vom Dienstag 16. September 2008

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII Erwin Drabek Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Arbeitsunfall vom Dienstag 16. September 2008 in Düdingen Erwin Drabek Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Mobile Fax

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 16. September 2008 um 03:40 Uhr wurde ein Mitarbeiter der Baufirma SERSA bei der gemäss Zirkular C14473 geplanten Baustelle in Düdingen vom Güterzug Olten Sion erfasst und tödlich verletzt. Das Opfer hatte die Funktion des Anschlägers im Team des Schienenkrans Kirow KRC 1200 ausgeübt. Richtung Bern Unfallstelle Bahnhofgebäude Richtung Fribourg 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am um 04:19 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukturbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung vor Ort. Der Berichterstatter rückte deshalb unverzüglich aus. Im Weiteren hat der Berichterstatter am eine Kopie des Untersuchungsberichtes der Kantonspolizei Fribourg erhalten und hat am eine Besprechung mit der COO der SERSA Group in Zürich geführt. Er erhielt auch eine Kopie der SUA (Systematische Unfall Abklärung) der SERSA Group. Nachträglich und auf seine Anfrage erhielt er vom Untersuchungsrichter am eine Kopie des Einvernahmeprotokolls des Kranbegleiters (Pt ) Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU) 2/9

3 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Lokführer Zug Der Lokführer (Lf) Zug hat seinen Dienst am Montag um 21:06 Uhr in Denges angefangen. Nach einer Dienstfahrt DEN MOR REN hat er den Güterzug von Renens VD (ab 22:00 Uhr) nach Olten (an 00:20 Uhr am ) geführt. Nach einer Pause hat er den Zug in Olten RB vorbereitet. Der Zug ist ein von SBB-Cargo geführter Express-Güterzug Olten RB (ab 02:10 Uhr) Vevey (vorgesehene Ankunft um 04:10 Uhr) Baustelle (Bild 1.2.1) Bei der Baustelle ging es um die Oberbauerneuerung der Geleise 1 und 2 inklusiv Weichenverschiebung gemäss SBB Z vom In den Nächten 15./ waren insgesamt 30 Mitarbeiter (MA) eingesetzt (19 MA der SERSA Group und 11 MA der SBB-I). Die Geleise (Seite Autobahn) waren für die Bauarbeiten totalgesperrt. Auf diesen gesperrten Gleisen war unter anderem der Kran Kirow KRC 1200 zeitweise im Einsatz. Der Kran Kirow wurde durch ein aus drei Mitarbeitern gebildetes Kranteam geführt. Die Zuständigkeiten im Kranteam waren die Folgenden: - Kranführer (SERSA): Bedienung des Krans - Anschläger (SERSA): Korrektes anhängen der Lasten am Kran zum sicheren Transport; wirkt auch als Assistent des Kranführers - Begleiter (SBB) Verantwortlich für die Sicherheit und die fahrdienstlichen Belange. Die Schichtarbeiten haben am Montag, mit ca. 30 Minuten Verspätung, um ca. 22:30 Uhr, begonnen. Diese Verspätung wurde ca. um Mitternacht eingeholt, sodass die folgenden Arbeiten ohne besonderen Stress durchgeführt werden konnten. Eine halbstündige Pause wird gleitend während der Schicht eingeteilt. Trotz verspätetem Arbeitsbeginn konnte jeder Mitarbeiter in die Pause gehen. Die Baustelle war durch Sicherheitswärter gemäss Sicherheitsdispositiv SBB geschützt (siehe auch Pt. 1.18). Sie war ebenfalls durch eine automatische Warnanlage mit akustischem und optischem Alarm ausgerüstet. Gemäss Sicherheitsdispositiv wurde auf der Arbeitsstelle nur optisch, nach den Bedingungen R Ziffer gewarnt. Das Betriebsgleis (Seite Bahnhofgebäude) war mit einer Langsamfahrstelle 80 km/h versehen. 3/9

