6. Frühlingszyklus 13. bis 15. März Hypoglykämien. Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Luzerner Kantonsspital

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1 6. Frühlingszyklus 13. bis 15. März 2013 Hypoglykämien Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Luzerner Kantonsspital

2 Eine 24-jährige, gesunde Frau, die mehrmalig mit einer Hypoglykämie (minimal 2.0 mmol/l) und im Koma auf die Notfallstation eingeliefert wird. Ein 35-jähriger Patient mit einem Diabetes mellitus Typ 1 seit 20 Jahren, der aufgrund einer schweren Hypoglykämie stürzt und sich eine Schenkelhalsfraktur zuzieht. Ein 63-jähriger Koch, der beim Wandern immer wieder eine ausgeprägte Beinschwäche verspürt. Bei der Arbeit kommt es zu einer Episode mit Dysarthrieund Verwirrung. 2

Ein 35-jähriger Patient mit einem Diabetes mellitus Typ 1 seit 20 Jahren, der aufgrund einer schweren Hypoglykämie

3 Hypoglykämie und Gegenregulation Symptome Insulinsekretion Glukagon Adrenalin Wachstumshormon Kortisol Plasmaglukose (mmol/l) Adrenerge Symptome: Schwitzen, Zittern, Hunger, Palpitationen, Angst... Neuroglykopenie:Kopfschmerzen, Visusstörungen, Schwäche, Schwindel, Aggressivität, Dysarthrie, Plegie, Amnesie, Krämpfe Adaptiert nach Service FJ, N Engl J Med,

0 Plasmaglukose (mmol/l) Adrenerge Symptome: Schwitzen, Zittern, Hunger, Palpitationen, Angst.

4 Allgemeines Hypoglykämie: Syndrom verschiedenster Erkrankungen, am häufigsten medikamentös bedingt Grenzwerte unterschiedlich definiert (keine einheitliche Definition, bzw. cut-off-wert) Hypoglykämie bei Nicht-Diabetikern ist selten Insulinom häufigster Grund für endogenen Hyperinsulinismus bei gesunden Patienten Guettier J et al., Endocrinol Metab Clin North America, Service FJ, N Engl J Med, Service FJ et al., Endocrinol Metab Clin North America, 1999.

cut-off-wert) Hypoglykämie bei Nicht-Diabetikern ist selten Insulinom häufigster Grund für endogenen

5 Hypoglykämie Ursachen Kranker Patient Medikamente/Noxen Insulin Sulfonylharnstoffe, Meglitinide andere Medikamente: Pentamidin, TMP/SMX, Chinin Alkohol Allgemeinerkrankungen Leber-, Niereninsuffizienz, Sepsis Hormonmangel Hypokortisolismus Glukagonmangel Patient in gutem AZ Endogener Hyperinsulinismus Insulinom Funktionelle Betazellerkrankungen (Nesidioblastose) Autoimmunes Insulin-Syndrom Akzidentelle/selbstinduzierte Hypoglykämie Insulin Sulfonylharnstoffe, Meglitinide Adaptiert nach Cryer, PE et al., J Clin Endocrinol Metab,

in gutem AZ Endogener Hyperinsulinismus Insulinom Funktionelle Betazellerkrankungen (Nesidioblastose) Autoimmunes Insulin-Syndrom

6 Hypoglykämie beim Gesunden Eine 24-jährige, gesunde Frau, die mehrmalig mit einer Hypoglykämie (minimal 2.0 mmol/l) und im Koma auf die Notfallstation eingeliefert wird. Ein 63-jähriger Koch, der beim Wandern immer wieder eine ausgeprägte Beinschwäche verspürt. Bei der Arbeit kommt es zu einer Episode mit Dysarthrieund Verwirrung. 6

0 mmol/l) und im Koma auf die Notfallstation eingeliefert wird.

