Mangelernährung bei rheumatischen Erkrankungen: Prävalenz, Pathogenese und Therapie

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1 Mangelernährung bei rheumatischen Erkrankungen: Prävalenz, Pathogenese und Therapie edi Elise Siegert Assistenzärztin Klinik m. S. Rheumatologie und Klinische Immunologie

2 Übersicht 1. Definition der Mangelernährung 2. Prävalenz der Kachexie bei rheumat. Arthritis 3. Pathogenese der Kachexie bei rheumat. Arthritis 4. Kachexie und kardiovaskuläres Risiko 5. Therapie der Kachexie bei rheumat. Arthritis Elise Siegert edi

3 1. Definition Unterernährung (quantitative Mangelernährung) Kachexie, Malnutrition, Sarkopenie Fehlernährung (qualitative Mangelernährung) Vitamin-D-Mangel Eisenmangel und Anämie Elise Siegert edi

4 1. Definition Unterernährung (quantitative Mangelernährung) Kachexie Malnutrition Sarkopenie Ätiologie Chronische Erkrankung unzureichende Nahrungsmenge altersbedingter Muskelverlust BMI Fett Muskel Elise Siegert edi

5 1. Definition Definition Kachexie / Präkachexie Kachexie Evans et al. (2008) ungewollter Gewichtsverlust von mind. 5% in 12 Monaten (od. BMI < 20 kg/m 2 ) im Rahmen einer chron. Erkrankung UND 3 der folgenden: verminderte Muskelkraft, Müdigkeit, Anorexie, geringe FFM, auffällige Laborwerte (CRP, Hb, Alb) Präkachexie Muscaritoli et al. (2010) ungewollter Gewichtsverlust von 5% in 6 Monaten chronische Erkrankung systemische Entzündungsreaktion Anorexie oder Anorexia-bedingte Symptome Elise Siegert edi

6 1. Definition...the recently proposed definitions of both 'pre-cachexia' and 'cachexia were unable to identify and diagnose impaired nutritional status in RA patients mainly because of low prevalences of weight loss and decreased appetite. Van Bokhorst-de van der Schueren et al. (2012) Clin Nutr

7 Übersicht 1. Definition der Mangelernährung 2. Prävalenz der Kachexie bei rheumat. Arthritis 3. Pathogenese der Kachexie bei rheumat. Arthritis 4. Kachexie und kardiovaskuläres Risiko 5. Therapie der Kachexie bei rheumat. Arthritis Elise Siegert edi

8 2. Prävalenz Klassische Kachexie Rheumatoide Kachexie niedriger BMI schwerer Krankheitsverlauf normaler/hoher BMI FFMI < 10., FMI > 25. Perzentile (Elkan et al. 2009, Arthritis Res Ther) Kachexie korreliert mit Krankheitsaktivität und mit CRP

9 2. Prävalenz Prävalenz der Kachexie bei rheumatoider Arthritis 67 % der Patienten leiden an Abnahme der Muskelmasse 1 50 % der Patienten zeigen eine Zunahme des Fettgewebes 2 Kachektische Adipositas Cardiol Elise Siegert edi Walsmith et al. (2002) Int J 2 Elkan et al. (2009) Eur J Nutr

10 2. Prävalenz Diagnostik der (rheumatoiden) Kachexie DXA Dual-Röntgen-Absorptiometrie Bioimpedanzmessung

11 2. Prävalenz Diagnostik der (rheumatoiden) Kachexie CT / MRT Roubenoff (2003) J Gerontol Biol Med Sci

12 2. Prävalenz Diagnostik der (rheumatoiden) Kachexie

13 Übersicht 1. Definition der Mangelernährung 2. Prävalenz der Kachexie bei rheumat. Arthritis 3. Pathogenese der Kachexie bei rheumat. Arthritis 4. Kachexie und kardiovaskuläres Risiko 5. Therapie der Kachexie bei rheumat. Arthritis Elise Siegert edi

14 3. Pathogenese Richard Barwell (1861) Hence the peculiar action, termed Osteoporosis...produced by absorption of the bony lining... [T]his rarefying action goes on where the osteitis is old... Elise Siegert edi Barwell R, (1861) A treatise on diseases of the joints. S. 279, Philadelphia, Blanchard and Lea.

15 3. Pathogenese Sir James Paget (1873)...wasting occurs, in greater or lesser degree, in all muscles near joints that are inflamed... It is, I repeat, not a mere wasting from disuse: it is far more rapid than that... Paget J, Lancet (1873) ii: Elise Siegert edi

16 3. Pathogenese Osteoporose Generalisierter Verlust von Knochensubstanz bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis Kachexie Hypermetabolismus und Protein- Katabolismus mit generalisiertem Verlust von Muskelmasse bei RA RANKL RANK Monozyt Makrophage aktivierte T-Zelle Osteoklast Osteoblast Shibuya et al. (2002) Clin Rheumatol Gough et al. (1994) Lancet Saini et al. (2006) Cytokine & Growth Factor Reviews Rall und Roubenoff (2004) Rheumatology

17 3. Pathogenese Warum ist es wichtig? Pankreaskarzinom Herzinsuffizienz Bachmann et al. (2009) BMC Cancer Sharma und Anker (2002) Int J Cardiol

18 3. Pathogenese Rheumatoide Arthritis Escalante et al. (2005) Arch Intern Med

19 3. Pathogenese Todesursache? Elise Siegert edi

20 Übersicht 1. Definition der Mangelernährung 2. Prävalenz der Kachexie bei rheumat. Arthritis 3. Pathogenese der Kachexie bei rheumat. Arthritis 4. Kachexie und kardiovaskuläres Risiko 5. Therapie der Kachexie bei rheumat. Arthritis Elise Siegert edi