4 1.2 Verlauf der Fahrt Lage bei der Unfallstelle (Bild SBB) Zug Die Fahrt Olten RB Unfallstelle verlief fahrplanmässig und ohne besondere Ereignisse. Vor der Baustelle Düdingen hat der Lf die Zugsgeschwindigkeit auf 80 km/h herabgesetzt (Langsamfahrstelle 80 km/h, Schutz der Baustelle). Als er bei der Baustelle vorbeifuhr (um 3:37 Uhr), sah der Lf auf sehr kurze Distanz einen Arbeiter, welcher ihm den Rücken zukehrte und zwischen dem vom Güterzug benutzen Betriebsgleis und dem Bauarbeitsgleis stand. Er löste sofort die Schnellbremsung aus und hörte gleichzeitig den Anprall durch die Lokomotive des Güterzuges. Der Unfall ereignete sich so schnell, dass der Lf keine Zeit hatte, ein Achtungssignal abzugeben. Der Zug kam kurz nach dem Bahnhofgebäude beim Fahrtstellungsmelder FB31+ (Km Punkt 72,118) zum Stillstand. Kran Kirow RTC 1200 Während den Bauarbeiten bewegte sich der Kran Kirow RTC1200 auf den total gesperrten Gleisen bzw. 73 nach vorne (Richtung Schmitten) und nach hinten (Richtung Fribourg). Es war die Aufgabe des (Kran-)Begleiters, eines SBB- Angestellten, welcher gleichzeitig auch die Funktion des Sicherheitswärters für das Kranteam ausübte, die Rangierbewegungen des Krans Kirow zu leiten. Als der Güterzug die optische Warnung der automatischen Warnanlage ansteuerte, stand bereits der Kran Kirow auf dem Gleis 52 (Weiche 11) still. Während seiner Einvernahme sagte der (Kran-)Begleiter folgendes aus: "Ich befand mich zuvor auf dem Kran, hinten links. Ich stieg vom Kran (Bem. UUS: also gegenüber des Betriebsgleises, Seite Autobahn) und wartete auf den Güterzug. Es war vorgesehen, dass, sobald der Güterzug vorbei war, das Betriebsgleis für einen Moment gesperrt wird, da wir den Schwenkarm des Krans benützten. Dieser überschreitet, wenn er quer ist, das Betriebsgleis. Es war meine Aufgabe, die Zentrale in Fribourg anzurufen, um sie über die Sperrung des Betriebsgleises zu informieren. Ich hatte schon mein Natel in der Hand, um anzurufen." Der Anschläger stieg aus eigener Initiative vom Kran ab, jedoch auf der Seite des Betriebsgleises. Dort wurde er vom durchfahrenden Güterzug erfasst und tödlich verletzt. 4/9

5 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht Verletzte: Schwer Verletzte: Tödlich Verletzte: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Rollmaterial A B C Bild 1 Bild 2 A : Streifspuren an der in Fahrtrichtung rechten Seite der Lok Re B : Bruchstelle des Trittbrettes C : Durch den Anprall abgebrochenes Trittbrett Infrastruktur An der Infrastruktur des Bahnunternehmens entstand kein Sachschaden. 1.5 Sachschäden Dritter Keine 1.6 Beteiligte Personen Lokomotivführer Zug Lokführer SBB-CARGO, Lausanne Triage verletzte Person 1.7 Schienenfahrzeuge Zug Triebfahrzeug: Re Eigentümer: SBB Cargo Zugskomposition: Güterzug mit 36 Achsen Anhängelast: 450 t Bremsgewicht: 430 t Zugreihe: A 95, Vmax 100 km/h Zugslänge: 269 m Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 5/9

6 1.7.2 Schienenkran Kirow KRC 1200T Kran Nr.: Gewicht (leer): 128 t Länge (in Transportstellung): 15 m Vmax selbstfahrend: 30 km/h Vmax geschleppt: 120 km/h 1.8 Strassenfahrzeuge Keine 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht, beschränkte Sichtverhältnisse, künstliche Beleuchtung vorhanden. Schienen trocken Bahnanlagen Der Bahnhof Düdingen liegt auf der Doppelspurstrecke Fribourg Bern. Er ist mit zwei leicht versetzten Perrons mit schienenfreiem Zugang ausgerüstet. Er besitzt kein Überholgleis, ist jedoch sowohl auf Seite Autobahn wie auf Seite Dorf mit Industriegleisen versehen Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Re ist mit dem Zugfunk 90 (SBB VZFK 90) ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Kranbesatzung war mit tragbaren Funkgeräten des Typs Motorola GP 3060 ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht registriert. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Fahrdatenschreiber Die Re ist mit einer Geschwindigkeitsmessanlage des Typs HASLER TE- LOC 2550 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch registriert. Sie wurden von der SBB CARGO AG ausgelesen und der UUS als pdf-datei zur Verfügung gestellt. Eine Kopie der Fahrdaten wurde durch die UUS der KAPO Fribourg zugestellt. Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer des Zuges mit einer Geschwindigkeit von 77 km/h gefahren ist und sich somit an die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 80 km/h (Langsamfahrstelle) an diesem Ort gehalten hat. Die Schnellbremsung wurde bei der Geschwindigkeit von 77 km/h ausgelöst. Der Anhalteweg betrug 270 m Befunde an den Fahrzeugen Die Fahrzeuge wurden durch die UUS nicht untersucht. 6/9

