Dazu bitten wir Sie, uns die beigefügte Unfall-Schaden-Anzeige ausgefüllt und unterschrieben einzureichen.

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1 ERGO Versicherung AG Victoriaplatz 1, Düsseldorf Herrn/Frau ERGO Versicherung AG 24 Stunden, 7 Tage die Woche erreichbar Zentrale Telefon 0211/ Unfall-Schadenabteilung Telefax 0211/ Victoriaplatz Düsseldorf Leitung: HYPOVEREINSBANK Prokurist Konto Willi Henningsen Bankleitzahl Ihre Unfallmeldung vom Unser Zeichen Service-Telefon Datum USBD 0211/ Betreff: Versicherungsschein-Nr. BD Agt. Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Sie melden Ansprüche aus der Unfallversicherung an. Dazu bitten wir Sie, uns die beigefügte Unfall-Schaden-Anzeige ausgefüllt und unterschrieben einzureichen. Die ärztliche Bescheinigung auf der Rückseite des Vordruckes lassen Sie bitte möglichst handschriftlich gerne auch vom Hausarzt ausfüllen. Sofern Sie dafür Gebühren zahlen, lassen Sie diese bitte auf dem Formular bestätigen. Wir erstatten sie Ihnen dann selbstverständlich umgehend. Bitte beachten Sie auch folgende wichtige Hinweise: Als Anlage erhalten Sie zur Unfall-Schaden-Anzeige eine Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte kreuzen Sie eine der beiden Möglichkeiten an und reichen Sie uns diese Erklärung zusammen mit der Unfall-Schaden-Anzeige, datiert und von der verletzten Person (ggf. gesetzlicher Vertreter) unterschrieben, wieder ein. Ohne die Entbindungserklärung ist keine Bearbeitung möglich. Weiterhin erhalten Sie ein Informationsblatt mit wichtigen Fristhinweisen. Damit möchten wir Sie über die Anspruchsvoraussetzungen bestimmter vertraglich vereinbarter Leistungen unterrichten. Dieses Hinweisblatt ist im Gegensatz zur Unfall-Schaden-Anzeige und Entbindungserklärung zum Verbleib bei Ihnen bestimmt. Bitte legen Sie das Hinweisblatt zu Ihren Versicherungs- oder Schadenunterlagen. Mit den besten Wünschen für baldige Genesung und mit freundlicher Empfehlung USch50011 ( ) Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky Vorstand: Christian Diedrich, Vorsitzender; Rolf Bauernfeind, Olaf Bläser, Jürgen Engel, Frank Sievers Anlage: Sitz: Düsseldorf Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB USt-IdNr. DE

2 Wichtige Fristhinweise (Für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen und den ggf. vereinbarten Besonderen Bedingungen. Auf folgende Leistungsvoraussetzungen machen wir Sie besonders aufmerksam: 1. Invaliditätsleistung / Unfallrente (sofern versichert) Ein Anspruch auf Invaliditätsleistung besteht, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist (Invalidität) und die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten und von einem Arzt schriftlich festgestellt worden ist und innerhalb von 15 Monaten von Ihnen bei uns geltend gemacht worden ist, auch wenn Sie uns den Unfall zuvor bereits gemeldet haben. Wird die Frist für die ärztliche Feststellung der Invalidität versäumt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. Versäumen Sie die Frist für die Geltendmachung der Invalidität, kann dies ebenfalls zum Verlust des Anspruchs auf Invaliditätsleistung führen. Für die Unfallrente gilt zusätzlich, dass der Grad der Invalidität mindestens 50% ohne Mitwirkung von Krankheit oder Gebrechen betragen muss. 2. Übergangsleistung (sofern versichert) 2.1 Ein Anspruch auf die verbesserte Übergangsleistung in Höhe von 50% der vereinbarten Versicherungssumme besteht, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person im beruflichen oder außerberuflichen Bereich unfallbedingt nach Ablauf von drei Monaten vom Unfalltag an gerechnet ununterbrochen ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen zu 100% beeinträchtigt ist. 2.2 Ein Anspruch auf Übergangsleistung (unter Anrechnung der etwaigen Leistung nach 2.1) besteht, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person im beruflichen oder außerberuflichen Bereich unfallbedingt nach Ablauf von 6 Monaten vom Unfalltag an gerechnet ununterbrochen ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen noch um mindestens 50% beeinträchtigt ist. Die Beeinträchtigung zu 2.1 muss spätestens vier Monate, die Beeinträchtigung zu 2.2 muss spätestens sieben Monate nach dem Unfall unter Vorlage eines ärztlichen Attestes bei uns geltend gemacht werden. Das gilt unabhängig davon, ob uns der Unfall selbst bereits zuvor gemeldet worden war. Versäumen Sie die Frist für die Geltendmachung der Beeinträchtigung, kann dies zum Verlust des Anspruchs auf Übergangsleistung führen.

