Private Unfallversicherung

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1 Private Unfallversicherung von Andreas loth 1. Auflage Private Unfallversicherung loth schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Unfall-, ranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2008 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 Revision sverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... XIX Literaturverzeichnis... XXI A. Vorbemerkungen... 1 I. Unterscheidung zwischen gesetzlicher und privater Unfallversicherung 2 II. Geschichte der Privaten Unfallversicherung... 2 III. Personenversicherung und Summenversicherung... 3 IV. Formen der Unfallversicherung... 3 B. Rechtsgrundlagen der privaten Unfallversicherung... 5 I. Versicherungsvertrag... 5 II. Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Übergangsregelungen / Geltung altes neues VVG Überblick Zeitliche Geltung VVG a. F. neues VVG... 7 III. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)... 7 IV. Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB) Einbeziehung von AVB in den Vertrag... 8 a) Grundsätzliches... 8 b) Hinweis auf AVB... 9 c) enntnisnahme der AVB... 9 d) Einverständnis des VN... 9 e) Maßgeblicher Zeitpunkt Rechtsfolgen bei gescheiterter Einbeziehung der AUB Grundsätzliches zur Einbeziehung neuer AUB in bestehende Verträge Besonderheit: Anpassung von AUB in Altverträgen im Zuge der VVG-Reform Grafische Darstellung der Übergangsregelungen für Altverträge Grafische Darstellung der Geltung der unterschiedlichen Rechtsgrundlagen Auslegung und inhaltliche ontrolle von AVB a) Grundsätze der Überprüfung von AVB b) Der durchschnittliche Versicherungsnehmer c) Überprüfung von AVB anhand der Generalklausel 307 BGB d) Transparenzgebot e) Überraschende oder mehrdeutige lauseln f) Rechtsfolgen unwirksamer lauseln g) Darlegungs- und Beweislast h) Auslegung auch zu Ungunsten des Versicherten? i) Grafische Prüfungsübersicht zur Auslegung und skontrolle von AVB V. Sonstige Vereinbarungen IX

3 C. Der Abschluss des Unfallversicherungsvertrages I. Grundsätzliches Antragsmodell Invitatiomodell Stellvertreter-Modell Widerrufsrecht des VN Annahme des Antrages II. Beteiligte Personen Versicherer, Versicherungsnehmer Fremdversicherung a) Versicherung gegen Unfälle eines anderen für fremde Rechnung (= Fremdversicherung für fremde Rechnung) b) Versicherung gegen Unfälle eines anderen für eigene Rechnung (= Fremdversicherung für eigene Rechnung) c) Zurechnung des Verhaltens des anderen Bezugsberechtigte(r) Vertragsschluss mit Minderjährigen inder-tarif Nicht versicherbare Personen a) 3 AUB 94/ b) 5 AUB c) Rechtsfolgen Prozessuale Hinweise III. Beratungspflichten Beratungsgrundlagen für Vermittler Beratungsanlass onkrete Beratungspflichten im Bereich der Unfallversicherung Beratungspflicht des Versicherers während der Vertragslaufzeit Beratungspflicht bei einem Vertragswechsel IV. Dokumentationspflichten V. Rechtsfolgen der Verletzung einer Beratungs- oder Dokumentationspflicht VI. Informationspflichten nach 7 VVG sowie der VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) Grundsätzliches Besonderheiten bei der Unfallversicherung mit Prämienrückgewähr Produktinformationsblatt Sonstige Informationspflichten Form der Informationserteilung Zeitpunkt der Informationserteilung Rechtsfolgen bei Verletzung der Informationspflicht Widerrufsrecht des Versicherungsnehmers Darlegungs- und Beweislast VII. Verzicht auf Beratung, Dokumentation und Information VIII. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes IX. Der Versicherungsbeitrag Erstbeitrag Folgebeitrag Besonderheiten bei Lastschriftermächtigung Sonstiges (Teilzahlung, vorzeitige Vertragsbeendigung, Beitragsbefreiung bei der Versicherung von indern) X. Anzeigen und Willenserklärungen X

