Antrag auf Folgepräqualifizierung Nr.

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1 Alexanderstraße 25a Düsseldorf Tel: Mobil: (für den Versorgungsbereich 25) Antrag auf Folgepräqualifizierung Nr. Antragsteller: Name Vorname Firma Gesellschaftsform Straße Ort Postleitzahl Betriebsleiter/in falls abweichend fachlicher Leiter/in Telefon Telefax IK-Kennzeichen Kundennummer (falls ) IK-Kennzeichen dass, PQ-Stelle umgehend über wichtige Änderungen zu informieren ( 2 Abs. 8 PQ-Vereinbarung). Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zu einer Ort, Datum Unterschrift - Seite 1 -

2 Versorgungsteilbereiche: 25A Gläser und Prismen, sonstige Sehhilfen 25B Schieltherapeutika 25C D Kontaktlinsen 25E Vergrößernde Sehhilfen, Leseständer 25F Elektronisch vergrößernde Sehhilfen, Leseständer - Seite 2 -

3 Einzureichende Nachweise: 1. Fachliche Anforderungen Die fachlichen Anforderungen gemäß der geltenden Handwerksordnung werden erfüllt Handwerksrolleneintrag und Berufsurkunde über die Berufsabschluss und Bescheinigung der Gleichwertigkeit (je nach Versorgungsteilbereich) 2. Allgemeine Anforderungen Die berufsrechtlichen Voraussetzungen sind erfüllt Abschluss einer mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen Insolvenzfreiheit Kopie der Gewerbeanmeldung (da es sich bei einem Augenoptikbetrieb immer um einen Gewerbebetrieb handelt) Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als 12 Monate ist Aktueller Auszug aus dem Gewerbezentralregister für die handelsrechtlich verantwortliche Person Ich bestätige, dass über mein Vermögen/das Vermögen meiner Gesellschaft weder ein Insolvenzverfahren noch ein vergleichbares Verfahren eröffnet ist bzw. keine Eröffnung beantragt oder mangels Masse abgelehnt worden ist und sich die Gesellschaft Zahlung der Steuern und Sozialversicherungsbeiträge Beachtung des Datenschutzes Die Voraussetzungen nach 128 SGB V werden eingehalten Ich bestätige, dass ich/die Gesellschaft der gesetzlichen Sozialversicherungsbeiträge nachkomme/nachgekommen ist. Ich bestätige, dass ich in meinem Betrieb/meiner Gesellschaft personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Bestimmungen des Datenschutzrechts der Bundesrepublik Deutschland erhebe und verwende. Ich bestätige, dass in meinem Betrieb/meiner Gesellschaft die Vorschriften des 128 SGB V (Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten) eingehalten werden. - Seite 3 -

4 3. Organisatorische Voraussetzungen: Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen inkl. Beschreibung der Maßnahmen und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen sicherzustellen. Die Zusammenarbeit erfolgt überwiegend mit anerkannten Glas- und Fassungsherstellern, sodass eine umgehende Belieferung sichergestellt ist. Für die Versorgungsbereiche 25A, 25E und 25F: Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Instandhaltungen und Reparaturen sicherzustellen. Der Betrieb verfügt über eine Werkstatt, welche mit Fachpersonal besetzt ist. Die notwendige Ersatzteilbeschaffung erfolgt möglichst zeitnah, Mängelanzeigen werden umgehend bearbeitet. Die für wird eingehalten. Für den Versorgungsbereich 25F: Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungsund Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigung und Desinfektion zu beachten und sicherzustellen. Diesbezügliche Arbeiten werden in der Regel von den Herstellern der betreffenden Geräte bzw. sonstigen spezialisierten Fachbetrieben ausgeführt. Dadurch wird insbesondere auch die technische Sicherheit der Geräte garantiert. Für die Versorgungsbereiche 25B, 25C, 25E und 25F: Eigenerklärung zur Vorhaltung von Vorführ- und Testmustern Versorgungsteilbereich(e) Vorführ- und Testmuster in ausreichender Anzahl bereitzuhalten. - Seite 4 -

