Ihre Anmeldung: Formular bitte rasch zusammen mit ärztlichem Attest einschicken

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1 Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Anmeldung für Erwachsene Übergangsleistung Ihre Anmeldung: Formular bitte rasch zusammen mit ärztlichem Attest einschicken Diese vereinfachte IV-Anmeldung ist für versicherte Personen bestimmt, welche während der Schutzfrist erneut arbeitsunfähig werden. Anspruch auf eine Schutzfrist haben versicherte Personen, bei welchen die IV-Rente aufgrund der Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit, der Erhöhung des Beschäftigungsgrades oder nach Massnahmen zur Wiedereingliederung nach Art. 8a IVG nach dem aufgehoben oder reduziert wurde. Die neue dreijährige Schutzfrist unterstützt die Eingliederung und ist für Kundinnen und Kunden ebenso wichtig wie für Arbeitgebende. Wer den Schritt aus der IV-Rente macht und den beruflichen Einstieg angeht, hat die Gewissheit, dass die IV-Rente bei einem gesundheitlichen Rückschlag rasch wieder beantragt werden kann. Gelöscht: IV-Rentnerinnen und IV-Rentner Gelöscht: die eine Teilrente beziehen oder bis vor weniger als drei Jahren eine Invalidenrente erhalten haben. Damit wir Ihre Anmeldung für die Übergangsleistung bearbeiten können, brauchen wir nebst Ihren eigenen Angaben auch ein Attest Ihres behandelnden Arztes/Ihrer behandelnden Ärztin (Punkt 7 der Anmeldung). Wir empfehlen Ihnen, rasch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin einen Termin zu vereinbaren, damit wir die notwendigen medizinischen Informationen erhalten. Die Kosten für diese Konsultation kann Ihre Ärztin, Ihr Arzt unserer IV-Stelle in Rechnung stellen. Bitte senden Sie uns das vollständig ausgefüllte Formular anschliessend umgehend ein. Sie können diesen Fragebogen auch auf der Website herunterladen. Wenn Sie bei der Beantwortung Hilfe brauchen, rufen Sie uns an. Wir geben Ihnen gerne Auskunft. Wir grüssen Sie freundlich. BS, Eidgenössische Invalidenversicherung, Übergangsleistung, , D, 01/2012

2 Anmeldung für Erwachsene: Übergangsleistung Gelöscht: Seitenumbruch 1. Personalien > 1.1 Familienname (auch Name als ledige Person) > 1.2 Vornamen (alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben) > 1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) AHV-Nummer > 1.4 Gesetzlicher Wohnsitz mit genauer Adresse Postleitzahl, Ort Strasse, Hausnummer Telefonnummer Mobile Aktueller Aufenthaltsort (falls abweichend vom gesetzlichen Wohnsitz, z. B. Spital- oder Heimaufenthalt) Name der Institution Postleitzahl, Ort Strasse, Hausnummer > 1.5 Besteht eine Vormundschaft? ja nein Beistandschaft? ja nein Wenn ja, Name und Adresse des Vormundes bzw. des Beistandes Sitz der Vormundschaftsbehörde Wenn ja, legen Sie dieser Anmeldung eine Kopie der Bestätigung der Vormundschaftsbehörde oder Ernennungsurkunde zur Beistandschaft bei. > 1.6 Zivilstand ledig verheiratet verwitwet geschieden richterlich getrennt eingetragene Partnerschaft durch Tod aufgelöste Partnerschaft gerichtlich aufgelöste Partnerschaft richterlich getrennte Partnerschaft seit (genaues Datum, Tag/Monat/Jahr) > 1.7 Allfällige frühere Ehe(n) oder eingetragene Partnerschaft (en) Heirat/Eintragung verwitwet seit/ geschieden seit/ getrennt seit durch Tod aufgelöst seit gerichtlich aufgelöst seit Bitte Daten genau angeben (Tag/Monat/Jahr) Familienname, Vorname, Geburtsdatum der früheren Ehepartnerin/des Ehepartners bzw. der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners Seite 0 von 6, Eidgenössische Invalidenversicherung, Übergangsleistung, , D, 01/2012

