Antrag auf Ermächtigung zur Gründung einer KV-bereichsübergreifenden Zweigpraxis

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1 KV RLP Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee Mainz Fax Antrag auf Ermächtigung zur Gründung einer KV-bereichsübergreifenden Zweigpraxis 24 (3) Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein. Gemäß 24 Absatz 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ist die vertragsärztliche Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn die Versorgung der Versicherten an weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Bitte beachten Sie, dass die Genehmigung zum Führen einer Zweigpraxis personenbezogen erteilt wird. Wir weisen zudem darauf hin, dass die Erbringung und Abrechnung gesondert genehmigungspflichtiger Leistungen am Ort der Zweigpraxis eine Beantragung und Genehmigung durch die Abteilung Qualitätssicherung voraussetzt. Eine Übersicht und die Anträge finden Sie unter Vor Erteilung einer Ermächtigung wird die Kassenärztliche Vereinigung und der Zulassungsausschuss, in deren Bereich der Hauptsitz des/der Antragsteller/s liegt, um Stellungnahme gebeten. Erst nach Vorliegen der Stellungnahmen ist eine Behandlung des Antrages durch den Zulassungsausschuss, in dessen Zuständigkeitsbereich sich die geplante Zweigpraxis befindet, möglich. Antragsteller (Arzt/Psychotherapeut/MVZ) Titel/Vorname/Name Name/Bezeichnung MVZ Praxisanschrift (PLZ/ Ort/ Straße) zugelassen als III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG ZWEIGPRAXIS / STAND MAI 2016 Seite 1 von 4

2 Anschrift der geplanten Zweigpraxis und vorgesehener Tätigkeitsbeginn PLZ/Ort/Straße ab Entfernung zur Hauptpraxis (km) Fahrzeit (Minuten) Folgende Ärzte/Psychotherapeuten werden in der Zweigpraxis tätig sein (ggf. weitere Nennung auf der Rückseite oder einem gesonderten Blatt) Titel/Vorname/Name zugelassen/angestellt als Titel/Vorname/Name zugelassen/angestellt als Titel/Vorname/Name zugelassen/angestellt als Sprechzeiten am Hauptsitz und in der geplanten Zweigpraxis (Bezogen auf den Arzt/Psychotherapeuten, der in der Zweigpraxis tätig sein wird. Bei mehreren Ärzten/Psychotherapeuten bitte die Angaben gegebenenfalls auf der Rückseite bzw. auf einem gesonderten Blatt) Hauptpraxis von bis von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG ZWEIGPRAXIS / STAND MAI 2016 Seite 2 von 4

3 geplante Zweigpraxis von bis von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag ggf. bereits genehmigte Zweigpraxis von bis von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Folgendes Leistungsspektrum soll am Ort der Zweigpraxis angeboten werden Leistungsbereich EBM-Nummern auf Überweisung von III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG ZWEIGPRAXIS / STAND MAI 2016 Seite 3 von 4

4 Die Versorgung der Versicherten am Ort der geplanten Zweigpraxis würde aus meiner/unserer Sicht durch die dort ausgeübte Tätigkeit aus nachfolgenden Gründen verbessert: Nach Erteilung der Genehmigung werde/n ich/wir Änderungen hinsichtlich Anschrift, Sprechzeiten, Leistungsspektrum oder der in der Zweigpraxis tätigen Ärzte/Psychotherapeuten der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland- Pfalz unverzüglich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift Hinweise Dem Antrag auf Ermächtigung zur Gründung einer Zweigpraxis gemäß 24 (3) Ärzte-ZV ist ein Auszug aus dem Arztregister im Original oder als beglaubigte Abschrift beizufügen. Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung. III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG ZWEIGPRAXIS / STAND MAI 2016 Seite 4 von 4

