Ruhr-Universität Bochum. Prof. Dr. med. Detlev Hebebrand. Dienstort: Diakonie Krankenhaus Rotenburg

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Detlev Hebebrand Dienstort: Diakonie Krankenhaus Rotenburg Abteilung für Plastische- und Rekonstruktive Chirurgie Vergleich der Lebensqualität nach Latissimus Dorsi Lappen (LDF) und Unterbauchfettlappen (DIEP) zur Mammarekonstruktion Inaugural Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Volker Semmler aus Göttingen 2012

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. Detlev Hebebrand Koreferent: Prof. Dr. med. Clemens Tempfer Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstract Semmler Volker Vergleich der Lebensqualität nach Latissimus Dorsi Lappen(LDF) und Unterbauchfettlappen (DIEP) zur Mammarekostruktion. Problem: Ziel dieser Studie ist die Analyse der postoperativen Lebensqualität von zwei Patientengruppen, die sich im Rahmen der Therapie eines Mammakarzinoms einer autologen Brustrekonstruktion mittels DIEP oder LDF unterzogen haben. Beide Verfahren unterscheiden sich in klinischem-, operativem- und auch wirtschaftlichem Ressourcenaufwand. Außerdem soll geklärt werden, welche Faktoren die individuelle Patientenzufriedenheit beeinflussen und wie in diesem Zusammenhang die präoperative Patientenberatung gestaltet wird beziehungsweise was in der Zukunft optimiert werden kann. Methode: Es wurden 32 Patientinnen untersucht und befragt, die im Zeitraum von Dezember 2001 bis August 2005 eine Brustrekonstruktion im Sinne der beiden oben genannten Verfahren erhalten haben. Insgesamt wurden in diesem Zeitraum 66 Patientinnen mit einer autologen Rekonstruktion versorgt. 4 Frauen sind inzwischen verstorben, 6 lehnten die Befragung ab, 24 Pat. haben sich anderweitig nachbehandeln lassen. Als Messinstrument dienten der SF-36 Fragebogen zum Ermitteln der postoperativen Lebensqualität, sowie eine Abwandlung des DASH-Fragebogens und ein eigen konzipierter Untersuchungsbogen. 13 LDF-Patientinnen und 19 DIEP-Patientinnen wurden in einem medianen Follow-up von 20,875 Monaten untersucht und befragt. Ergebnis: Mit Hilfe des SF-36 Fragebogens wurde die postoperative Lebensqualität in Abhängigkeit des angewandten OP-Verfahrens untersucht. Hier konnte gezeigt werden, dass es zu keiner postoperativen Veränderung der gesundheitsbezogenen LQ kam. Im Vergleich mit der deutschen Normalbevölkerung zeigte sich lediglich ein Unterschied für die emotionale Rollenfunktion. Hier lagen die Werte der operierten Frauen etwas unter den Normwerten. Mit selbst konstruierten Fragebögen wurde untersucht, welche Faktoren die subjektive Zufriedenheit der Patientinnen beeinflussen und wie die Beratung der betroffenen Frauen besser gestaltet werden könnte. Die Patientinnen fühlten sich gut betreut, äußerten jedoch auch Unzufriedenheiten, gerade was den mangelnden Kontakt zu bereits operierten Frauen angeht, um einen Erfahrungsaustausch zu ermöglichen. Diskussion: Auch diese Studie belegt, dass die Patientinnen von der Brustrekonstruktion profitieren. Um die Zufriedenheit der Patientinnen zu steigern, müsste die präoperative Aufklärungsarbeit durch anonymisierte Videos oder den direkten Kontakt zu bereits wiederhergestellten Frauen ergänzt werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie gehen in das konzipierte Flussdiagramm mit ein, das Operateuren in der Zukunft vielleicht als Entscheidungshilfe bezüglich der individuellen Auswahl des geeigneten OP-Verfahrens dienen kann. In dem Flussdiagramm werden die richtungsweisenden Größen zur Entscheidungsfindung, ob DIEP oder LDF geeigneter sind, veranschaulicht. Der Einfluss der kognitiven Fähigkeiten der Patientin im Rahmen der Aufklärungsarbeit wurde in unserer Studie herausgearbeitet.

4 Diese Arbeit widme ich meiner Großmutter Valerie Hanke.

5 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung Vor- und Nachteile der autologen Rekonstruktion Kosmetisches Ergebnis Lebensqualität nach onkologischen Operationen Zielsetzung Patientengut und Methode Patientengut Methode Volumenmessung der Brust Vermessung der Brustsymmetrie Statistische Methodik OP-Techniken DIEP Lappen Latissimus Dorsi Lappenplastik Mamillenrekonstruktion Ergebnisse Allgemeine Daten Präoperative Informations- und Aufklärungssituation der Patientinnen Kosmetisches Ergebnis Subjektive Zufriedenheit der Patientinnen Postoperative Lebensqualität gemessen mit dem Fragebogen SF Abschließende rückwirkende Beurteilung des Therapieverlaufes Diskussion Literaturverzeichnis Anhang SF-36- und DASH-Fragebogen 5

6 Abkürzungsverzeichnis DIEP Deep inferior epigastric perforator Lappen LDF Latissimus Dorsi Flap BET Brusterhaltende Therapie OP Operation Pat. Patientinnen/ Patientin LQ Lebensqualität M. Musculus TRAM Transverser rectus abdominis musculocutaneus N. Nervus DASH Disabilities of arms, shoulder and hand BQS Bundesstelle für Qualitätssicherung 6

7 1. Einleitung Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau in den westlichen Industrieländern. 27,8% aller Krebserkrankungen der Frau entfallen auf den Brustkrebs. Circa jede achte Frau erkrankt in ihrem Leben an dieser bösartigen Krankheit [32]. Über 50% der Patientinnen sind bei der Erstdiagnose 60 Jahre alt, 20% sogar jünger als 40. Die Inzidenz steigt weltweit um etwa 1-2% pro Jahr [13, 81]. Die vorrangige Therapie ist die operative Tumorresektion. Nach supraradikalen Mastektomien (nach Rotter-Halsted 1894) über die modifizierte radikale Mastektomie (nach Patey 1948) ist bei Tumoren bis 3cm Durchmesser heute die brusterhaltende Therapie (BET) etabliert. Mit der Maxime: So radikal wie nötig, so schonend wie möglich fand in den 70er Jahren ein regelrechter Paradigmenwechsel statt. Heute werden in Abhängigkeit vom Tumor und Brust- Größenverhältnis unterschiedliche tumoradaptierte, brusterhaltende Verfahren durchgeführt [3, 8, 17, 24, 39, 52]. Aufgrund der Datenlage der Studien von Veronesi und Fisher (1977), die durch Auswertungen der entsprechenden Nachbeobachtungsdaten nach 20 Jahren im Jahr 2002 untermauert wurden, ist die BET mit anschließender Radiatio heute als Standardtherapie beim Mammakarzinom anzusehen [32, 101], obgleich in einigen Studien ein erhöhtes Rezidivrisiko für diese Behandlung erhoben wird. Etwa 70% der Patientinnen können so therapiert werden. Für die verbliebenen 30% kann ohne Prognoseverschlechterung und mit gleicher Überlebenszeit die wide excision darüber hinaus maximal Brusthaut und eigenes Brustgewebe erhalten und damit die Rekonstruktionsmöglichkeiten vereinfachen [7, 34, 98, 99, 101]. 7

