Anlage 2 Vertrag zur Überweisungssteuerung

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1 Anlage 2 Vertrag zur Überweisungssteuerung zum Vertrag als Anlage zum Gesamtvertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen vom zwischen der KV Thüringen und der BARMER GEK

2 Präambel Im Bestreben, die Qualität der ambulanten medizinischen Versorgung zu verbessern, haben die Vertragspartner in Ergänzung der gesetzlichen Vorgaben gemäß 75 Abs. 1a SGB V i. d. F. des GKV-VSG ein Verfahren zur Verbesserung des Überweisungsverhaltens beschlossen. Damit soll der besonderen Situation von Patienten mit dringender Behandlungsbedürftigkeit Rechnung getragen werden. Mit diesem Vertrag streben die Vertragspartner eine koordinierte Versorgung der Patienten mit dem Ziel an, neben einer Verbesserung der Qualität der Überweisungen insbesondere die Wartezeiten der Patienten auf angemessene und zeitgerechte Termine zur fachadäquaten Versorgung zu reduzieren. Damit soll sich die zeitnahe fachärztliche Versorgung bei dringender Behandlungsbedürftigkeit verbessern, ohne dass damit die freie Arztwahl beeinträchtigt werden soll. Die Vertragspartner gehen weiter davon aus, dass mit diesem Vertrag Wirtschaftlichkeitsreserven - durch die Vermeidung von prästationären Behandlungen und stationären Einweisungen sowie eine Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten - erschlossen werden. Soweit personenbezogene Bezeichnungen im Maskulinum stehen, wird diese Form verallgemeinernd verwendet und umfasst jeweils Personen weiblichen und männlichen Geschlechts gleichermaßen. 1 Überweisungsverfahren (1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Patienten primär durch die Hausärzte bei den Fachärzten beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Parteien die Überweisung von Patienten insbesondere durch Hausärzte an Fachärzte und umgekehrt, innerhalb der Fachärzteschaft sowie in Ausnahmefällen durch Hausärzte an besonders qualifizierte Hausärzte ( 24 BMV-Ä). Satz 2 gilt insoweit auch für das ggf. notwendige Einholen einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung vor einer vorgesehenen prästationären Behandlung bzw. stationären Einweisung. Überweisungen innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines medizinischen Versorgungszentrums sind nicht Gegenstand dieses Vertrages. (2) Der überweisende Arzt prüft die Dringlichkeit der Konsultation und stuft diese auf dem Überweisungsschein unter Berücksichtigung der nachfolgenden Dringlichkeitskategorien ein: Kategorie A (sehr dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes spätestens am nächsten Arbeitstag. Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie A Vermeidung prästationärer Zeiten Vermeidung einer Krankenhauseinweisung Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung drohender Dauerschaden des Patienten hoch akutes Krankheitsbild Seite 2 von 5

3 Kategorie B (dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes innerhalb einer Woche (7 Tage). Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie B Versagen einer begonnenen Therapie zunehmende/anhaltende Verschlechterung der Symptomatik anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des Behandlungsprozedere oder anderer sozialrechtlicher Konsequenzen Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit den Überweisungskategorien A bzw. B sind eine ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung und der Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse der erhobenen Befunde sowie ggf. Informationen zur begonnenen Therapie oder den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kennzeichnung des Überweisungsscheines nach Abs. 3 zu übermitteln. Der überweisende Arzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit. (3) Der überweisende Arzt ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein (Muster 6) zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt. Dazu hat der überweisende Arzt für die Überweisungskategorie A die Kennzeichnung 99997A bzw. für die Überweisungskategorie B die Kennzeichnung 99997B im Feld Auftrag einzutragen. (4) Der Facharzt/spezialisierte Arzt hat bei einem vom überweisenden Arzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit der Kategorie A oder B diesen Patienten in dem vorgegebenen Zeitraum zu übernehmen. Das Ergebnis der Behandlung wird dem überweisenden Arzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt. (5) In den Fällen der Überweisungen zu Behandlungen innerhalb des nächsten Arbeitstages (Kategorie A) und innerhalb einer Woche (Kategorie B) werden die notwendigen Termine bei dem Facharzt/spezialisierten Arzt durch die Praxis des überweisenden Arztes vereinbart. (6) Die Vergütung der Überweisungskategorien erfolgt gemäß 2 dieses Vertrages. (7) Das koordinierte Überweisungsverfahren einschließlich der ggf. notwendigen Einholung einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung bei einem dafür geeigneten Facharzt/spezialisierten Arzt gilt u. a. auch für die Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen. Das weitere Meinungsverfahren zur Behandlungsoptimierung soll dazu beitragen, dass die Versorgung der Versicherten soweit wie möglich ambulant erfolgen kann. Seite 3 von 5

4 2 Vergütung Abr.-Nr. Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung 99997A 99998A 99997B 99998B Überweisender Arzt Kategorie A - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Einweisung gemäß 1 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass spätestens am nächsten Arbeitstag die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) - Terminvereinbarung beim Facharzt/spezialisierten Arzt gem. 1 Abs. 5 Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt spätestens am nächsten Arbeitstag Kategorie B Überweisender Arzt - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Einweisung gemäß 1 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass innerhalb 1 Woche (7 Tage) die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) - Terminvereinbarung beim Facharzt/spezialisierten Arzt gem. 1 Abs. 5 Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 1 Woche (7 Tage) 6,00 16,00 5,00 12,00 Die o. g. Vergütungspauschalen zur Überweisungssteuerung gelten nicht für die Terminvergabe von Ärzten innerhalb eines Medizinischen Versorgungszentrums oder einer Berufsausübungsgemeinschaft untereinander. Diese Anlage tritt zum in Kraft. 3 Inkrafttreten Seite 4 von 5

5 4 Sonstige Regelungen Soweit in dieser Anlage nichts Anderes geregelt ist, gelten die Regelungen des Hauptvertrages. Weimar, Erfurt, Wuppertal, den gez. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Dr. med. Annette Rommel 1. Vorsitzende... gez. BARMER GEK in Thüringen Hermann Schmitt Landesgeschäftsführer... gez. BARMER GEK Hauptverwaltung Christian Traupe Abteilungsleiter Ambulante Versorgung... Seite 5 von 5