Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST. über den Arbeitsunfall bei einer - geschobenen Rangierfahrt. Sonntag, 06.

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1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST über den Arbeitsunfall bei einer - geschobenen Rangierfahrt vom in Sonntag, 06. Mai 2012 Kloten Anschlussgleis Industrie Oberfeld Reg. Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Sonntag, 06. Mai 2012 um Uhr geriet ein Rangierleiter von SBB Infrastruktur in Kloten, Anschlussgleis Industrie Oberfeld unter das erste Fahrzeug einer geschobenen Rangierfahrt. Er wurde dabei tödlich verletzt. Bei der Rangierfahrt handelte es sich um die Ueberfuhr eines Bauzuges von der Baustelle Hürlistein (Gemeindegebiet Effretikon/Bassersdorf) nach Kloten Anschlussgleis Industrie Oberfeld. Bahnhof Kloten Unfallstelle in der Anschlussgleisanlage Oberfeld Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/12

3 0.2 Untersuchung Der Unfall ereignete sich am Sonntag, 06. Mai 2012 um Uhr. Die Meldung traf um Uhr ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST in Zusammenarbeit mit der Kantonspolizei Zürich eröffnet. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am Wochenende des 5. und 6. Mai 2012 wurden im Gebiet Hürlistein (Gemeindegebiet Effretikon/Bassersdorf) Bauarbeiten durchgeführt. Der Bauzug mit der Gleisbaumaschine Puscal T der Firma Scheuchzer sowie 17 Aushubwagen des Typs Xas musste nach Abschluss der Arbeiten nach Kloten ins Anschlussgleis Industrie Oberfeld gestellt werden. Die Fahrt von der Baustelle bis nach Kloten Gleis 2 erfolgte als Rangierfahrt gezogen (Am 841 an der Zugspitze). Infolge des Hilfsdrehgestells am Puscal T war eine Fahrgeschwindigkeit auf der Strecke von 20 km/h und im Weichenbereich von 5 km/h vorgeschrieben. Mit Rücksicht auf den Zugsverkehr wurde der Bauzug in Basserdorf Gleis 4 von Uhr bis Uhr abgestellt. Die Fahrt wurde von insgesamt drei Mitarbeitern von SBB Infrastruktur (SBB I) sowie von Mitarbeitern der Firma Scheuchzer begleitet. Rangierleiter A von SBB I befand sich zusammen mit einem Mitarbeiter der Firma Scheuchzer auf dem Hilfsdrehgestell des Puscal T (Fotos 1, 2). Mitarbeiter B von SBB I stand auf der Plattform des Mannschaftswagens des Puscal T. Mitarbeiter C von SBB I hielt sich im Führerstand der Lok auf. Alle Mitarbeiter von SBB I waren mit einem Rangierfunkgerät von SBB I ausgerüstet. Die übrigen Mitarbeiter der Firma Scheuchzer befanden sich im Mannschaftswagen. 1.2 Verlauf der Fahrt In Kloten Gleis 2 verlangte der Mitarbeiter C von SBB Infrastruktur, welcher sich auf der Lok befand, eine Rangierfahrstrasse nach dem Anschlussgleis Industrie Oberfeld. Nachdem die Rangierfahrstrasse eingestellt war und das Zwergsignal 15D Fahrt signalisierte, erteilte der auf dem Puscal T stehende Rangierleiter A von SBB Infrastruktur dem Lokführer den Fahrbefehl und schaltete die Verbindungsüberwachung (regelmässiger akustischer Kontrollton) ein. Der Rangierleiter A stand in Fahrrichtung der geschobenen Rangierfahrt gesehen auf der rechten Seite. Auf der linken Seite stand ein Mitarbeiter der Firma Scheuchzer (Foto 1). Die Rangierfahrt erfolgte mit Geschwindigkeiten von 3,2 bis 6,5 km/h. 100 m vor der Ereignisstelle betrug die Fahrgeschwindigkeit zwischen 4 und 4,9 km/h. Mitarbeiter B von SBB I hat ausgesagt, dass sich der Rangierleiter A vor dem Befahren der Weiche 120 am Funk erkundigte, in welches Gleis gefahren werden müsse. Die Antworte lautete: Da wo Platz ist. Ca m vor der Weiche 121 sprang der Rangierleiter A von der etwa in Schrittgeschwindigkeit fahrenden Rangierbewegung, um die Handweiche 121 umzustellen. Nach der Bedienung der Handweiche begab er sich retour zum Puscal T. Nach Aussage des Mitarbeiters der Firma Scheuchzer wollte sich der Rangierleiter A auf den Balken des Hilfsdrehgestells setzen (Foto 2). Dabei verfingen sich seine Schuhe beim Deckel der Weiche 120. In der Folge stürzte der Rangierleiter A und wurde vom Hilfsdrehgestell der Baumaschine Puscal T überrollt. Der Mitarbeiter der Firma Scheuchzer sprang sofort von der Baumaschine und rief mündlich Haltebefehle. Diese wurden vom Mitarbeiter B von SBB I, welcher sich auf dem Mannschaftswagen weiter hinten befand, gehört. Er erteilte dem Lokführer am Funk sofort Haltebefehle. Der Lokführer leitete daraufhin unverzüglich eine Schnellbremsung ein. Der verunfallte Rangierleiter A starb noch auf der Unfallstelle. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/12