3 Name der verletzten Person: Geburtsdatum: Unfall vom Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht ist es erforderlich, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Befundberichte, Atteste, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose oder zum Behandlungsverlauf). Bitte entscheiden Sie sich durch Ankreuzen in diesem Zusammenhang für eine der beiden nachfolgenden Alternativen: Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Leistungsprüfung an ihn beratende externe bzw. medizinische Gutachter, eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder auch Rückversicherer übermittelt werden. Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung, Leistungskürzung oder gar zu Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt. Erklärungen für mitversicherte Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitversicherten Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitversicherten Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Ort Datum Unterschrift der verletzten Person bzw. des gesetzlichen Vertreters

4 Unfall-Schaden-Anzeige (Bitte nutzen Sie ggf. ein Zusatzblatt, wenn der Platz auf diesem Formular für Ihre Antworten nicht ausreicht) Versicherungsschein- oder Schaden-Nr. : Angaben Name und Vorname Geburtsdatum ausgeübter Beruf bzw. ausgeübte Tätigkeit zur verletzten Person Straße und Haus-Nr., Postleitzahl und Wohnort Telefon mit Vorwahl (privat) Telefon mit Vorwahl (geschäftlich) Zuständiger Krankenversicherer (Anschrift und Zeichen) Bestand vor dem Unfall Pflegebedürftigkeit? nein ja, Pflegestufe seit Wann und weswegen ist die versicherte Person in den letzten 5 Jahren vor dem Unfall ärztlich behandelt worden? Von welchen Ärzten (Bitte medizinische Fachrichtungen, Namen und Adressen angeben) Angaben Wann ereignete sich der Unfall? Wo ereignete sich der Unfall (bitte genaue Bezeichnung)? zum Datum Uhrzeit (0 24 Uhr) Unfall Was war die Unfallursache? Es handelt sich um einen Arbeits- oder Wegeunfall sonstigen (privaten) Unfall Verletzte Körperteile und Art der Verletzung Hatte die verletzte Person in den letzten Wurde ihr eine Blutprobe Ergebnis? 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke entnommen? (ggf. Promillesatz) oder sonstige Rauschmittel zu sich genommen? nein ja, und zwar ja nein Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen (Anschrift und Tagebuch-Nr.)? Welche Personen waren bei dem Unfall zugegen? (Namen und Anschriften) Welche Staatsanwaltschaft befasst sich mit dem Unfall (Anschrift und Aktenzeichen)? Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet? (Anschrift und Aktenzeichen) Nur beantworten bei Verkehrsunfällen Welches Fahrzeug hat die verletzte Person benutzt? Amtliches Kennzeichen? War die versicherte Person im Besitz der erforderlichen Fahrerlaubnis? PKW Krad Fahrrad Mofa Moped Keines (Fußgänger) nein ja, Klasse Die verletzte Person war Sicherheitsgurt angelegt? Fahrzeuginsasse/Sozius Fahrzeuglenker ja nein Anzahl der Insassen (einschließlich des Fahrers)

5 Angaben zum Unfall- Geschehen Genaue Schilderung des Unfallhergangs Angaben Beginn der ärztlichen Hilfe nach dem Unfall? Name und Anschrift des Arztes über Datum Uhrzeit ärztliche Behandlung Stationäre Behandlung vom bis Name, Anschrift und Abteilung des Krankenhauses Name und Anschrift des jetzt behandelnden Arztes Ist die verletzte Person wieder arbeitsfähig? nein ja, seit Angaben War oder ist die verletzte Person auch bei anderen Gesellschaften unfallversichert? zu anderen Unfallver- nein ja, Name, Anschrift und Aktenzeichen der Gesellschaft sicherungen Angaben Etwaige Versicherungsleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden zur Bank- Konto-Nr. Bankleitzahl Name des Geldinstituts Kontoinhaber verbindung Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen Ihre Auskunftsobliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis der Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Ich bestätige hiermit ausdrücklich, dass ich das Hinweisblatt Wichtige Fristhinweise erhalten habe. Datum Unterschrift der verletzten Person bzw. des gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Versicherungsnehmers Ärztliche Bescheinigung über die umseitig genannte verletzte Person Unfalltag Unfallzeit Arbeitsunfall Wegeunfall Freizeitunfall Alkoholeinfluss nein ja, o/oo ärztliche Behandlung beendet am Diagnose Stationäre Krankenhausbehandlung vom bis in welchem Krankenhaus Ambulante chirurgische Operation Arbeitsunfähigkeit hat bestanden arbeitsfähig ab nein ja, und zwar vom bis Datum Unterschrift und Stempel des Arztes

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