Antrag zum Bezug von wirtschaftlicher Sozialhilfe

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1 Antrag zum Bezug von wirtschaftlicher Sozialhilfe PERSONALIEN Geschlecht Name Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ / Ort Tel.- Nr. Privat Natel AHV-Nr. Heimatort CH oder Staatszugehörigkeit Aufenthaltsstatus Einreise in die CH am / von Zuzug in den Kanton Luzern am / von Zuzug in die Gemeinde am / von Deutschkenntnisse weiblich männlich B C F L anderer gültig bis:...../../../ sehr gut gut wenig keine Ehe-/ LebenspartnerIn weiblich männlich B C F L anderer gültig bis:...../../...../ sehr gut gut wenig keine Zivilstand ledig verheiratet ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft verwitwet getrennt gerichtlich getrennt geschieden Seit:... eingetragene Partnerschaft verwitwet getrennt gerichtlich getrennt geschieden Seit:... Seite 1

2 PERSONALIEN (Fortsetzung) Name und Adresse der / des Ex Ehepartners/In Lehr-/ Studienabschluss (höchster) Aktuelle Tätigkeit , als , als PERSONALIEN MINDERJÄHRIGER KINDER (unter 18 hren im gleichen Haushalt lebend) 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Name Vorname Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Berufsschule, Studium, Erwerbstätigkeit) PERSONALIEN UND EINKOMMEN ANDERER IM GLEICHEN HAUSHALT LEBENDER PERSONEN (Kinder über 18 hren, andere im Haushalt lebende Personen) Name Vorname Geburtsdatum Mietanteil Tätigkeit (Schule, Berufsschule, Studium, Erwerbstätigkeit) Unselbstständig erwerbend Lohn pro Monat. Selbstständig erwerbend Lohn pro Monat... Nicht erwerbstätig Arbeitsunfähig Seite 2

3 WOHNSITUATION Eigener Haushalt Miete Untermiete Wohneigentum Andere Unterkunft Pension / Hotel Heim / Begleitetes Wohnen ohne festen Wohnsitz Gratisunterkunft Miete pro Monat Parkplatz pro Monat... CHF... Nebenkosten... Heizung Zentralheizung Elektroheizung Elektroboiler ERWERBS- / ARBEITSSITUATION Unselbständig erwerbend Wenn ja, Anzahl Stellenprozent Oder Arbeitsstunden pro Woche 1. Arbeitgeber (Name und Telefonnummer) 2. Arbeitgeber (Name und Telefonnummer).. %... h / Woche %... h / Woche Selbstständig erwerbend Nicht erwerbstätig Arbeitsunfähig (Infolge Krankheit oder Unfall) Wenn ja, seit Arztzeugnis vorhanden Bisher mind. 1.5 hre in der CH gearbeitet Dauer Arbeitgeber Datum:... Zu... % Datum:... Zu... % EINKOMMEN (pro Monat) Lohn aus unselbstständiger Erwerbstätigkeit,... CHF,... CHF Seite 3

4 EINKOMMEN (Fortsetzung) Lohn aus selbstständiger Erwerbstätigkeit 13. Monatslohn, Gratifikation, Boni Leistungen der Arbeitslosenversicherung Datum der letzten Auszahlung Andere (Taggelder, Leistungen der AHV, IV, EL, HE, PK, ME, EO, KK etc.) Stipendien Unterhaltsbeiträge (Kinderlimente) Unterhaltsbeiträge (Familienalimente) Familienzulagen (Kinder- und Ausbildungszulagen) Zuwendungen Dritter Letztes Einkommen (Lohnzahlung, Taggelder, etc. ),... CHF,... CHF,... CHF...,... CHF Welche...,... CHF,... CHF,... CHF,... CHF,... CHF Am CHF,... CHF,... CHF,... CHF...,... CHF Welche...,... CHF,... CHF,... CHF,... CHF,... CHF Am CHF VERMÖGEN I Post Bank (Name, Ort der Bank ) IBAN Saldo... CH... Per CHF... CH... Per CHF Seite 4