5 Fax: Genehmigungspflichtige Leistungen Sollten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung genehmigungspflichtige Leistungen erbracht werden, ist eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung zu beantragen. Rückwirkende Genehmigungen sind nicht möglich. Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt. Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen auf der Website unter dem Webcode: downloaden oder bei uns anfordern: Auf dem Postweg: Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Regionalzentrum Trier Abt. Qualitätssicherung / I.7 Balduinstr , Trier Per Fax: Telefon-Service-Center: Bei Fragen werden Sie gerne mit einem Ansprechpartner der Abteilung Qualitätssicherung verbunden. Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:... ggf. Titel Vorname, Name... Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon... LANR (falls bekannt) Arzt Psychologischer Psychotherapeut Grund der Zusendung: Niederlassung / Ermächtigung ab: Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis Angestellter Arzt bei: Umzug Neues Gerät KV RLP / JULI 2016 Seite 1 von 4

6 Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website downloaden: 1. * Akupunktur 2. * Ambulante Operationen / stationsersetzende Eingriffe 3. * Apherese 4. * Arthroskopie 5. * Balneophototherapie 6. * Chirotherapie 7. * Computertomographie 8. * Depression (Zusatzleistung) 9. * Diabetes-Begleiterkrankungen (Zusatzleistung) 10. * Diabetischer Fuß 11. * Dialyse 12. * Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger 13. *21764 Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale 14. *47865 Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs 15. *21764 Disease Management Programm (DMP) COPD 16. *48652 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ *27548 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ *32244 Disease Management Programm (DMP) KHK 19. *37187 Früherkennungsuntersuchungen (Zusatzleistung U10/U11/J2) 20. * Frühgeburten gesund schwanger 21. * Funktionsstörung der Hand 22. * Funktionsanalyse Herzschrittmacher 23. * Geriatrische Diagnostik 24. *35889 Hausarztzentrierte Versorgung (Zusatzleistung) 25. * Hautkrebs-Screening (EBM) 26. * Hautkrebs-Screening (Zusatzleistung) 27. * Histopathologie -im Rahmen des Hautkrebs-Screening- 28. * HIV / AIDS KV RLP / JULI 2016 Seite 2 von 4

7 29. * Hörgeräteversorgung 30. * Holmium-Laser-Verfahren 31. *81351 Homöopathie -Strukturvertrag- (Zusatzleistung) 32. * Interventionelle Radiologie (Angiographie) 33. * Intravitreale Medikamenteneingabe (IVM) 34. * Invasive Kardiologie 35. * Kapselendoskopie 36. * Kernspintomographie 37. * Knochendichtemessung 38. * Koloskopie (präventiv/kurativ) 39. * Künstliche Befruchtung 40. * Laboruntersuchungen (Abschnitt 32.3 EBM nur bei persönlicher Durchführung) 41. * Langzeit-EKG 42. * Mammographie 43. * Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) 44. * Molekulargenetik 45. * MR-Angiographie 46. * Neugeborenen-Screening (Labor - TMS) 47. * Neuropsychologische Therapie 48. * Nicht-ärztliche Praxisassistenten 49. * Nuklearmedizin 50. * Onkologie (onkologisch qualifizierter Arzt, Zusatzleistung) 51. * Otoakustische Emissionen KV RLP / JULI 2016 Seite 3 von 4

8 52. * PET/CT 53. * Photodynamische Therapie am Augenhintergrund 54. * Phototherapeutische Keratektomie 55. * Polygraphie 56. * Polysomnographie 57. * Psychosomatische Grundversorgung 58. * Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundiert, analytisch, Verhaltenstherapie) 59. * Radiologie 60. * Schmerztherapie 61. * Schmerztherapeutische Einrichtung 62. * Schwangerschaftsabbruch 63. * Sozialpädiatrisch orientierte Versorgung (weiterführende) 64. * Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen 65. * Soziotherapie (Verordnung) 66. * Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen 67. * Strahlentherapie 68. * Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger 69. * Übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose) 70. * Ultraschall 71. * Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle der Brust 72. * Zytologie (Karzinome der weiblichen Genitale) Datum Unterschrift/Stempel KV RLP / JULI 2016 Seite 4 von 4