ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN Ref.: Am 2015 AMBASSADE

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1 ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN 2015 Ref.: Am 2015 AMBASSADE

2 Haben Sie Fragen zu Ihrem Vertrag? Gerne stehen wir Ihnen von Montag bis Freitag von 8.30 bis Uhr MEZ (Mitteleuropäische Zeit) zur Verfügung. Tel.: +33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com INHALT 1. MIT IHREM VERTRAG VERBUNDENE SERVICELEISTUNGEN...S SERVICELEISTUNG DIREKTE ÜBERNAHME IHRER KOSTEN BEI KRANKENHAUSAUFENTHALTEN...S ASSISTANCE-SERVICELEISTUNGEN...S DRITTZAHLER-SERVICE IN DEN USA...S DRITTZAHLER-SERVICE IN MEXIKO...S HAUSBESUCHSSERVICE IN NORDAMERIKA (MEXIKO, USA)...S SERVICELEISTUNG RECHTSSCHUTZ...S ONLINE-SERVICES...S WOHIN MÜSSEN SIE IHRE LEISTUNGS-, KOSTENÜBERNAHMEANTRÄGE ODER VERTRAULICHE MEDIZINISCHE BESCHEINIGUNG SCHICKEN?. S.5 2. DEFINITIONEN...S.6 3. VERSICHERUNGSLEISTUNGEN UND TERRITORIALE GÜLTIGKEIT IHRES VERTRAGS...S WELCHE LEISTUNGEN SIND DURCH IHREN VERTRAG VERSICHERT?...S WO SIND SIE VERSICHERT?...S.9 4. WER KANN EINEN VERTRAG ABSCHLIESSEN?...S DATUM DES INKRAFTTRETENS, DAUER UND WIDERRUF DES VERTRAGS...S WANN BEGINNT IHR VERTRAG?...S GELTENDE WARTEZEITEN FÜR IHREN VERTRAG...S GÜLTIGKEITSDAUER UND VERLÄNGERUNG IHRES VERTRAGS...S EINSTELLUNG DER LEISTUNGEN AUS IHREM VERTRAG...S WIE KÖNNEN SIE VON IHREM VERTRAG ZURÜCKTRETEN?...S BEITRÄGE...S WIE WIRD DIE HÖHE IHRER BEITRÄGE BESTIMMT?...S ZAHLUNGSWEISEN...S WAS PASSIERT BEI NICHTZAHLUNG DER BEITRÄGE?...S ANPASSUNG DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN UND BEITRÄGE...S ÄNDERUNGEN IHRES VERTRAGS...S WIE KÖNNEN SIE IHREN VERTRAG ÄNDERN?...S WAS MÜSSEN SIE UNS MITTEILEN?...S WAS IST DURCH IHREN VERTRAG VERSICHERT UND WIE KÖNNEN SIE LEISTUNGEN ERHALTEN?...S HEILBEHANDLUNGSKOSTEN...S ASSISTANCE-LEISTUNGEN...S PRIVATHAFTPFLICHTVERSICHERUNG...S RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG...S STERBE- UND PFLEGEKAPITALVERSICHERUNG/DOPPELEFFEKT...S KRANKENTAGEGELD BEI ARBEITSUNTERBRECHUNG AUS MEDIZINISCHEM GRUND...S WAS IHR VERTRAG AUSSCHLIESST...S ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN...S WER VERSICHERT IHREN VERTRAG?...S GESETZLICHER RAHMEN...S VERJÄHRUNG...S FORDERUNGSÜBERGANG...S KONTROLLE...S SCHLICHTUNG - BESCHWERDE...S DATENSCHUTZGESETZ...S.35 Hinweis: Dieses Dokument wurde in französischer Sprache verfasst. Bei Streitigkeiten ist die französische Version vor allen anderen Sprachen maßgebend. 2

3 1. MIT IHREM VERTRAG VERBUNDENE SERVICELEISTUNGEN 1.1. SERVICELEISTUNG DIREKTE ÜBERNAHME IHRER KOSTEN BEI KRANKENHAUSAUFENTHALTEN: Dank dieser Serviceleistung müssen Sie Ihre Krankenhauskosten nicht selbst bezahlen. Wir kontaktieren auf der Basis eines einfachen Antrags die Klinik, in die Sie eingeliefert wurden, und übernehmen dann die Bezahlung der Krankenhausrechnung, die Ihrem Aufenthalt dort entspricht. Wir informieren Sie darüber, dass Sie uns vor jedem Krankenhausaufenthalt kontaktieren müssen. Bei Nichteinhaltung dieser Formalität wird auf Ihre Erstattung ein Selbstbehalt von 20 % angewendet. Um sicherzustellen, dass Ihr Aufenthalt erstattungsfähig ist, bitten wir Sie, von Ihrem behandelnden Arzt das Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung ausfüllen zu lassen, aus dem der Grund Ihres Krankenhausaufenthalts hervorgeht und das unserem Vertrauensarzt vorzulegen ist. Weitere Erläuterungen finden Sie unter Punkt Für die direkte Übernahme Ihrer Kosten bei Krankenhausaufenthalten wählen Sie bitte: aus den USA und Kanada: (+1) (Hotline) aus lateinamerikanischen Ländern: (+1) (R-Gespräch) aus einem Land der Zone Asien-Pazifik: +66 (0) aus den Ländern des Mittleren Ostens, Afrika und Europa: + 33 (0) Diese Nummern stehen auch auf Ihrer Versichertenkarte, die Ihnen bei Ihrem Beitritt ausgehändigt wird: EMERGENCY CONTACT NUMBERS 24/7 Ambassade Mr WONG Chen Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0) international *only if cover selected In case of inpatient hospitalisation* -From USA & Canada (toll free): (+1) From countries in Latin America (collect calls accepted): (+1) From countries in the Asia-Pacific region: From Middle East, Africa and Europe: For direct payment in the USA* - For benefit verification and/or for pre-authorization, please call (toll free): (+1) Billing address: OMHC -777 Brickell Ave Suite Miami, FL 33131, USA For any medical advice* For repatriation assistance* (collect calls accepted) For legal assistance* For counselling* ASSISTANCE-SERVICELEISTUNGEN: Nutzung der Assistance-Leistungen: Dazu muss das vorherige Einverständnis von APRIL International Assistance vorliegen (s. Punkt 9.2). Bitte kontaktieren Sie dafür APRIL International Assistance: telefonisch in Frankreich (R-Gespräch) unter +33 (0) per Fax unter +33 (0) DRITTZAHLERSERVICE IN DEN USA: DRITTZAHLERSERVICE INNERHALB DES AETNA-NETZWERKS Ihre Heilbehandlungskosten werden direkt übernommen, wenn die entsprechenden Behandlungen in den USA durchgeführt und in Rechnung gestellt werden. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der Deckungszusage dieses Vertrags. Dieser Service gilt für: Ihre Konsultationen von Allgemein- und Fachärzten Ihre Laboranalysen Ihre Strahlendiagnostik Ihre Untersuchungen und medizinischen Behandlungen die Leistungen von nichtärztlichen Heilberufen bei medizinischen Dienstleistern, die zum AETNA-Netzwerk gehören Für mehr Informationen über diesen Service und um zu erfahren, welche Gesundheitsfachleute in Ihrer Nähe ansässig sind, können Sie: uns kontaktieren unter (+1) sich auf der Webseite informieren Wenn Ihre Behandlungen lt. Vertrag nicht vollständig übernommen werden oder nicht erstattungsfähig sind, wird Ihnen die Rechnung, die dem von Ihnen zu tragenden Kostenanteil entspricht, von dem medizinischen Dienstleister direkt zugeschickt. Gegebenenfalls müssen Sie als Sicherheit Ihre Bankverbindung hinterlegen. 3

4 DRITTZAHLERSERVICE FÜR ARZNEIMITTEL Um diesen Service in den USA zu nutzen, müssen Sie Ihre Karte in einer der Apotheken des Caremark-Netzwerks vorlegen. Wenn Sie die Versicherungsstufe Krankenhausaufenthalt + Ambulante Behandlung/Mutterschaft oder Krankenhausaufenthalt + Ambulante Behandlung/Mutterschaft + Sehhilfen/Zahnarzt gewählt haben, erhalten Sie nach Ihrem Beitritt Ihre Apotheken- Drittzahlerkarte auf dem Postweg. Wenn Sie Ihre Apotheken-Drittzahlerkarte in einer der Apotheken des Caremark-Netzwerks in den USA vorlegen, werden die von Ihrem Vertrag gedeckten Leistungen direkt übernommen. Sie müssen keine Kosten vorstrecken, da wir mit der Apotheke direkt abrechnen. Wenn Sie eine Erstattungshöhe von 90 % oder 80 % der tatsächlichen Kosten gewählt haben, müssen Sie den auf Sie entfallenden Anteil der Kosten direkt in der Apotheke bezahlen. Die Liste der Partnerapotheken finden Sie auf der Webseite Der Drittzahlerservice in den USA wird nicht den Versicherten angeboten, die unter bestimmten Bedingungen (beispielsweise mit medizinischem Ausschluss oder Ausschluss aufgrund einer Risikotätigkeit) in den Vertrag aufgenommen worden sind DRITTZAHLER-SERVICELEISTUNGEN IN MEXIKO: Wenn Sie Expat in Mexiko sind, werden Ihre Heilbehandlungskosten direkt übernommen, wenn die entsprechenden Behandlungen in Mexiko innerhalb unseres Gesundheitsnetzwerkes ChoiceNet International (CNI) durchgeführt und in Rechnung gestellt werden. Dazu müssen Sie uns unbedingt vor Behandlungsbeginn kontaktieren: telefonisch rund um die Uhr und sieben Tage in der Woche unter der +(1) (Hotline aus Mexiko) oder unter der +52 (55) (lokale Nummer) per an CNIteam@choicenet.mx Wir vereinbaren bei dem Gesundheitsfachmann, der für Ihre Situation am besten geeignet ist, einen Termin für Sie. Ambassade Nach Ihrem Beitritt erhalten Sie postalisch Ihre Drittzahlerkarte, die Sie den Gesundheitsfachleuten des Netzwerks ChoiceNet International (CNI) vorlegen. Mr Alain Dupont N de contrat / Policy number: XX Date d effet / Start date: 01/01/20 Dieser Service steht bei den Gesundheitsfachleuten zur Verfügung, die dem ChoiceNet International (CNI) Netzwerk angehören, und betrifft: Krankenhauskosten Konsultationen von Allgemein- und Fachärzten Laboranalysen Strahlendiagnostik Behandlungen bei Physiotherapeuten Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der Deckungszusage dieses Vertrags. Wenn Ihre Behandlungen nicht vollständig durch Ihren Vertrag gedeckt sind, müssen Sie die Differenz Ihrer Rechnung, die nicht übernommen wurde, direkt an den Gesundheitsfachmann zahlen. Der Drittzahlerservice in Mexiko wird nicht den Versicherten angeboten, die unter bestimmten Bedingungen (beispielsweise mit medizinischem Ausschluss oder Ausschluss aufgrund einer Risikotätigkeit) in den Vertrag aufgenommen worden sind HAUSBESUCHSSERVICE IN NORDAMERIKA (MEXIKO, USA): Zur Inanspruchnahme des Hausbesuchsservices rufen Sie bitte an: in den USA die +(1) in Mexiko die +(1)