8 Kontraindikationen zur BET sind: 1. Inflammatorisches Karzinom 2. Multizentrisches Karzinom 3. Intramammäres Rezidiv oder Zweitmalignom 4. Ungünstige Relation von Tumor zu Brustgröße 5. Wunsch der Patientin nach Mastektomie Um die onkologische Sicherheit zu gewährleisten, ist in etwa 25-30% der Fälle die Indikation zur radikalen Mastektomie gegeben. Für diese Patientengruppe werden zur Zeit neue Therapieformen entwickelt, mit dem Ziel durch neoadjuvante Behandlung den Primärbefund zu verkleinern und diese Patientinnen dann der BET zuführen zu können (Downstaging mittels Radiatio und Chemotherapie) [71, 86, 114]. Diese befinden sich jedoch in der Mehrzahl im Stadium klinischer Studien der Phase II und III. Betrachtet man die Daten der BQS bezüglich der angemessenen Indikationsstellung zur BET in Deutschland für das Jahr 2006, so zeigten sich auffällig hohe Ergebnisse im Bezug auf die Indikationsstellung. In der Literatur wird die Indikation für die BET bei pt1-tumoren der Brust schwankend zwischen 60 und 75% beschrieben [97]. Die Erfahrungen zertifizierter Brustzentren mit dem Prinzip der Einbeziehung der Patientin in die Entscheidungsfindung (shared decision making) und unter Berücksichtigung des histopathologischen Befundes lassen im höchsten Fall eine BET-Rate von 85 Prozent zu. Kliniken, die diese BET-Rate überschreiten, werden derzeitig als auffällig wahrgenommen und in den strukturierten Dialog mit einbezogen. Für das Jahr 2006 lagen laut BQS 131 von 417 Kliniken über einer Indikationsrate von 85 Prozent, was eine differenzierte Beobachtung 8

9 der Indikationsstellung in diesen Kliniken nach sich zog. (BQS Indikation zur BET für das Jahr 2006). Trotz aller Bemühungen der Früherkennung muss ein hoher Prozentsatz der Pat. mastektomiert werden. Die Angst vor der Operation, Chemo- oder Strahlentherapie und die gleichzeitige Konfrontation mit der Lebensbedrohlichkeit der Krebserkrankung führen zu einer schweren psychosozialen Belastung. Diese wird durch eine Ablatio mammae verstärkt [85]. Die Bedeutung der weiblichen Brust liegt nicht mehr nur in der eigentlichen Funktion als Stillorgan. Außer bei Menschen bleibt nirgends in der Evolution die Mamma außerhalb der Laktation Bestandteil der Körpersilhouette, somit erscheint die weibliche Brust ein permanent bewusstes Zeichen für Weiblichkeit und Fruchtbarkeit, oder wird zumindest so wahrgenommen. Ebenso offenbart sie sinnliche und ästhetische Aspekte, die das Körperbild, das Selbstwertgefühl und die weibliche Identität bestimmen. Zudem unterliegt sie in der heutigen Gesellschaft nahezu zwanghaften Schönheitsmaßstäben. Die Mehrzahl der Frauen fühlt sich mit wohlgeformten Brüsten sexuell attraktiver. Die Oberkörpersilhouette vermittelt Beachtung und Anerkennung in Partnerschaft, Familie und Gesellschaft [27]. Die Mastektomie verursacht ein Gefühl der Minderwertigkeit und den Verlust der Weiblichkeit bei einer Frau. Sie fühlt sich körperlich entstellt und entwickelt Ängste in ihrem Umfeld auf Ablehnung zu stoßen. Durch das Bild der fehlenden Brust wird sie zudem immer wieder an die bösartige Erkrankung erinnert [82, 83, 96]. Die Rekonstruktion der weiblichen Brust unterstützt das Wiedererlangen der körperlichen Integrität und führt zu einer 9

10 positiveren Lebenseinstellung mit konsekutiv besserer Lebensqualität [27, 88]. Pasini geht so weit zu behaupten, dass die Mammarekonstruktion als psychotherapeutische Intervention verstanden werden kann [78]. Die Verbesserung und Änderung individueller Therapiekonzepte führten in der Vergangenheit bereits zur Verbesserung der Lebensqualität [25, 53]. In den letzten Jahrzehnten wurden die autologen Rekonstruktionsmethoden immer häufiger durchgeführt. Hierbei zeigen sich jedoch regionale Unterschiede (USA, Großbritannien, Asien, Europa, etc.). Seit dem Medienspektakel um die Sicherheit der Silikonimplantate 1990/1991 wird diskutiert, welches Verfahren der so genannten freien Lappen als Standardverfahren gelten soll [16, 17, 26, 38, 54, 56, 62, 67, 76, 77, 92, 94] Vor- und Nachteile der autologen Rekonstruktion Bei dem Versuch den rekonstruierten Brusthügel an den physiologischen Normalzustand anzugleichen, ist die autologe Rekonstruktion, bezogen auf die haptilen Qualitäten und die Anpassung an Gewichtsschwankungen oder an den Alterungsprozess inklusive Ptosis mammae den heterologen Verfahren, überlegen. Verschiedene Studien haben in der Vergangenheit gezeigt, dass die postoperative Zufriedenheit der Patientinnen nach autologen Wiederherstellungen der Brust größer ist, als nach heterologen Verfahren bzw. ohne Rekonstruktion der Brust [2, 4, 26, 55, 74, 78, 93, 94, 112, 113]. Zudem kann sie infektassoziierte Risiken minimieren, insbesondere dann, wenn adjuvante oder neoadjuvante Behandlungen erfolgen müssen. 10

11 Die hautsparende Mastektomie mit sofortiger autologer Rekonstruktion wurde in den letzten Jahren immer weiterentwickelt und findet immer mehr ihren Einsatz. Vorteile liegen hierbei in der Erhaltung der inframammären Umschlagsfalte, den kleineren Narbenbereichen und den geringer ausgeprägten Farbunterschieden der Haut [6, 21, 23, 43, 48, 55, 62, 76, 87, 92] Kosmetisches Ergebnis Das Ziel einer Wiederherstellung einer völlig natürlichen Brust ist eine besondere Herausforderung und abhängig von vorausgegangenen Behandlungsweisen. Dennoch ist ein ästhetisches Ergebnis das wichtigste Entscheidungskriterium der Patientin, ob sie sich einer Rekonstruktion der Brust unterzieht. Der Wunsch der Patientin nach Rekonstruktion gilt hierbei als Indikation. Dabei wird die Zufriedenheit der Patientin mit dem postoperativen Ergebnis ausschlaggebend von der präoperativen Erwartungshaltung bestimmt. Das erfordert eine individuelle OP- Planung. In diese Planung sollten mit eingehen: Brustform, Größe der Brust, Tumortopik, Konstitutionstyp der Patientin, mögliche Kontraindikationen der einzelnen Verfahren und die psychische Verfassung der Patientin und ihre individuelle Belastbarkeit. Es sollte intensiv über die zu erwartenden Ergebnisse, aber auch über mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen aufgeklärt werden, um die Patientin in ihren Erwartungen auf realistische Ziele vorzubereiten. 11

12 1.3. Lebensqualität (LQ) nach onkologischen Operationen Seit den 70 er Jahren nimmt die Lebensqualität (LQ) in der Medizin eine immer größere Bedeutung ein. Ziel ist es, für das weiterführende Leben, die Lebensqualität zu optimieren. Durch die WHO wird die LQ folgendermaßen definiert: körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden in einem spezifischen Behandlungskontext. Zur Erfassung der LQ wurden in den vergangenen Jahren u.a. standardisierte Messinstrumente entwickelt [20, 110, 111]: 1. EORTC QLQ C30 2. FACT 3. SF-36 Der zuletzt auf den Markt gebrachte und weltweit anerkannte Fragebogen SF-36 wurde 1998 von Ware et al. entwickelt. Er besteht aus einem Selbstbeurteilungsbogen, der die drei Kernbereiche körperlicher, seelischer und sozialer Zustand des Patienten erfassen. Dies geschieht mit 36 Fragen, die mit Hilfe von 5- beziehungsweise 3- rangigen Antwortschemata beantwortet werden [1, 20, 110, 111]. 12

