskuläre Demenz Alzheimer-Demenz Schwelle für absolute Pflegebedürftigkeit Zeit

12 Noch 2 Begriffe Mild Cognitive Impairment Demenzielle Entwicklung

13 Beispiel einer Diagnoseliste

14 Kapitel 2 Primärprävention der Demenz

15 Bluthochdruck ist mit Demenz assoziiert nicht-demente Teilnehmer, 70 Jahre alt, zu Hause lebend - Longitudinale Studie über 15 Jahre - Verlaufskontrolle nach 15 Jahren Blutdruck mit 70 Jahren P = P = Demenz Keine Demenz 0 Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Skoog I et al. Lancet 1996;347:1141.

16 Antihypertensive Therapie und Inzidenz der Demenz Teilnehmer des Syst-Eur Trials, keine Demenz zu Beginn - Antihypertensive Behandlung mit Nitrendipine, ggf. zusätzlich Enalapril und/oder HCT - Kognitive Funktion gemessen mit MMSE. Falls <24, erfolgten zusätzliche Demenztests. Aktive Behandlung reduzierte die Inzidenz einer Demenz relativ um 50% von 7.7 zu 3.8 Fällen pro 1000 Patientenjahre (21 vs 11 Patienten, p=0.05). Forette F et al. Lancet 1998;352:1347.

17 Antihypertensive Therapie und Inzidenz der Demenz - Langzeit-Follow-up (median 3.9 Jahre) der vorhergehenden Studie (Syst-Eur Trial) Inzidenz der Demenz verdoppelte sich (64 Fälle, davon 41 mit Alzheimer-Demenz). Relative Risikoreduktion 55%, von 7.4 zu 3.3 Fällen pro 1000 Patientenjahre (43 vs. 21 Fälle, P < 0.001) (NNT = 50 über 5 Jahre). Forette F et al. Arch Intern Med 2002;162:2046.

18 Pathophysiologische Zusammenhänge Angiotensin II Hypertension Microvasular dysfunction/ damage Ischemia or hemorrhage Reduced gray matter Decreased clearance of brain amyloid-β White matter disease (microinfarcts, microhemorrhages) Focal brain atrophy (in particular left frontal lobe) Accumulation in vessels (amyloid angiopathy) Vascular dementia Alzheimer s disease Iadecola C et al. Hypertension 2014;64:3.

19 Kapitel 3 Nicht-pharmakologische Therapie

20 Diagnosegespräch Häufig bereits therapeutisch wirksam Angehörige Wissen Erwartungshaltung Verständnis Anpassung Kommunikation Patient Überforderung Aggressionen

21 Milieutherapie Organisation eines sozialen Netzwerks Organisation einer Tagesstruktur Stärkung vorhandener Ressourcen Anpassung der räumlichen Umgebung

22 Stärkung von Ressourcen

23 Entlastung von Angehörigen Spitex, Ferienbetten, Besucherdienste, Angehörigengruppen

24 Beratungsstellen

25 Gute Tipps, z.b. Notizbuch

26 Zukunftsplanung

27 Klärung Fahreignung Mild Cognitive Impairment: meist noch kein Problem, ausser bei starker Störung bei Exekutivfunktionen (frontale Demenz). Jährliche Verlaufskontrollen empfohlen. Demenz: Fahreignung häufig nur bei (sehr) leichter Form noch gegeben. Aufmerksamkeit, visuelle Perzeption, räumliches Vorstellungsvermögen und Exekutivfunktionen können bei Demenz früh gestört sein und die Fahreignung infrage stellen. Massnahmen wie Einschränkung Fahrradius oder Maximalgeschwindigkeit nicht sinnvoll, da dies der Patient vergisst. Bei Unklarheiten/Problemen Meldung an Strassenverkehrsamt oder Zuweisung an Memory Clinic empfohlen.

28 Kognitives Training und körperliche Aktivität Gewisse Evidenz aus Studien vorhanden, dass durch kognitives Training und körperliche Aktivität der Abbau gebremst werden kann

