Eigenerklärung des Unternehmens zur Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit im Sinne der VOB/A

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1 Eigenerklärung des Unternehmens zur Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit im Sinne der VOB/A Allgemeine Angaben zum Unternehmen Firmenname: Firmensitz: Straße Postleitzahl/Ort Telefon/Telefax Internet/ Geschäftsführer/in bzw. Inhaber/in: Eintragung in das Berufsregister des Firmen- bzw. Wohnsitzes: Handelsregister Handwerksrolle Mitgliederverzeichnis der IHK Nummer und Ort der Eintragung Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft: Bezeichnung der Berufsgenossenschaft/Mitgliedsnummer Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren Bezugsjahr Umsatz in Referenzobjekte zu - in den letzten 3 Geschäftsjahren - ausgeführten Bauleistungen Bezeichnung und Ort der ausgeführten Leistungen Auftragsvolumen in Ansprechpartner bei der Referenzfirma (Name, Telefon)

2 Bezeichnung und Ort der ausgeführten Leistungen 2 Auftragsvolumen in Ansprechpartner bei der Referenzfirma (Name, Telefon) (Fortsetzung ggf. auf besonderem Blatt) Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen Lohngruppe Zahl der jahresdurchschnittlich Beschäftigten Beschäftigtes technisches Leitungspersonal Funktionsbeschreibung Anzahl Kräfte

3 3 Gütesiegel/Zertifikate des Unternehmens Erklärungen Hiermit wird erklärt, dass a) für mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, b) sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet, c) nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (s. besondere Hinweise am Ende der Seite), d) die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt wurde, e) ich/wir in Vergabeverfahren vorsätzlich keine unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit abgegeben habe(n), f) zu meinem/unserem Unternehmen keine Eintragung im Vergaberegister NRW (Landeskorruptionsregister) vorliegt, Die Stadt Hamm wird bei Aufträgen ab für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 a Gewerbeordnung einholen. Hinweise zu Punkt c): Schwere Verfehlungen im Sinne der Erklärung sind z.b. wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen o Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), o Geldwäsche (261 StGB), o Bestechung ( 334 StGB), o Vorteilsgewährung ( 333 StGB), o Diebstahl ( 242 StGB), o Unterschlagung ( 246 StGB), o Erpressung ( 53 StGB), o Betrug ( 263 StGB), o Subventionsbetrug ( 264 StGB), o Kreditbetrug ( 265b StGB), o Untreue ( 266 StGB), o Urkundenfälschung ( 267 StGB), o Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), o Delikte im Zusammenh. m. Insolvenzverf. ( 283 ff. StGB), o wettbewerbsbeschr. Abspr. bei Ausschreibungen ( 298 StGB), o Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), o Brandstiftung ( 306 StGB), o Baugefährdung ( 319 StGB), o Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), o unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Eine schwere Verfehlung liegt auch vor, wenn in den letzten 2 Jahren - gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.v.m. 8 Abs. 1 Nr. 2, 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes, Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, - 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, - 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches eine Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als verhängt wurde oder - gem. 21 Abs. 1 i.v.m. 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes eine Geldbuße von wenigstens Euro verhängt wurde.