7 Hypoglykämie beim Gesunden Pat. Jg. 1979, Pflegefachfrau komatös auf NF BZ 2.0 mmol/l Kalium 2.4 mmol/l symptomfrei nach Glukose Pat. Jg. 1957, Pflegefachfrau verwirrt bei HAe BZ 2.3 mmol/l symptomfrei nach Glukose? Diagnose? Diagnose 7

8 Anamnese (2) Whipple-Trias Allen O. Whipple Symptome einer Hypoglykämie (Neuroglykopenie) gleichzeitige Dokumentation einer tiefen Plasmaglukose Verschwinden sämtlicher Symptome nach Normalisierung der Plasmaglukose 8

9 Insulinom Insulinome sind die häufigsten endokrinaktiven Pankreastumoren Insulinome sind insgesamt selten, Inzidenz 4 Fälle / 1 Mio. Perry R et al., J Clin Endocrinol Metab, Service FJ et al., Mayo Clin Proc,

10 Verdacht (Whipple-Trias) Anamnese Symptome (adrenerg / neuroglykopen) Nüchtern-/ pp-symptome Medikation / Alkoholkonsum Labor-Basisuntersuchung Nieren-/ Leber-Funktion Nebennierenrindenfunktion Insulin-Autoantikörper Untersuchung im Akutstadium Insulin, C-Peptid Sulfonylharnstoffe 72h-Fastentest Endogener Hyperinsulismus gesichert Bildgebende Diagnostik / Lokalisationsdiagnostik CT / MRI EUS GLP-1-Rezeptorszintigraphie Art. Ca-Stimulation Medikamentöse Therapie Diazoxid Octreotid Everolimus Operative Exploration Intraoperative Palpation Intraoperativer Ultraschall Gamma-Sonde Chirurgische Therapie Enukleation Segmentresektion / distale Teilresektion Whipple-Operation

Bildgebende Diagnostik / Lokalisationsdiagnostik CT / MRI EUS GLP-1-Rezeptorszintigraphie Art.

11 Diagnose/Differentialdiagnose - Während des Ereignisses (vor Glukosegabe) - Fastentest (72h) - Bestimmung von Glukose, Insulin, C-Peptid - CAVE: Pseudohypoglykämie - Nachweis von Sulfonylharnstoffen C-Peptid Insulin C-Peptid Besonderes Insulinom Faktitiell: Sulfonylharnstoff Nachweis im Plasma Faktitiell: Insulin Zeitpunkt, Umfeld? Alkohol Ethanolspiegel 11

von Sulfonylharnstoffen C-Peptid Insulin C-Peptid Besonderes Insulinom Faktitiell:

12 Insulinom Klinik Parameter Pat. A Pat. B Pat. C Pat. D Pat. E Alter Geschlecht m w w m m Symp. / Dx (Monate) Symptome Beinparese Dysarthrie Verwirrung Verwirrung Palpitationen Verwirrung Hemiparese burn-out Verwirrung Synkope Nü.-Sympt X X X X X PP-Symptome X X Gewicht + 3 kg + 6 kg Stabil Stabil + 7 kg 12

/ Dx (Monate) Symptome 6 12 10 12 2 Beinparese Dysarthrie Verwirrung Verwirrung

13 Insulinom Befunde Parameter Pat. A Pat. B Pat. C Pat. D Pat. E MRI / CT Pos. Neg. Neg. Neg. Neg. GLP1-Szintigr. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Zus. Lokalisationsdiagnostik EUS Art. Ca- Stimulation Palpation OP Pos. Pos. Pos. Neg. N.A. Lokalisation Kopf Korpus Korpus Korpus N.A. Therapie Enukleation Linksresektion Enukleation Linksresektion Diazoxid Histologie Grösse MIB-1 15 mm 5% 9 mm <1% 7 mm <5% multifokal Rezidiv N.A. N.A. 13

A. Therapie Enukleation Linksresektion Enukleation Linksresektion Diazoxid Histologie Grösse MIB-1 15 mm

14 Fastentest Zeit (Stunden) Neuroglykopenie 14 Plasmaglukose (mmol/l)

15 Hypoglykämie beim Gesunden Pat. Jg. 1979, Pflegefachfrau komatös auf NF BZ 2.0 mmol/l Kalium 2.4 mmol/l symptomfrei nach Glukose Pat. Jg. 1957, Pflegefachfrau verwirrt bei HAe BZ 2.3 mmol/l symptomfrei nach Glukose BE in Akutphase C-Peptid supprimiert / Insulin erhöht Selbstinduzierte Hypoglykämie Fastentest pos. Nachweis einer RF im Pankreas Insulinom 15

1957, Pflegefachfrau verwirrt bei HAe BZ 2.