13 2. Zielsetzung Eine Patientin soll bei entsprechendem Wunsch zur Rekonstruktion der Brust die Chance bekommen ihre Lebenskrise Brustkrebs ohne Verstümmelung besser verarbeiten zu können. Die brusterhaltende Therapie (BET), sowie primäre und sekundäre Rekonstruktionen des Brusthügels wurden stetig optimiert und weiterentwickelt. Bei Tumoren der Klassifikation T3 und T4 steigen die Nebenwirkungen der Behandlung und das Risiko eines Rezidives an. Hier müssen zunächst meist ablative Verfahren gewählt werden (20-30%). Hinzu kommen Rezidiv-Operationen mit sekundärer Rekonstruktion. Neben den bekannten Rekonstruktionsmöglichkeiten wie Augmentation mit Expander und Implantaten besteht seit den 1970er Jahren die Möglichkeit des Wiederaufbaus mit körpereigenem Gewebe. Diesen autologen Verfahren haftete der Nachteil an, dass sie zwar gute dauerhafte kosmetische Ergebnisse liefern, jedoch zu Einschränkungen der Lebensqualität durch motorische Defizite führen. Die Entwicklung der freien Perforatorlappen ab Mitte der 1990 er Jahre, die ohne Muskeltransplantation auskommen, sollte die Hebedefektmorbidität verringern. Aufgrund der unterschiedlichen Behandlungskonzepte und möglichen Bestrahlungsfolgen, sowie der variierenden Risikoprofile der Patientinnen kann keinem einzelnen Verfahren der Rekonstruktion der Vorzug gegeben werden. Mit den Implantaten der dritten Generation hat auch die Sofortrekonstruktionen wieder an Bedeutung gewonnen, weil die OP-Zeit kurz ist und das Implantat die Weiterbehandlung bei meist komplikationsfreiem Einheilen nicht verzögert. 13

14 Bei der Entscheidung für die Art der Behandlungsmethode müssen die logistischen und OP-technischen Möglichkeiten einerseits und die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der betroffenen Patientin andererseits, respektiert und berücksichtigt werden. Gerade wegen der bestehenden Kompetenzzentren für mikrochirurgische Eingriffe sollte betroffenen Frauen der Zugang zu allen Behandlungsverfahren ermöglicht werden. Keinesfalls sollten Therapieschemata nur von klinisch-logistischen Möglichkeiten oder den Erfahrungen und Vorlieben des Operateurs abhängen. Aufgrund der ungewissen Zukunft und der in Frage gestellten Lebensplanung sind die Patientinnen nur eingeschränkt in der Lage eine Entscheidung zur Brustwiederherstellung zu treffen. Meistens folgen Sie der Empfehlung des Arztes ihres Vertrauens, ohne Zweitmeinungen einzuholen. Brustkrebs ist kein Notfall, es bleibt Zeit zur Beratung und Aufklärung. Welches der beiden autologen Rekonstruktionsverfahren (Latissimus Dorsi Lappen vs. DIEP Lappen) führt zu einer besseren postoperativen Lebensqualität, sowie einer subjektiv höheren Zufriedenheit der Patientinnen? Welche Faktoren beeinflussen die Zufriedenheit? Wie sollte eine Beratung optimal gestaltet werden? Welches Verfahren ist für welche Zielsetzung geeignet? 14

15 3. Patientengut und Methode 3.1. Patientengut Von der Klinik für Plastische Chirurgie wurden mir die anonymisierten Untersuchungsdaten der Patientinnen zur Verfügung gestellt, welche die Zielkriterien der Studie erfüllten. In die Studie wurden die Patientinnen mit einbezogen, die sich im Zeitraum von Dezember 2001 bis August 2005 in der Abteilung der Plastischen- und Rekonstruktiven Chirurgie im Diakonie Krankenhaus Rotenburg einer Mammarekonstruktion mittels Latissimus Dorsi Lappen beziehungsweise DIEP Lappen unterzogen haben. Nicht einbezogen wurden andere Rekonstruktionsverfahren, wie TRAM (Transverser rectus abdominis musculocutaneus), SGAP (superior gluteal artery perforator flap), SIEA (superficial inferior epigastric artery flap) oder Implantateinlagen. Die Patientinnen mit entsprechender Zielkriterienerfüllung wurden im Rahmen der normalen Nachbehandlung in der Klinik für plastische Chirurgie in Rotenburg befragt und untersucht. Der Untersuchungszeitraum erstreckt sich somit auf 45 Monate (3 Jahre und 7 Monate). In dieser Zeit wurden insgesamt 66 Patientinnen in oben genannter Weise operiert. 4 Frauen sind inzwischen verstorben, 6 lehnten eine Befragung ab, 24 Patientinnen wurden anderweitig nachbehandelt, so dass insgesamt 32 Frauen (48,48%) befragt und untersucht werden konnten. Dies entspricht einer Follow up Rate von nahezu 50%. Hiervon wurden 13 Patientinnen mit einem LDF (9 primär, 4 sekundär) und 19 Frauen mit einem DIEP Lappen (11 primär, 8 sekundär) versorgt. 15

16 Die Zeitspanne zwischen Operation und Befragung erstreckte sich auf einen Zeitraum von 5 bis 55 Monaten, so dass sich eine Nachuntersuchungszeit im Median von 20,875 Monaten ergibt. Die Patientinnen haben den standardisierten Fragebogen eigenständig ausgefüllt. Anschließend wurde die Untersuchung durch einen Mitarbeiter der Klinik durchgeführt. Die Übergabe der Daten aus der Untersuchung in das Studienprotokoll erfolgte anonymisiert, in dem den Daten mit Alter und Initialen eine Untersuchungsnummer zugeordnet wurden, anhand derer dann die weitere Auswertung erfolgte Methode Kern der Arbeit ist der international anerkannte und standardisierte Fragebogen SF-36 zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Dieser wurde den Pat. im Median von 20,875 Monaten nach der Rekonstruktion vorgelegt. Die Auswertung erfolgte mit Hilfe des Standardauswertungsverfahrens für den SF-36 Fragebogen. Zusätzlich wurde ein Fragebogen erstellt und verwendet, welcher neben Auszügen aus dem DASH Fragebogen zur Ermittlung des Komorbiditätsindex, Fragen zu: - Allgemeinen Daten - Der Informations- und Aufklärungssituation - Der subjektiven Zufriedenheit bezüglich der Behandlung und des Ergebnisses - Der rückwirkenden Beurteilung des Aufklärungs- und Therapieverlaufes beinhaltet. Beim DASH Fragebogen handelt es sich eigentlich um ein Messinstrument der Handchirurgie. Da dieser Fragebogen jedoch 16

17 gleichzeitig Kriterien zur Lebensqualität beinhaltet, stellt er für die Studie ein geeignetes Werkzeug dar. Hier konnte auf einer Skala von 1-6 bewertet werden. Die Skalierungen wurden so zusammengefasst, dass die statistischen Gesetzmäßigkeiten eines dreirangigen Antwortschemas gegeben waren. Bei der Nachuntersuchung wurden standardisierte Fotos von der Fotoabteilung des Diakoniekrankenhauses angefertigt. Die Fotos wurden aus folgenden Positionen gemacht: frontal, schräg, seitlich beidseits und frontal von oben. Hierbei wurde die Anonymität der Patientinnen gewahrt. Des Weiteren wurde der Lokalbefund bezüglich Symmetriemessung, Narbenqualität, Beurteilung des Lappens und Untersuchung des Mamillen Areola Komplexes mit Hilfe eines Untersuchungsbogens dokumentiert. Die Untersuchung der Narbenqualität erfolgte mit Hilfe der Vancouver Scar Scale, die deskriptiv ausgewertet wurde. Dieses Messgerät dient der objektiven Beurteilung von Narben. Der standardisierte Index wird so weltweit erhoben und ermöglicht den internationalen Datenvergleich. Die Objektivierung der Narben erfolgt mittels Punkteverteilung bezüglich der Kriterien Elastizität, Vaskularisierung, Pigmentation und Höhe der Narben. Dieses Messinstrument kommt vor allem in der Verbrennungsmedizin zum Einsatz und wird hier deshalb nur deskriptiv ausgewertet [9, 94]. Alle Nachuntersuchungen wurden nach dem gleichen standardisierten Vorgehen in der Klinik für plastische Chirurgie in Rotenburg durchgeführt. Zur Vermessung der Brustsymmetrie wurde ein handelsübliches flexibles Maßband mit der Einteilung in cm und mm verwendet. Zur 17

