Qualität im Krankenhaus SIQ! Kongress Qualitätssicherung konkret wo müssen die nächsten Änderungen passieren?

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1 Qualität im Krankenhaus SIQ! Kongress 2017 Qualitätssicherung konkret wo müssen die nächsten Änderungen passieren? Dr. Jürgen Malzahn 18. Mai 2017, Berlin

2 Inhalte Allgemeine Vorbemerkungen Gibt es Handlungsdruck? Fazit und Ausblick 2

3 Funktioniert das KHSG? Hauptziele: Finanzierung der Krankenhäuser stärken Betriebskosten: + 3,8% in 2016; mehr als + 4% für 2017 erwartet Investitionsfinanzierung: verbleibt auf unzureichendem Niveau Qualitätsbasierte Strukturreform der Krankenhauslandschaft durchführen G-BA: bezogen auf Mindestmengen oder Strukturvereinbarungen nach 136 Abs. 1 Nr. 2 (Möglichkeit der Festlagung verpflichtender Mindestvorgaben zur Leistungserbringung) keine fassbaren Ergebnisse Länder: bisher keine umfassenden Anpassungen, die Versorgungsrelevanz entfalten würden 3

4 Handlungsdruck aus übergeordneten Aspekten Fachkräftemangel Ärztlich Pflegerisch Auslastungsgrade bei Kontrahierungszwang -> Alternative: Kontrahierungszwang abschaffen? Interdisziplinarität als Leitmotiv moderner Medizin Woran hakt s bei der Qualitätsreform? Keine geeigneten Themen? Gesetzliche Grundlagen problematisch? Was geht (trotzdem), wenn man will? 4

5 Was ist Qualität oder wie wichtig ist die exakte Antwort? Intelligenz Elektrischer Strom Freiheit Qualität 5

6 Aller Anfang ist schwer. Das KHSG hat zahlreiche Instrumente für die Umsetzung von Qualitätsvorgaben Mindestmengen Zentrenbildung Qualitätsverträge Zu- und Abschläge Planungsrelevante QI und viele mehr G-BA oder Länder am Zug? Mindestmengen je nach Thema ergänzt um weitere Parameter sind der beste Einstieg 6

7 Umsetzungsthema: Höhe der Mindestmenge Normative Entscheidung gefragt! 7

8 Umsetzungsthema: Ausnahmeregelungen Qualität bei Häusern mit Kleinstmengen schlechter, aber auf Einzelhausebene nicht nachweisbar Ausnahmen nur bei Neuaufbau/strukturellem Wandel und zeitlich klar befristet vertretbar 8

9 Wer aber sagt, eine qualitätsbasierte Umgestaltung der Krankenhauslandschaft geht nicht muss überlegen, wie das KHSG Ziel erreicht werden soll: Ökonomische Kriterien? Sonstiges? gar nicht? 9

11 Handlungsdruck bei Mindestmengen auf drei Ebenen Einhalten bestehender Mindestmengen Anpassen bestehender Mindestmengen an internationale Standards Neue Mindestmengen festlegen Soweit medizinisch sinnvoll in Kombination mit weiteren Qualitätsparametern Ggf. in zweistufige Verfahren (erst Mindestmengen -> dann weitere Parameter ergänzen) Aufheben des Kleinstmangenparagraphen 11

12 Jährliche Mindestmengen je Einrichtung oder je Arzt in der hochspezialisierten Medizin in Europa 2014 Oesophagusresektionen Pankreasresektionen Leberresektionen Resektionen des unteren Rektums Bariatrische Chirurgie Ops CH NL AU DE FR EN DK je Zentrum 10 1, je Arzt je Zentrum 10 1, je Arzt je Zentrum 10 1, je Arzt je Zentrum 10 1, , je Arzt 30 je Zentrum 10 1, je Arzt WIdO 1 derzeit geltende jährliche Mindestmenge je Zentrum während der Übergangsphase; 2 jährliche Mindestmenge je Zentrum nach der Übergangsphase: 15; 3 Mindestmenge nach der Übergangsphase: 20; 4 Mindestmenge nach der Übergangsphase: 25; 5 alle Pankreaskarzinom- und Gallengangsresektionen; 6 alle Rektumresektionen; 7 auch nicht komplexe bariatrische Chirurgie; 8 empfohlene, nicht verbindliche Mindestmenge; 9 ab 2015; 10 auch Lebertransplantationen; 11 darunter 75 größere Eingriffe (3 oder mehr Segmente); 12 darunter 10 größere Eingriffe; 13 nur Revisionsoperationen Quelle: Jüni et al. Interkantonale Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin (IVHSM): Seltenheit als Kriterium für die Konzentration der hochspezialisierten Medizin. Universität Bern

13 Nichterreichung von Mindestmengen 2005 bis 2011 Peschke D, Nimptsch U, Mansky T: Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from Dtsch Arztebl Int 2014; 111: DOI: /arztebl