16 Hypoglykämie beim Diabetiker Ein 35-jähriger Patient mit einem Diabetes mellitus Typ 1 seit 20 Jahren, der aufgrund einer schweren Hypoglykämie stürzt und sich eine Schenkelhalsfraktur zuzieht. 16

17 Diabetes-Therapie Komplikationen Mikrovaskulär Makrovaskulär Nebenwirkungen Hypoglykämie Gewichtszunahme HbA1c- Ziel 17

18 Diabeteseinstellung und Hypoglykämien Biochemisch nicht einheitlich definiert SchwereHypoglykämie: Fremdhilfe nötig Hypoglykämes Koma The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med.329, (1993) 18

nötig Hypoglykämes Koma The Diabetes Control and

19 Schwere Hypoglykämien episodes / 100 patients-years episodes / 100 patients-years Diabetes type Diabetes duration (insulin-treated T2DM) Donelly, Diab Med, U.K. hypoglycemia study group, Diabetologia

Diabetes duration (insulin-treated T2DM) Donelly, Diab

20 hypoglycemia unawareness Insulinsekretion Glukagon Adrenalin Symptome Symptome Wachstumshormon Kortisol Risikofaktoren: -Diabetesdauer -rezidivierende Hypoglykämien -Neuropathie -Schlaf -Autofahren -körperliche Aktivitäten / Sport -Alkohol -Kognitive Einschränkungen / Demenz Plasmaglukose (mmol/l) 20

Hypoglykämien -Neuropathie -Schlaf -Autofahren -körperliche Aktivitäten / Sport

21 Hypoglykämien -Folgen ZNS-Funktion Stürze Kardiale Rhythmusstörungen Fahrfehler / Unfälle beim Autofahren Relatives Risiko für Autounfall Diabetes mellitus Schlafapnoe 2.4 ADHS 4.0 ECRI, Pennsylvania, Harsch, J Int Med, 2002 Cox, Diab Care, Jerome, Curr Psych Rep, Tregear, J Clin Sleep Med,

22 Hypoglykämien / Rhythmusstörungen Nordin, Diabetologia,

23 Hypoglykämien und Mortalität Hinweise: HbA1c 7.5-8% Diabetesdauer Dead-in-bed/ Lebenserwartung syndrome (Typ 1 Diabetes mellitus) CV Intensive Erkrankungen Glukose-Kontrolle vorhanden / fortgeschrittene auf der Sekundär-Komplikationen IPS (NICE-SUGAR trial) häufige/ schwere Hypoglykämien ACCORD-Studie The Diabetes and Aging Study < > Serum glucoseon admission(mmol/l) Pinto, J Am Coll Cardiol, Huang, Diabetes Care,

24 Prävention und Therapie HbA1c-Ziel individuell Risikosituationen erkennen (Bewegung, Alkohol) Metformin / inkretinbasierte Therapie (Gliptine / GLP-1-Analoga) Sulfonylharnstoffe mit inaktiven Metaboliten und hoher extrarenaler Elimination (Gliclazid) Insulinanpassung / Extra-KH 24

25 Take home messages Hypoglykämie v. a. medikamentös bedingt Insulinom häufigster Grund für nicht medikamentösbedingte Hypoglykämien Weitere Abklärung bei gesunden Patienten bei Vorliegen einer Whipple Trias Hypoglykämien sind der Preis einer guten Diabeteseinstellung Ziel: keine schweren Hypoglykämien / Prävention Hypoglykämien und Mortalität individuelle HbA1c-Ziele definieren 25

26 Besten Dank! 26

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