18 Identifizierung wurden die anonymisierten Daten anhand der Untersuchungsnummer in die Tabellen des Ergebnisteils übernommen. Die Symmetrievermessungen sind in den Tabellen des Ergebnisteils bereits in berechneten Differenzwerten bezüglich der beiden Brüste wiedergegeben (Maßeinheit cm bzw. beim Brustvolumen in ml) Volumenmessung der Brust Die Volumenmessung der Brust wurde mit einem Verfahren der Wasserverdrängung durchgeführt. Hierzu wurde ein Messbecher, der bei randgenauer Füllung genau 2 Liter Fassungsvermögen hat, mit Wasser befüllt und in einen Auffangbehälter auf einem Tisch platziert. Die Pat. wurde aufgefordert sich über den Tisch zu beugen und ihre Brust in das mit Wasser gefüllte Gefäß so einzutauchen, dass der Plastikrand des Messbechers, nach Beendigung der Wasserverdrängung, dicht mit der Thoraxwand abgeschlossen hat. Es wurde darauf geachtet, dass der Becherrand bei jeder Pat. an fest vorgelegten Fixpunkten auf der Thoraxwand aufsetzte. Diese waren medial die Mitte des Sternums und nach kranial ausgerichtet die Medioclavicularlinie der entsprechenden Seite. Das verdrängte Wasservolumen wurde anschließend in einem gesonderten Messbecher mit ml-skalierung gemessen. Nach Messung der kontralateralen Seite konnte somit eine Volumendifferenz berechnet werden. 18

19 Vermessung der Brustsymmetrie Die Differenz des Jugulum Mamillen Abstandes wurde errechnet, indem die Strecken beidseits zwischen Jugulum und Nippel (in cm) voneinander subtrahiert wurden. Die Differenz der Strecken zwischen Mamille und Unterbrustfalte beider Seiten gibt den Mamillen Unterbrustfaltendifferenzwert (in cm) an. In gleicher Weise wurde die Differenz der Strecken von der Mamille zur Sternummitte gebildet (Mamillen Mittelliniendifferenz in cm). Die Höhendifferenz zur Thoraxwand oder auch Ort der maximalen Projektion wurde ebenfalls gemessen. Hierbei wurde der höchste Punkt der Projektion beider Brüste gesucht. Als tiefster Punkt wurde das Sternum gewählt, da hier in der Regel keine großen Fettschichten vorhanden sind. Die Differenz beider Strecken wurde ebenfalls in cm angegeben. Schließlich wurde noch die Höhendifferenz der Unterbrustfalten bestimmt. Die eine Seite zeichnete sich oft mehr kranial als die andere ab. Auch wurde die Differenz wiederum in cm angegeben Statistische Methodik Bei den mittels Fragebogen erfassten Angaben zu allgemeinen Daten, Informations- und Aufklärungssituation, rückwirkender Beurteilung der Therapie und der subjektiven Zufriedenheit, handelt es sich um ordinal skalierte Größen. Diese wurden beschreibend, anhand von absoluten und prozentualen Häufigkeiten, getrennt nach OP-Verfahren (Latissimus Dorsi Lappen und Diep Lappen), dargestellt. Die Auswertung des SF-36-Fragebogens zur Lebensqualität erfolgte nach dem dafür vorgesehenen Analyseverfahren. Die acht Subskalen sowie die körperliche und psychische Summenskala wurden für beide OP-Verfahren beschreibend anhand von Mittelwert und Standardabweichung, Minimum und Maximum sowie dem Median und 19

20 25. und 75. Perzentil deskriptiv dargestellt. Mit dem Kolmogorov- Smirnov-Test wurden die Skalen in den beiden OP-Gruppen auf Normalverteilung geprüft. Beim Kolmogorov-Smirnov-Test handelt es sich um ein Testverfahren mit dessen Hilfe anhand von Zufallsstichproben überprüfen kann, ob zwei Zufallsvariablen die gleiche Verteilung besitzen oder eine Zufallsvariable einer zuvor angenommenen Wahrscheinlichkeitsverteilung folgt. Im Falle signifikanter Abweichungen von einer Normalverteilung wurden die OP-Verfahren mit dem U-Test nach Mann und Whitney hinsichtlich der Skalen zur Lebensqualität miteinander verglichen. Dieses Verfahren ist ein parameterfreier statistischer Test. Der U-Test ist ein Homogenitätstest. Er dient zur Überprüfung der Signifikanz der Übereinstimmung zweier Verteilungen, also ob zwei unabhängige Verteilungen A und B (zum Beispiel eine unbeeinflusste und eine beeinflusste) zu derselben Grundgesamtheit gehören. Konnte keine signifikante Abweichung von einer Normalverteilung nachgewiesen werden, wurde der T-Test für unabhängige Stichproben für den Gruppenvergleich eingesetzt. Der T-Test ist ein Hypothesentest, mit dem Annahmen über den Erwartungswert einer oder mehrerer Grundgesamtheiten mit unbekannter Standardabweichung überprüft werden können. Insbesondere kommt der T-Test im Rahmen der Regressionsanalyse zum Einsatz. Mit Hilfe des T-Tests wird jede unabhängige Variable einzeln auf ihre Signifikanz überprüft. Bedingung für seine Anwendbarkeit ist das Vorliegen einer Normalverteilung. Darüber hinaus wurde das untersuchte Patientenkollektiv in den Skalen des SF-36 mit der deutschen Normbevölkerung verglichen. Aufgrund einer ungeraden Verteilung erfolgte dies mit dem U-Test. 20

21 Es wurde stets zweiseitig getestet und ein Signifikanzniveau von 5% zugrunde gelegt. Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS für Windows Version OP-Techniken DIEP Lappen (Deep- inferior- epigastric- perforator- Lappen) Diese Methode wurde 1989 von Koshima und Soeda entwickelt. Der DIEP Lappen ist die Weiterentwicklung des TRAM Lappens. Der Erhalt des M. rectus abdominis minimiert postoperativ die Funktionseinbuße wie sie nach freiem TRAM Lappen zu registrieren sind. Der M. rectus abdominis wird zur Präparation der Perforatoren gespalten aber nicht reseziert. Dabei werden Muskel und die komplette Faszie in der Heberegion belassen. Das Risiko von Hernien der Bauchwand kann durch die Muskel-Faszien-Integrität vermindert werden [11, 12]. Dies führte zu einer schnellen Verbreitung in den USA und in Europa [4, 11, 12, 41]. Die Präparation der Muskelperforatoren der Vasa epigastrica inferior bis zur inguinalen Verbindung zu den iliacalen Gefässen wurde kritisch mit dem freien TRAM Lappen verglichen [64, 65]. Voraussetzend, dass die Bauchhautfettschicht Gewebereserven birgt und keine problematischen Narbenverläufe oder stattgehabte operative Zugangswege, die die A./V. epigastrica inferiores kreuzten, kann der Lappen unter Inkaufnahme eines höheren Ressourcenverbrauchs und dem Nebeneffekt einer Bauchdeckenstraffung in Brustzentren erfolgen. Die OP-Zeiten einer DIEP Rekonstruktion liegen in der Klinik in Rotenburg bei 4-6 Stunden. 21