7 1.15 Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis brach kein Feuer aus Umwelt Der Unfall hatte keinen Einfluss auf die Umwelt Besondere Untersuchungen Sicherheitsvorschriften Die Sicherheitsmassnahmen für die Sicherung der Baustelle und für die sichere Abwicklung der Bauarbeiten basieren hauptsächlich auf nachstehenden Reglementen bzw. Weisungen: - R RTE 20100: Sicherheit bei Arbeiten im Gleisbereich, VöV ( ) - FDV R 300.8: Arbeitssicherheit ( ) - FDV R : Arbeiten im Gleisbereich ( ) - SBB Weisung I-VS-06/03: Verwendung der Schienenkrane ( ) Für die Untersuchung des Unfalles zutreffende Vorschrift FDV R , Arbeiten im Gleisbereich Zif. 2, Personal Zif , Verhalten bei optischen Signalen Solange der optische Alarm aufleuchtet, ist das Betreten des Gleisbereichs verboten. Sicherheitsdispositiv Die Baustelle war mit einer automatischen optischen und akustischen Warnanlage "MINIMEL" ausgerüstet. Das Dokument Sicherheitsdispositiv für Arbeitsstellen mit Sicherheitschef SBB präzisiert, dass nachts nur optisch gewarnt wird. Diese Warnanlage wird vom durchfahrenden Zug gesteuert. Das korrekte Funktionieren der Anlage MINIMEL wurde von der KAPO Fribourg bestätigt. Zusätzlich zu dieser automatischen Warnanlage wird noch bei jeder Baumaschine ein Sicherheitswärter beigestellt. Die Sicherheitswärter haben unter anderem die Aufgabe sicherzustellen, dass sich Mitarbeiter und Baumaschinen aus dem Gefahrenbereich des Betriebsgleises entfernen resp. entfernt werden. Für das Kranteam übte den (Kran-)Begleiter (SBB- Angestellter) die Aufgabe des Sicherheitswärters aus Informationen über Organisation und Verfahren Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Staatsanwaltschaft des Kantons Fribourg verfolgt. Die Untersuchung vor Ort wurde durch die Kantonspolizei Fribourg durchgeführt. 7/9

8 1.20 Erkenntnisse aus dem Bericht der Kantonspolizei Anhand der Situation vor Ort und den gemachten Erhebungen konnte nicht geklärt werden, in welcher Absicht das Opfer vom Kranwagen abgestiegen und ins Profil des Betriebsgleises gestanden ist. Die Schlussfolgerung des Kantonspolizeiberichtes lautet: "Die durchgeführten Ermittlungen erlauben es, davon auszugehen, dass der tragische Arbeitsunfall auf ein Fehlverhalten des Opfers zurückzuführen ist". Der UUS Untersuchungsleiter stimmt dieser Schlussfolgerung zu. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die Eisenbahn-Sicherheitseinrichtungen haben korrekt funktioniert, sind jedoch für diesen Unfall nicht relevant. Die automatische Alarmeinrichtung MINIMEL der Baustelle hat normal funktioniert. Der gerechnete Bremsweg für einen Zug der Kategorie A mit einem Bremsverhältnis von 95% beträgt, aus einer Geschwindigkeit von 77 km/h und in der Ebene, 301 m. Der aus dem Geschwindigkeitsdiagramm der Re ermittelte Bremsweg von 270 m bestätigt, dass die Bremsen des Zuges korrekt funktioniert haben. 2.2 Betriebliches Der Lokführer hat die vorgeschriebene Streckengeschwindigkeit von 80 km/h nicht überschritten. Der Lf hat die Schnellbremsung korrekt und rasch eingeleitet. Der Zusammenstoss mit dem tödlich verletzten Baustellenmitarbeiter war unvermeidlich. Die Baustellenalarmierung fand ordnungsgemäss optisch statt (nachts ist gemäss SBB-Sicherheitsdispositiv das akustische Signal ausgeschaltet). Für das Kranteam übte der (Kran-)Begleiter die Aufgabe des Sicherheitswärters aus. Es konnte nicht ermittelt werden, in welcher Absicht das Opfer vom Kranwagen abgestiegen und ins Profil des Betriebsgleises gestanden ist. Es gab keine Zeugen, welche die Abwicklung des Unfalles direkt gesehen haben. 8/9

9 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die Sicherheitseinrichtungen der Bahn haben korrekt funktioniert. Der Lokführer hat korrekt gehandelt. Die automatische Warnanlage MINIMEL hat korrekt funktioniert. Das Opfer stand aus einem nicht eruierbaren Grund im Lichtraumprofil des Betriebsgleises. Das Opfer bekam keinen Auftrag, welcher das Absteigen vom Kirowkran zum Betriebsgleis hin notwendig gemacht hätte. 3.2 Ursachen Fehlverhalten und Unaufmerksamkeit des Opfers. 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine Die Untersuchung wurde vom nebenamtlichen Untersuchungsleiter, Erwin Drabek, geführt. Bern, 11. Juni 2009 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe E. Drabek 9/9

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