4 D. Vorvertragliche Anzeigepflichten I. Die Regelungen nach neuem VVG (Ziffer 13 AUB 2008) Antragsfragen Anzeigepflichtiger Personenkreis Verschuldensstufen a) Vorsatz b) Grobe Fahrlässigkeit c) Abgrenzung der groben Fahrlässigkeit zum bedingten Vorsatz und zur einfachen Fahrlässigkeit Wann liegt eine Anzeigepflichtverletzung vor? Zurechnung des Verhaltens Dritter Nachfrageobliegenheit des Versicherers Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung a) Hinweispflicht des Versicherers b) Rücktritt c) ündigungsrecht des VR d) Vertragsanpassung e) Erlöschen des Rücktritts-, ündigungs- und Vertragsanpassungsrechts f) Besonderes ündigungsrecht des VN g) Grafische Darstellungen h) Anfechtung wegen arglistiger Täuschung II. Unterschiede zu den Regelungen nach altem VVG (Ziffer 13 AUB 1999) 70 III. Beweislast E. Der Unfall I. Plötzliches Ereignis II. Einwirkung von außen Ungeschickte aber willensgesteuerte Eigenbewegungen Im Verlauf nicht willensgesteuerte Eigenbewegungen Ausgleichsbewegungen Unfälle durch Nahrungseinnahme Einwirkung von außen im Zusammenhang mit Gegenständen Ertrinken, Unfälle beim Baden III. Unfreiwillige Gesundheitsschädigung Unfreiwilligkeit Freiwilligkeit Abgrenzung Beispielsfälle Besondere Beweislastregel Nachweis eines Suizids IV. Gesundheitsschädigung V. ausalität VI. Beweislast VII. Checkliste zum Vorliegen eines Unfalls (PEU+G-Prüfung) F. Unfallfiktion Erhöhte raftanstrengung G. Die Invaliditätsleistung ( 180 VVG; Ziffer 2.1 AUB 2008/99) I. Legaldefinition Invalidität II. Formelle Voraussetzungen des Invaliditätsanspruchs (Ziff AUB 2008/99) Wirksamkeit der lausel XI

5 XII 2. Jahresfrist (Eintritt der Invalidität) Monatsfrist (ärztliche Feststellung inhaltliche Anforderungen) 103 a) Sinn und Zweck der Regelung b) Schriftform erforderlich? c) Anforderungen an den der ärztlichen Invaliditätsfeststellung d) Folgen der Fristversäumung e) Checkliste: der ärztlichen Invaliditätsfeststellung Monatsfrist (Geltendmachung) a) Allgemeines b) Zugang der Erklärung beim Versicherer c) Exkulpation des VN Hinweispflicht des Versicherers, 186 VVG a) Exkurs: Rechtslage nach altem VVG b) Gründe für die Einführung des 186 VVG c) Adressaten der Hinweispflicht d) Umfang der Hinweispflicht e) Hinweis auch auf nicht vertragliche Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen? f) Hinweis auf Anforderungen der bisherigen Rechtsprechung? g) Hinweis auf Rechtsfolgen h) Zeitpunkt der Belehrung i) Form der Belehrung j) Rechtsfolge des unterlassenen oder nicht ordnungsgemäßen Hinweises k) Darlegungs- und Beweislast Hinweispflicht des Anwalts Reaktion des VN nach erteiltem Hinweis Checkliste zur Anmeldung von Invaliditätsansprüchen III. Haftungsfalle: Fristen Tipps IV. Prozessuales Muss sich VR auf Fehlen der Anspruchsvoraussetzungen berufen? Beweislast, ausalität, Anwendbarkeit von 286, 287 ZPO Berücksichtigung anderweitiger Ursachen V. Bemessung der Invalidität Zeitpunkt der Invaliditätsbewertung Gliedertaxe (Ziff AUB 2008/99) a) Grafische Übersicht über die Invaliditätsgrade nach der Gliedertaxe b) Abschließender Charakter der Gliedertaxe c) Teilweise Funktionsbeeinträchtigung d) Augen- und Ohrschäden nach den AUB e) Beeinträchtigung mehrerer oder paariger örperteile f) Besonderheiten der Gliedertaxe der AUB 94/88 ( 7 I Nr. 2 a) g) Beurteilungskriterien Verbesserte Gliedertaxen Bemessung außerhalb der Gliedertaxe a) Normalfall: AUB-Gliedertaxe ist vereinbart b) Auswirkungen der Vereinbarung einer verbesserten Gliedertaxe. 139 c) Besonderheit: Verlust eines von so genannten paarigen Organen Vorinvalidität Maximale Leistungshöhe: 100%