22 Nachteile sind eine mit mehr Risiken belastete Dissektion und die eingeschränkte Patientenauswahl [65, 74]. Die Vasa epigastrica werden entweder an die Mammaria interna Gefässe unter der 2. oder 3.Rippe angeschlossen oder an die axillären Gefässabgänge der A. u. V. subscapularis. Es handelt sich hiermit um einen freien Lappen. Abb.1: DIEP- Verfahren Quelle: 22

23 Abb.2: DIEP-Transplantat Quelle: Dieberg, S. (2010), Privat Abb.3: Photodokumentation einer DIEP- Patientin prä- und postoperativ Quelle: Dieberg, S. (2010), Privat 23

24 Myokutane M. Latissimus Dorsi Lappenplastik 1906 von Tansini zum ersten Mal zur Deckung eines Defektes der Thoraxwand nach Brustamputation angewandt, bei der er nach vollständiger Resektion der Brustdrüse, der Haut und des Brustmuskels den entstandenen Defekt mit einem myokutanen Lappen, der den M. Latissimus mit einbezog, deckte. Die axiale Gefäßversorgung des Muskels und die Versorgung der darüber liegenden Haut durch Perforanten waren ihm bereits geläufig [98]. In Unkenntnis der Tansini Methode entwickelte Olivari unter dem Begriff Latissimus Lappen den axial gefäßversorgten myokutanen Lappen im Rahmen von 17 Operationen zur Deckung von strahlenbedingten Thoraxdefekten trug er im Royal College of surgeons of England das erste Mal darüber vor [77]. Als Insellappen zur Deckung von Silikon-Inlays nach Mastektomie setzte sich der LDF ab 1976 zügig weltweit durch [18] hat Böhme erstmals den versenkten Latissimus Dorsi Lappen beschrieben [14] führte Papp die erste autologe Brustrekonstruktion mit einem deepithelisierten, myokutanen Latissimus Dorsi Lappen durch und beschrieb dies schließlich 1988 [78]. Aufgrund der Deepithelisierung konnte mehrfach kein ausreichendes Volumen zur Erlangung der Isomastie erreicht werden. Mittels des Lappendesigns nach McGraw kann ein größeres subkutanes Fettareal genutzt werden [45, 68]. Mit dieser Modifikation des Lappendesigns kann bei kleiner Brustgröße der gesunden Seite eventuell auf Silikonprothesen zur Volumensubstitution verzichtet werden. Die fettige Atrophie des denervierten M. Latissimus Dorsi macht eher eine Volumendezimierung postoperativ, nicht aber das gewonnene Fettgewebe. 24

25 Zur Vermeidung von Folgeoperationen bei Silikoninlays wurden im Kollektiv dieser Studie die myokutanen Lappen in keinem Falle mit Implantaten unterfüttert. Alle myokutanen Lappen wurden an einem maximal langen Gefäßstiel belassen, um im Bereich der Axilla den verbleibenden Muskelwulst zu vermeiden. Zum Schutz der Durchblutung trugen die Patientinnen postoperativ 6 Wochen lang eine flexible Armabduktionsschiene. Die OP-Zeiten beim LDF sind im Vergleich zum DIEP-Lappen mit etwa einer Stunde kürzer. Der Latissimus Dorsi Lappen genießt einen hohen Stellenwert unter den autologen Rekonstruktionsmethoden. Die Lappenverlustrate liegt in der Literatur etwa bei 1% [50]. Der Ausfall des M. Latissimus bedingt keine direkt erkennbare funktionelle Behinderung. Lediglich bei Athleten kann sich die verminderte Kraft im Schulterbereich, z.b. beim Speerwurf oder beim Skilanglauf bemerkbar machen. Funktionelle Ausfälle im Hebebereich sind als gering zu betrachten, denn der M. teres major übernimmt als Synergist die Funktion des M. Latissimus [77]. Es handelt sich hier um einen gestielten Lappen. Im Gegensatz zum DIEP, bei dem als freier Lappen eine mikrochirurgische Gefäßanastomose in der Zielregion durchgeführt werden muss, bleibt hier die ursprüngliche Gefäßversorgung erhalten. 25

26 Abb.4: LDF- Verfahren Quelle: 26

27 Abb.4: Narben am Rücken nach LDF Quelle: Dieberg, S. (2010), Privat Abb.5: Postoperatives Ergebnis nach LDF Quelle: Dieberg, S. (2010), Privat 27

28 Mamillenrekonstruktion Den Abschluss nach Wiederherstellung eines Brusthügels bildet die Mamillenrekonstruktion. Zur Wiederherstellung einer papilla mammae stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Beim Nipplesharing wird die kontralaterale Brustwarze bei geeigneter Prominenz sichelförmig teilreseziert und als freies Transplantat auf ein deepithelisiertes Areal des neuen Brusthügels platziert und fixiert. Die Rekonstruktion mittels regionaler Nahlappenplastiken (z.b. Skate-Flap oder Three-Flap) ist eine geeignete Alternative. Gleichwohl kann die Färbung und Textur der Papille nicht annähernd so gut imitiert werden wie mit dem Nipplesharing. Der Warzenhof wird meistens intradermal mikropigmentiert oder mit dünnen Vollhauttransplantaten aus dunkler pigmentierten Hautregionen der Patientin nachgeahmt. Auch ohne Kostenübernahme durch die Kassen erhielten die Patientinnen dieser Studie sämtlich eine Mamillenrekonstruktion in ambulanten Sitzungen. [10, 57, 59, 93, 115]. Abb.6: Anatomisch geformtes Implantat und Mamillenrekonstruktion links, Quelle: Dieberg, S. (2010), Privat 28

29 4. Ergebnisse 4.1. Allgemeine Daten Alter und Erkrankungsalter Die Betrachtung der Altersverteilung in den beiden Gruppen macht deutlich, dass keine signifikanten Unterschiede zu verzeichnen sind. Die meisten Pat. sind zum Zeitpunkt der Befragung zwischen 50 und 60 Jahren alt. Beim Erkrankungsalter zeigt sich das Maximum der Häufigkeitsverteilung insgesamt ebenfalls bei Jahren. Auffällig ist hier, dass in der Gruppe der DIEP Lappen Patientinnen eine gleichmäßigere Verteilung vorliegt als bei den Pat. mit einer LDF- Rekonstruktion, wo sich ein deutliches Maximum bei Jahren zeigt. Tab.1: Alter und Erkrankungsalter OP Lebensalter der Patientinnen LDF DIEP Gesamt (7,7%) 3 (15,8%) 4 (12,5%) (23,1%) 5 (26,3%) 8 (25,0%) (46,2%) 6 (31,6%) 12 (37,5%) (23,1%) 5 (26,3%) 8 (25,0%) Erkrankungs- alter (23,1%) 4 (21,1%) 7 (21,9%) (15,4%) 6 (31,6%) 8 (25,0%) (53,8%) 5 (26,3%) 12 (37,5%) (7,7%) 4 (21,1%) 5 (15,6%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 29