5 Räumliche und sachliche Voraussetzung: Mietvertrag bzw. Grundbuchauszug Kopie der entsprechenden Dokumente. Angaben und Inhalte, die für den Nachweis der Erfüllung der räumlichen Voraussetzungen nicht relevant sind, können geschwärzt werden. Wichtige Hinweise: Antrag auf Erstpräqualifizierung: 1. In den folgenden Fällen ist eine Betriebsbegehung, welche gesondert in Rechnung gestellt wird, zwingend erforderlich: - Eigentümerwechsel - Neugründung - Umzug - Umbau 2. Der Nachweis der räumlichen und sachlichen Ausstattung durch eine umfassende Fotodokumentation ist nur möglich, wenn... - lediglich der fachliche Leiter wechselt (Bitte beachten Sie, dass diese Zulassung erlischt, wenn einer der im ersten Absatz aufgeführten Umstände eintritt. Dann ist immer eine In diesem Fall muss der Anhang Inventar dem Antrag beigefügt werden (Seiten 6 und 7 des Antrags). Antrag auf Folgepräqualifizierung: 1. Der Nachweis der räumlichen und sachlichen Ausstattung erfolgt in der Regel durch eine umfassende Fotodokumentation in Verbindung mit dem Anhang Inventar (Seite 6 und 7 des Antrags). 2. Eine kostenpflichtige Betriebsbegehung ist stattdessen auf freiwilliger Basis möglich. - Seite 5 -

6 Alexanderstraße 25a Düsseldorf Tel: Mobil: Anhang Inventar (für Betriebe, die bereits lieferberechtigt sind und keine Betriebsbegehung benötigen) zum Antrag auf Folgepräqualifizierung Räumliche und sachliche Voraussetzung: beigefügt Kopie des Mietvertrages bzw. Grundbuchauszug Grundriss/Raumskizze und Fotodokumentation des Inventars (Es wird empfohlen, die Fotodokumentation so anzulegen, dass die relevanten Einrichtungskriterien mit Hilfe möglichst weniger Fotos erfasst werden.) Räumliche Vorausetzung (nachzuweisen durch Fotodokumentation): Verkaufs-/Empfangsbereich Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers Für die Versorgungsbereiche 25A und 25D: geeigneter Spiegel Für die Versorgungsbereiche 25B und 25C: Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit Für die Versorgungsbereiche 25A, 25E und 25F: Werkstattraum/Platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstung - Seite 6 -

7 Sachliche Voraussetzung/notwendiges Inventar: (nachzuweisen durch Fotodokumentation, siehe Seite 5) Für den Versorgungsbereich 25D: Notwendiges Inventar eines Kontaktlinsenarbeitsplatzes: Einweisungsplatz Ophthalmometer Spaltlampenmikroskop Vorrichtung zur Prüfung auf Einhaltung der Kontaktlinsenparameter und zur Qualitätskontrolle der Kontaktlinsen Zubehör zur sachgerechten Reinigung und Sterilisation/Desinfektion Für die Versorgungsbereiche 25A, 25D und 25E: Notwendiges Inventar eines Refraktionsraumes: Raum lässt sich abdunkeln Tageslicht oder tageslichtähnliches Kunstlicht Höhenverstellbarer Refraktionsstuhl Skiaskop und Skiaskopierleisten und/oder Refraktometer Messgläserkasten und Refraktionsmessbrille Polarisationsvorhalter (für den Bereich Kontaktlinsen und Vergrößernde Sehhilfen nicht erforderlich) Kreuzzylinder Abgleichleiste Gerät zur Sehzeichendarbietung Vorrichtung zur Prüfung der Sehzeichen in der Nähe / Binokulartest Tafeln zur Messung des Vergrößerungsbedarfs Tafeln zur Bestimmung des Fernvisus Ein Satz Kantenfilter (für den Bereich Kontaktlinsen nicht erforderlich) Für die Versorgungsbereiche 25A und 25E: Notwendiges Inventar eines Werkstattraumes/platzes: Werktisch Handschleifmaschine und/oder Randbearbeitungsmaschine Bohrmaschine mit Zubehör Poliermaschine Rillmaschine, ggf. Facette-Schleifmaschine Scheitelbrechwertmessgerät Zentriergerät - Seite 7 -

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