5 Im Notfall, abends oder am Wochenende, wenn Ihr Arzt nicht erreichbar ist, steht Ihnen unser Hausbesuchsservice zur Verfügung. Zur Vermeidung langer Wartezeiten in der Notaufnahme werden Sie mit einem Arzt verbunden, der am Telefon eine erste Diagnose stellt, bevor er Ihnen die am besten geeignete Lösung vorschlägt (Hausbesuch, Vorstellung in der Notaufnahme ). Dieser Service steht in den folgenden Städten zur Verfügung (Stand 01/10/2014): In den USA: Anaheim, Atlanta, Baltimore, Beverly Hills, Bonita Springs, Boston, Breckenridge, Burbank, Chicago, Copper Mountain, Dallas, Fort Myers, Ft. Lauderdale, Hollywood, Houston, Keystone, Las Vegas, Los Angeles, Manhattan, Miami, Naples, Orlando, Philadelphia, Phoenix, San Diego, San Francisco, Scottsdale, Vail, Washington DC. In Mexiko: Acapulco, Cabo San Lucas, Cancun, Mazatlan, Puebla, Mexiko D.F. (in bestimmten Regionen), Puerto Vallarta-Nuevo Vallarta und Tijuana. Mit dieser Serviceleistung müssen Sie die Kosten für Hausbesuche nicht selbst übernehmen. Die zu bezahlende Rechnung wird uns direkt zugestellt. Es ist allerdings möglich, dass Sie je nach gewähltem Versicherungsschutz einen Teil der Kosten selbst bezahlen müssen SERVICELEISTUNG RECHTSSCHUTZ: Um die Serviceleistung Rechtsschutz in Anspruch zu nehmen (s. Punkt 9.4), kontaktieren Sie uns bitte: telefonisch: + 33 (0) per expat@soluciapj.fr 1.7. ONLINE-SERVICES: Über die Webseite haben Sie Zugang zu Ihrem gesicherten Kundenkonto. Als Hauptversicherter können Sie folgende Informationen abfragen: Ihre Leistungsabrechnungen sowie die Ihrer Familienmitglieder, Ihre Verträge sowie diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ihre persönlichen Daten und Ihre Bankverbindung Sie können die Formulare herunterladen, die Sie für Ihre Erstattungen ausfüllen müssen (s. Punkt 9.1): Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung (von Ihrem behandelnden Arzt vor jedem Krankenhausaufenthalt auszufüllen) Formular Antrag auf Kostenübernahme (von Ihrem behandelnden Arzt vor Beginn bestimmter Behandlungen und Therapien auszufüllen) Leistungsantragsformular (ist Ihren Rechnungen und Rezepten beizufügen) Als Mitglied können Sie: Ihre persönlichen Daten und die Daten Ihres Versicherungsberaters einsehen Ihre Beitragszahlungen und Ihre Zahlungsweise abfragen Ihre Beiträge online mit Kreditkarte bezahlen 1.8. WOHIN MÜSSEN SIE IHRE LEISTUNGS-, KOSTENÜBERNAHMEANTRÄGE ODER VERTRAULICHE MEDIZINISCHE BESCHEINIGUNG SCHICKEN? Um einen Leistungsantrag zu stellen: Füllen Sie das Leistungsantragsformular aus und legen Sie diesem die Originale Ihrer Rechnungen und Rezepte bei (s. Punkt 9.1.4). Schicken Sie alles an: APRIL International Expat Service Remboursements 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Wir behalten uns die Möglichkeit vor, weitere Belege zu verlangen, die unserer Ansicht nach notwendig sind, um prüfen zu können, ob Ihre Behandlungen im Rahmen des vorliegenden Vertrags versichert sind. Versand eines Kostenübernahmeantrags oder einer Vertraulichen medizinischen Bescheinigung: Bestimmte medizinische Leistungen unterliegen der vorherigen Genehmigung (Gültigkeit 6 Monate) unseres Vertrauensarztes. Das bedeutet, dass Sie uns vor Behandlungsbeginn einen detaillierten Kostenvoranschlag und ein von dem Arzt, der diese Leistungen verordnet, ausgefülltes Kostenübernahmeantrags-Formular an die o. g. Adresse oder per an claims.expat@aprilinternational.com schicken müssen (s. Punkt 9.1.3). Bei einem Krankenhausaufenthalt lassen Sie bitte das Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen (s. Punkt 9.1.2). 5

6 2. DEFINITIONEN Jeder nachfolgend aufgeführte Begriff hat, wenn er kursiv geschrieben ist, die folgende Bedeutung: 2.1. DEFINITIONEN, DIE ALLE VERSICHERUNGEN BETREFFEN: A B D D H L M P S U V W AUFNAHMEBESTÄTIGUNG: Dokument, das als Versicherungsbescheinigung gilt, die wir dem Mitglied aushändigen, die seinen Beitritt zum Vertrag Ambassade bestätigt und aus der vor allem die Versicherten, das Datum des Inkrafttretens sowie die gewählten Versicherungen und Tarife hervorgehen. Die Aufnahmebestätigung entspricht den Besonderen Vertragsbedingungen. AUSSCHLÜSSE: was nicht durch den Versicherungsvertrag versichert ist. Alle Verträge enthalten Versicherungsausschlüsse. BEITRAG: vom Mitglied als Gegenleistung für den von der Versicherung gewährten Versicherungsschutz zu zahlende Summe. DATUM DES INKRAFTTRETENS: Datum, an dem der Vertrag beginnt. Dieses Datum ist auf der Aufnahmebestätigung vermerkt. D.R.O.M.: (überseeische Departements und Regionen): Guadeloupe, Guyana, Martinique und La Réunion. EHEPARTNER: der Ehegatte oder die Ehegattin, der/die vom Hauptversicherten weder geschieden ist, noch durch rechtskräftiges Urteil von Tisch und Bett von diesem getrennt lebt, oder der im Rahmen einer eingetragenen Partnerschaft (Artikel des französischen Bürgerlichen Gesetzbuchs), die am Tag des Schadensfalls in Kraft ist, mit dem Hauptversicherten verbundene Partner. Der Lebenspartner des Hauptversicherten kann als Ehepartner betrachtet werden, wenn ein Nachweis für seinen entsprechenden Status vorgelegt wird. HAUPTVERSICHERTER, SIE : natürliche Person, die in die Versicherung aufgenommen wurde und Versicherungsnehmer ist. LAND DER ENTSENDUNG: Land, in dem Sie sich während der Dauer Ihres Aufenthalts im Ausland aufhalten und das Ihr Wohnsitz ist. LAND DER STAATSBÜRGERSCHAFT: das Land, das in Ihrem Pass oder jedem anderen offiziellen Personaldokument unter Staatsbürgerschaft eingetragen ist. MEDIZINISCHE AUTORITÄT: jede Person, die in dem Land, in dem Sie sich befinden, Inhaber eines gültigen Medizin- oder Chirurgiediploms ist. MITGLIED: natürliche oder juristische Person, die diesen Gruppenvereinbarungen, die von der Association des Assurés d APRIL International unterzeichnet wurden, beitritt und die Beiträge bezahlt. PLÖTZLICHE ERKRANKUNG: jede Beeinträchtigung der Gesundheit, die von einer zuständigen Medizinischen Autorität festgestellt wird und einen plötzlichen und unvorhersehbaren Charakter hat. SCHADEN: Ereignis, Krankheit oder Unfall, aufgrund dessen während der Gültigkeit des Vertrags der Versicherungsschutz beansprucht wird. UNFALL: jede körperliche Schädigung, die eine Person, unfreiwillig durch ein plötzliches, von außen verursachtes Ereignis erleidet. Lt. Art. L.1315 des französischen Bürgerlichen Gesetzbuchs müssen Sie den Beweis für den Unfall und den direkten kausalen Zusammenhang zwischen diesem und den verursachten Kosten erbringen. VERSICHERUNGSJAHR: Zeitraum von zwölf aufeinanderfolgenden Monaten, der mit dem Datum des Inkrafttretens des Vertrags beginnt. VORERKRANKUNG: Gesundheitsstörung, die sich vor dem Datum der Unterzeichnung Ihres Aufnahmeantrags (und Ihrer Gesundheitsprüfung) bemerkbar gemacht hat. Als Vorerkrankung gelten alle Störungen, über die Sie Kenntnis hatten bzw. über die Sie im Augenblick des Beitritts zu diesem Vertrag vernünftigerweise hätten Kenntnis haben können. WIR: APRIL International Expat SPEZIELLE DEFINITIONEN KRANKENVERSICHERUNG: A B D K ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME: Formular, das von Ihrem behandelnden Arzt vor Beginn bestimmter Behandlungen und Therapien auszufüllen ist, um unsere vorherige Genehmigung dafür einzuholen. BESONDERS SCHWERE ERKRANKUNGEN: AIDS, ALS, Alzheimer, chronisches Nierenversagen, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Diabetes Typ 1, Hepatitis C, Herzinfarkt, Herzmuskelerkrankungen, HIV-Infektion, Krebs, Legionellose, Multiple Sklerose, Muskelschwund, rheumatische Gelenkentzündung, Schlaganfall DIREKTE ÜBERNAHME DER KRANKENHAUSKOSTEN: Bei einem Krankenhausaufenthalt (Tagesklinik oder Klinikaufenthalt über 24 Std.) können die Kosten Ihres Krankenhausaufenthalts, ohne dass Sie diese vorstrecken müssen, vorbehaltlich Prüfung Ihrer Vertraulichen medizinischen Bescheinigung direkt übernommen werden. Sie können diese Serviceleistung mit den unter Punkt 1.1 erwähnten Notfallnummern oder durch Vorlage Ihrer Versichertenkarte im Krankenhaus auslösen. KOMPLIKATIONEN BEI SCHWANGERSCHAFT UND ENTBINDUNG: Dazu zählen u. a. Komplikationen, die vor der Geburt während der Schwangerschaft auftreten. Versichert sind die folgenden Fälle: extrauterine Schwangerschaft, Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftskrampfen, Fehlgeburt, Risiko einer Fehlgeburt und Totgeburt bzw. Embryonalmole. Desweiteren sind die folgenden Erkrankungen versichert, die während der Entbindung auftreten können und geburtshilflich behandelt werden müssen: postpartale Hämorrhagie und Plazentaretention. KRANKENHAUSAUFENTHALT: Aufenthalt (zur medizinischen oder chirurgischen Behandlung) in einer (öffentlichen oder privaten) Klinik über 24 Stunden nach einem Unfall oder aufgrund einer Erkrankung. 6