5 VERMÖGEN I (Fortsetzung) Post Bank (Name, Ort der Bank ) IBAN Saldo Post Bank (Name, Ort der Bank ) IBAN Saldo... CH... Per CHF... CH... Per CHF... CH... Per CHF... CH... Per CHF VERMÖGEN II Haben Sie offene Ansprüche? (Lohnforderungen, Erbschaften, güterrechtliche Ansprüche)... CHF... CHF Haben Sie Wertschriften?... CHF... CHF Haben Sie Anteile an einer unverteilten Erbschaft? (z.b. Erbengemeinschaft) Haben Sie Gesellschaftsbeteiligungen? (AG, GmbH, etc.) Haben Sie Lebens- und/oder Risikoversicherungen? Haben Sie gebundene Vorsorgekonti? (Freizügigkeitskonto, Säule 3a/b, etc.) Haben Sie in den letzten 12 Monaten Zuwendungen erhalten? Haben Sie in den letzten 12 Monaten Vermögen verschenkt? Haben Sie in den vergangenen fünf hren auf die Annahme von Vermögen verzichtet?... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF... CHF Seite 5

6 Besitzen Sie Wohneigentum oder Grundstück im In- oder Ausland? (Wert?)... CHF... CHF VERMÖGEN II (Fortsetzung) Besitzen Sie Motorfahrzeuge? Art (Auto, Mofa etc.) Marke / hrgang Schildnummer Kaufpreis Heutiger Eurotaxwert Besteht ein Leasingvertrag? / CHF... CHF / CHF... CHF SCHULDEN Haben Sie ausstehende Mieten? Sind Krankenkassenprämien ausstehend? Haben Sie Lohnpfändungen, Betreibungen? Sind andere Schulden vorhanden? (Kredite, Steuern, Leistungsabrechnungen, Alimente, Private etc.) Genaue Bezeichnung... CHF... CHF... CHF... CHF CHF... CHF... CHF... CHF... VERSICHERUNGEN Privathaftpflichtversicherung Hausratversicherung Lebensversicherung Seite 6

7 Andere Versicherung KRANKENVERSICHERUNG KRANKENVERSICHERUNG MINDERJÄHRIGER KINDER (unter 18 hren) Name des Kindes VERWANDTENUNTERSTÜTZUNG (nur bei Anträgen für wirtschaftliche Sozialhilfe) Mutter (Name und Adresse) Geb. Datum.. Vater (Name und Adresse) Geb. Datum Geb. Datum Geb. Datum... Volljährige Kinder (Name und Adresse) Volljährige Kinder (Name und Adresse) Geb. Datum Geb. Datum Geb. Datum Geb. Datum.. Seite 7

8 FRÜHERER BEZUG WIRTSCHAFTLICHER SOZIALHILFE Haben Sie in den letzten drei hren bereits Sozialhilfe bezogen? Falls, in welcher Gemeinde Für welche Dauer Gesuchstellerin GRUND DES ANTRAGES ZAHLADRESSE Konto lautend auf (Name) Post Bank (Name, Ort der Bank ) IBAN CH... Der/die Unterzeichnende 1. bestätigt, dass alle dem Sozialamt und dem Sozial-BeratungsZentrum der Regionen Hochdorf und Sursee, gegenüber gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. 2. nimmt zur Kenntnis, dass das Gesuch erst geprüft werden kann, wenn die im Einzelfall erforderlichen Unterlagen vollständig vorliegen. 3. erklärt sich einverstanden, dass Auskünfte über Einkommen und Vermögen zur Überprüfung der finanziellen Situation eingeholt werden können. 4. anerkennt die wirtschaftliche Sozialhilfe, welche im Hinblick auf eine Rente der IV oder auf EL beim Sozialamt bezogen wird, als Vorschussleistung im Sinne von Art. 85 bis Ziffer 2 b IVV bzw. Art. 22 Ziffer 4 ELV. Eine allfällige Rentennachzahlung ist mit der Vorschussleistung zu verrechnen. Das Sozialamt, wird ermächtigt, den Rückforderungsanspruch direkt beim zuständigen Versicherer geltend zu machen. 5. verpflichtet sich, sofern die wirtschaftliche Situation (genügend Einkommen, Vermögensanfall, Erbschaft, usw.) eine Rückerstattung der Sozialhilfe zumutbar macht, dies unverzüglich dem Sozialamt, zu melden. 6. bestätigt, das Merkblatt für den Bezug von wirtschaftlicher Sozialhilfe erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Ein Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe entsteht ab dem Zeitpunkt, in dem die Bedürftigkeit angemeldet wird.... Ort und Datum Unterschrift GesuchsstellerIn Unterschrift Seite 8

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