30 Zeitraum zwischen Diagnose und rekonstruktiver Operation Bei der Gegenüberstellung des Zeitraumes zwischen der Diagnose der Erkrankung und der operativen Rekonstruktion der Brust lässt sich anhand der prozentualen Verteilung erkennen, dass der Zeitraum in der Latissimus-Gruppe größer ist als in der DIEP-Gruppe. So sind 47,4 % der DIEP-Pat. innerhalb einer Woche nach Diagnose operativ rekonstruiert worden, wohingegen die LDF-Pat. mit 38,5 % über 5 Wochen Zeit zwischen Diagnose und OP hatten. Tab.2: Zeitraum zwischen Diagnose und Rekonstruktion OP LDF DIEP Gesamt Zeitraum < 1 Woche 3 (23,1%) 9 (47,4%) 12 (37,5%) zwischen 1-2 Wochen Diagnose und OP 4 (30,8%) 2 (10,5%) 6 (18,8%) 2-3 Wochen 0 (0,0%) 5 (26,3%) 5 (15,6%) 3-4 Wochen 1 (7,7%) 2 (10,5%) 3 (9,4%) > 5 Wochen 5 (38,5%) 1 (5,3%) 6 (18,8%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) Art der Beschäftigung der Patientinnen Aus den relativen Häufigkeiten der Tabelle 3 wird deutlich, dass ein Ungleichgewicht hinsichtlich der Anzahl der Angestellten und der Arbeiterinnen besteht. Tab.3.: Art der Beschäftigung der Patientinnen OP Art der Beschäftigung LDF DIEP Gesamt Hausfrau 2 (15,4%) 3 (15,8%) 5 (15,6%) Angestellte 5 (38,5%) 12 (63,2%) 17 (53,1%) Arbeiterin 4 (30,8%) 3 (15,8%) 7 (21,9%) Selbständige 2 (15,4%) 1 (5,3%) 3 (9,4%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 30

31 In der DIEP-Gruppe ist der Anteil der Angestellten fast doppelt so hoch wie in der LDF-Gruppe (63,2%:38,5%). Bei dem Anteil der Arbeiterinnen verhält es sich genau entgegengesetzt. Hier ist der prozentuale Anteil in der LDF-Gruppe annährend doppelt so groß wie in der DIEP-Gruppe (30,8%:15,8%). Abb.7: Darstellung der Art der Beschäftigung 31

32 Gebrauch von Selbsthilfegruppen Die Ergebnisse der absoluten und prozentualen Häufigkeiten in Tabelle 4 lassen erkennen, dass die Pat. beider OP- Gruppen in nahezu gleichem Maße das Angebot von Selbsthilfegruppen nutzen. Die absolute Mehrheit beansprucht Selbsthilfegruppen nie. Tab.4: Nahezu keine Nutzung von Selbsthilfegruppen in beiden Gruppen OP LDF DIEP Gesamt Selbsthilfegruppe regelmäßig 1 (7,7%) 2 (10,5%) 3 (9,4%) gelegentlich 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) selten 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,3%) nie 11 (84,6%) 15 (78,9%) 26 (81,3%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 32

33 4.2.Präoperative Informations- und Aufklärungssituation der Patientinnen In der Tabelle 5 sind die Ergebnisse zur Befragung bezüglich der präoperativen Informations- und Aufklärungssituation der Patientinnen zusammengefasst. Tab.5: Präoperative Informations- und Aufklärungssituation der Patientinnen. Es zeigt sich, dass etwa 60% der Frauen keine Fotos bereits operierter Pat. gesehen haben. OP LDF DIEP Gesamt Regelmäßige in hohem Maße 11 (84,6%) 15 (78,9%) 26 (81,3%) gynäkologische durchschnittlich 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) Vorsorge gering / gar nicht 2 (15,4%) 3 (15,8%) 5 (15,6%) in hohem Maße 2 (15,4%) 1 (5,3%) 3 (9,4%) Selbsthilfegruppe durchschnittlich 2 (15,4%) 6 (31,6%) 8 (25,0%) hilfreich gering / gar nicht 9 (69,2%) 12 (63,2%) 21 (65,6%) Empfehlung in hohem Maße 1 (7,7%) 3 (15,8%) 4 (12,5%) selbstbetroffener durchschnittlich 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,3%) Frauen gering / gar nicht 11 (84,6%) 15 (78,9%) 26 (81,3%) Mit welcher Gynäkologe 8 (61,5%) 9 (47,4%) 17 (53,1%) Fachrichtung Plastischer Chirurg 5 (38,5%) 9 (47,4%) 14 (43,8%) gesprochen Hausarzt 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) Gynäkologe 10 (76,9%) 15 (78,9%) 25 (78,1%) Behandelnder Arzt sonstiger 3 (23,1%) 4 (21,1%) 7 (21,9%) Gynäkologe 7 (53,8%) 13 (68,4%) 20 (62,5%) Chirurg 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) Diagnose mitgeteilt Plastischer Chirurg 2 (15,4%) 1 (5,3%) 3 (9,4%) durch Radiologe 4 (30,8%) 2 (10,5%) 6 (18,8%) Hausarzt 0 (0,0%) 2 (10,5%) 2 (6,3%) Selbst kompet. Arzt in hohem Maße 3 (23,1%) 5 (26,3%) 8 (25,0%) aufgesucht gering / gar nicht 10 (76,9%) 14 (73,7%) 24 (75,0%) Präop. umfassend in hohem Maße 8 (61,5%) 13 (68,4%) 21 (65,6%) durch Arzt durchschnittlich 4 (30,8%) 3 (15,8%) 7 (21,9%) informiert gering / gar nicht 1 (7,7%) 3 (15,8%) 4 (12,5%) Ausführl. in hohem Maße 9 (69,2%) 14 (73,7%) 23 (71,9%) Aufklärung präop. durchschnittlich 2 (15,4%) 1 (5,3%) 3 (9,4%) über Rekonstruktionsmöglichkeiten gering / gar nicht 2 (15,4%) 4 (21,1%) 6 (18,8%) Bilder operierter in hohem Maße 4 (30,8%) 9 (47,4%) 13 (40,6%) Frauen präop. gering / gar nicht 9 (69,2%) 10 (52,6%) 19 (59,4%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 33

34 Aus der Tabelle geht hervor, dass über 80% der Pat. regelmäßig zur gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung gegangen sind. 65,6% der befragten Frauen empfinden Selbsthilfegruppen als nicht hilfreich (vergleiche auch 1.4.). Den meisten Pat. wurde nicht zu einer Brustrekonstruktion von betroffenen Frauen geraten. Hier ist jedoch zu bedenken, dass nicht jede der Studienteilnehmerinnen auch Kontakt zu einer Betroffenen hatte. Die Tabelle zeigt außerdem, dass die meisten Pat. beider Gruppen ihre Informationen bezüglich ihrer Erkrankung aus Arztgesprächen erhalten haben. Die Gespräche erfolgten mit Gynäkologen und plastischen Chirurgen. Der Großteil der Frauen bezeichnete den Gynäkologen als behandelnden Arzt und hat von ihm auch die Diagnose gestellt bekommen. Die meisten haben sich nicht selbstständig einen kompetenten Arzt gesucht, fühlten sich jedoch mehrheitlich durch den ihnen empfohlenen Arzt bezüglich der anstehenden OP umfassend informiert. Dies spiegelt sich auch in der Ausführlichkeit der präoperativen Aufklärung in Bezug auf die verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten wieder. 71,9% der Pat. fühlten sich ausreichend aufgeklärt. Auffällig ist, dass sich 18,8% der befragten Frauen nicht ausführlich aufgeklärt gefühlt haben. Außerdem gaben fast 60% der Frauen an, präoperativ keine Bilder operierter Frauen gezeigt bekommen zu haben. 34