6 VI. Neubemessung der Invalidität / Nachprüfungsverfahren (Ziffer 9.4 AUB 2008/99; 188 VVG) Gesetzliche Grundlage Sinn und Zweck Hinweispflicht des Versicherers Frist zur Ausübung des Neubemessungsverlangens onkludente Ausübung des Neubemessungsverlangens Rückforderung nach Neubemessung? Verweigerung der Mitwirkung VII. Höhe der Invaliditätsleistung Progressionsstaffel Progressionsstaffel und Leistungskürzung a) ürzung wegen Vorinvalidität b) ürzung gemäß Ziffer 3 AUB 2008/ Unfallrente (Ziffer und AUB 99; 7 I (1), 14 AUB 94) Auswirkungen des Todes der versicherten Person a) Unfallbedingter Tod innerhalb eines Jahres b) Unfallfremde Todesursache H. Sonstige Leistungsarten I. Übergangsleistung II. Tagegeld III. rankenhaus-tagegeld IV. Genesungsgeld V. Todesfallleistung VI. Sonderfälle Sofortleistung bei Schwerverletzungen Heilkosten osmetische Operationen urkostenbeihilfe Bergungskosten Sonstiges J. Einschränkung der Leistungspflicht durch mitwirkende Ursachen I. Sinn und Zweck II. rankheiten und Gebrechen rankheiten Gebrechen Fehlende Beschwerden ungleich fehlende Mitwirkung III. Mitwirkung IV. Berücksichtigung früherer Unfälle? V. Beweislast VI. ürzung bei Zusammentreffen mit Vorinvalidität Risikoausschlüsse I. Grundsätzliches und Beweislast II. Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, Anfälle Sinn und Zweck Geistesstörung XIII

7 3. Bewusstseinsstörungen a) Schwindelanfall b) Alkoholbedingte Bewusstseinsstörungen im Straßenverkehr c) Alkohol- und drogenbedingte Bewusstseinsstörungen im Straßenverkehr d) Alkoholbedingte Bewusstseinsstörungen außerhalb des Straßenverkehrs e) Schaubild zu alkoholbedingten Bewusstseinsstörungen f) Beweislast III. Straftat Sinn und Zweck Vorsätzliche Straftat Bindungswirkung einer strafrechtlichen Verurteilung? Adäquater und gefahrtypischer Ursachenzusammenhang Beweislast IV. rieg, Bürgerkrieg und Innere Unruhen Sinn und Zweck rieg, Bürgerkrieg Innere Unruhen ( 2 I (3) AUB 94/88) Besonderheit der AUB 2008/99: Überraschungsklausel BB riegsrisiko ausalität Beweislast V. Luftfahrtunfälle VI. Wettfahrten VII. Unfälle durch ernenergie VIII. Bandscheibenschäden, Blutungen aus inneren Organen, Gehirnblutungen Sinn und Zweck Bandscheibenschäden Blutungen aus inneren Organen, Gehirnblutungen IX. Gesundheitsschäden durch Strahlen X. Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe Sinn und Zweck Heilmaßnahmen Eingriffe am örper Einzelfälle Wiedereinschluss XI. Infektionen Ausschluss von Infektionen Wiedereinschlussklauseln Infektionsklauseln XII. Vergiftungen XIII. rankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen ( Psychoklausel ) Sinn und Zweck / Wirksamkeit der lausel Reichweite der Ausschlussregelung Abgrenzungshilfe Beweislast XIV. Bauch- oder Unterleibsbrüche XV. Herbeiführung des Versicherungsfalls Sinn und Zweck XIV

8 2. Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls durch den VN im Fall der Fremdversicherung auf eigene Rechnung Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls durch einen bezugsberechtigten Dritten L. Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung I. Neue gesetzliche Vorgabe, 181 VVG II. Anzeigepflicht bei Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung III. Folgen einer Änderung Minderung Erhöhung Wahlmöglichkeit des VN Rechte des Versicherers M. Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls I. Grundsätzliches II. Hinzuziehen eines Arztes III. Unterrichtung des Versicherers IV. Unfallanzeige und Pflicht zur Erteilung sachdienlicher Auskünfte Was sind sachdienliche Auskünfte? Frage nach weiteren Unfallversicherungsverträgen Frage nach Vorerkrankungen Stellvertretung beim Ausfüllen der Schadenanzeige V. Besonderheit der AUB 94/88: Hinwirkung auf Bericht- und Gutachtenerstattung VI. Untersuchung durch vom VR beauftragte Ärzte und Schweigepflichtentbindungsverpflichtung VII. Meldung des Todes N. Folgen der Nichtbeachtung von Obliegenheiten I. Neues VVG Ziffer 8 AUB Bewertung der Schwere des Verschuldens bei grober Fahrlässigkeit Mehrfache Leistungskürzung bei Vorliegen mehrerer grob fahrlässiger Obliegenheitsverletzungen Belehrungspflicht Beweislast ausalität und Gegenbeweis durch den VN II. Altes VVG Ziffer 8 AUB Relevanzrechtsprechung Einzelfälle zur alten Rechtslage Beweislast III. Zusammenfassung der wichtigsten Unterschiede zwischen alter und neuer Rechtslage bei Obliegenheitsverletzungen und deren Folgen O. Fälligkeit der Leistungen I. Rechtscharakter der Anerkenntniserklärung II. Erklärungsfrist/-form III. Begründung der Erklärung IV. Folgen des Anerkenntnisses V. Zahlungsfrist bei Fälligkeit VI. Vorschüsse XV