7 R S T U V W REISEIMPFUNGEN: Anti-Rotavirus (Gastroenteritis), Borreliose, Cholera, Frühsommer-Meningoenzephalitis, Gelbfieber, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Japanische Enzephalitis, Leptospirose, Meningitis, Tollwut, Tuberkulose, Typhus SELBSTBEHALT: Summe, die bei der Regulierung eines Schadens zu Ihren Lasten geht. TAGESKLINIK: Krankenhausaufenthalt unter 24 Stunden, für den Ihnen ein Bett zugewiesen ist, ohne dass Sie die Nacht in der Klinik verbringen. TATSÄCHLICHE KOSTEN: alle Heilbehandlungskosten, die Ihnen in Rechnung gestellt werden. UNTERHALTSPFLICHTIGES KIND: Ihr Kind, das Ihres Ehepartners: - unter 21 Jahren - unter 26 Jahren, wenn es in der Ausbildung ist Das Kind wird als unterhaltspflichtig betrachtet, wenn es die o. g. Bedingungen erfüllt, selbst wenn es zeitlich vorübergehend (saisonale Beschäftigung...) oder nebenbei (kleiner Nebenjob...) eine Berufstätigkeit ausübt, sofern es nachweist, dass es im Rahmen dieser Tätigkeit nicht anderweitig krankenversichert ist. VERNÜNFTIGE UND ÜBLICHE KOSTEN: Heilbehandlungskosten gelten als vernünftig und üblich, wenn sie nicht die Tarife überschreiten, die üblicherweise für eine identische Leistung oder eine Behandlung an dem Ort berechnet werden, an dem sie entstanden. Unsere Datenbanken enthalten Referenztarife der letzten 20 Jahre und werden jedes Jahr aktualisiert. VERSICHERTER, SIE : alle natürlichen Personen, die lt. Vertrag krankenversichert sind. Das sind Sie und die Mitglieder Ihrer Familie, die die Bedingungen erfüllen, um versichert zu sein. Sie sind in der Aufnahmebestätigung erwähnt. Als Mitglieder Ihrer Familie gelten Ihr Ehepartner und Ihre unterhaltspflichtigen Kinder. VERTRAULICHE MEDIZINISCHE BESCHEINIGUNG: medizinischer Fragebogen, der vor jedem Krankenhausaufenthalt (bzw. so schnell wie möglich bei einem Unfall oder Notfall) von Ihrem behandelnden Arzt auszufüllen und uns zuzuschicken ist, um unsere vorherige Genehmigung zu erhalten. Sollten Sie diese Formalität nicht erfüllen, wird von Ihrer Erstattung ein Selbstbehalt von 20 % einbehalten. VORHERIGE GENEHMIGUNG: Bestimmte medizinische Leistungen unterliegen der vorherigen Genehmigung durch unseren Vertrauensarzt. Das bedeutet, dass Sie uns vor Behandlungsbeginn einen detaillierten Kostenvoranschlag und ein Kostenübernahmeantrags-Formular zukommen lassen müssen. Bei einem Krankenhausaufenthalt lassen Sie bitte das Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung von Ihrem Arzt ausfüllen. WARTEZEIT: Zeitraum, in dem der Versicherungsschutz noch nicht in Kraft ist. Die Wartezeit beginnt mit dem Datum des Inkrafttretens des Vertrags, das aus der Aufnahmebestätigung hervorgeht SPEZIELLE DEFINITIONEN ASSISTANCE-LEISTUNGEN: A F K V ANGEHÖRIGER: jede natürliche Person, die von Ihnen oder einem Ihrer Anspruchsberechtigten benannt wird und in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft ihren Wohnsitz hat. AUSLAND: alle Länder, für die der Versicherungsschutz gilt und die im Vertrag aufgelistet sind, außerhalb des Landes Ihrer Staatsbürgerschaft. ÄRZTETEAM: an dem betreffenden Fall beteiligtes Team, das vom Einsatzarzt von APRIL International Assistance festgelegt wird. FAMILIENMITGLIED: Ihr/e Ehepartner, Kind, Bruder, Schwester, Vater, Mutter, Schwiegereltern, Enkel, Großeltern bzw. gesetzlicher Vormund, der/die in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft ihren Wohnsitz hat/haben. KONSOLIDIERUNG: Stabilisierung des Gesundheitszustands einer Person, die durch einen Unfall geschädigt wurde oder unter einer Krankheit leidet. VERSICHERTER, SIE : natürliche, im Ausland lebende Person unter 71 Jahren, die einen Ambassade-Vertrag geschlossen und außerhalb des Landes Ihrer Staatsbürgerschaft ihren Wohnsitz hat. Bei einer Familienversicherung sind mitversichert, sofern sie in Ihrem Land der Entsendung ihren Wohnsitz haben: Ihr Ehepartner Ihre unverheirateten und steuerlich zu berücksichtigenden und unterhaltspflichtigen Kinder bis 31 Jahre Kinder unter 31 Jahren, die sich in der Ausbildung befinden, aber nicht unter demselben Dach leben, sind ebenfalls mitversichert SPEZIELLE DEFINITIONEN PRIVATHAFTPFLICHTVERSICHERUNG: G H I P S GROBE FAHRLÄSSIGKEIT: außerordentlich schwerer Fehler, der aus einer Handlung oder bewussten Unterlassung resultiert, über deren Gefährlichkeit sich der Urheber hätte bewusst sein müssen, bei Nichtvorliegen eines rechtfertigenden Grundes ohne Vorliegen einer Absicht. Vorsatz resultiert aus der Absicht, dem anderen Schaden zuzufügen. HAFTPFLICHT: gesetzliche Verpflichtung jeder Person, Schäden, die man anderen zugefügt hat, zu ersetzen. IMMATERIELLE SCHÄDEN: alle Schäden, die keine Personen- und Sachschäden sind und die direkte und sofortige Folge versicherter Personen- oder Sachschäden sind. PERSONENSCHÄDEN: Schäden, die die physische Integrität von Personen beeinträchtigen. SACHSCHÄDEN: Schäden, die die Struktur oder die Substanz einer Sache beeinträchtigen und Ergebnis eines versicherten Ereignisses sind. SELBSTBEHALT: s. Definition Punkt

8 U V UNTERHALTSPFLICHTIGES KIND: s. Definition Punkt 2.2. VERSICHERTER: s. Definition Punkt SPEZIELLE DEFINITIONEN RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG: K S KONKRETER DRITTER ODER GEGNERISCHE PARTEI: natürliche oder juristische Person, deren Identität und Anschrift Ihnen bekannt ist, die für Ihre Schäden verantwortlich ist oder eines Ihrer Rechte beschneidet. STREITIGKEIT, KONFLIKT ODER MEINUNGSVERSCHIEDENHEIT: Uneinigkeit oder Verweigerung eines Rechts, deren beeinträchtigender oder strafbarer Charakter einen Anspruch oder eine Klage begründen kann, so dass Sie sich mit einem konkreten Dritten auseinandersetzen müssen SPEZIELLE DEFINITIONEN STERBE- UND PFLEGEKAPITALVERSICHERUNG: B U V BEGÜNSTIGTER: Natürliche Person(en), die vom Versicherten ausgewählt wurde(n), um die Versicherungsleistungen zu erhalten. Im Todesfall des Versicherten wird das Kapital an den/die Begünstigten ausgezahlt, der/die auf dem Aufnahmeantrag genannt ist/sind oder später vom Versicherten angegeben wurde(n). Der Versicherte kann die Begünstigtenklausel ändern, wenn diese nicht mehr zutreffend ist, sofern keine Genehmigung durch den Begünstigten vorliegt, wodurch diese unwiderruflich wird. Darüber hinaus kann/können der/die Begünstigte/n durch Privaturkunde [z. B. Brief oder Fax, die mit Datum und Unterschrift versehen sind] oder eine öffentliche Urkunde (z. B. Urkunde, die von einem Notar oder einem vereidigten Mitarbeiter einer Behörde beurkundet wurde) ernannt werden. Wenn der Begünstigte namentlich benannt wird, kann der Versicherte dessen Daten in den Vertrag aufnehmen. Die Genehmigung des Begünstigten hat zur Folge: Der Versicherte muss für jede Genehmigung einer Zuerkennung aus dem Vertrag durch die bezeichnete Person sein vorheriges Einverständnis erteilen. Die Genehmigung kann entweder die Form eines von der Versicherung, dem Versicherten und dem Begünstigen unterzeichneten Nachtrags oder einer notariellen bzw. privaten Urkunde haben, die vom Versicherten und vom Begünstigen unterschrieben und der Versicherungsgesellschaft angezeigt wurde. Durch die Genehmigung des Begünstigten wird seine Benennung unwiderruflich, Änderungen des Vertrags sind ohne sein Einverständnis nicht möglich. Sollte(n) kein(e) Begünstigter/n benannt worden sein oder sich die Benennung als unwirksam erweisen, werden die im Todesfall fälligen Summen an den im Augenblick der Fälligkeit des versicherten Kapitals nicht rechtskräftig von Tisch und Bett getrennt lebenden überlebenden Ehepartner des Versicherten ausgezahlt, anderenfalls an seine geborenen oder ungeborenen, lebenden oder vertretenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls an seine Verwandten in gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls an seine Erben. Der Begünstigte der Pflegekapitalversicherung ist der Versicherte. UNTERHALTSPFLICHTIGES KIND: s. Definition Punkt 2.2. VERSICHERTER, SIE : Hauptversicherter und/oder sein (Ehe)partner, wenn auch dieser Expat ist SPEZIELLE DEFINITIONEN KRANKENTAGEGELDVERSICHERUNG BEI ARBEITSUNTERBRECHUNG AUS MEDIZINISCHEM GRUND: K KONSOLIDIERUNG: Nachhaltige Stabilisierung des Gesundheitszustands des Versicherten, wobei sich dieser Zustand weder verbessert noch verschlechtert. Der Gesundheitszustand gilt ebenfalls als konsolidiert, sobald es möglich ist, den Grad der vollständigen oder teilweisen Erwerbsunfähigkeit zu bestimmen. V VERSICHERTER, SIE : Hauptversicherter und/oder sein (Ehe)partner, wenn auch dieser Expat ist. W WARTEZEIT: Zeitraum der Arbeitsunterbrechung, der nicht zu Lohnausgleichszahlungen durch die Versicherung berechtigt. 8

