Schlussbericht. Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Personenunfall im Bahnhof Altdorf (SBB) von Mittwoch, 24. September 2003 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) markus.beer@gs-uvek.admin.ch Schwarztorstr (0) CH-3003 Bern

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand des vorliegenden Berichtes gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am 24. September 2003 um Uhr öffnete ein Reisender die Türe des bereits angefahrenen Schnellzuges in Richtung Flüelen und wollte noch aussteigen. Dabei stürzte er und geriet unter den Bahnwagen. Er verstarb noch auf der Unfallstelle. Bild 1 Wagen Bpm Ausstiegstüre Nr. 2 des Verunfallten Photo KaPo Uri 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle (UUS) wurde um Uhr durch die Meldestelle der REGA über den Unfall verständigt. Die Rückfrage bei der schweizerischen Bundesbahn (SBB) ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Die Unfallaufnahme erfolgte durch die Kantonspolizei Uri, Polizeiposten Altdorf. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Die Zugvorbereitung erfolgte durch den Zugchef. Nach seinen Angaben führte er insbesondere folgende Arbeiten aus: 1. Die Bremsprobe: Alle Bremsen waren eingeschaltet und funktionierten einwandfrei. Seite 2 von 10

3 2. Die Türkontrolle: Auf beiden Seiten der Komposition funktionierte die Türschliessung störungsfrei. Vor der Abfahrt waren an der Zugskomposition keine technischen Probleme vorhanden. Der Schnellzug 1570 Airolo-Zürich HB verkehrte nach dem Türschliesssystem UIC-13 polig. Beschreibung System UIC, 13-poliger Betrieb (R 431.6, Heft 1 Türbedienung) Das System UIC ist eine vom internationalen Eisenbahnverband normierte Türschliesseinrichtung mit Ausführungen für den 13-poligen und 18-poligen Betrieb. Die Fahrzeuge sind alle mit der Speiseleitung und der UIC- Steuerleitung ausgerüstet. Im 13-poligen Betrieb werden die Türen durch einen Impuls auf die UIC-Leitung geschlossen. Der Schliessbefehl bleibt ca. 5 Sekunden (s) aktiv. Anschliessend können sie bis zu 5 km/h wieder geöffnet werden. Der Lokführer hat keine Rückmeldung über offene oder nicht vollständig geschlossene Türen im Führerstand. Über 5 km/h werden die Türen durch den Gleitschutz geschlossen und bleiben während der Fahrt verriegelt. Unter 5 km/h sind die Türen nicht mehr verriegelt. Bedienung der Türen im 13-poligen Betrieb Grundsätzlich ist das Zugpersonal für die Türschliessung verantwortlich. Mit dem UIC- Schalter kann von einem beliebigen Wagen aus, der Schliessbefehl an alle Fahrzeuge mit UIC-Leitung im Zug erteilt werden. Beim Schnellzug 1570 Airolo-Zürich HB, war der Zugchef für die Türschliessung an allen Fahrzeugen verantwortlich. 1.2 Fahrverlauf Um 9.55 Uhr verliess der Schnellzug 1570 mit 7 Wagen Airolo in Richtung Zürich HB. Der Zugchef hatte die Türen vor der Abfahrt, wie oben beschrieben, geschlossen. Nach seinen Aussagen traten während der Fahrt bis Altdorf, mit Halt in Göschenen und Erstfeld, keine Unregelmässigkeiten auf. Alle Türen funktionierten einwandfrei. Über die Lautsprecheranlage im Zug hatte er auch die fahrplanmässigen Halte in Göschenen und Erstfeld pflichtgemäss angesagt. Abfahrt in Altdorf Gleis 2 Nach den Aussagen von Zugchef hatte sich um Uhr die Abfahrt wie folgt abgespielt: Kontrolle ob das Ausfahrsignal für Gleis 2 Fahrt zeigte. Feststellung: Ausfahrsignal für Gleis 2 zeigte Fahrt Fertigmeldung der Zugbegleiterin an mich im hinteren Zugsteil (anschliessend stieg sie ein) Erteilen der Abfahrerlaubnis mit der Schrillpfeife an den Lokführer Ich stieg ein und betätigte die Türschliessung mit dem UIC-Schalter (Einstiegtüre beim zweiten Wagen nach der Lokomotive) Kontrolle vom Trittbrett aus ob alle Türen geschlossen waren. Gleichzeitig setzte sich der Zug in Bewegung Seite 3 von 10

4 Letzter Kontrollblick nach hinten. Feststellung: alle Türen waren geschlossen. Plötzlich öffnete sich im hinteren Zugsteil eine Türe. Ich erkannte eine Person. Zurufe nach hinten blieben erfolglos Darauf betätigte ich im Wagen die Notbremse und der Zug wurde sofort automatisch angehalten. Anschliessend stellte ich fest, dass nach dem Zug etwas auf dem Gleis lag. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tödlich verletzt Sachschäden an Rollmaterial und Infrastruktur Keine 1.5 Sachschäden Dritter Keine 1.6 Beteiligte Personen Lokführer Zug 1570 Zugchef 1570 Reisender 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümerin: Schweizerische Bundesbahnen SBB Division Personenverkehr Hochschulstrasse 6 CH-3000 Bern 65 Zugdaten: Zuglok Re Wagen D EW II Wagen A EW IV Wagen A EW IV Wagen B EW IV Wagen B EW IV Wagen Bpm (Unfallwagen) Wagen Bpm Zugreihe R Bremsverhältnis 135 % V max. 140 km/h Achsen 28 A Länge 175 m Gewicht 304 t 1.8 Wetter, Sichtverhältnisse Trocken, normale Sichtverhältnisse. Seite 4 von 10