4 1 2 Foto 1: Spitzenfahrzeug der geschobenen Rangierfahrt. Der Rangierleiter A von SBB Infrastruktur befand sich bis vor die Weiche 121 in Fahrrichtung gesehen rechts (1), der Mitarbeiter der Firma Scheuchzer (2) links auf dem vordersten Fahrzeug (Quelle SUST). Balken des Hilfsdrehgestells Foto 2: Visualisierung des Standortes auf dem Hilfsdrehgestell am Beispiel eines Mitarbeiters von SBB Infrastruktur (Quelle SUST). 1.3 Personenschäden (gemäss Definition VUU SR Art. 2) Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tödlich verletzt: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Weder an den Infrastrukturanlagen des Anschlussgleises noch am Rollmaterial von SBB Infrastruktur entstanden Schäden. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/12

5 1.5 Sachschäden Dritter An der Baumaschine Puscal T der Firma Scheuchzer entstanden keine Schäden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer von SBB Cargo, Jahrgang BAV-Ausweis vorhanden. Rangierleiter / Mitarbeiter SBB I Rangierleiter A von SBB Infrastruktur, Jahrgang Mitarbeiter B von SBB Infrastruktur, Jahrgang Mitarbeiter C von SBB Infrastruktur, Jahrgang Dritte Mitarbeiter der Firma Scheuchzer. Dieser Mitarbeiter ist fahrdienstlich nicht ausgebildet. Er hatte keine fahrdienstliche Funktionen bei den Rangierfahrten. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB Infrastruktur, Brückfeldstr. 16, 3000 Bern 65. Zugskomposition: Triebfahrzeug: Am Ausgeschaltete Bremsapparate: (Richtung Kloten): Am Xas (mit Förderband) VS (Scheuchzer) 5 Xas (ohne Förderband) Puscal T (Scheuchzer). 82 Achsen / 1322 Tonnen. keine 1.8 Wetter, Schienenzustand Tag, stark bewölkt. Schienen trocken. 1.9 Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Kloten ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra Domino 67 mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Das Anschlussgleis Industrie Oberfeld verfügt über mehrere Gleise zur Bedienung von verschiedenen privaten Gleisanschliessern. Diese Anschlussgleise verfügen über keine Gleisfreimeldeeinrichtungen. Bei den dazugehörenden Weichen handelt es sich um nicht zentralisierte Handweichen. Diese werden bei Bedarf durch das Rangierpersonal umgestellt. Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde, sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 262c (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Lok Am 841 ist mit dem Zugfunk System GSM-R ausgerüstet. Die Kommunikation mit dem Rangierleiter A erfolgte mittels SBB-Rangierfunk (Analogfunk). Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/12