9 3. VERSICHERUNGSLEISTUNGEN UND TERRITORIALE GÜLTIGKEIT IHRES VERTRAGS 3.1. WELCHE LEISTUNGEN SIND DURCH IHREN VERTRAG VERSICHERT? Mit Beitritt zu diesem Vertrag sind je nach ausgewählten Tarifen und Versicherungen die folgenden Leistungen versichert: Erstattung der Heilbehandlungskosten Assistance-Leistungen Privathaftpflichtversicherung Rechtsschutzversicherung Sterbe- und Pflegekapitalversicherung (vollständige und unwiderrufliche Pflegebedürftigkeit) Krankentagegeld bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund Diese Versicherungen können unabhängig voneinander gewählt werden, mit Ausnahme der Privathaftpflichtversicherung und der Rechtsschutzversicherung, die in Ergänzung zu einer weiteren Versicherung abzuschließen sind, und der Lohnausfallversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund, für die zuvor eine Sterbe- und Pflegekapitalversicherung abzuschließen ist WO SIND SIE VERSICHERT? Mit der Krankenversicherung: Je nach Ihrem Land der Entsendung stehen 4 Zonen zur Auswahl: Zone 1: Bahamas, Japan, Kanada, Schweiz, USA. Zone 2: Brasilien, China, Großbritannien, Hongkong, Russland, Singapur. Zone 3: Albanien, Andorra, Armenien, Aserbaidschan, Australien, Belgien, Bosnien-Herzegowina, Bulgarien, Chile, Deutschland, Dänemark, Estland, Färöer, Finnland, Frankreich (inkl. D.R.O.M), Kambodscha, Kroatien, Georgien, Gibraltar, Griechenland, Indonesien, Irland, Island, Israel, Italien, Lettland, Libanon, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malaysia, Malta, Mazedonien, Mexiko, Moldawien, Monaco, Neuseeland, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, San Marino, Serbien und Montenegro, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Spitzbergen und Jan Mayen, Taiwan, Thailand, Tschechische Republik, Ukraine, Ungarn, Vereinigte Arabische Emirate, Vatikanstadt, Venezuela, Weißrussland, Zypern. Zone 4: Alle Länder, die nicht zu den Zonen 1, 2 und 3 gehören. Der Versicherungsschutz gilt als in der gewählten und auf Ihrer Aufnahmebestätigung genannten Zone erworben. In der Zone 1: Die Versicherung gilt weltweit für jeweils ein Jahr (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft). In der Zone 2: Die Versicherung gilt für jeweils ein Jahr in den Ländern der Zonen 2, 3 und 4 (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in den Zonen 2, 3 oder 4 befindet). Darüber hinaus wird Versicherungsschutz bei Unfall bzw. einer plötzlichen Erkrankung während befristeter Aufenthalte von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen in der Zone 1 gewährt (inkl. in Ihrem Land der Staatsbürgerschaft, wenn es sich in dieser Zone befindet). In der Zone 3: Die Versicherung gilt für jeweils ein Jahr in den Ländern der Zonen 3 und 4 (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in den Zonen 3 oder 4 befindet). Darüber hinaus wird Versicherungsschutz bei Unfall bzw. einer plötzlichen Erkrankung während befristeter Aufenthalte von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen in der Zone 1 und 2 gewährt (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in dieser Zone befindet). In der Zone 4: Die Versicherung gilt für jeweils ein Jahr in den Ländern der Zone 4 (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in dieser Zone befindet). Darüber hinaus wird Versicherungsschutz bei Unfall bzw. einer plötzlichen Erkrankung während befristeter Aufenthalte von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen in der Zone 1, 2 und 3 gewährt (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in dieser Zone befindet). Mit den Assistance-Leistungen: In der Zone Europa und Mittelmeer-Anrainerstaaten: In dieser Zone gilt die Versicherung für jeweils ein Jahr (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft, wenn es sich in dieser Zone befindet). Darüber hinaus wird bei befristeten Aufenthalten von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen weltweit Versicherungsschutz gewährt (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft). Zur Zone Europa/Mittelmeer-Anrainerstaaten gehören die folgenden Länder: Albanien, Algerien, Andorra, Armenien, Aserbaidschan, Ägypten, Belgien, Bosnien-Herzegowina, Bulgarien, Deutschland, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich (ohne D.R.O.M.), Färöer, Georgien, Gibraltar, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Israel, Italien, Kroatien, Lettland, Libanon, Libyen, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Marokko, Mazedonien, Moldawien, Monaco, Niederlande, Norwegen, Österreich, Palästinensische Gebiete, Polen, Portugal, Rumänien, San Marino, Schweden, Schweiz, Serbien und Montenegro, Slowakei, Slowenien, Spanien, Spitzbergen und Jan Mayen, Syrien, Tschechische Republik, Tunesien, Türkei, Ukraine, Ungarn, Vatikanstadt, Weißrussland, Zypern. In der Zone Weltweit: Die Versicherung gilt weltweit für jeweils ein Jahr (inkl. in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft). Bei einem von APRIL International Assistance beschlossenen Krankenrücktransport außerhalb der gewählten Zone ist die Krankenversicherung weiterhin gültig, sofern diese gewählt wurde. Mit der Privathaftpflicht- und Rechtsschutzversicherung: Zone Weltweit ohne USA/KANADA: Die Versicherung gilt weltweit für jeweils ein Jahr, außer in den USA/KANADA und nicht in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft. Darüber hinaus wird bei befristeten Aufenthalten von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen in den USA, Kanada und in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft Versicherungsschutz gewährt. Zone Weltweit: Die Versicherung gilt weltweit für jeweils ein Jahr, außer in Frankreich und in Ihrem Land der Staatsbürgerschaft. Darüber hinaus wird bei befristeten Aufenthalten von weniger als 90 aufeinanderfolgenden Tagen in Frankreich und in dem Land Ihrer Staatsbürgerschaft Versicherungsschutz gewährt. 9

10 Mit der Sterbe- und Pflegekapitalversicherung (vollständige und unwiderrufliche Pflegebedürftigkeit) und Krankentagegeldversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund: Die Versicherungen gelten in Ihrem Land der Entsendung und bei zeitweiligen Aufenthalten unter 90 aufeinanderfolgenden Tagen außerhalb Ihres Landes der Entsendung. Bei einem Aufenthalt außerhalb der gewählten Zone, über 90 aufeinanderfolgende Tage, muss uns das Mitglied den Wechsel der geografischen Zone mitteilen, damit wir seinen Beitrag anpassen können. Bei Reisen in Krisengebiete ist die vorherige Genehmigung von APRIL International einzuholen. Die vollständige Liste der Ausschlussländer steht auf der Webseite zur Verfügung oder ist auf Anfrage unter +33 (0) oder per an erhältlich. Die Liste der Ausschlussländer kann geändert werden. 4. WER KANN EINEN VERTRAG ABSCHLIESSEN? Um die Versicherung abschließen zu können, müssen Sie: zum Zeitpunkt des Datums des Inkrafttretens des Vertrags: - für die Kranken- und Assistance-Versicherung jünger als 71 Jahre alt sein - für die Privathaftpflicht- und Rechtsschutzversicherung jünger als 65 Jahre alt sein - für die Sterbekapital-, Pflegekapital- und Krankentagegeldversicherung älter als 18 und jünger als 65 Jahre alt sein während der Vertragsdauer außerhalb des Landes Ihrer Staatsbürgerschaft und außerhalb Frankreichs (inkl. D.R.O.M.) ansässig sein für die Sterbekapital-, Pflegekapital- und Krankentagegeldversicherung, bei Ihrem Abschluss eine Kopie Ihres Personaldokuments (Personalausweis oder Pass) bei Ihrem Abschluss beizufügen für die Krankentagegeldversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund eine Berufstätigkeit ausüben, ohne Anpassung der Arbeitszeit bzw. der Arbeitsbedingungen aus gesundheitlichen Gründen die vertraglich vorgesehenen medizinischen Formalitäten erfüllt und vor allem den Fragebogen für die Gesundheitsprüfung maximal sechs Monate vor dem Datum des Inkrafttretens des Vertrags ausgefüllt und unterschrieben haben Leistungen aus diesem Vertrag können auch die Mitglieder Ihrer Familie in Anspruch nehmen (sofern Sie auf Ihrer Aufnahmebestätigung genannt sind), wenn die o. g. Bedingungen erfüllt sind: Aus der Assistance-Versicherung: Ihr Ehepartner Ihre unverheirateten und steuerlich zu berücksichtigenden und unterhaltspflichtigen Kinder bis 31 Jahre. Kinder unter 31 Jahren, die sich in der Ausbildung befinden, aber nicht unter demselben Dach leben, sind ebenfalls mitversichert Aus der Krankenversicherung, Privathaftpflicht- und Rechtsschutzversicherung: Ihr Ehepartner und Ihre unterhaltspflichtigen Kinder Aus der Sterbe- und Pflegekapitalversicherung (vollständige und unwiderrufliche Pflegebedürftigkeit) und Krankentagegeldversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund: Ihr Ehepartner, wenn auch dieser Expat ist Der Beitritt erfolgt auf der Grundlage Ihrer Erklärungen und denen des Mitglieds sowie auf Treu und Glauben der Parteien. Der Beitritt unterliegt unserer medizinischen Genehmigung. Wir behalten uns die Möglichkeit vor, in Abhängigkeit von der Gesundheitsprüfung zusätzliche medizinische Formalitäten zu verlangen. Wenn Sie (oder ein Mitglied Ihrer Familie) ein höheres Risiko (medizinisches oder berufliches) aufweisen, können wir Sie entweder aufnehmen, jedoch zu besonderen Bedingungen, oder Ihren Antrag ablehnen. 5. DATUM DES INKRAFTTRETENS, DAUER UND WIDERRUF DES VERTRAGS 5.1. WANN BEGINNT IHR VERTRAG? An dem auf der Aufnahmebestätigung angegebenen Datum und frühestens am 16. des Monates oder am 1. des Monats nach Eingang der vollständigen Aufnahmeunterlagen (inkl. Aufnahmeantrag und Gesundheitsprüfung, jeweils ausgefüllt und unterschrieben) unter der aufschiebenden Bedingung der Zahlung des ersten Beitrags und vorbehaltlich unserer Genehmigung, die durch die Ausstellung der Aufnahmebestätigung erteilt wird, die die gewählten Versicherungen präzisiert GELTENDE WARTEZEITEN FÜR IHREN VERTRAG: Der Versicherungsschutz tritt für alle Versicherten am Datum des Inkrafttretens des Vertrags vorbehaltlich der Anwendung der folgenden Wartezeiten für die Krankenversicherung in Kraft: 10