35 4.3. Kosmetisches Ergebnis Symmetriemessung Insgesamt zeigt sich bei 59,4 % der Pat. eine Volumendifferenz beider Brüste von 0 bis 100 ml. Die Pat. der LDF-Gruppe zeigten hierbei mit 69,2% die Mehrheit auf im Gegensatz zu den Pat. der DIEP-Gruppe, in der nur bei 52,6% der Pat. eine Volumendifferenz kleiner gleich 100 ml gemessen werden konnte. Die Volumendifferenz ist abhängig von der Größe der Brust der Gegenseite. Eine LDF-Rekonstruktion funktioniert nur symmetrisch bis zur Größe B. Dann muss ein zusätzliches Implantat eingesetzt werden. Bei Größe B-, C- oder D ist die DIEP- Rekonstruktion geeignet, um eine bessere Symmetrie zu erlangen. In der Normalpopulation gibt es keine Frau, die ein exakt identisches Brustvolumen im Seitenvergleich besitzt. 53,1% der Studienteilnehmerinnen wiesen eine Höhendifferenz der Brüste zur Thoraxwand (Punkt der maximalen Projektion) von bis zu 1 cm auf. Vergleicht man hier die beiden Gruppen miteinander, sieht man, dass bei den DIEP-Pat. die Mehrheit mit 63,2 % klar bei bis zu 1 cm Höhendifferenz liegt, wohingegen sich die Messergebnisse bei den LDF-Pat. gleichmäßig von keinem Unterschied bis zu 3 cm Unterschied verteilen. Die Höhendifferenz der Unterbrustfalten zeigt eine gleichmäßige Verteilung, auch im Vergleich der beiden Rekonstruktionsmethoden. Die Symmetriemessungen, die abhängig vom Mamillen-Areola- Komplex durchgeführt worden sind, zeigen in der Mehrheit kleine Differenzen, unabhängig vom durchgeführten Rekonstruktionsverfahren der Brust. 35

36 Tab.6: Kosmetisches Ergebnis OP Volumendifferenz beider Brüste LDF DIEP Gesamt ml 9 (69,2%) 10 (52,6%) 19 (59,4%) ml 4 (30,8%) 7 (36,8%) 11 (34,4%) ml 0 (0,0%) 2 (10,5%) 2 (6,3%) Abstand-Differenz 0-2 cm 4 (30,8%) 7 (36,8%) 11 (34,4%) 2,1-4 cm 2 (15,4%) 1 (5,3%) 3 (9,4%) 4,1-6 cm 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,2%) fehlend 6 (46,2%) 10 (52,6%) 16(50,0%) Unterbrustfaltendifferenz keine 0 (0,0%) 2 (10,5%) 2 (6,3%) 1 cm 5 (38,5%) 5 (26,3%) 10 (31,3%) 1,1 2 cm 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,3%) 2,1 3 cm 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,3%) fehlend 6 (46,2%) 10 (52,6%) 16 (50,0%) Jugulum-Mamillen- Mamillen- Mamillen- Mittelliniendifferenz keine 2 (15,4%) 2 (10,5%) 4 (12,5%) 1 cm 1 (7,7%) 3 (15,8%) 4 (12,5%) 1,1 2 cm 3 (23,1%) 4 (21,1%) 7 (21,9%) 2,1 3 cm 1 (7,7%) 0 (0,0%) 1 (3,1%) fehlend 6 (46,2%) 10 (52,6%) 16 (50,0%) Höhendifferenz zur Thoraxwand (Punkt maximaler Projektion) keine 3 (23,1%) 4 (21,1%) 7 (21,9%) 1 cm 5 (38,5%) 12 (63,2%) 17 (53,1%) 1,1 2 cm 3 (23,1%) 2 (10,5%) 5 (15,6%) 2,1 3 cm 2 (15,4%) 0 (0,%) 2 (6,3%) > 3cm 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) Höhendifferenz Unterbrustfalten keine 3 (23,1%) 2 (10,5%) 5 (15,6%) 0,5 cm 4 (30,8%) 4 (21,1%) 8 (25,5%) 0,6 1 cm 3 (23,1%) 4 (21,1%) 7 (21,9%) 1,1 1,5 cm 0 (0,0%) 1 (5,3%) 1 (3,1%) > 1,5 cm 3 (23,1%) 8 (42,1%) 11 (34,4%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 36

37 Beurteilung der Narbenqualität mittels Vancouver Scar Scale Die Beurteilung der Narbenqualität anhand der Vancouver Scar Scale ergibt in der Mehrheit der Fälle gute Ergebnisse. Die Vaskularisierung ist bei 59,4% der Pat. normal und auf beide Gruppen gleich verteilt. Bei der Pigmentierung der Narben fällt auf, dass diese vermehrt hypopigmentiert sind, vor allem in der LDF-Gruppe (61,5%). Die Verformbarkeit der Narben ist in beiden Gruppen meistens als elastisch zu beurteilen. Nur in einem Fall ist eine wirkliche Strangbildung bei einer LDF-Pat. nachweisbar. Auch die Höhe und die Breite der Narben zeigen sich in den meisten Fällen in Form einer flachen Linie, die kleiner als 2 mm ist. Tab.7: Beurteilung der Narbenqualität mittels Vancouver Scar Scale. OP Vascularisierung der Narben LDF DIEP Gesamt Normal 8 (61,5%) 11 (57,9%) 19 (59,4%) Pink 3 (23,1%) 2 (10,5%) 5 (15,6%) Rot 2 (15,4%) 6 (31,6%) 8 (25,0%) Pigmentierung der Narben Normal 4 (30,8%) 8 (42,1%) 12 (37,5%) Hypopigmentiert 8 (61,5%) 8 (42,1%) 16 (50,0%) Gemischt 0 ( 0,0%) 3 (15,8%) 3 (9,4%) Hyperpigmentiert 1 (7,7%) 0 (0,0%) 1(3,1%) Verformbarkeit der Narben Normal 1 (7,7%) 3 (15,8%) 4 (12,5%) Sehr elastisch 2 (15,4%) 2 (10,5%) 4 (12,5%) Elastisch 6 (46,2%) 8 (42,1%) 14 (43,8%) Fest 3 (23,1%) 6 (31,6%) 9 (28,1%) Strangbildung 1 (7,7%) 0 (0,0%) 1 (3,1%) Höhe der Narben Flach 7 (53,8%) 13(68,4%) 20 (62,5%) Kleiner 2mm 4 (30,8%) 5 (26,3%) 9 (28,1%) 2-5mm 1 (7,7%) 1 (5,3%) 2 (6,3%) Größer 5mm 1 (7,7%) 0 (0,0%) 1 (3,1%) Breite der Narben Linie 4 (30,8%) 8 (42,1%) 12 (37,5%) Kleiner 2mm 6 (46,2%) 7 (36,8%) 13 (40,6%) 2-5mm 2 (15,4%) 4 (21,1%) 6 (18,8%) Größer 5mm 1 (7,7%) 0 (0,%) 1 (3,1%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 37

38 Beurteilung des Lappens (L) In die Beurteilung gehen Farbe, Sensibilität und taktile Qualität des Lappens mit ein. In beiden Gruppen zeigt sich in den meisten Fällen, dass der Lappen etwas heller ist als die Umgebung. Vermehrt tritt dies bei DIEP-Pat. auf. Die taktile Qualität ist in der Gruppe der DIEP-Pat. besser als bei der Vergleichsgruppe. Hier sind 68,4% als weich zu beurteilen, wohingegen sich bei den LDF-Pat. die Qualität zu gleichen Teilen in die Kategorien weich, beziehungsweise partiell fester als das umgebende Gewebe aufteilt. Abb.8: Darstellung der taktilen Qualität des Lappens. Bei der Beurteilung der Sensibilität des Lappens zeigt sich ein auffälliger Unterschied. Alle LDF-Pat. können in die Kategorien normal bis hyposensibel eingestuft werden, wovon 38,5% normal und 53,8% die Qualität hyposensibel aufweisen. Bei den DIEP-Pat. zeigt sich eine andere Verteilung der Sensibilitätsqualitäten. Von normal bis asensibel ist jede Sensibilitätsintensität vertreten. Die Mehrheit der Pat. (35,3%) verfügen über ein asensibles Transplantat. 38