5 1.9 Sicherungsanlagen Der Bahnhof Altdorf ist mit einem Gleisbildstellwerk INTEGRA 1993 (Domino 67) ausgerüstet. Die Signale für Zugfahrten sind nach dem Signalsystem L ausgeführt. Die Lok Re ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung ASEGA, der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonden und mit der punktförmigen Zugbeeinflussung ZUB 121 ausgerüstet Funkverkehr Die Lok Re ist mit dem Zugfunk der SBB (ZFK 88) ausgerüstet. In Zusammenhang mit dem Unfall wurden keine Funkgespräche geführt. Der Lokführer des Gegenzuges wurde bei der Einfahrt in Altdorf vom Fahrdienstleiter über das Ereignis verständigt und zum Anhalten aufgefordert. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet Bahnanlagen Die Ein- und Ausfahrt des Schnellzuges führte über Gleis Fahrdatenschreiber Die Lok Re ist in beiden Führerräumen mit einem Geschwindigkeitsmesser HASLER ausgerüstet. Wobei im Führerraum I ein RT 12 mit Registrierstreifen und im Führerraum II ein R 12 mit Registrierfarbscheibe vorhanden ist. Die Fahrdaten wurden ordnungsgemäss aufgezeichnet. Die Auswertung ergab, dass der Lokführer die nach den Streckentabellen RADN zulässigen Geschwindigkeiten nicht überschritten hatte. Abfahrt in Altdorf Normale und korrekte Beschleunigung des Zuges bis 33 km/h. Anschliessend Zwangsbremsung durch betätigen der Notbremse. Seite 5 von 10

6 Auswertung Registrierfarbscheibe R 12 Altdorf Halt nach Ereignis Zurückgelegter Weg 145 m Anhaltestrecke 42 m (nach betätigen der Notbremse) Registrierstreifen RT 12 Zeitaufzeichnung: Halt in Altdorf 70 s Abfahrt bis Halt nach dem Ereignis 27 s Altdorf Seite 6 von 10

7 1.13 Befunde an den Fahrzeugen Die am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge waren technisch in gutem Zustand. Alle Bremsen, sowie die Sicherheitseinrichtungen waren eingeschaltet und funktionierten einwandfrei Medizinische Feststellungen Beim Lokführer und beim Zugchef waren keine Hinweise in Bezug auf medizinische Beschwerden vorhanden. Sie absolvierten ihren Dienst in guter körperlicher Verfassung Feuer Es brach kein Feuer aus Besondere Untersuchungen 1) Verhalten Lokführer 2) Verhalten Zugchef 3) Kontrolle der Türsteuerung am Wagen Bpm ) Verhalten des Verunfallten 1.17 Information über Organisation und Verfahren Beim Zug Nr handelte es sich um einen im offiziellen Fahrplan veröffentlichten Schnellzug Airolo-Zürich HB, mit Abfahrt um Uhr in Airolo Verschiedenes Die Befragungen wurden durch die Kantonspolizei Uri, Polizeiposten Altdorf, durchgeführt. Der Zugchef wurde auch noch von der UUS über den Personenunfall befragt. Die Angaben des Lokführers zur Abfahrt wurden von seinem Vorgesetzten festgehalten und der UUS übermittelt. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technischer Zustand der Bahnanlagen An den Bahnanlagen wurden keine technischen Mängel festgestellt. 2.2 Besondere Untersuchungen 1) Verhalten des Lokführers R , AB-FDV Verkehr, 6.3 Abfahrt/Ausfahrt 3. Zusätzliche Bestimmungen für begleitete Züge 3.1 Schliessen der Türen Stellt der Lokführer nach der Abfahrt offene Seitentüren fest, hat er durch Abgabe von Achtungssignalen und Verlangsamen der Fahrt darauf aufmerksam zu machen. Nötigenfalls ist anzuhalten. 3.2 Erteilen der Abfahrerlaubnis Nach Erhalt der Abfahrerlaubnis wartet der Lokführer ca. 7 Sekunden mit dem Abfahren. Nach einer kurzen Zugskontrolle im Rückspiegel stellte er keine offenen Seitentüren fest. Anschliessend konzentrierte er sich wieder nach vorne (Signal- und Fahrstrassenbeobachtung). Der Lokführer hatte sich damit korrekt verhalten. Seite 7 von 10