11 3 Monate für die Zahnarzt-, Parodontologie- und Endodontiekosten 6 Monate für die Kosten von Zahnersatz, Implantaten, Kieferorthopädie und Sehhilfen (Kontaktlinsen, Brillenfassung, Gläser und Laserbehandlung von Kurzsichtigkeit) 10 Monate für die mit einer Mutterschaft verbundenen Kosten 12 Monate für Badekuren und Thalassotherapie, Reproduktionsmedizin und Adoptionskosten Ausgaben für Behandlungen oder Verschreibungen vor dem Datum des Inkrafttretens des Vertrags oder während der Wartezeiten sind weder versichert, noch erstattungsfähig. Die Wartezeiten können außer Kraft gesetzt werden (mit Ausnahme für Mutterschaftskosten), wenn Sie nachweisen, dass Sie im Monat vor dem Datum des Inkrafttretens dieses Vertrags eine Krankenversicherung hatten, die dem Vertrag Ambassade zumindest entspricht. Diese Außerkraftsetzung der Wartezeiten unterliegt nach Prüfung der Löschungsbescheinigung, die Sie uns mit den Details zu Ihren Vorversicherungen übermitteln, unserer Genehmigung GÜLTIGKEITSDAUER UND VERLÄNGERUNG IHRES VERTRAGS: Der Beitritt zu diesem Vertrag erfolgt für einen Zeitraum, der am 31. Dezember des Jahres endet, in dem dieser in Kraft getreten ist. Er verlängert sich durch stillschweigende Übereinkunft am 1. Januar jedes Jahres für die Dauer von einem Jahr, solange die Vereinbarungen in Kraft sind. Ihre Krankenversicherung gilt ab dem Beitrittsdatum auf Lebenszeit. Das bedeutet, dass die Versicherung Ihren Vertrag nur unter den Bedingungen kündigen kann, die unter Punkt 5.4 erwähnt sind EINSTELLUNG DER LEISTUNGEN AUS IHREM VERTRAG: a) bei Kündigung durch das Mitglied zum jährlichen Fälligkeitsdatum durch Einschreiben mit einer Kündigungsfrist von mindestens zwei Monaten (d. h. Versand spätestens am ). Das Mitglied kann die Versicherungsleistungen, die seinen Vertrag bilden, separat kündigen (die Privathaftpflicht- und Rechtsschutzversicherung können nicht allein ausgewählt werden und bei der Lohnausfallversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund müssen vorher die Sterbe- und Pflegekapitalversicherung ausgewählt worden sein) b) bei Nichtzahlung der Beiträge (s. Punkt 6.3) c) bei Kündigung der Vereinbarung durch die Versicherung oder die Association des Assurés d APRIL International (Verein der Versicherten von APRIL International) zum jährlichen Fälligkeitstermin (in diesem Fall verpflichtet sich der Verein, jedes Mitglied darüber zu informieren) d) sobald Sie nicht mehr die Bedingungen erfüllen, um versichert zu sein (s. Punkt 4) e) wenn Sie kein Expat mehr sind nach Vorlage eines offiziellen Dokuments als Bestätigung (beispielsweise einer Bescheinigung Ihrer Mitgliedschaft in einer Sozialversicherung im Land Ihrer Staatsbürgerschaft oder einer Kopie Ihres neuen Arbeitsvertrags) f) sobald Sie das folgende Alter erreichen: - 71 Jahre für die Assistance-Leistungen - 65 Jahre für die Sterbekapital-, Pflegekapital-, Privathaftpflicht- und Rechtsschutz- sowie die Krankentagegeldversicherung Bei Kündigung durch die Versicherung oder den Verein gemäß Punkt c) verpflichtet sich die Versicherung, auf Antrag des Mitglieds eine Krankenversicherung auf einem Niveau aufrechtzuerhalten, das dem Niveau am Tag der Kündigung entspricht. Nach Ablauf einer Frist von zwei Jahren nach dem Datum des Inkrafttretens des Vertrags gelten diese Bestimmungen auch für die Sterbekapital-, Pflegekapital- und Lohnausfallversicherung. Sanktionen bei falschen Angaben Unabhängig davon, ob es sich um Erklärungen handelt, die beim Beitritt oder während der Vertragsdauer abzugeben sind, kommen bei Verschweigung, Auslassung oder ungenauen Angaben bei der Risikobeschreibung je nach Fall die Bestimmungen von Art. L und L des französischen Versicherungsgesetzes zur Anwendung. Darüber hinaus führen alle Auslassungen, Verschweigungen und falschen Erklärungen, ob bewusst oder unbewusst, bei der Schadensanzeige, die Auslassung der Anzeige anderer kumulativer Versicherungen, die Verwendung von unrichtigen Dokumenten als Beleg bzw. die Verwendung betrügerischer Mittel für den Versicherten und das Mitglied zur Verwirkung der Ansprüche aus der Versicherung und Kündigung des Vertrags. Wir behalten uns das Recht vor, auf Schadenersatz zu klagen, sofern uns ein Schaden entstanden ist. Sie müssen alle Leistungen zurückzahlen, die Ihnen im Rahmen dieses Vertrags unberechtigterweise erstattet wurden WIE KÖNNEN SIE VON IHREM VERTRAG ZURÜCKTRETEN? Die Unterzeichnung des Aufnahmeantrags ist für das Mitglied nicht bindend. Wenn das Mitglied im Rahmen eines Haustürgeschäfts beitritt: Es gelten die folgenden Bestimmungen von Art. L I des französischen Versicherungsgesetzes: Jede natürliche Person, die in ihrer Wohnung, an ihrem Wohnsitz oder an ihrem Arbeitsplatz, selbst auf ihre Bitte, ein Haustürgeschäft abschließt und in diesem Rahmen ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den Bereich ihrer Geschäftsoder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem per Einschreiben mit Rückschein innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen ab dem Tag des Vertragsschlusses ohne Begründung und straffrei zurücktreten. (...) Dieses Rücktrittsrecht kann der Unterzeichner nicht mehr ausüben, sobald er von einem Schadensfall Kenntnis hat, für den Versicherungsschutz in Anspruch genommen wird. Der Versicherungsschutz endet am Tag des Eingangs des Kündigungsschreibens. Bereits gezahlte Beiträge erhält das Mitglied von uns erstattet, mit Ausnahme der Beiträge, die dem bereits vergangenen Versicherungszeitraum entsprechen. 11

12 Wenn das Mitglied z. B. schriftlich, telefonisch, über das Internet u. ä. beigetreten ist: Das Mitglied kann innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab Eingang der Aufnahmebestätigung von seinem Beitritt zurücktreten. Durch den Rücktritt wird der Vertrag rückwirkend gelöscht, der als nie existent gewesen betrachtet wird. Wir sind verpflichtet, dem Mitglied alle in Anwendung des Vertrags erhaltenen Summen spätestens innerhalb von 30 Tagen zurückzuzahlen. Allerdings bleibt der gesamte Beitrag geschuldet, wenn das Mitglied vom Vertrag zurücktritt und im Rücktrittszeitraum ein Schadensfall eingetreten ist. Für die Sterbe- und Pflegekapitalversicherung (vollständige und unwiderrufliche Pflegebedürftigkeit) sowie Krankentagegeldversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund gilt: Die Unterzeichnung des Aufnahmeantrags ist für das Mitglied nicht bindend. Das Mitglied kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Eingang der Aufnahmebestätigung von seinem Beitritt zurücktreten. Durch den Rücktritt wird der Vertrag rückwirkend gelöscht, der als nie existent gewesen betrachtet wird. Dem Mitglied werden dann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab dem Datum des Eingangs des Einschreibens bereits eventuell gezahlte Prämien zurückgezahlt. Wenn der Versicherte innerhalb der 30-Tage-Frist Leistungen abgerufen hat, ist das Rücktrittsrecht nicht mehr anwendbar. Allgemeine Bedingungen für die Ausübung des Rücktrittsrechts: Das Mitglied muss ein Rücktrittsschreiben per Einschreiben mit Rückschein an die folgende Adresse schicken: APRIL International Expat - Service Suivi Client - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH. Das Mitglied kann dazu das folgende Formschreiben verwenden: Ich, der/die Unterzeichnende Herr/Frau (Name, Vorname, Adresse), erkläre, von meinem Beitritt zum Vertrag Ambassade Nr zurückzutreten. Ausgefertigt in am... Unterschrift BEITRÄGE Der Beitritt zu diesem Vertrag befreit Sie nicht von den Beiträgen zu den gesetzlichen Versicherungen, deren Mitglied Sie u. U. sind WIE WIRD DIE HÖHE IHRER BEITRÄGE BESTIMMT? Der Beitrag wird am 1. Januar eines jeden Jahres in Abhängigkeit vom Alter des Versicherten angepasst. Das Alter des Versicherten, das für die Berechnung der Beiträge im ersten Jahr berücksichtigt wird, ist das Alter des Versicherten am Datum des Inkrafttretens des Vertrags. Für jedes Folgejahr ist das Alter des Versicherten, das für die Berechnung der Beiträge berücksichtigt wird, das Alter des Versicherten am 1. Januar des entsprechenden Jahres. Die derzeitigen Steuern und Abgaben, die zu Lasten des Mitglieds gehen, sind im Beitrag inbegriffen. Änderungen der Höhe dieser Steuern und Abgaben bewirken eine Änderung der Beitragshöhe. Bei einem Familienbeitritt zur Krankenversicherung richtet sich die Höhe des Beitrags nach der Altersgruppe des ältesten Versicherten. Über 65 Jahre ist der Beitrag individuell. Der Beitrag kann sich am 1. Januar eines jeden Jahres in Abhängigkeit von der Bilanz der versicherten Gruppe ändern. Bei der Zusammensetzung der Gruppe werden das erreichte Alter, der Beruf, das Land des Wohnsitzes, die ausgewählten Versicherungen und Tarife sowie die Mitgliedschaft (individuell oder Familie) berücksichtigt. Der Gesundheitszustand des Versicherten sowie seine medizinischen Kosten werden für die Berechnung seines Beitrags nicht herangezogen. Bei einer Änderung des Versicherungsniveaus, das zum Zeitpunkt des Beitritts auf Antrag des Mitglieds gewählt wurde, wird zur Berechnung des Beitrags das Alter des Versicherten am Tag des Inkrafttretens dieser Änderung herangezogen ZAHLUNGSWEISEN: Die Beiträge sind im Voraus in Euro je nach der vom Mitglied gewählten und auf dem Aufnahmeantrag aufgeführten Zahlungsweise jährlich, halbjährlich, quartalsweise oder monatlich zahlbar durch: Kreditkarte Scheck in Euro Banküberweisung automatischen SEPA Einzug von einem in Euro geführten Konto in Frankreich, Deutschland oder Monaco Eine monatliche Zahlung ist nur bei SEPA-Lastschrift möglich. Der Erstbeitrag muss immer per Kreditkarte oder Banküberweisung bezahlt werden, auch wenn eine monatliche Zahlung per SEPA- Lastschrift vereinbart wurde WAS PASSIERT BEI NICHTZAHLUNG DER BEITRÄGE? Bei Nichtzahlung eines Beitrags innerhalb von 10 Tagen nach seiner Fälligkeit schicken wir an das Mitglied eine Mahnung per Einschreiben. Diese hat 30 Tage später die Aussetzung des Versicherungsschutzes zur Folge. Nach einer erneuten Frist von 10 Tagen wird der Vertrag von uns rechtmäßig gekündigt. Darüber hinaus können wir die Zahlung der restlichen geschuldeten Beiträge gerichtlich einklagen. Bei einer Mahnung wegen Nichtzahlung wird lt. französischem Versicherungsgesetz der Beitrag für das gesamte Jahr sofort fällig. Wir informieren Sie darüber, dass diese Schuld aufgrund Nichtzahlung nicht durch Kündigung des Vertrags wegen Nichtzahlung 12

13 getilgt wird. Wir werden alles unternehmen, um die Zahlung der geschuldeten Beiträge zu erhalten und können dazu auf ein Inkassobüro zurückgreifen, das auf die Beitreibung internationaler Forderungen spezialisiert ist. Unsere Bearbeitungskosten bzw. die unserer Dienstleister gehen zu Lasten des Mitglieds. Bei Zahlung des Betrags auf dem Mahnschreiben nach Aussetzung der Versicherung und vor Kündigung treten die Versicherungen an dem Tag, der dem Tag der Zahlung folgt, um Uhr erneut in Kraft. Die während des Zeitraums der Aussetzung der Versicherung aufgewendeten Kosten werden im Rahmen dieses Vertrags nicht zurückgezahlt, auch nicht nach Bezahlung des Beitrags. 7. ANPASSUNG DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN UND BEITRÄGE Der Versicherungsschutz und die Beiträge für die Sterbekapital-, Pflegekapital- und die Krankentagegeldversicherung bei Arbeitsunterbrechung aus medizinischem Grund werden am 1. Januar jedes Jahres um 2 % erhöht, solange der Vertrag in Kraft ist. Zur Bestimmung der geschuldeten Leistungen gelten die versicherten Summen, die am Tag des Todes oder des Eintritts der Arbeitsunterbrechung versichert waren. 8. ÄNDERUNGEN IHRES VERTRAGS 8.1. WIE KÖNNEN SIE IHREN VERTRAG ÄNDERN? Das Mitglied kann die Höhe der versicherten Leistungen, die er ursprünglich gewählt hatte, jederzeit ändern (wobei die Änderungen frühestens am 1. des Monates nach Eingang seines Änderungsantrags in Kraft treten). Dafür steht dem Mitglied unser Kundendienst zur Verfügung (Tel.: +33 (0) , customerservice.expat@april-international.com). Bei einer Erhöhung der Versicherungsleistungen müssen Sie sich erneut medizinischen Formalitäten unterziehen, so wie lt. Vertrag vorgesehen. Bei Änderung des Tarifs für die Krankenversicherung während der Mitgliedschaft werden die Pauschalen (Zahnarzt, Sehhilfen [ ]) nicht kumulativ gewährt. Neugeborene: Die Geburtsanzeige muss uns im Monat nach der Geburt übermittelt werden. Anderenfalls wird eine Gesundheitsprüfung verlangt, und die Aufnahme des Neugeborenen kann erst am 1. des Monats nach medizinischer Genehmigung erfolgen WAS MÜSSEN SIE UNS MITTEILEN? Der Versicherte und das Mitglied müssen uns schriftlich über jede Änderung ihres Familienstands, ihrer Situation, ihrer Wohnanschrift (anderenfalls gelten die Briefe, die an die letzte Anschrift geschickt wurden, als zugestellt), ihrer Berufstätigkeit oder die Einstellung derselben informieren. 9. WAS IST DURCH IHREN VERTRAG VERSICHERT UND WIE KÖNNEN SIE LEISTUNGEN ERHALTEN? Mehrfachversicherungen: Die Erstattungen der Versicherung und der anderen staatlichen oder privaten Einrichtungen dürfen den Betrag der tatsächlich aufgewendeten Kosten nicht überschreiten. Mehrfachversicherungen wirken innerhalb der Grenzen jeder Versicherung, unabhängig vom Datum ihres Abschlusses. Sie können sich innerhalb dieser Grenzen entschädigen lassen und sich dazu an die Einrichtung Ihrer Wahl wenden. MEHRFACHVERSICHERUNGEN SIND VON IHNEN BEI STRAFE DER VERWIRKUNG DES VERSICHERUNGSSCHUTZES ANZUGEBEN. DIESE VERPFLICHTUNG GILT FÜR DIE GESAMTE VERTRAGSDAUER. Jeder versicherte Posten bzw. Leistung wird von der Versicherung in Höhe der tatsächlichen Kosten, aber nur bis zur festgesetzten Höchstgrenze erstattet. Sie erhalten die nachfolgenden Leistungen, wenn diese auf Ihrer Aufnahmebestätigung aufgeführt sind HEILBEHANDLUNGSKOSTEN: Die Heilbehandlungskosten werden in Höhe der tatsächlichen Kosten und der Kosten übernommen, die unter Berücksichtigung des Landes, in denen sie angefallen sind, als vernünftig und üblich gelten ART UND HÖHE DER ERSTATTUNGEN Versichert ist die Erstattung aller medizinisch notwendigen Kosten für die Leistungen, die in der Leistungsübersicht aufgeführt sind und die von einer qualifizierten medizinischen Autorität verordnet wurden. 13

14 Die Kosten werden Posten für Posten gemäß Tarif, der gewählten Versicherung und der Erstattungshöhe nach Leistungsübersicht erstattet. Für Heilbehandlungskosten, die in einer anderen Währung als in Euro in Rechnung gestellt werden, wird der Wechselkurs angewendet, der am Tag des Eintretens des Schadensfalls gültig war. Es können nur Kosten für die Leistungen erstattet werden, die innerhalb des Versicherungszeitraums erbracht wurden. Sie können je nach Ihrem Bedarf zwischen drei Heilbehandlungskosten-Tarifen wählen: Essentielle, Medium und Extenso. Jeder Tarif umfasst wahlweise den folgenden Versicherungsschutz: Nur Krankenhausaufenthalt Krankenhausaufenthalt + Ambulante Behandlung/Mutterschaft Krankenhausaufenthalt + Ambulante Behandlung/Mutterschaft + Sehhilfen/Zahnarzt Der Tarif, der Versicherungsschutz und das Erstattungsniveau, die vom Mitglied ausgewählt wurden, gehen aus der Aufnahmebestätigung hervor. Höchstgrenzen: Der kumulierte Erstattungsbetrag, der von der Versicherung geleistet wird, unterliegt je Versichertem und Versicherungsjahr dem Höchstbetrag, der für jeden Tarif in der Leistungsübersicht genannt ist WAS IST BEI EINEM KRANKRENHAUSAUFENTHALT ZU TUN? Jeder Krankenhausaufenthalt bedarf einer vorherigen Genehmigung. Um diese vorherige Genehmigung zu erhalten, müssen Sie spätestens 5 Tage vor Ihrer Aufnahme in der Klinik von Ihrem behandelnden Arzt das Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung ausfüllen lassen. Bei einer Krankenhaus-Notaufnahme kontaktieren Sie uns bitte so schnell wie möglich, damit wir Ihnen dieses Formular übermitteln können. Das Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung finden Sie in Ihrem Kundenkonto, das Sie über die Webseite erreichen, oder Sie erhalten es, wenn Sie uns unter der +33 (0) anrufen oder eine an info.expat@april-international.com schicken. Dieses Formular, aus dem der Grund für Ihren Krankenhausaufenthalt, der Zeitraum und die Art der Erkrankung sowie der Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome bzw. die Umstände des Unfalls hervorgehen (wobei bei einem Unfall der Unfallbericht als Nachweis mitzuschicken ist), ist mit allen anderen medizinischen Unterlagen, die zur Beurteilung Ihres Falls sachdienlich sind, an unseren Vertrauensarzt zu schicken: per Fax: + 33 (0) per hospitalisation.expat@april-international.com postalisch: APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANKREICH Wenn diese Formalität der vorherigen Genehmigung nicht eingehalten wird, behalten wir von der Erstattung Ihrer Rechnung einen Selbstbehalt von 20 % ein (Unfall oder Notaufnahme ausgenommen). Direkte Übernahme Ihrer Krankenhauskosten: Wir können Ihre Kosten für Krankenhausaufenthalte (inkl. bei einem Aufenthalt in einer Tagesklinik) direkt mit der Klinik abrechnen, in der Sie sich aufhalten. Dazu kontaktieren wir das Krankenhaus direkt. Zur Beantragung einer direkten Übernahme Ihrer Krankenhauskosten bzw. für sonstige Informationen vor Ihrem Krankenhausaufenthalt nutzen Sie bitte die folgenden Notfallnummern (diese stehen auch auf Ihrer Versichertenkarte): aus den USA und Kanada: (+1) (Hotline) aus lateinamerikanischen Ländern: (+1) (R-Gespräch) aus einem Land der Zone Asien-Pazifik: +66 (0) aus den Ländern des Mittleren Ostens, Afrika und Europa: + 33 (0) Bitte übersenden Sie uns immer die Rechnungen und Entlassungsberichte Ihres jeweiligen Krankenhausaufenthalts. Wenn Ihre Krankenhauskosten von uns nicht direkt übernommen werden, informieren Sie sich bitte unter Punkt 9.1.4, wie Sie die von Ihnen bezahlte Rechnung erstattet bekommen können WIE ERHALTE ICH EINE KOSTENÜBERNAHME UND DEN ENTSPRECHENDEN ANTRAG VOR BEGINN BESTIMMTER BEHANDLUNGEN ODER THERAPIEN? Bestimmte medizinische Leistungen müssen vorher von unserem Vertrauensarzt genehmigt werden (Gültigkeit 6 Monate). Das bedeutet, dass Sie zuvor von Ihrem behandelnden Arzt, der diese Leistungen verordnet, einen Kostenübernahmeantrag ausfüllen lassen müssen, dem ein detaillierter Kostenvoranschlag beizufügen ist. Das Kostenübernahme-Antragsformular steht in Ihrem Kundenkonto auf der Webseite zur Verfügung, oder Sie erhalten es bei einem Anruf unter der +33 (0) oder nach einer an info.expat@april-international.com. 14

15 LEISTUNGSÜBERSICHT TARIF ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Erstattungshöchstgrenze für Heilbehandlungskosten je Versicherungsjahr und Versicherten KRANKENHAUSAUFENTHALT* (ohne Ambulante Behandlung, Mutterschaft und Sehhilfe/Zahnarzt) TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Krankenhausaufenthalt für chirurgische und medizinische Behandlung oder Tagesklinik: Transport im Krankenwagen (wenn der Krankenhausaufenthalt von APRIL International übernommen wird) Aufenthaltskosten Honorare für medizinische und chirurgische Leistungen Untersuchungen, Laboranalysen, Arzneimittel Medizinische Leistungen 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Einzelzimmer (inkl. Kosten für Telefon, Fernsehen und Internet) 100 % der tatsächlichen Kosten bis 50 /Tag 100 % der tatsächlichen Kosten bis 100 /Tag 100 % der tatsächlichen Kosten bis 200 /Tag Krankenhausaufenthalt am Wohnsitz 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Direkte Übernahme der Krankenhauskosten Zustimmung vorbehaltlich ärztlicher Genehmigung innerhalb von 24 Std. Zustimmung vorbehaltlich ärztlicher Genehmigung innerhalb von 24 Std. Zustimmung vorbehaltlich ärztlicher Genehmigung innerhalb von 24 Std. Externe, mit einem Krankenhausaufenthalt verbundene Konsultation/ ambulante Chirurgie (30 Tage vor und nach dem Krankenhausaufenthalt und bei Vorlage einer Krankenhausaufenthalts - bescheinigung) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Elternbett bei Krankenhausaufenthalt des Kindes 100 % der tatsächlichen Kosten bis 30 /Tag (Kinder unter 16 Jahren) 100 % der tatsächlichen Kosten bis 45 /Tag (Kinder unter 16 Jahren) 100 % der tatsächlichen Kosten bis 60 /Tag (Kinder unter 16 Jahren) Krankenhausaufenthalt zur Behandlung psychischer oder nervöser Störungen keine Kostenübernahme 100 % der tatsächlichen Kosten bis zu 30 Tage/Jahr 100 % der tatsächlichen Kosten bis zu 30 Tage/Jahr * Für jeden Krankenhausaufenthalt (außer in einer Tagesklinik) ist zunächst eine vorherige Genehmigung einzuholen. Bei Nichteinhaltung dieser Formalität vor dem Krankenhausaufenthalt wird Ihnen ein Selbstbehalt in Höhe von 20 % in Rechnung gestellt (s. Punkt und 9.1.3). 15

16 KRANKENHAUSAUFENTHALT* (ohne Ambulante Behandlung, Mutterschaft und Sehhilfe/Zahnarzt) TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Rehabilitation direkt nach einem Krankenhausaufenthalt, der von APRIL International übernommen wurde bis zu 30 Tage bis zu 30 Tage bis zu 30 Tage Zahnärztliche Erste Hilfe nach einem Unfall keine Kostenübernahme 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Krebsbehandlung (Strahlen- und Chemotherapie) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten AIDS-Behandlung 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Organtransplantation 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten AMBULANTE BEHANDLUNG TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO MEDIZINISCHE BETREUUNG (außer Mutterschaft, Reproduktionsmedizin und Zahnarzt) Konsultationen und Arztbesuche Allgemeinärzte bis 50 /Konsultation 100 % der tatsächlichen Kosten (bis zu 80 /Konsultation ab der 3. Konsultation/Jahr) 100 % der tatsächlichen Kosten (bis zu 130 /Konsultation ab der 6. Konsultation/Jahr) Fachärzte bis zu 80 /Konsultation 100 % der tatsächlichen Kosten (bis zu 110 /Konsultation ab der 3. Konsultation/Jahr) 100 % der tatsächlichen Kosten (bis zu 180 /Konsultation ab der 6. Konsultation/Jahr) Psychiater keine Kostenübernahme bis 5 Sitzungen/Jahr bis 5 Sitzungen/Jahr Nichtärztliche Heilberufe** Leistungen von Pflegepersonal, Sprachtherapeuten, Orthoptisten, medizinischen Fußpflegern** 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychomotorik** bis 500 /Jahr bis /Jahr und bis 150 /Behandlung bis /Jahr und bis 200 /Behandlung Alternative bzw. sanfte Medizin Konsultationen von Osteopathen, Homöopathen, Chiropraktikern, Akupunkteuren, Phytotherapeuten und Ernährungsberatern keine Kostenübernahme bis /Jahr und bis 150 /Behandlung bis /Jahr und bis 200 /Behandlung * Für jeden Krankenhausaufenthalt (außer in einer Tagesklinik) ist zunächst eine vorherige Genehmigung einzuholen. Bei Nichteinhaltung dieser Formalität vor dem Krankenhausaufenthalt wird Ihnen ein Selbstbehalt in Höhe von 20 % in Rechnung gestellt (s. Punkt und 9.1.3). ** Leistungen, für die eine vorherige Genehmigung einzuholen ist (s. Punkt und 9.1.3). 16

17 AMBULANTE BEHANDLUNG TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO MEDIZINISCHE BETREUUNG (außer Mutterschaft, Reproduktionsmedizin und Zahnarzt) Arzneimittel auf Rezept Medikamente und Behandlungen (inkl. Homöopathie und Phytotherapie) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Laboranalysen, Strahlendiagnostik und sonstige Apparatemedizin (außerhalb eines Krankenhauses) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Untersuchungen und medizinische Leistungen im Krankenhaus (Krankenhausaufenthalt unter 24 Std.) (inkl. Laboranalysen und Strahlendiagnostik) bis 500 /Tag bis 700 /Tag bis /Tag Krebs- und AIDS-Behandlung 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten VORSORGE Impfungen (bis 50 /Jahr bei Reiseimpfungen) (bis 100 /Jahr bei Reiseimpfungen) (bis 150 /Jahr bei Reiseimpfungen) Brust-, Gebärmutterhals-, Mundhöhlen-, Haut-, Prostataund Darmkrebsscreening 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Sonstige Screeninguntersuchungen (Hepatitis B, Hörstörungen, Neugeborenenuntersuchungen, HIV-Test ) 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten 100 % der tatsächlichen Kosten Malariavorbeugung Allgemeiner Gesundheitscheck (ein Check-up alle zwei Jahre) Raucherentwöhnung keine Kostenübernahme bis 500 /Jahr bis /Jahr Knochendichtemessung REPRODUKTIONSMEDIZIN: Wartezeit 12 Monate* Arzneimittel, in vitro-fertilisation, Laboranalysen, Verlaufs- und Nachkontrolle keine Kostenübernahme bis /Jahr bis /Jahr ** Keine Wartezeit, wenn Sie vorher einen vergleichbaren oder höheren Versicherungsschutz hatten, der vor weniger als einem Monat gekündigt wurde, bei Vorlage eines Belegs, aus dem der bis zu diesem Zeitpunkt vereinbarte Versicherungsschutz hervorgeht, sowie der entsprechenden Löschungsbescheinigung (s. Punkt 5.2). 17

18 AMBULANTE BEHANDLUNG TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO ADOPTION : Wartezeit 12 Monate Transport und Verfahrenskosten keine Kostenübernahme keine Kostenübernahme bis in Zone 1 und in den Zonen 2, 3 und 4 BADEKUR UND THALASSOTHERAPIE*: Wartezeit 12 Monate** Kann innerhalb von 3 Monaten nach einem Krankenhausaufenthalt von mehr als 10 Tagen oder einer Entbindung in Anspruch genommen werden, sofern die Kosten dafür von APRIL International übernommen wurden keine Kostenübernahme keine Kostenübernahme bis 500 /Jahr HILFSMITTEL UND PROTHESEN* : (außer Sehhilfen und Zahnersatz) Ohne Krankenhausaufenthalt bis 150 /Prothese bis 300 /Prothese bis 600 /Prothese Mit Krankenhausaufenthalt (Kostenübernahme durch APRIL International) bis / Krankenhausaufenthalt bis / Krankenhausaufenthalt bis / Krankenhausaufenthalt MUTTERSCHAFT* TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO Wartezeit 10 Monate Direkte Übernahme der Krankenhauskosten bei einer Entbindung Kostenübernahme vorbehaltich ärztlicher Genehmigung Kostenübernahme vorbehaltich ärztlicher Genehmigung Kostenübernahme vorbehaltich ärztlicher Genehmigung Entbindungskosten: Krankenhausaufenthalt, Einzelzimmer, Aufenthaltskosten, Honorare für medizinische und chirurgische Leistungen Entbindung zu Hause Konsultationen, Apothekenkosten, Untersuchungen und Betreuung vor und nach der Geburt Physiotherapie nach der Geburt Kurse zur Geburtsvorbereitung (nur, wenn sie von einem Arzt oder einer Hebamme erteilt werden) HIV-Screening im Rahmen der geburtsvorbereitenden Untersuchungen Diagnose von Chromosomenanomalien bis /je Schwangerschaft (bis bei einer Entbindung durch Kaiserschnitt) bis /je Schwangerschaft (bis bei einer Entbindung durch Kaiserschnitt) bis /je Schwangerschaft (bis bei einer Entbindung durch Kaiserschnitt) Komplikationen bei Schwangerschaft und Entbindung 100% der tatsächlichen Kosten 100% der tatsächlichen Kosten 100% der tatsächlichen Kosten ** Leistungen, für die eine vorherige Genehmigung einzuholen ist (s. Punkt und 9.1.3). ** Keine Wartezeit, wenn Sie vorher einen vergleichbaren oder höheren Versicherungsschutz hatten, der vor weniger als einem Monat gekündigt wurde, bei Vorlage eines Belegs, aus dem der bis zu diesem Zeitpunkt vereinbarte Versicherungsschutz hervorgeht, sowie der entsprechenden Löschungsbescheinigung (s. Punkt 5.2). 18

19 SEHHILFEN - ZAHNARZT TARIFE ESSENTIELLE MEDIUM EXTENSO ZAHNBEHANDLUNGEN: Wartezeit 3 Monate** für Zahnbehandlungen, Parodontologie und Endodontie und 6 Monate** für Zahnersatz, Implantate und Kieferorthopädie Zahnbehandlungen Zahnersatz und Implantate* Parodontologie (Zahnfleischbehandlung bei Zahnfleischschwund, Zahnfleischerkrankungen) und Endodontie bis 300 /Zahn, bis 500 /Jahr und bis /Jahr ab dem 2. Jahr keine Kostenübernahme bis 500 /Zahn, bis 800 /Jahr und bis /Jahr ab dem 2. Jahr bis 650 /Zahn, bis /Jahr und bis /Jahr ab dem 2. Jahr Kieferorthopädie* bis 16 Jahre keine Kostenübernahme bis 800 /Jahr für maximal 2 Jahre bis /Jahr für maximal 3 Jahre SEHHILFEN: Wartezeit 6 Monate** Brillenfassung und Gläser Laserbehandlung von Kurzsichtigkeit bis 150 /Jahr keine Kostenübernahme bis 350 /Jahr keine Kostenübernahme bis 650 /Jahr Kontaktlinsen, inkl. Einweg bis 100 /Jahr bis 200 /Jahr bis 300 /Jahr ** Leistungen, für die eine vorherige Genehmigung einzuholen ist (s. Punkt und 9.1.3). ** Keine Wartezeit, wenn Sie vorher einen vergleichbaren oder höheren Versicherungsschutz hatten, der vor weniger als einem Monat gekündigt wurde, bei Vorlage eines Belegs, aus dem der bis zu diesem Zeitpunkt vereinbarte Versicherungsschutz hervorgeht, sowie der entsprechenden Löschungsbescheinigung (s. Punkt 5.2). Genehmigungspflichtig sind: Krankenhausaufenthalt aufeinander folgende Leistungen (Physiotherapie, Chiropraxis, Akupunktur ) über 20 Sitzungen pro Versicherungsjahr Zahnersatz und -implantate, deren Kosten über liegen kieferorthopädische Behandlungen Hilfsmittel und Prothesen, deren Kosten über 400 liegen Thermalkuren Bei einer Schwangerschaft übermitteln Sie uns bitte ein Dokument, das die Schwangerschaft bestätigt. Kieferorthopädische Behandlungen müssen vor dem 16. Geburtstag des Versicherten begonnen werden. Die Behandlungsdauer ist je nach gewähltem Tarif auf 2 oder 3 Jahre begrenzt. Ihren Antrag auf Kostenübernahme schicken Sie bitte an folgende Anschrift: APRIL International Expat Service Remboursements - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11- FRANKREICH claims.expat@april-international.com WICHTIG Bei dem Tarif Nur Krankenhausaufenthalt sind auch ambulante Behandlungen (inkl. Zahnbehandlungen und Prothesen) mitversichert, (jedoch keine Zahnprothesen und -implantate), sofern es sich um einen Unfall handelt und ein ärztliches Attest vorgelegt werden kann, bis 75 /Leistung und /Jahr/Versicherte. Die Versicherungsleistungen Ambulante Behandlung/Mutterschaft und Sehhilfen/Zahnarzt werden hier mit einer Erstattungshöhe von 100 % der tatsächlichen Kosten angeboten. Sie haben jedoch die Möglichkeit, für die Versicherungsleistungen Ambulante Behandlung/Mutterschaft und Sehhilfen/Zahnarzt die Erstattungshöhe 90 % oder 80 % der tatsächlichen Kosten auswählen zu können (wobei die Leistungen bei einem Krankenhausaufenthalt weiterhin zu 100 % übernommen werden und die Erstattungshöchstgrenzen unabhängig von der Erstattungshöhe unverändert bleiben). 19

20 WIE STELLE ICH EINEN LEISTUNGSANTRAG? Sie konsultieren einen Arzt > Sie schicken Ihre Kostenübernahmeanträge an APRIL International > Ihre Erstattung wird von APRIL International bearbeitet: Sie erhalten den Betrag auf dem Konto Ihrer Wahl oder per Scheck in Euro > Um eine Erstattung zu erhalten: Bitte füllen Sie das Leistungsantragsformular aus, das in Ihrem Kundenkonto auf der Webseite zur Verfügung steht oder Ihnen auf einfache Anforderung unter der +33 (0) oder nach einer an zugeschickt wird. Schicken Sie uns dieses bitte innerhalb von 6 Monaten nach dem Datum der Behandlungen mit den folgenden Unterlagen zu: Originale der bezahlten Honorar-, Kosten- und Rezeptrechnungen, aus denen das Datum, Ihr Name, Ihre Vornamen und Ihr Geburtsdatum, der Typ der Krankheit, die Art, das Datum der Arztbesuche und die erteilten Behandlungen hervorgehen, mit den Zahlungsbelegen. Aus den Rezepten müssen die Bezeichnung, der Preis der Medikamente und die Landeswährung leserlich hervorgehen Wenn die Behandlungen genehmigungspflichtig sind, ist das von unserem medizinischen Dienst genehmigte Kostenübernahme-Antragsformular beizufügen Bei einem Krankenhausaufenthalt müssen Sie Ihrem Antrag den Entlassungsbericht der Klinik sowie das von Ihrem Arzt ausgefüllte Formular Vertrauliche medizinische Bescheinigung beifügen. Überprüfen Sie außerdem, dass aus Ihrer Rechnung die Kosten für das Einzel- oder Zweibettzimmer detailliert hervorgehen Wir behalten uns die Möglichkeit vor, weitere Belege zu verlangen, die unser Ansicht nach notwendig sind, um prüfen zu können, dass Ihre Behandlungen im Rahmen des vorliegenden Vertrags versichert sind. Ihre Leistungsanträge schicken Sie bitte an folgende Anschrift: APRIL International Expat Service Remboursements 110, avenue de la République CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Sollten Sie mit dem Erstattungsbetrag nicht einverstanden sein, müssen Sie das uns innerhalb von 6 Monaten nach dem Datum der Abrechnung mitteilen. Ihre Erstattungen erfolgen: per Scheck in Euro per Überweisung auf ein Konto in Frankreich (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag einen RIB bei) per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei) per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei) Je nachdem, wo Ihr Bankkonto geführt wird, kann Ihre Bank Gebühren berechnen. Diese werden von Ihrem Erstattungsbetrag abgezogen: bei Überweisungen auf ein Bankkonto in Frankreich fallen keine Bankgebühren an bei Überweisungen auf ein Bankkonto in Europa (außerhalb Frankreichs) werden die Gebühren (zwischen Ihnen und uns hälftig) geteilt unabhängig von der Höhe des Überweisungsbetrags bei Überweisungen auf ein Bankkonto in den übrigen Ländern (außerhalb Europas): - werden die Bankgebühren bei Überweisungen unter 75 (zwischen Ihnen und uns hälftig) geteilt - gehen die Bankgebühren bei Überweisungen über 75 vollständig zu Ihren Lasten Alle Erstattungen erfolgen unter Beachtung der Vorschriften unter Punkt