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1 Anmeldung - LOGI-Kurs (für Berater) Name Vorname Straße PLZ Ort Tel. Mobil geb. am Größe in Meter Gewicht kg Taillenumfang (auf Bauchnabelhöhe) cm Welchen Beruf üben Sie aus? Treiben Sie Sport? Wenn ja, wie oft? Haben Sie für Ihr jetziges Ernährungsproblem bereits andere Maßnahmen ausprobiert? Welche und hatten Sie Erfolg damit? Schlafen Sie 7 bis 8 Stunden? Haben Sie einen guten Schlaf? Fühlen Sie sich gestresst? Sind Sie oft depressiv? Stoffwechselstörungen (füllen Sie soweit aus, wie Sie kommen) O Fettstoffwechselstörungen: HDL LDL TG O Quotienten Blutfette (füllt Berater/in aus) TG/HDL Chol/HDL LDL/HDL O Diabetes mellitus (Typ I/II) : Blutzucker HBA1c O Hyperurikämie/Harnsäure O Schilddrüsenhyper-/-hypofunktion O Störungen im Herz-Kreislaufsystem O Lebensmittelallergien/-unverträglichkeiten O Magen-Darmerkrankungen O Andere Erkrankungen? O Nehmen Sie Medikamente ein? Bei Frauen: Sind Sie schwanger? O ja O nein Sind Sie Vegetarier/in O ja O nein Es gelten die allgemeinen Geschäftsbedingungen. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Ernährungsberatung nach der LOGI-Methode nur nach Aussagen des Ernährungsfragebogens durchgeführt wird. Bei bestehenden Stoffwechselerkrankungen ist es notwendig, den betreuenden Arzt von Anfang an einzubinden. Datum Unterschrift

2 LOGI-Fragebogen Name: 1) ) Fragen zum Essverhalten 1. Essen Sie sehr kontrolliert? 2. Sind Sie ein Frustesser? Wenn ja oder manchmal, welche Lebensmittel bevorzugen Sie beim Frustessen? Süßigkeiten Deftiges Fast Food Obst oder Gemüse Nudeln/Brot/Kartoffeln Mal deftig, mal süß 3. Essen Sie immer, weil Sie Hunger haben?, ich esse oft aus Langeweile Ich esse meistens, wenn ich Hunger habe 4. Wachen Sie morgens auf und denken schon an das Essen? Selten 5. Glauben Sie, dass Sie ein gestörtes Essverhalten haben? Möglicherweise 6. Können Sie sich vorstellen, so viel zu essen, bis Sie satt sind und das ohne zuzunehmen? Wenn nein, warum: Ich habe trotzdem Angst zuzunehmen Ich habe Angst die Kontrolle zu verlieren Das kann ich mir nicht vorstellen 7. Können Sie unbeschwert auch mal ein ungesundes Essen genießen?, auf jeden Fall klappt es ganz gut, denn das schlechte Gewissen ist immer dabei

3 2a) Fragen zur Kohlenhydratverträglichkeit 1. Haben Sie oft Unterzuckerungserscheinungen (Ängste, Schweißausbrüche, Zittern, Schwindel, Doppelsehen etc.)? 2. Wachen Sie manchmal nachts mit t Süßhunger/Heißhunger auf?, oft Selten Nie 3. Wie gut vertragen Sie stärkehaltige/zuckerhaltige Lebensmittel? Gut Ich bekomme schnell Blähungen/Verdauungsbeschwerden 4. Welches Mittagessen macht Sie anschließend am ehesten müde? Eine kohlenhydratreiche Mahlzeit wie ein Nudel- oder Kartoffelgericht Eine eiweißreiche Mahlzeit wie Fisch mit Gemüse und Bohnen Ich bin nach beiden Mahlzeiten fit Mich machen beide Mahlzeiten müde 5. Haben Sie das Gefühl, durch den Verzehr von stärkehaltigen Lebensmitteln (Kartoffeln, Nudeln, Brot etc.) schnell zuzunehmen? Teilweise 6. Haben Sie das Gefühl, dass Sie beim Verzehr von zuckerhaltigen Lebensmitteln schnell zunehmen? Teilweise 7. Wie schnell bekommen Sie wieder Hunger nach einem stärkereichen Snack (z. B. Marmeladenbrot, Rosinenbrötchen, Croissant)? Ich bekomme sehr schnell Hunger Ich bekomme mittelmäßig schnell Hunger Ich bin länger gesättigt 8. Bekommen Sie nach dem Verzehr ehr von Schokolade oder anderen Süßigkeiten Lust auf mehr?

4 2b) Fragen zum bisherigen Umgang mit Kohlenhydraten 1. Wenn Sie zwischendurch Hunger bekommen, zu welchen Lebensmitteln greifen Sie am ehesten? 1 trockenes oder belegtes Brötchen 1 Stk. Obst oder Gemüse Etwas Eiweißhaltiges wie Joghurt, 1 Stk. Käse oder Schinken Etwas Süßes Rosinenbrötchen oder Ähnliches Nüsse 2. Essen Sie lieber Weißmehlprodukte oder Vollkornprodukte? Eher Weißmehlprodukte Eher Vollkornprodukte Halb/halb Weder - noch 3. Wie viel Obst essen Sie am Tag? 1 Portion 2 Portionen > 2 Portionen Ich esse kaum Obst 4. Wie viel Gemüse/Salat essen Sie am Tag? 1 Portion 2 Portionen > 2 Portionen Ich esse kaum Gemüse/Salat 5. Wie viel Brot essen Sie durchschnittlich am Tag/Woche? 1 bis 2 Scheiben pro Tag 3 bis 4 Scheiben pro Tag 5 bis 6 Scheiben pro Tag Über 6 Scheiben pro Tag Ich esse 2 bis 3 mal pro Woche Brot Ich esse kaum Brot 6. Wie oft essen Sie Nudeln oder Reis in der Woche? Täglich 3 bis 5 Mal pro Woche 1 bis 2 Mal pro Woche Selten 7. Wie oft naschen Sie? Mehrmals täglich Einmal am Tag Mehrmals pro Woche Gelegentlich Ich bin keine Naschkatze

5 3) Fragen zur Stoffwechselsituation GL-TYP 1. Sind Sie männlich oder weiblich? männlich weiblich 2. Wie alt sind Sie? Unter 21 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre über 60 Jahre 3. Wie oft treiben Sie Sport? nie/selten 1 x /Woche 1-2 x /Woche 2-3 x /Woche 3-4 x /Woche über 4 x /Woche 4. Hatte oder hat jemand in Ihrer Familie Diabetes mellitus Typ 2?, mein/e Haben Sie Diabetes mellitus Typ 2? 6. Wenn ja, sind Sie insulinpflichtig oder nehmen Sie Tabletten? 7. Angaben zu Ihrer Größe und zu Ihrem Gewicht Wie groß sind Sie? m Wie viel wiegen Sie? kg

6 8. Wie groß ist Ihr Taillenumfang? cm 9. Nur für Frauen: Sind Sie in den Wechseljahren? 10. Haben Sie Diäterfahrungen? Wenn die Frage 10 mit ja beantwortet wurde, dann weiter mit 11 und 12: 11. Welche Diäten haben Sie bisher schon gemacht? Überwiegend fettreduziert Überwiegend Null-Diäten/Crash-Diäten Überwiegend FDH Ein Mix aus allen 12. Hatten Sie langfristigen Erfolg mit den Diäten?, bis heute halte ich mein Gewicht, über 1 Jahr Ihr Name Ihre Adresse: Bitte geben Sie den Fragebogen Ihrem/r LOGI-Trainer/in.

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