Vit-K-Antagonisten, Heparine, Plättchenhemmer rund um die operative Medizin, insbesondere unter dem Aspekt der Dialyseshuntchirurgie

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1 Vit-K-Antagonisten, Heparine, Plättchenhemmer rund um die operative Medizin, insbesondere unter dem Aspekt der Dialyseshuntchirurgie Prof. Dr. med. Sebastian M. Schellong Medizinische Klinik 2 Kardiologie Angiologie Intensivmedizin - stroke

2 Problem überbrückende Antikoagulation Prozedurales Blutungsrisiko unter VKA als zu hoch eingeschätzt vs Thrombembolierisiko unter Auslassen von VKA als zu hoch eingeschätzt

3 Patienten Vorhofflimmern Z.n. Venöser Thromboembolie Mechanischer Klappenersatz Seite 3

4 Eigenschaften NMH Geringeres Molekülgewicht verstärkte anti Xa-Aktivität vollständige Bioverfügbarkeit geringere PF-4 - Affinität feste Dosis-Wirkungsbeziehung renale Elimination verlängerte Halbwertszeit Therapeutische Antikoagulation x tgl s.c. - ohne Laborkontrolle CAVE Niereninsuffizienz

5 Prospektive Kohorte Canada 11 Zentren in Canada über 9 Monate; FU 3 Monate 224 Patienten (112 Mechan Klappenersatz, 112 Vorhofflimmern) Standardisiertes Vorgehen VKA Stop Tag -5 LMWH therapeutisch Tag -3, -2 LMWH halb-therapeutisch Tag -1 VKA Wiederbeginn Tag 0, LMWH nach persönlichem Eindruck Thrombembolische Komplikation n=8 (3.6% [1.8% 6.9%]) 2 davon kardioembolisch, 6 im Gefolge von Blutungen Blutungen 6.7% (4.1% -10.8%) Davon 8 intraop bzw früh postop Kovacs MJ et al. Circulation 110;2004:

6 Register Hamilton Monozentrisches Register (Hamilton) über 4.5 Jahre, FU 14 d 650 Patienten (285 Mechan Klappenersatz, 365 Vorhofflimmern) Standardisiertes Vorgehen VKA Stop Tag -5 LMWH therapeutisch Tag -3, -2 LMWH halb-therapeutisch Tag -1 VKA Wiederbeginn Tag 0, LMWH nach Blutungsrisiko (high/non high) 542 non high bleeding risk 0.4% thrombembol Kompl, 0.7% major bleeds 108 high bleeding risk 2 Todesfälle (1.8%), wohl thrombembol; 1.8% major bleeds Douketis JD et al. Arch Int Med 164;2004:

7 Bridging bei Niereninsuffizienz Manchmal OP möglich ohne Pause? Oftmals VKA Pause möglich ohne Bridging Kritische Grenze ist GFR < 30 ml/min UFH bevorzugen vor NMH INR = aptt INR = aptt sc-ufh möglich: 2 x oder 3 x Seite 7

8 Notfall-Bridging INR messen Zeitintervall zur OP einschätzen Wenn 24 h Zeit: Vit K 2 Amp, ggf ergänzen Wenn keine Zeit: Prothrombin-Komplex nach Dosiervorschrift Seite 8

9 Heparine und Niereninsuffizienz Kritische Grenze für NMH ist GFR 30 ml/min Bei Tinzaparin und Dalteparin: GFR 20 ml/min Dosisadjustierung blind: nicht empfehlenswert Anti-Xa-Spiegel: methodisch aufwändig Seite 9

10 Einfache Plättchenhemmung Medikamente Acetylsalicylsäure Clopidogrel (bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit) Andere? Seite 10

11 Einfache Plättchenhemmung Indikationen Sekundärprophylaxe KHK chronisch, mit und ohne Bypass oder Stent CVI chronisch, mit und ohne TEA oder Stent AVK chronisch, mit und ohne OP oder Stent Primärprophylaxe? Vorhofflimmern Andere Seite 11

12 Duale Plättchenhemmung Medikamente Acetylsalicylsäure / Clopidogrel Acetylsalicylsäure / Prasugrel Seite 12

13 Duale Plättchenhemmung Indikationen Z.n. akutem coronaren Syndrom bis zu 1 Jahr Z.n. coronarem Stent bare-metal 4 Wochen DES 12 Monate Z.n. Stent carotis 4 Wochen Z.n. Stent Nierenarterie 4 Wochen Z.n. Stent peripher? Vorhofflimmern Andere Seite 13

14 Risiken mit / ohne Plättchenhemmer Blutungsrisiko erhöht einfache Plättchenhemmung > keine duale Plättchenhemmung > einfache Atherothrombotisches Risiko erhöht keine Plättchenhemmung > einfache einfache Plättchenhemmung > duale Seite 14

15 Absetzen der Plättchenhemmung Allgemeine Regeln Regel 1: Kein Absetzen von Plättchenhemmern als Teil einer unreflektierten chirurgischen Routine. Regel 2: Bei mäßigem Blutungs- oder Thrombus-Risiko Entscheidung durch den Hausarzt. Regel 3: Bei hohem Blutungs- oder Thrombus-Risiko interdisziplinäre Entscheidung zwischen Chirurg / Anästhesist und Kardiologen / Hausarzt. Seite 15

16 Absetzen der Plättchenhemmung Allgemeine Regeln Regel 4: Wenn das Absetzen überhaupt einen Effekt haben soll, muß es 5 7 Tage vor dem Eingriff erfolgen. Regel 5: Heparin ist kein bridging für Plättchenhemmung. Regel 6: Die Plättchenhemmung, wenn abesetzt, sollte so früh wie möglich wieder begonnen werden. Seite 16

17 Absetzen der Plättchenhemmung Spezielle Regeln Regel 1: Eine duale Plättchenhemmung wegen coronarem stent innerhalb der Fristen darf nicht verändert werden. Wenn unausweichlich, Eingriff nur in einer Einrichtung mit Möglichkeit zur Akutintervention. Regel 2: Eine duale Plättchenhemmung ohne stent oder mit stent außerhalb der Fristen, kann ohne wesentliche Bedenken temporär in eine einfache Plättchenhemmung verwandelt werden. Regel 3: Eine einfache Plättchenhemmung kann meist belassen werden. Wenn temporäres Absetzen unausweichlich, ist die Risikoerhöhung meist vertretbar. Seite 17

18 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Seite 18