39 Abb.9: Darstellung der Sensibilität des Lappens. Diese ist in der LDF-Gruppe vermehrt normal. Die DIEP-Gruppe zeigt eine gleichmäßige Verteilung in allen Sensibilitätsqualitäten. Tab.8: Beurteilung des Lappens. Die taktile Qualität ist beim DIEP-Flap vermehrt weich. Die Sensibilität zeigt sich bei den LDF-Pat. vermehrt intakt. OP Farbe des Lappens Taktile Qualität des Lappens Identisch zur Umgebung Etwas heller als die Umgebung Etwas dunkler als die Umgebung LDF DIEP Gesamt 2 (15,4%) 2 (11,8%) 4 (13,3%) 8 (61,5% ) 13 (76,5%) 21 (70,0%) 3 (23,1%) 2 (11,8%) 5 (16,7%) Weich 6 (46,2%) 13 (68,4%) 19 (59,4%) Partiell fester als das 6 (46,2%) umgebende Gewebe 6 (31,6%) 12 (37,5%) Fest 1 (7,7%) 0 (0,0%) 1 (3,1%) Sensibilität Normal 5 (38,5%) 3 (17,6%) 8 (26,7%) des Lappens Partiell sensibel 1 (7,7%) 2 (11,8%) 3 (10,0%) Hyposensibel 7 (53,8%) 5 (29,4%) 12 (40,0%) Randbereich wenig sensibel 0 (0,0%) 1 (5,9%) 1 (3,3%) Asensibel 0 (0,0%) 6 (35,3%) 6 (20,0%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 39

40 Beurteilung des Mamillen-Areola-Komplex (MAK) Die Patientenzahl ist halbiert, da nur 50% der untersuchten Frauen mamillenrekonstruiert waren. Bei einigen wurde die Rekonstruktion zum Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht durchgeführt. Viele Frauen wünschten die Rekonstruktion überhaupt erst gar nicht. Die Pat., die eine Rekonstruktion der Mamille bereits durchführen lassen haben, waren zufrieden mit dem Ergebnis. Aufgrund der somit geminderten Fallzahl ist keine eindeutige Aussage möglich Subjektive Zufriedenheit der Patientinnen Zufriedenheit bezüglich des postoperativen Ergebnisses Nur drei der befragten Pat. waren mit den postoperativen Schmerzen nicht zufrieden und bewerteten diese als nicht erträglich. Die meisten der Studienteilnehmerinnen beschrieben die Schmerzen unabhängig von der durchgeführten Rekonstruktionstechnik als durchschnittlich beziehungsweise in hohem Maße erträglich. Bei der Betrachtung der prozentualen Verteilung der Brustsymmetrieergebnisse zeigt sich insgesamt ein nahezu ausgeglichenes Bild aller drei Werteskalen. In Abhängigkeit von der OP-Technik lässt sich jedoch eine Tendenz erkennen, dass die Pat. der DIEP-Gruppe zufriedener erscheinen. 59,4% der Pat. sind mit der Brustgröße in hohem Maße zufrieden. Bei der Verteilung zeigt sich hier ebenfalls eine größere Zufriedenheit bei den Pat. der DIEP-Gruppe (63,2%) im Gegensatz zu der LDF-Gruppe (53,8%). Die Pat. der LDF-Gruppe verspüren eine größere Zufriedenheit bezüglich der Natürlichkeit der Form (69,2% in hohem Maße zufrieden). 40

41 Mit der Hautsensibilität und der Natürlichkeit des Anfühlens sind die meisten Pat. gleichermaßen und unabhängig von der OP-Methode zufrieden. Mit dem postoperativen Narbenbild ist der Großteil der Pat. durchschnittlich oder in hohem Maße zufrieden. Tab.9: Die subjektive Zufriedenheit der Patientinnen mit dem operativen Ergebnis. In Bezug auf die Brustgröße und Symmetrie fühlen sich die DIEP-Pat. wohler. Die LDF-Gruppe verspürt eine größere Zufriedenheit bei der Natürlichkeit der Form. Subjektive Zufriedenheit bzgl. OP LDF DIEP Gesamt in hohem Maße 7 (53,8%) 8 (42,1%) 15 (46,9%) Schmerzen durchschnittlich 5 (38,5%) 9 (47,4%) 14 (43,8%) gering / gar nicht 1 (7,7%) 2 (10,5%) 3 (9,4%) in hohem Maße 5 (38,5%) 7 (36,8%) 12 (37,5%) Symmetrie durchschnittlich 4 (30,8%) 8 (42,1%) 12 (37,5%) gering / gar nicht 4 (30,8%) 4 (21,1%) 8 (25,0%) in hohem Maße 7 (53,8%) 12 (63,2%) 19 (59,4%) Größe durchschnittlich 3 (23,1%) 6 (31,6%) 9 (28,1%) gering / gar nicht 3 (23,1%) 1 (5,3%) 4 (12,5%) in hohem Maße 7 (53,8%) 11 (57,9%) 18 (56,3%) Sensibilität durchschnittlich 4 (30,8%) 5 (26,3%) 9 (28,1%) gering / gar nicht 2 (15,4%) 3 (15,8%) 5 (15,6%) in hohem Maße 9 (69,2%) 9 (47,4%) 18 (56,3%) Form durchschnittlich 4 (30,8%) 7 (36,8%) 11 (34,4%) gering / gar nicht 0 (0,0%) 3 (15,8%) 3 (9,4%) in hohem Maße 9 (69,2%) 12 (63,2%) 21 (65,6%) Anfühlen durchschnittlich 3 (23,1%) 5 (26,3%) 8 (25,0%) gering / gar nicht 1 (7,7%) 2 (10,5%) 3 (9,4%) in hohem Maße 4 (30,8%) 7 (36,8%) 11 (34,4%) Narbenbildes durchschnittlich 6 (46,2%) 9 (47,4%) 15 (46,9%) gering / gar nicht 3 23,1(%) 3 (15,8%) 6 (18,8%) Gesamt 13 (100,0%) 19 (100,0%) 32 (100,0%) 41

42 Subjektive Bewertung der Sexualität und Kontaktfähigkeit Den folgenden Diagrammen ist zu entnehmen, dass 62,5% der Pat. in hohem Maße Wert auf ihr Aussehen legen. Ebenfalls ist den meisten ihr Sexualleben von großer Bedeutung. Nahezu keine schämt sich, sich vor ihrem Partner auszuziehen. Fühlten sich die Pat. der LDF-Gruppe vor der OP noch deutlich attraktiver, so sieht man im Bereich des postoperativen Attraktivitätsempfindens in beiden Gruppen eine ausgeglichene Verteilung. Die Mehrheit empfindet sich als durchschnittlich attraktiv. Hierbei bezieht sich präoperativ auf die zeit vor der Brustkrebserkrankung. Abb.10: Darstellung des präoperativen Attraktivitätsempfindens. LDF-Patientinnen fanden sich präoperativ attraktiver als DIEP-Patientinnen. 42

43 Abb.11: Darstellung des postoperativen Attraktivitätsempfindens. Der Großteil der Pat. ist durch die körperliche und seelische Situation in den Kontakten zu anderen Menschen subjektiv nicht eingeschränkt worden. Lediglich drei der befragten Pat. geben an, eine Veränderung diesbezüglich erfahren zu haben. Eine eindeutige Abhängigkeit von der OP-Methode ist hier nicht zu erkennen. Für beide Gruppen gilt, dass 75% der Pat. angeben, ihr OP-Ergebnis entspreche dem, worauf ihr Arzt sie vorbereitet habe. 43