4 Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass eine falsche Abgabe der vorstehenden Erklärung meinen/unseren Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb zur Folge haben kann. 4 Mir/uns ist bekannt, dass sich die Stadt Hamm vorbehält, zur weiteren Prüfung konkrete Nachweise zu fordern und dass die Teilnahme an Freihändigen Vergaben und Beschränkten Ausschreibungen bzw. die Erteilung eines Auftrags von der Vorlage dieser Nachweise abhängig gemacht werden kann. Ich/wir bitte (n), mein/unser Unternehmen in den Bewerberkreis für Vergaben zu den in der anliegenden Liste angekreuzten Gewerken aufzunehmen (Seiten 5 und 6). Eventuelle Einschränkungen und/oder Ergänzungen hinsichtlich der ausgewählten Gewerke wurden in der Spalte "Bemerkungen" ergänzt. Sich ergebende Änderungen bzw. Ergänzungen bezüglich der vorgenommenen Gewerkeauswahl werde (n) ich/wir der Stadt Hamm, Bauverwaltungsamt, unverzüglich mitteilen. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die abgefragten Daten werden in einer Datei gespeichert. Die Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Festlegung von Bewerberkreisen für Freihändige Vergaben und Beschränkte Ausschreibungen sowie zum Zwecke der Vergabe und Abwicklung von öffentlichen Aufträgen der Stadt Hamm. Mit der Unterschrift wird die Richtigkeit der angegebenen Daten und das Einverständnis mit der Speicherung und Nutzung bestätigt. Ort, Datum, Firmenstempel und Unterschrift Achtung: hier bitte Firmenstempel und Unterschrift nicht vergessen! zurück an: Stadt Hamm Bauverwaltungsamt ( ) Technisches Rathaus Gustav-Heinemann-Str Hamm

5 5 Gewerke Gewerke- Nr. Gewerk Bemerkungen zum ausgewählten Gewerk (Einschränkungen, Ergänzungen etc.) 111 Rohbau Beton- und Stahlbetonarbeiten/Sanierung A Betonsanierung B Korrisionsschutzarbeiten Betonerhaltungsarbeiten Stahlbauarbeiten Zimmerer- und Holzbauarbeiten Gebäudehülle und Innenausbau Dachdeckungs- und Dachabdichtungsarbeiten Abdichtungsarbeiten (Rohbau/Dachdecker) konstruktive Fassadenarbeiten Natur- und Betonwerksteinarbeiten Fliesen- und Plattenarbeiten A Pflasterarbeiten Bodenbelagsarbeiten Parkettarbeiten Gussasphaltarbeiten Holzpflasterarbeiten Maler- und Lackierarbeiten, Tapezierarbeiten Putzarbeiten Wärmedämm-Verbundsysteme Trockenbauarbeiten A Schallschutz B Massivfußboden (Teile) C Tischler - Sonst. (Ständerwände) Estricharbeiten A Tischler - Fenster B Tischler - Türen/Tore C Tischler - Sonstiges (z.b. Kleinküchen) D Tischler - Raumteiler Metallbau-/Schlosserarbeiten A Bauschlosserarbeiten B Feinstahlbau - Fenster C Feinstahlbau - Konstruktion D Feinstahlbau - Türen/Tore E Feinstahlbau - Alu/Stahl-Alu Klempnerarbeiten Verglasungsarbeiten A Rolladenarbeiten/außenliegender Sonnenschutz/Verschattungsanlagen B Rolladenarbeiten - Gardinen/innenliegender Sonnenschutz C Totalverdunkelung Beschlagarbeiten Technische Gebäudeausrüstung Gas-, Wasser- und Entwässerungsanlagen innerhalb von Gebäuden, Heizanlagen und zentrale Wassererwärmungsanlagen raumlufttechnische Anlagen Brandschutzsysteme Elektroarbeiten Blitzschutzanlagen

6 6 Gewerke- Nr. Gewerk Bemerkungen zum ausgewählten Gewerk (Einschränkungen, Ergänzungen etc.) Fördertechnik Dämmarbeiten an technischen Anlagen Überwachungs-, Steuer-, Regel- und Optimierungseinrichtungen in Gebäuden sonstige Gebäudeausrüstung Solartechnik Gewerbeküchen Sportgeräte Sportböden Bauschilder/Werbetechnik Erdbau Erdbau / GaLa-Bau Entwässerung Wasserhaltungsarbeiten Dränarbeiten Leitungsbau Entwässerungskanalarbeiten Kabelverlegearbeiten Gründung, Verbau, Baugrund Bohrarbeiten Verbauarbeiten Sonstiger Bau Rückbau-, Verwertungs- und Entsorgungsarbeiten (Abbruch) Gerüstbau Gebäudereinigung, Baureinigungsarbeiten Asbestsanierungsarbeiten/Schadstoffe