21 4. Kardiovaskuläres Risiko Lebenserwartung gegenüber Normalbevölkerung um 3-18 Jahre reduziert Pincus et al. (2001) Arthritis Rheum Bedingt durch kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität Kitas et al. (2003) Rheumatology Relatives Risiko für Herzinfarkt 1,48 Avina-Zubieta et al. (2012) Ann Rheum Dis Schlaganfall 1,32 Lindhardsen et al. (2012) BMJ Vorhofflimmern 1,41 Lindhardsen et al. (2012) BMJ Elise Siegert edi

22 4. Kardiovaskuläres Risiko Gonzalez et al. (2008) Ann Rheum Dis

23 4. Kardiovaskuläres Risiko klassische Kachexie rheumatiode Kachexie Höheres kardiovaskuläres Risiko 1 hohe entzündliche Aktivität 2 aggressiver Verlauf 2 mehr Komorbiditäten 2 1 Kremers et al. (2004) Arthritis Rheum 2 Escalante et al. (2005) Arch Intern Med 3 Stavropoulos-Kalinoglou et al. (2009) Ann Rheum Dis 4 Stavropoulos-Kalinoglou et al. (2009) Clin Rheumatol geringeres kardiovaskuläres Risiko 2 trotz mehr kardiovaskulärer Risikofaktoren 3 hohe entzündliche Aktivität 2 weniger Gelenkschäden 4 weniger Komorbiditäten 2

24 Übersicht 1. Definition der Mangelernährung 2. Prävalenz der Kachexie bei rheumat. Arthritis 3. Pathogenese der Kachexie bei rheumat. Arthritis 4. Kachexie und kardiovaskuläres Risiko 5. Therapie der Kachexie bei rheumat. Arthritis Elise Siegert edi

25 5. Therapie der Kachexie Marcora et al. (2006) Am J Clin Nutr n=26, t=24 Wochen Etanercept vs. MTX Fettfreie Masse in Subgruppe erhöht Ernährungsberatung Kortikoid- Reduktion anti-tnfalpha Therapie Metsios et al. (2007) Rheumatology n=20, t=12 Wochen Etanercept Fettfreie Masse unverändert Rauchen beenden Sport

26 5. Therapie der Kachexie Ernährungsberatung Kortikoid- Reduktion anti-tnfalpha Therapie Roubenoff et al. (2002) Am J Clin Nutr Kachexie trotz adäquater Kalorienzufuhr, keine Empfehlung zur hochkalorischen Ernährung wegen anabolischer Resistenz Engelhart et al. (1996) Clin Exp Rheumatol; n=19, t=12 Wochen Diät bei übergewicht. Patienten Fettfreie Masse unverändert Rauchen beenden Sport Willer et al. (2000) Rheumatology n=12, t=3 Wochen Kreatin-Zusatz erhöht die Muskelkraft, aber nicht signifikant Marcora et al. (2005) Clin Nutr n=40, t=12 Wochen Stickstoffreiche Diät erhöht die fettfreie Masse der Patienten Kremer et al. (1995) Arthritis & Rheumatism N=49, t=24 Wochen Omega-3 vs. Omega-6 Fettsäuren Weniger geschwollene u. druckschmerzhafte Gelenke unter Diät mit omega-3 FS

27 5. Therapie der Kachexie Ernährungsberatung Kortikoid- Reduktion anti-tnfalpha Therapie Rauchen beenden Rall et al. (1996) Arthritis Rheum N=24, t=12 Wochen Progr. Krafttraining RA vs. Gesunde Fettfreie Masse unverändert Sport Marcora et al. (2005) J Rheumatol N=20, t=12 Wochen Progr. Krafttraining vs. Kontrolle Sign. Zunahme d. fettfreien Masse Häkkinen et al. (2005) Clin Exp Rheumatol N=35, t=21 Wochen Progr. Krafttraining RA vs. Gesunde Sign. Zunahme d. fettfreien Masse

28 5. Therapie der Kachexie Metsios et al. (2007) Ann Rheum Dis N=53 Rauchen erhöht metabol. Grundumsatz Stavropoulos-Kalinoglou et al. (2008) Arthritis Res Ther N=392 Raucher haben weniger Muskelmasse als Nichtraucher Rauchen beenden Ernährungsberatung Kortikoid- Reduktion Sport anti-tnfalpha Therapie

29 5. Therapie der Kachexie Gibson et al. (1991) Eur J Clin Invest N=12 Muskelproteinsynthese ist bei Patienten mit chronischer Kortikoid-Einnahme reduziert Roubenoff et al. (2008) Am J Clin Nutr N=9, t=10 Tage Kortikoid-Stosstherapie (1000mg, 3d) verursacht Stickstoffverlust Ernährungsberatung Kortikoid- Reduktion anti-tnfalpha Therapie Rauchen beenden Sport

30 5. Therapie der Kachexie Das Mikrobiom im Darm bei rheumatoider Arthritis Scher und Abramson (2011) Nat Rev Rheumatol Nahrungsmittelsensitivität (Darlington) Probiotika / Omega-3 FS Vaghef-Mehrabany (2013) Nutrition n=46, t=8 Wochen L. casei 01 Supplementation reduziert Krankheitsaktivität und Entzündungswerte Scher und Abramson (2011)

31 6. Zusammenfassung Definition und Diagnostik der rheumatoiden Kachexie Studien mit größerer Fallzahl zur Ernährungstherapie bei rheumatoider Arthritis invertierte Epidemiologie des kardiovaskulären Risikos Rolle der multimodalen Therapie

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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