14 Eingriffshäufigkeiten von Pankreas- und Ösophagusresektionen in Deutschland Jahr Anzahl Fälle Anzahl Kliniken mit mindestens einem Fall Klinikperzentile Pankreasresektionen Ösophagusresektionen Datenquelle: Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG- Statistik) 2013 und Mansky Zentrenbildung in der Pankreas- und Ösophaguschirurgie. Krankenhaus-Report Stuttgart: Schattauer, S

15 Beispiele für Qualitätspotenziale: radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie (RPE): unadjustierte Komplikationsraten nach Operationsverfahren AOK-Fälle Komplikationsraten in % offen chirurgisch RPE: Operationsverfahren laparoskopisch roboterassistiert Fallzahl Tod (30 Tage) 0,18 0,21 0,04 Transfusion (30 Tage) 12,36 3,80 2,57 Reintervention (1 Jahr) (z.b. Eingriffe an den Harnwegen) Sonstige Komplikationen (30 Tage) (z.b. Lungenembolie, Nierenversagen, Herzinfarkt) Gesamtkomplikationen (1 Jahr) * (mindestens eine der o.g. Komplikationen) 10,07 7,38 6,23 5,36 3,93 4,58 23,49 13,39 11,96 Die laparoskopische und die roboterassistierte RPE haben auch nach Risikoadjustierung ein geringeres Risiko für Transfusionen und Reinterventionen als die offen chirurgische RPE Laparoskopische und roboterassistierte RPE unterschieden sich im Komplikationsrisiko nicht voneinander Quelle: WIdO 15

16 Beispiele für Qualitätspotenziale: radikale Prostatektomie Multivariate Regressionsanalyse, risikoadjustiert nach Alter, Komorbidität, antithrombotischer Medikation im Vorjahr, Lymphadenektomie und gefäß- und nerverhaltender Technik Datengrundlage: AOK-Fälle Odds Ratio [95% KI] Sterblichkeit Transfusionen Reinterventionen Sonstige Komplikationen Gesamt OP-Verfahren Referenzkategorie: Offen chirurgisch (N = ) Laparoskopisch (N = 2.831) Roboterassistiert (N = 2.495) Unterschiede zwischen offen chirurgischen Verfahren und den beiden anderen Operationsverfahren sind signifikant! Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen laparoskopischer und roboterassistierter RPE hinsichtlich der Komplikationsraten 1,59 [0,62 4,06] 0,26 [0,03-1,97] 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,22* [0,17 0,30] 0,18* [0,13-0,25] 0,69* [0,55 0,85] 0,57* [0,45-0,72] 0,90 [0,68-1,20] 0,94 [0,71-1,26] 0,45* [0,37-0,53] 0,41* [0,34-0,49] *) statistisch signifikanter Unterschied zur Referenzkategorie, Quelle: WIdO 16

17 Risikoerhöhung Wissenschaftliches Institut der AOK Schilddrüsenoperationen Volume-Outcome-Zusammenhang Permanente Stimmbandlähmung: Risiko nach Fallzahlquintilen im Vergleich zum höchsten Quintil, d. h. > 385 Fälle (2013) 250 % Konfidenzintervall Risikoerhöhung 200 % 150 % 100 % 50 % 0 % -50 % < >383 Fallzahl Bund (2013) Maneck et al Qualitätssicherung mit Routinedaten: Volume-Outcome-Analysen zu Schilddrüsenoperationen. Krankenhaus-Report Stuttgart: Schattauer, S WIdO 2017 Pressekonferenz

18 Risikoerhöhung Wissenschaftliches Institut der AOK Hüftgelenkersatz bei Arthrose Volume-Outcome-Zusammenhang Revisions-OPs innerhalb eines Jahres: Risiko nach Fallzahlquintilen im Vergleich zum höchsten Quintil, d. h. > 210 Fälle 200 % Konfidenzintervall Risikoerhöhung 150 % 100 % 50 % 0 % -50 % < >210 Durchschnittliche jährliche Fallzahl Bund ( ) Aktualisierte Analyse auf Basis von Jeschke et al Zum Zusammenhang von Behandlungsqualität und -ergebnis in der Hüftendoprothetik. Krankenhaus-Report Stuttgart: Schattauer, S Fallzahl hochgerechnet WIdO 2017 Pressekonferenz

19 Wissenschaftliches Institut der AOK Volumengebundene Zertifizierungen von medizinischen Fachgesellschaften (Auswahl) Vorgabe von Mindestfallzahlen/Jahr im Rahmen der Zertifizierung von Zentren der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und in der Endoprothetik (EndoCert) WIdO 2017 AOK-Krankenhausforum Sachsen-Anhalt 15. Mai

20 Fallzahlen und Qualitätsindikatoren für 6 ausgewählte Leistungsbereiche Indikation Fallzahl Kennzahl / Indikator Herzinfarkt Schlaganfall Cholezystektomie Operation bei hüftgelenknaher Femurfraktur Mammachirurgie Ovarektomie Datenquelle Name Datenquelle Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Vorhandensein eines Herzkatheterlabors Vorhandensein der Strukturen für neurologische Komplexbehandlung QSR-Gesamtindikator Präoperative Verweildauer über 48 Stunden nach KH-Aufnahme (ID 2266) Postoperative Wundinfektion (ID 50889) Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung (ID 51846) Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund (ID 10211) Abfrage bei Kliniken Strukturierter Qualitätsbericht AOK- Krankenhausnavigator Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht 20

21 Mammachirurgie-Fälle Mammachirurgie Fallverteilung über behandelnde Kliniken Ein Viertel aller Kliniken, die im Jahr 2014 mammachirurgische Eingriffe durchführten, behandelten weniger als 8 Fälle Quartil 198 Kliniken mit < 8 Fällen 724 Fälle 2. und 3. Quartil 413 Kliniken mit Fällen Fälle 4. Quartil 206 Kliniken mit 141 Fällen Fälle Kliniken sortiert nach Fallzahl 21

22 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung bei Mammachirurgie Etwa 16% aller Kliniken, die mammachirurgische Eingriffe durchführten, wiesen auffällige Ergebnisse beim Qualitätsindikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung auf. * 15,5% im Zielbereich beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung' 84,5% außerhalb des Zielbereichs beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung Kliniken in der Gesamtpopulation Kliniken mit Behandlungsfällen: 817 Kliniken mit Indikator-Information: 683 * Eine histol. Diagnosesicherung mittels Stanz- oder Vakuumbiopsie sollte präoperativ bei mindestens 90% aller Eingriffe erfolgen. 22

23 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung bei Mammachirurgie Das Ziel, bei 90% aller Brustkrebs-Eingriffe eine prätherap. histologische Diagnosesicherung durchzuführen, wird bei Kliniken mit niedrigen Behandlungszahlen deutlich seltener erreicht als im Bundesdurchschnitt. 15,5% im Zielbereich beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung' 42,4% 84,5% außerhalb des Zielbereichs beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 57,6% Kliniken in der Gesamtpopulation Kliniken mit Behandlungsfällen: 817 Kliniken mit Indikator-Information: 683 Kliniken mit <8 Fällen Anzahl Kliniken: 198 Kliniken mit Indikator-Information: 66 23

24 Qualitätsdiskussion überflüssig II/II? Unterschiede in der Qualität sind sichtbar. aber wir können auch noch weitere fünf Jahre diskutieren, um Verbesserungen vorzunehmen Quelle: Beckmann MW et al.: Quality Assured Health Care in Certified Breast Centers and Improvement of the Prognosis of Breast Cancer Patients; in Onkologie 2011;34:

25 Erreichbarkeit von Krankenhäusern für die Indikation Brustkrebs Wissenschaftliches Institut der AOK Minimaler Anfahrtsweg je PLZ Gebiet bis 50 km über 50 km Krankenhäuser Datenbasis: abgerechnete AOK-Fälle mit Brustkrebs- Diagnose und -Operation aus 783 abrechnenden Krankenhäusern (2013). Zu einem abrechnenden Krankenhaus gehören in wenigen Fällen mehrere Standorte. OpenStreetMap-Mitwirkende WIdO 2015 Krankenhaus-Report 2015 Schwerpunkt: Strukturwandel 25

26 Erreichbarkeit von zertifizierten Zentren für die Indikation Brustkrebs Wissenschaftliches Institut der AOK Minimaler Anfahrtsweg je PLZ Gebiet bis 50 km über 50 km Zertifizierte Zentren Datenbasis: abgerechnete AOK-Fälle mit Brustkrebs- Diagnose und -Operation aus 783 abrechnenden Krankenhäusern (2013). Zu einem abrechnenden Krankenhaus gehören in wenigen Fällen mehrere Standorte. Zertifizierte Brustkrebs-Zentren (Deutsche Krebsgesellschaft / Ärztekammer Westfalen-Lippe, Stand: September 2014) OpenStreetMap-Mitwirkende WIdO 2015 Krankenhaus-Report 2015 Schwerpunkt: Strukturwandel 26

28 Klage der GKV gegen die Zentrumsvereinbarung Die GKV ist nicht gegen Zentrenbildung! Aber die GKV hat mit der Vereinbarung nach dem Schiedsspruch erhebliche rechtliche Probleme: Die Inhalte des Paragraphenteils und der Anlage widersprechen sich deutlich (beispw. bei Besondere Einrichtungen) Fehlende Konkretisierung der einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung, der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für Seltene Erkrankungen, oder der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen 28

29 Herausforderungen für die Zukunft Zentrenbildung/Zentralisierung von Leistungen ist aus Qualitätsgründen erforderlich, wenn nicht unausweichlich Aber: Nichte als Behandlungsalternative, sondern exklusiv! Umsetzgung: Durch Länder mit qualitätsbasierter Krankenhausplanung? Oder: Durch 136 Abs. 1 Nr. 2? Die Zeit für jahrelang Methodendiskussion haben wir insgesamt nicht. 29

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! JÜRGEN MALZAHN Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, Rehabilitation Geschäftsführungseinheit Versorgung TELEFON 030 / AOK-BUNDESVERBAND TELEFAX 030 / ROSENTHALER STR Berlin 30