6 1.12 Bahnanlagen Bei der Anschlussgleisanlage Industrie Oberfeld in Kloten handelt es sich um eine mehrgleisige Anlage. Sie befindet sich im Besitz der Stadt Kloten sowie von mehreren privaten Anschlussgleisbesitzern. Sie wird zudem bei Bedarf durch Schienenfahrzeuge von SBB Infrastruktur für Rangieraufgaben sowie für das Abstellen von Wagen benutzt (Gleisplan siehe Anlage 1). Die Anschlussgleisanlage verfügt ausschliesslich über nicht zentralisierte Handweichen. Diese werden bei Bedarf durch das Rangierpersonal umgestellt Fahrdatenschreiber Die Lok Am 841 ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2200 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch (die Verkehrsunternehmung ausgelesen und durch die Verkehrsunternehmung und die SUST) ausgewertet (Fahrdaten siehe Anlage 2). Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 4,89 km/h gefahren ist und somit die für diesen Streckenabschnitt vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 5 km/h nicht überschritten hat. Der Lokführer hat die Schnellbremsung nach Erhalt der Haltebefehle unverzüglich eingeleitet Befunde an den Bahnfahrzeugen - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Alle Fahrzeuge befanden sich in einem guten Zustand. - Das letzte Drehgestell des Puscal T ist baubedingt als Hilfsdrehgestell ausgebildet (Foto 1). Die Fahrgeschwindigkeit mit diesem Drehgestell ist auf 20 km/h (Strecke) bzw. 5 km/h (Weichenbereich) beschränkt Medizinische Feststellungen Es gibt keine Anhaltspunkte für gesundheitliche Störungen des Bahnpersonals, welche das Geschehen hätten beeinflussen können. Durch die Polizei wurde beim Lokführer ein Atemlufttest durchgeführt. Der Befund ergab einen Wert von 0, Besondere Untersuchungen - Bei der beteiligten Zugskomposition wurde nach dem Ereignis durch die SUST eine Bremsprobe durchgeführt. Die Bremsen funktionierten einwandfrei. - Die Funkverbindung Rangierleiter A (SE 160 Nr ) Lok Am 841 wurde nach dem Ereignis durch die SUST im Beisein von Mitarbeitern der Kantonspolizei überprüft. Die Funkverbindung (Sprachverbindung und Verbindungsüberwachung) funktionierte einwandfrei Verschiedenes - Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die SUST sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. - Der Verunfallte hat die vorgeschriebene Sicherheitsausrüstung (Helm, Sicherheitsschuhe, Kleider) korrekt getragen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/12