8 2) Verhalten Zugchef Verantwortlich für die Türschliessung war der Zugchef. Den fahrplanmässigen Halt in Altdorf hatte er pflichtgemäss über die Lautsprecheranlage im Zug angesagt. 3.1 Schliessen der Türen Bevor der Zugchef die Abfahrerlaubnis erteilt oder dem Fahrdienstleiter die Bereitschaft meldet, müssen die Türen geschlossen sein oder bis zur Abfahrt geschlossen werden können. Nach den Aussagen des Zugchefs und des Lokführers, waren alle Türen geschlossen. Plötzlich öffnete sich im hinteren Zugsteil eine Türe. Er erkannte eine Person. Der Zug beschleunigte weiter und auch Zurufe nach hinten blieben erfolglos. Der Zugchef erkannte die Gefahr und betätigte die Notbremse. Damit hatte er sich korrekt verhalten. 3) Kontrolle der Türsteuerung am Wagen Bpm Funktion Türschliessung unter Punkt 1.1 Die Vorschriften sind im UIC-Kodex Merkblatt 560 enthalten. Funktionskontrolle der Türschliessung durch die UUS am Während der Fahrt im Zug 2679 Olten-Luzern - Während dem Stilllager Uhr in Luzern - Während der Fahrt im Zug 2682 Luzern-Olten Ergebnis: - Die Türschliessung mit dem UIC-Schalter funktionierte einwandfrei - Alle Türen waren normal gängig - Alle Türen waren in geschlossener Stellung mechanisch verriegelt - Die Anschrift auf der Innenseite Nicht öffnen bevor der Zug hält, war bei allen Türen vorhanden - Unter 5 km/h steht der Schliessbefehl ca. 5 s an. Anschliessend können die Türen bis 5 km/h wieder geöffnet werden - Über 5 km/h werden die Türen durch den Gleitschutz geschlossen und bleiben während der Fahrt verriegelt - Wenn ein Hindernis dem Schliessen Widerstand entgegensetzt, muss die Schliesskraft, gemessen an der Stirnseite, unter 150 N bleiben. Die Untersuchung ergab, dass alle Türen einwandfrei funktionierten. Abdeckung Trittstufe, Türe Nr.2 Bild 2 Seite 8 von 10

9 Türdrücker mit Schutzbügel, Türe Nr.2 Bild 3 Anschrift auf der Innenseite, Türe Nr. 2 Bild 4 5) Verhalten des Verunfallten Aus den Polizeiakten ist zu entnehmen, dass der Verunfallte Hörgeräte trug und diese ordnungsgemäss eingesetzt waren. Ob er die Lautsprecherdurchsage im Zug nicht verstanden hatte, oder ob er wegen einer Gehbehinderung verspätet zur Ausstiegstüre kam, bleibt unbeantwortet. Tatsache ist, dass er die geschlossene Türe während der Fahrt unter 5 km/h und Schliessbefehl nicht mehr aktiv, geöffnet hatte. Bei einer Geschwindigkeit von mehr als 5 km/h bleibt die Türe verriegelt und kann nicht mehr geöffnet werden. Nach den Angaben von einer Auskunftsperson wollte der Verunfallte in Rückwärtsbewegung aussteigen. Dabei stürzte er und geriet unter den Bahnwagen. Seite 9 von 10

10 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Alle technischen Einrichtungen an der Zugskomposition haben einwandfrei funktioniert. Das Türschliesssystem UIC 13-polig ist nach den gültigen Vorschriften im UIC-Merkblatt 560 zugelassen. Das Verhalten des beteiligten Bahnpersonals war korrekt. Die Haltezeit in Altdorf von 70 s entspricht der Praxis. Gemäss dem offiziellen Kursbuch war eine Haltezeit von 60 s vorgesehen. Der Zugchef erteilte die Abfahrt erst, als die Zustimmung zur Abfahrt vorlag (Ausfahrsignal auf Fahrt) und die Bedingungen aus kundendienstlicher Sicht erfüllt waren. 3.2 Ursache Aufgrund dieser Sachlage ist anzunehmen, dass der Verunfallte beim Aussteigen während der Fahrt, die lebensbedrohende Situation nicht erkannte. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Das UIC-Türschliesssystem 13-polig wird als Rückfallebene eingesetzt, wenn aus technischen- oder betrieblichen Gründen nicht im 18-poligen Türschliesssystem gefahren werden kann. Aus technischen Gründen lässt sich ein UIC- Dauerschliessbefehl im 13-poligen Türschliesssystem nicht realisieren. Ein Umbau auf das UIC-Türschliesssystem 18-polig löst sehr hohe Kosten aus. Im täglichen Betriebseinsatz könnten aber dadurch mehr Züge mit dem UIC- Türschliesssystem 18-polig verkehren, was sich auf die Betriebssicherheit positiv auswirkt. Aufgrund dieser Tatsachen empfehlen wir: Dass die SBB bei ihrer zukünftigen Flottenplanung alle Fahrzeuge mit dem UIC- Türschliesssystem 13-polig, die noch über eine längere Zeitdauer im Betriebseinsatz stehen, auch die Anpassung auf das UIC-Türschliesssystem 18- polig miteinbezogen wird. Die Untersuchung wurde vom Unfalluntersuchungsleiter Markus Beer geführt. Bern, 01. Mai 2004 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Markus Beer Seite 10 von 10