29 Demenzheime

30 Demenzdorf bald auch in der Schweiz?

31 Kapitel 4 Pharmakologische Therapie

32 Acetylcholinesterasehemmer Indikation: Demenz vom Alzheimertyp (leicht bis mittelschwer), Demenz mit Lewy-Körperchen. Limitatio bei MMSE <10. Präparate: - Donepezil (Aricept ): 5-10 mg/d als Einmaldosis (Beginn 5 mg/d, bei guter Verträglichkeit Steigerung auf 10 mg/d nach 4-6 Wochen) - Rivastigmin (Exelon ): als Patch 5/10 (Beginn Patch 5, bei guter Verträglichkeit Steigerung auf Patch 10 nach 4-6 Wochen) oder als Kapseln 4-12 mg/d in zwei täglichen Dosen (Beginn 2x2 mg/d, bei guter Verträglichkeit Steigerung um 2x2 mg/d alle 2 Wochen bis 2x6 mg/d) - Galantamin (Reminyl ): 8-16 mg/d als Einmaldosis (Beginn 8 mg/d, bei guter Verträglichkeit Steigerung auf 16 mg/d nach 4-6 Wochen) Häufigste UAW: Übelkeit, Diarrhoe, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Bradykardie. Interaktionen: Abbau über CYP2D6 und CYP3A4. - Wirkstoffanstieg durch Inhibitoren (z.b. Makrolide) whs. nicht von klinischer Bedeutung. - Hingegen erniedrigte Spiegel durch Enzyminduktoren wie Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin und Alkohol möglicherweise relevant.

33 Acetylcholinesterasehemmer Trotz kleinen Veränderungen im Durchschnitt kann Wirkung für den Einzelnen erheblich sein. Birks J et al. The Cochrane Collaboration 2008.

34 Acetylcholinesterasehemmer Birks J et al. The Cochrane Collaboration 2008.

35 Acetylcholinesterasehemmer Evaluation der Behandlung alle 3-6 Monate. Evaluation zusammen mit Betreuungsperson. - Testung Kognition und Selbständigkeit - Zuverlässiger Nachweis des individuellen Ansprechens häufig nicht möglich - Deutlicher kognitiver Abbau darf hingegen als Nicht-Ansprechen gewertet werden (zuvor jedoch Ausschluss eines Adherence-Problems). Bei ungenügendem Ansprechen Rotation auf anderen AChEH oder Absetzen erwägen. Bei Heimeinweisung Absetzen erwägen. Kosten ca CHF pro Monat

36 NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) Rezeptor-Antagonist Indikation: Mittelschwere bis schwere Demenz vom Alzheimertyp. Limitatio: MMS 19 und 3. Off-Label: ev. Lewy-Body-Demenz Präparat: - Memantin (z.b. Axura, Ebixa, Generika): 5-20 mg/d als Einmaldosis (Beginn mit 5 mg/d, bei guter Verträglichkeit Steigerung um 5 mg wöchentlich auf bis zu 20 mg/d) Wirkprinzip: Hemmung des NMDA-Rezeptors, reduzierte Wirkung des erhöhten Glutamats Wirkungen: - Kognitive Stabilisierung, verbesserter Erhalt von Alltagsfunktionen - Reduktion von Agitiertheit und Aggression (nur als Basistherapie, nicht akut, wichtiges Ziel Reduktion von Neuroleptika) Häufigste UAW: Schwindel, Kopfschmerzen, Verstopfung, Schläfrigkeit

37 NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) Rezeptor-Antagonist Tariot PN et al. JAMA 2004;291:317. Lopez OL et al. JNNP 2009;80:600.

38 Ginkgo biloba Cognition ADL UAW: Plättchenhemmende Eigenschaften, vermehrte Blutungen. Gauthier S et al. Clinical Interventions in Aging 2014;0:2065.

39 Behandlung nach Schweregrad Mild Cognitive Impairment (MCI): Keine evidenzbasierten Therapieoptionen verfügbar. Ginkgo- Präparate ohne präventive Wirkung (RCT). Gedächtnistraining empfohlen. Verlaufskontrolle alle 6-12 Monate. Leichte bis mittelschwere Demenz: Für Demenz vom Alzheimertyp in der Schweiz alle Acetylcholinesterasehemmer zugelassen. Rivastigmin in oraler Form zusätzlich für Demenz bei Parkinson-Erkrankung kassenpflichtig. Mittelschwere bis schwere Demenz: Für Demenz vom Alzheimertyp Memantin zugelassen. USA: Kominationspräparate mit AChEH zugelassen. Kombination in CH nicht kassenpflichtig.

40 Depressive Symptomatik Empfohlen: - SSRI (Sertralin, Escitalopram) (antriebssteigernd, angstlösend) - Mirtazapin (schlafanstossend, appetitanregend) - Trazodon (schlafanstossend, schmerzmodulierend) Kontraindiziert: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin wegen starker anticholinerger Wirkung

41 Agitiertheit, Aggression, Halluzinationen Memantin! Atypische Neuroleptika: - Risperidon in der Schweiz als einziges offiziell zugelassen für Agitiertheit, Aggression und paranoid-halluzinatorische Symptomatik (1-2x mg/tag). - Quetiapin (1-4x mg/tag): sedierend, weniger extrapyramidale UAW. - Clozapin (1-2x mg/tag): Psychose bei M. Parkinson. Typische Neuroleptika: - Pipamperon (1x 40 mg um Uhr): Tag-Nacht-Umkehr

42 Zukunftsmusik

43 Abklärung Memory Clinic

44 Stationärer Bereich Akutgeriatrie Spital Tiefenau

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit