Diabetes mellitus im Alter

Transkript

1 Diabetes mellitus im Alter Prävalenz Diabetes mellitus ist die häufigste Komorbidität des Alters Ca. 25% in der Altersgruppe der jährigen Kosten Für das Gesundheitssystem entstehen durch ältere Menschen mit Diabetes 2-3 x so hohe Kosten wie durch ältere Nichtdiabetiker. Ein Großteil fließt in die Behandlung von diabetischen Folgekrankheiten (z.b. Fußulzerationen) Behandlungskonzepte Ältere Menschen mit Diabetes benötigen andere Behandlungskonzepte als junge Menschen mit Diabetes durch Folgekrankheiten, altersabhängige Funktionsdefizite, die Anfälligkeit für Hypoglykämien ist die Einbeziehung der Pflegenden und Betreuenden notwendig Konzepte sollten zusammen mit dem Patienten definiert werden Pathogenese Begünstigende Faktoren der Typ-2 Diabetes Essgewohnheiten mit hohem Fettverzehr Verminderte Bewegung Verminderte Muskelmasse Früherkennung Ein beginnender Diabetes ist symptomarm und wird oft als Zufallsdiagnose gestellt. Typische Symptome wie Polydipsie, Polyurie u. Heißhunger sind im Alter selten, da das Hunger- u. Durstgefühl bei älteren Menschen verringert ist Bei Zufallsdiagnose haben die meisten Erkrankten bereits eine diabetische Folgeerkrankung. Deshalb ist das regelmäßige Screening zur Früherkennung so wichtig. Empfehlung der DDG: Bei allen Akuterkrankungen sowie beim Auftreten von unspezifischen diabetesassoziierten Störungen (z.b. bei Gefäßerkrankungen, Hypertonie, Übergewicht, rezidivierenden Harnwegsinfekten, erektiler Dysfunktion etc.) sollte der Blutglukosewert auch bei älteren Patienten ohne Diabetes gemessen und eine Hyperglykämie behandelt werden.

2 Diagnosekriterien (keine gesonderten Diagnosekriterien für ältere Menschen) Erhöhte Werte im oralen Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose Diabetes gesichert ab Vollblut mg/dl Plasma mg/dl Venös Kapillär Venös Kapillär Nüchtern > 110 > 110 > 126 > h-Wert > 180 > 200 > 200 > 220 Gestörte Glukosetoleranz gesichert ab Vollblut mg/dl Plasma mg/dl Venös Kapillär Venös Kapillär Nüchtern > 100 / < 110 > 100 / < 110 > 110 / < 126 > 110 / < h-Wert > 120 / < 180 > 140 / < 200 > 140 / < 200 > 160 / < 220 Siegel E et al. Diabetes mellitus XXS pocket 2010, Börm Bruckmeier Verlag, S. 1 Therapie Langfristige Behandlungsziele beim Diabetes mellitus Selbsthilfefähigkeit Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage, z.b. Insulindosisfindung Behandlung der Folge- und Begleiterkrankungen (z.b. PNP, Retinopathie, Fußsyndrom ) Verbesserung der geriatrischen Syndrome (Sturzgefährdung, Inkontinenz, ) Ernährungsmanagement Hilfsmittelversorgung Schulung Einbindung der Angehörigen

3 Therapieziele Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2011; 6: S170 S175 Bewegungstherapie im Alter Bewegung hat positive Auswirkungen auf: kardiovaskuläre System Standsicherheit, Knochendichte psychologische Wohlbefinden Verbesserung der Mobilität Ernährungstherapie im Alter ausgewogene bedarfsangepasste Mischkost Kalorienaufnahme bedarfsangepasst Keine speziellen Diabetesdiäten. Dies gilt in besonderem für Pflegeheime Ein leichtes Übergewicht ist zu tolerieren (BMI bis 30kg/m²) Ernährungsassessment sinnvoll (Mini Nutritional Assessment) bei gebrechlichen Älteren Vermeidung von Unter- und Mangelernährung Medikamentöse Therapieprinzipien Komplizierte Vorgaben vermeiden Einfaches, übersichtliches Therapieschemata Bei einer Verschlechterung Deeskalation erwägen (z.b. Umstellung von intensivierter auf konventionelle Insulintherapie Hypoglykämien strikt vermeiden Berücksichtigung altersspezifischer Pharmakokinetik und Medikamenteninteraktionen Jede Medikamentenänderung sollte in kleinen Schritten erfolge start low go slow Handhabung von Medikamenten (Insulinpen, Tablettenblister) sicherstellen Orale Antidiabetika Kombinationstherapien oraler Antidiabetika sind bei unzureichender Stoffwechseleinstellung möglich. Möglichst maximal 2 Kombinationen wegen unüberschaubaren Interaktionen

4 Besonderheiten der Therapie mit oralen Antidiabetika im höheren Lebensalter Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2011; 6: S170 S175 Insulintherapie Indikation Bei LADA-Diabetes bzw. alt gewordenem Mensch mit Typ-1-Diabetes Bei Typ-2-Diabetes wenn das individuelle Therapieziel durch eine Ernährungstherapie und /oder orale Antidiabetika nicht erreicht werden kann. Beginn einer Insulintherapie anabole Stoffwechselsituation Verbesserung der Kraft, Mobilität und Kognition Achtung: Stigmatisierung und Überforderung durch die Insulintherapie vermeiden! Möglichst im Rahmen eines strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammes mit Insulintherapie beginnen Für Patienten mit eingeschränkten funktionellen Status (Slow-Go) stehen spezielle geriatrische Schulungsprogramme (SGS) mit altengerechten Materialien und Inhalten zur Verfügung. Patientenorientierte Schulung: Das SGS-Konzept Die strukturierte Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes (SGS) richtet sich an ältere, multimorbide Diabetiker, die geriatrischen Syndrome aufweisen. Durch Hilfe zur Selbsthilfe sollen die Betroffenen im Umgang mit ihrer Erkrankung gestärkt und gefördert werden, um hierdurch zu einer Verbesserung ihrer Lebensqualität beizutragen. Vermittlung von Basiswissen Umsetzung des Gelernten im Alltag Schulungsprogramm in Kleingruppen mit 4-6 Teilnehmern 7 Schulungstermine mit je 45 Minuten Ziel ist es, den geriatrischen Patienten in seiner Selbstmanagementstrategie zu stärken, wodurch Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit vermieden und Lebensqualität geschaffen wird.

5 Insulintherapie Die Lebensqualität älterer Menschen hängt wesentlich von der Anzahl der täglichen Insulininjektionen und notwendigen Selbstkontrollen ab. Grundsätzlich sind bei älteren Menschen ohne Beeinträchtigung des funktionellen Status (Go-Go) alle Therapieschemata möglich, die auch bei jüngeren Menschen eingesetzt werden. Bei gebrechlichen Diabetespatienten mit Einschränkungen des funktionellen Status (Slow-Go, No-Go) sollten jedoch einfachere Therapieschemata bevorzugt werden. Konventionelle Insulintherapie Eine konventionelle Insulintherapie (Zwei präprandiale Injektionen eines Mischinsulins morgens und abends) ist bei den meisten älteren Menschen mit Diabetes empfehlenswert (wenig Injektionen, aber regelmäßige Mahlzeiten notwendig). ist relativ einfach zu handhaben Nachteil: keine flexible Gestaltung der tgl. Mahlzeiten, bei Auslassen von Mahlzeiten Hypoglykämiegefahr Basale Insulintherapie Eine basale Insulintherapie kann als einmalige Gabe eines NPH- Insulins zur Nacht oder eines Langzeitinsulins am Morgen in Erwägung gezogen werden. beeinflusst vor allem die Nüchtern-Glukose deckt postprandiale Spitzen nicht ab, ist Mahlzeiten-unabhängig Supplementäre Insulintherapie Eine supplementäre Insulintherapie (3 tägliche präprandiale Injektion von kurzwirksamen Insulin) ist bei gewünschter flexiblerer Lebensführung oder unregelmäßiger Nahrungsaufnahme möglich beeinflusst vor allem die postprandiale Glukose beeinflusst nur gering die Nüchtern-Glukose, ersetzt die defekte 1. Phase der Insulinsekretion Intensivierte Insulintherapie Eine intensivierte Insulintherapie (3 kurzwirksames Insulins präprandial oder postprandial bei unregelmäßiger Nahrungsaufnahme und 1 langwirksames Insulins zur Nacht) kommt aufgrund der Komplexität dieses Therapieschemas in der Regel nur für ältere Patienten ohne Einschränkungen des funktionellen und kognitiven Status oder in Pflegeheimen, z. B. bei Typ- 1-Diabetes mit instabilem Stoffwechsel, in Betracht beeinflusst Nüchtern- und postprandiale Glukose (nach flexiblem Schema) ist schwieriger zu handhaben, größte Flexibilität Kombinationstherapie Eine Kombination von oralen Antidiabetika mit Insulin ist möglich, z. B. Gabe eines langwirksamen Insulins zur Nacht in Kombination mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen. Eine basal unterstützte orale Therapie (BOT) ist bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes hinsichtlich auftretender Hypoglykämien vorteilhaft

6 Einteilung und Therapieprinzipien älterer Menschen hinsichtlich ihres funktionellen Status Go-Go (ältere Menschen mit DM u. gutem funktionellen Status) leitliniengerechte Therapie unter Berücksichtigung der primär- und sekundärpräventiven Ansätze (normnahe Blutzuckereinstellung, normotensive Blutdruckeinstellung, Prävention von mikro- u. makrovaskulären Folge- und Begleiterkrankungen, kritische Orientierung an nicht-geriatrischen Leitlinien Vorgehensweisen mit strukturierter Schulung, modifizierten Ernährungsempfehlungen, grundsätzlich auch komplexere antihyperglykämische Therapieformen möglich HbA1c Ziel 6,5 7% ohne Hypoglykämien Slow-Go (ältere Menschen mit DM u. eingeschränktem funktionellen Status) geriatrisches Assessment vordergründig, diabetologisch problemspezifisches Assessment zweitrangig Ziele sollten zusammen mit dem Patienten definiert werden primär Blutdruckeinstellung, sekundär Blutzuckereinstellung, Prävention von makrovaskulären Folge- u. Begleiterkrankungen strukturierter geriatrischer Schulung, stark modifizierte Ernährungsempfehlungen unter Beachtung funktioneller Defizite einfache antihyperglykämische Therapieformen sinnvoll altersgerechte Hilfsmittel (Therapiepläne mit großer Schrift, Messgeräte mit leicht ablesbarem Display) geriatrische Rehabilitation in Erwägung ziehen HbA1c-Ziel 7 8% ohne Hypoglykämien No-Go (ältere Menschen mit DM u. extrem eingeschränktem funktionellen Status oder terminal erkrankte Menschen) Symptomkontrolle und maximale Lebensqualität steht als Therapieziel im Vordergrund geriatrisches oder Diabetes-Assessment nicht erforderlich strikte Prävention lebensqualitätsmindernder Syndrome und Hypoglykämien Vorgehensweisen mit Schulung des Pflegepersonals, möglichst keine Einschränkung der Ernährung, einfache antihyperglykämische Therapieformen sind sinnvoll HbA1c sekundär, keine Hypo- oder Hyperglykämien Folge- und Begleiterkrankungen Myokardinfarkt 2-fach erhöhtes Risiko bei Diabetes. Häufiger stumme Infarkte Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren (z. B. Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, Cholesterinsenkung, Thrombozytenaggregationshemmung)

7 Schlaganfall Die Inzidenz für Schlaganfälle ist bei Diabetes im Vergleich zu Nichtdiabetikern 2 3-fach erhöht. Optimierung der Risikofaktoren, z. B. Nikotinkarenz und eine optimale Blutdruckeinstellung (Ziel: <140/90mmHg) Antikoagulation mit Marcumar bei Älteren mit Diabetes und Vorhofflimmern Arterielle Hypertonie Blutdruckeinstellung vermindert kardiovaskuläre Mortalität und Ausmaß einer Herzinsuffizienz (gilt auch bei über 80-jährigen (HYVET-Studie)) Der Zielblutdruck: unter140/90mmhg. Auswahl der antihypertensiven Medikamente richtet sich nach den Begleiterkrankungen. systolische Blutdruckwert mit höherer Vorhersagekraft bezüglich kardiovaskulärer / zerebrovaskulärer Ereignisse als der diastolische Wert. Diabetisches Fuß-Syndrom/Dekubitus Diabetes ist Risikofaktor für Entwicklung von Dekubiti der unteren Extremität, nicht an anderen Lokalisationen. Untersuchung der Füße einmal pro Quartal. Assessment: Einsatz der Norton- /Braden-Skala, regelmäßige Inspektion der Haut, Fußinspektion tägliche Fußkontrolle bei Risikopatienten (PNP +/ AVK) z. B. durch Angehörige oder Pflegepersonal, da 80 % der Pat. nicht in der Lage sind, ihre Füße selbst zu kontrollieren Dekubitusprophylaxe/Therapie: Regelmäßiges Umlagern, Sitzringe, angepasstes Schuhwerk, Angemessene Ernährung und Hydratation Freilagerung von Fersen bei Immobilität Regelmäßige podologische Fußpflege (für Risikopatienten 1 monatlich durch die Krankenkassen finanziert) Therapie: Druckentlastung, ggf. Antibiotika, Perfusionsoptimierung, Wunddebridement und stadiengerechte Lokaltherapie. Vor Amputation immer 2. Meinung Gefäßchirurgie einholen. Nephropathie/Niereninsuffizienz Der Nutzen einer jährliche Bestimmung der Albuminausscheidung ist beim älteren Menschen mit Diabetes mellitus nicht gesichert. Beim älteren Diabetikern regelmäßig nach Infekten der ableitenden Harnwege, nach Bluthochdruck und klinischen Zeichen einer Her-insuffizienz gesucht werden. Bestimmung des Kreatininwertes und der Kreatininclearance Retinopathie Jährliche augenärztliche Untersuchung auch nach anderen häufigen Augenkrankheiten alter Menschen beachten, wie z. B. altersbedingte Makuladegeneration, Glaukom und Katarakt.

8 Thrombozytenaggregationshemmung und orale Antikoagulation ASS 100 mg/tag)reduziert das kardiovaskuläre Risiko Bei Unverträglichkeit: Clopidogrel75mg/Tag Bei Vorhofflimmern: Marcumar Alter ist per se keine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation. Das Nutzen- /Risikoverhältnis richtet sich nach der Lebensprognose, Sturzgefährdung und dem Ausmaß funktioneller Defizite. Geriatrische Syndrome Malnutrition Assessment: MNA, Ernährungsprotokoll Abklärung der Ursachen: Kaufunktion/Zahnstatus/ Prothesensitz/Parodontitis/Soor/ Parodontopathien/Unfähigkeit einzukaufen oder zu kochen Ernährungsplan, Ernährungsberatung. Nahrungsmittelauswahl nicht begrenzen, keine einschränkenden Ernährungsvorgaben Kognitive Störungen Assessment Mini Mental Status, Uhrentest, Dem Tect, Reisberg-Skala, Geldzähl- Test, Überprüfung möglicher Ursachen: Demenz, Depression, Delir, Hypo- Hyperthyreose, Vitamin- B12-Mangel, Hydrozephalus, Medikation, mikro- /makrovaskuläre Erkrankungen Potenzielle Ursachen feststellen und behandeln: Blutzuckereinstellung, ASS, Antidementiva bei Vorliegen einer Demenz Einbeziehung von Angehörigen. Depression Assessment: Geriatric Depression Scale GDS Medikamentöse Therapie Psychologische Mitbetreuung Harninkontinenz Durch Diabetes häufiger Dranginkontinenz, Überlaufblase Assessment: nach Inkontinenz fragen (Anamnese), körperliche Untersuchung, Führen eines Toilettentagebuches, Restharnbestimmung Einteilung in Stress-, Drang-, Überlauf und extraurethrale Inkontinenz Toilettentraining kann selbst bei schwer Betroffenen die Schwere der Harninkontinenz reduzieren. Bei medikamentösen Therapieoptionen (Anticholinergika) auf Nebenwirkungen achten (Restharn, Überlaufblase) Behandlung von Harnwegsinfekten Generell Blasenkatheter möglichst vermeiden. Versorgung mit und Anleitung in der Verwendung von Inkontinenzhilfsmitteln.

9 Stuhlinkontinenz Die Prävalenz der Stuhlinkontinenz liegt bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus bei 22 %. Assessment: Anamnese Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Quellstoffen, Antidiarrhoika, Verhaltenstraining oder Biofeedback. Sturzneigung Assessment: Tinetti Test, Timed up and go Test Zahlreiche Sturzursachen wie z. B. Sehstörungen, Hirnleistungsminderungen, Depression, Übergewicht, Neuropathie, Infekte, Polyurie /Nykturie sind diabetesassoziiert. Anamnese: Gangunsicherheit, Sturz in den letzten 6 Monaten Überprüfung möglicher Ursachen: Multifaktoriell, diabetesassoziiert, Visusminderung, Balance, Schwindel, Polyneuropathie,Depression, Polypharmazie, Inkontinenz, Nykturie, muskuläre Schwäche, Malnutrition Hilfsmittelversorgung: Rollator, Hüft-Protektoren Physiotherapie, Wohnraum/Umgebungsanpassung Osteoporoseprophylaxe oder -Therapie bedenken Geriatrische Rehabilitation erwägen Schmerzen Assessment: visuelle analoge Schmerzskala (VAS) Ursachenabkärung (diabetesbedingt, z.b. Polyneuropathie / komorbiditätenassoziiert, z.b. degenerative Gelenkerkrankungen) Medikamentöse Schmerztherapie entsprechend dem WHO-Stufenschema Polyneuropathie: Gabapentin /Carbamazepin Adressen im Internet " Websiteder DDG, Aktuelle Fassung der evidenzbasierten Leitlinie zum Download " offizielle Website der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Geriatrie der Deutschen Diabetesgesellschaft " Informationsportal zum Thema Diabetes mellitus mit Exper-tenrat, Videosequenzen u. a. " Stiftung zur Bekämpfung des Diabetes mellitus " Instrumente des geriatrischen Assessments zum Download