9 P. Verjährung I. Ansprüche aus der Unfallversicherung/aus dem Versicherungsvertrag II. Verjährungsbeginn III. Verjährungshemmung IV. Übergangsregelungen Q. Unfallversicherung mit garantierter Beitragsrückzahlung R. Übersicht über zu beachtende Fristen in der Unfallversicherung S. Der Unfallversicherungsprozess XVI I. Sachliche Zuständigkeit II. Gerichtsstand III. Frist zur gerichtlichen Geltendmachung Bedeutung nach der VVG-Reform/im Übergangsjahr Zu 12 Abs. 3 VVG a. F. (Ziffer 14 AUB 1999) a) Gerichtliche Geltendmachung b) Schriftformerfordernis des Ablehnungsschreibens c) Anforderungen an die Belehrung d) eine Fristhemmung e) Teilklage zur Fristwahrung f) Zurechnung eines Fehlverhaltens des beauftragten Rechtsanwalts IV. Gerichtliche Geltendmachung Vorüberlegungen Beteiligung eines Rechtsschutzversicherers Leistungs- oder Feststellungsklage Teilklage und mögliche Verjährungsprobleme Beispiele für lageanträge bei ausgewählten Grundsituationen Aktiv- und Passivlegitimation Streitwert V. Anforderungen an die Darlegungs- und Beweislast VI. einer lage des VN VII. der lageerwiderung des VR VIII. Rückforderungsprozess des VR IX. Einzelrichter oder Zivilkammer? X. Richterablehnung XI. Sachverständigenbeweis (Unfallversicherungsprozess = Sachverständigenprozess) Verzicht auf die Einholung eines Sachverständigengutachtens wegen eigener Sachkunde des Gerichts? Verwertung eines vom Versicherer eingeholten Privatgutachtens Ordnungsgemäßer Beweisantritt Auswahl des gerichtlichen Sachverständigen Vorgaben des Gerichts an den Sachverständigen im Rahmen des Beweisbeschlusses Ablehnung des Sachverständigen wegen Besorgnis der Befangenheit a) Nach Ernennung aber vor Erstattung des Gutachtens b) Nach Vorliegen des Gutachtens aufgrund des s des Gutachtens c) Nach Vorliegen des Gutachtens aufgrund anderer Umstände d) Beispiele begründeter und unbegründeter Befangenheitsanträge 276

10 7. Verweigerung der Mitwirkung beim Sachverständigenbeweis Begutachtung durch Hilfskräfte Reaktionen nach Vorliegen des Gutachtens Beweiswürdigung bei widersprechenden Gutachten Formulierungen aus Sachverständigengutachten Weiteres Sachverständigengutachten XII. Augenschein XIII. Parteivernehmung XIV. Zeugenbeweis XV. Urkundsbeweis XVI. Anordnung des persönlichen Erscheinens Anordnung des persönlichen Erscheinens des lägers Anordnung des persönlichen Erscheinens eines informierten und zum Vergleichsabschluss ermächtigten Vertreters des Versicherers Verhängung von Ordnungsgeld Zustellung eines Ordnungsgeldbeschlusses/Rechtsmittelfristen eine ostenerstattung im Ordnungsgeldverfahren XVII. ostenentscheidung XVIII. Berufungs-/Revisionsinstanz XIX. Ersatz von Rechtsverfolgungskosten XX. Besonderheiten der ostenerstattung Anhang 1. Synopse Unfallversicherung Neues/Altes VVG Anhang 2. Text der VVG-InformationspflichtenVO Anhang 3. AUB Anhang 4. Gegenüberstellung AUB /98... * Sachverzeichnis * Der Anhang 4 ist in einer separaten Broschur beigefügt, die sich in einer Lasche im hinteren Umschlag befindet. XVII

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