3 2. Kinder Angaben aller Kinder, für die Kinderrenten zur Invalidenrente oder Erziehungsgutschriften beantragt werden > 2.1 Eigene Kinder (auch Adoptivkinder) Familienname, Vorname Geburtsdatum Allf. Todesdatum Geschlecht AHV-Nummer Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr w/m Bitte um Angabe aller Kinder (auch Volljährige) > 2.2 Stiefkinder/Pflegekinder Familienname, Vorname Geburtsdatum Allf. Todesdatum Geschlecht AHV-Nummer Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr w/m 3. Allgemeine Angaben > 3.1 Art der Beschäftigung Pensum in % Formatiert: _titel_schwarz_mit_abstand Char Name und Adresse des Arbeitgebenden > 3.2 Haben Sie seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit Leistungen von einer der folgenden Stellen erhalten? Ihrem Arbeitgeber? der Arbeitslosenversicherung? der Krankentaggeldversicherung? der SUVA oder einer anderen Versicherung im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung? der Sozialhilfe? der Militärversicherung Wenn ja, Name und Adresse dieser Stelle 4. Zahlungsverbindung Bankkonto Postkonto lautend auf (Name/Vorname) Formatiert: _titel_schwarz_mit_abstand IBAN Name und Adresse der Bank Seite 1 von 6, Eidgenössische Invalidenversicherung, Übergangsleistung, , D, 01/2012

4 5. Ermächtigung zur Erteilung von Auskünften Mit der Geltendmachung des Leistungsanspruchs und der Unterzeichnung dieses Formulars ermächtigt die versicherte Person oder ihr/e Vertreter/in die in der Wiederanmeldung erwähnten Personen und Stellen, den Organen der Invalidenversicherung alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet. Die in diesem Formular nicht namentlich erwähnten Arbeitgeber, Leistungserbringer nach den Artikeln des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Versicherungen und Amtsstellen sind ermächtigt, den Organen der Invalidenversicherung auf Anfrage alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Diese Ermächtigung berechtigt die IV-Stelle, die für die Eingliederung infrage kommenden Stellen (behandelnde Ärzte, Arbeitgebende, Institutionen) zu informieren. 6. Unterschrift/Beilagen Der/die Unterzeichnete bestätigt, dass sämtliche Angaben in diesem Formular und den dazugehörenden Beilagen wahrheitsgetreu und vollständig sind Datum Unterschrift des/der Versicherten oder des Vertreters/der Vertreterin Beilagen und ergänzende Bemerkungen Der Wiederanmeldung sind beizulegen: Vollständig ausgefülltes Attest Ihres behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin gemäss Punkt 7 Kopie eines aktuellen Personalausweises (z.b. Familienbüchlein) Für ausländische Staatsangehörige: Kopie des Ausländerausweises Kopie der Ausbildungsbestätigung, falls Sie Kinder in Ausbildung zwischen dem 18. und 25. Altersjahr haben Seite 2 von 6, Eidgenössische Invalidenversicherung, Übergangsleistung, , D, 01/2012

5 7. Ärztliches Attest Bitte von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen lassen > 7.1 Angaben zum Gesundheitszustand (Art, Einfluss auf Arbeitsfähigkeit) > 7.2 Arbeitsunfähigkeit bis heute für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, bezogen auf ein 100% Pensum > 7.3 Ab wann kann die versicherte Person diese Tätigkeit wieder ausüben (Prognose)? Braucht es besondere Bedingungen? > 7.4 Welche Ressourcen/andere Fähigkeiten hat die versicherte Person, falls sie die bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben kann? > 7.5 Ergänzende Bemerkungen Für die Beilage von Kopien von aktuellen Spitalberichten oder Spezialärzten, welche zweckdienlich sind, danken wir Ihnen im voraus bestens > 7.6 Wurde die aktuelle gesundheitliche Beeinträchtigung ganz oder teilweise durch Unfall oder durch Einwirkung Dritter (z. B. Autounfall) herbeigeführt? ja nein Wenn ja, Name und Adresse der Unfallversicherung > 7.7 Unterschrift Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin Genaue Adresse (Praxis/Abteilung) Zur Verrechnung dieses Fragebogen ist die TarMed Postion (Verlaufsbericht IV) zu verwenden. Die dafür benötigte Konsultation und Untersuchung können Sie uns zusätzlich nach Tarif in Rechnung stellen. Seite 3 von 6, Eidgenössische Invalidenversicherung, Übergangsleistung, , D, 01/2012

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