7 2. ANALYSE 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. - Die Gleisanlagen im Anschlussgleis Industrie Oberfeld befinden sich in einem guten Zustand. - Das Funkgerät des Typs SE 160 ist mit der automatischen Verbindungsüberwachung ausgerüstet. Diese Verbindungsüberwachung wird am Funkgerät durch den Rangierleiter eingeschaltet und funktioniert danach selbsttätig. Es muss nach Beendigung der geschobenen Rangierfahrt durch den Rangierleiter manuell wieder ausgeschaltet werden. Bei Vorfällen wie bei diesem Ereignis bleibt die Verbindungsüberwachung auch beim Sturz des Rangierleiters eingeschaltet, für den Lokführer verläuft die Fahrt weiterhin normal. Bei einer manuellen Verbindungsüberwachung würde das Signal abbrechen. Gemäss FDV Anordnung und Uebermittlung haben beim Ausfall der Verbindungskontrolle alle mit Funkgeräten ausgerüstete Mitarbeiter Massnahmen zum sofortigen Anhalten zu ergreifen (Anlage 4). 2.2 Betriebliches - Die geschobene Rangierbewegung hat die vorgeschriebene Fahrgeschwindigkeit von 5 km/h (Weichenbereich im Anschlussgleis Industrie Oberfeld ) nicht überschritten. - Die Funkverbindung Rangierleiter A Führerstand Lok Am 841 (Analog-Rangierfunk SBB) hat normal funktioniert (Verbindungsüberwachung wie auch Sprachverbindungen). - Die Vorschriften in den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (R ) besagen, dass auf Fahrzeuge, welche mit höchstens Schrittgeschwindigkeit fahren, auf- oder abgestiegen werden darf (FDV 300.8, 1.2.2). Im Artikel (FDV 300.8) wird auf das Erkennen von Gefahren, namentlich Stürzen und Stolpern beim Aufund Absteigen von Fahrzeugen aufmerksam gemacht (Anlage 3). 2.3 Menschliche Aspekte - Gemäss Aussage der Mitarbeiter B und C von SBB I wie auch des Mitarbeiters der Firma Scheuchzer war die Stimmung auf der Arbeitsstelle Hürlistein sehr gut. Auf der Rangierfahrt von der Baustelle bis zum Anschlussgleis Industrie Oberfeld gab es keinen Zeitdruck. - Der Standort des Rangierleiters A wie auch des Mitarbeiters der Firma Scheuchzer auf dem Hilfsdrehgestell des Puscal T war, wie sich auch die SUST überzeugen konnte, gut, Haltemöglichkeiten sind gegeben. 2.4 Risikoabschätzung - Der Aufenthalt im Gleisbereich vor fahrenden Zugs- oder Rangierbewegungen ist äusserst gefährlich. In den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV, Arbeitssicherheit wird im Punkt (Anlage 3) auf die Gefahren hingewiesen. - Die automatische Verbindungskontrolle kann nicht erkennen, ob an der Spitze einer geschobenen Rangierbewegung alles in Ordnung ist. Die Erfahrung zeigt, dass bei einem Sturz des entsprechenden Rangierleiters dieser die Verbindungsüberwachung nicht in jedem Fall deaktivieren kann und der Lokführer daher keine Bremsung einleitet. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/12

8 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnanlagen im Anschlussgleis Industrie Oberfeld befinden sich in einem guten Zustand. - Die geschobene Rangierfahrt hat die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit für diesen Gleisabschnitt (Weichenbereich) von 5 km/h nicht überschritten. - Die Funkverbindung (Sprachverbindung und Verbindungsüberwachung) zwischen dem Rangierleiter A und dem Führerstand der Lok Am 841 hat normal funktioniert. 3.2 Ursache Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass der Rangierleiter A beim Versuch, auf das Hilfsdrehgestell der fahrenden geschobenen Rangierfahrt aufzusteigen über den Deckel der Weiche 120 gestolpert und zwischen die Schienen gefallen ist. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Sicherheitsempfehlung Es ist zu prüfen, ob die Verbindungskontrolle nicht manuell (anstelle der heutigen Automatik) durch den jeweiligen Rangierleiter betätigt werden soll. Bereits eingeleitete Massnahmen der SBB: Die bestehenden Funkgeräte des Typs SE 160 werden ab dem Jahr 2013 durch eine neue Generation Funkgeräte abgelöst, in welchen ein Neigesensor eingebaut ist. Dadurch wird bei einem Sturz die Verbindungskontrolle automatisch unterbrochen. Bern, 27. September 2012 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Dieser Untersuchungsbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs.4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Bern, Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 8/12

9 Anlage 1 Gleisplan Kloten Ostseite mit Anschlussgleisanlage Industrie Oberfeld Gelber Pfeil = Fahrrichtung geschobene Rangierfahrt Unfallstelle bei der Weiche 120 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 9/12

10 Fahrdaten Lok Am Anlage 2 Achtung: Die Aufzeichnungszeit ist auf Winterzeit eingestellt (- 60 Minuten) Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 10/12

11 Anlage 3 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ) FDV Arbeitssicherheit Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 11/12

12 Anlage 4 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ) FDV Anordnungen und Uebermittlungen Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 12/12

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