Sozialleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes und zur medizinischen Versorgung. Elisabeth Strothmann Gert Wüst

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1 Sozialleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes und zur medizinischen Versorgung Elisabeth Strothmann Gert Wüst 1

2 Ausgangssituation Krankheit führt fast immer zu materiellen Einbußen Wer seinen notwendigen Lebensunterhalt nicht mehr allein sichern kann, benötigt die Hilfe der Gemeinschaft Die Abhängigkeit von Sozialleistungen wirkt sich auf alle Lebensbereiche aus 2

3 Sozialleistungssystem in Deutschland Bildungs- und Arbeitsförderung Ausbildungsförderung - BAföG; SGB III Grundsicherung für Arbeitslose - SGB II Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung - SGB III Krankenversicherung - SGB V Rentenversicherung - SGB VI Unfallversicherung - SGB VII Pflegeversicherung - SGB XI 3

4 Sozialleistungssystem in Deutschland Familienleistungen Kindergeld Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz - Elterngeld Unterhaltsvorschuss - Unterhaltsvorschussgesetz Zuschuss für eine angemessene Wohnung Wohngeldgesetz - WoGG 4

5 Sozialleistungssystem in Deutschland Kinder- und Jugendhilfe Kinder- und Jugendhilfegesetz SGB VIII Sozialhilfe, SGB XII SGB XII - Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Asylbewerberleistungsgesetz - AsylbLG (keine Sozialleistung nach SGB I (! 5

6 Sozialleistungssystem in Deutschland Leistungen zur Eingliederung Behinderter SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen 6

7 Im Zusammenhang mit HIV und Aids sind vor allem folgende Leistungen bedeutend: SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende SGB V Krankenversicherung SGB VI Rentenversicherung SGB XII Sozialhilfe Asylbewerberleistungsgesetz 7

8 SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende Leistungen nach SGB II erhalten erwerbsfähige Personen nicht-erwerbsfähige Personen in Bedarfsgemeinschaften 8

9 SGB II Leistungen für erwerbsfähige Personen Arbeitslosengeld II (Alg II) Mehrbedarf für kostenaufwändige Ernährung aus medizinischen Gründen 9

10 SGB II Leistungen für nicht erwerbsfähige Personen in der Bedarfsgemeinschaft mit Erwerbsfähigen Sozialgeld Mehrbedarf für kostenaufwändige Ernährung aus medizinischen Gründen 10

11 Anspruchsvoraussetzungen für Alg II Alter zwischen dem 15. und 65. Geburtstag gewöhnlicher Aufenthalt im Bundesgebiet Erreichbarkeit Hilfebedürftigkeit Erwerbsfähigkeit 11

12 HIV/Aids und Bezug von Alg II Entscheidendes Kriterium Definition der Erwerbsfähigkeit Fehlt die Erwerbsfähigkeit, kommt - außer in einer Bedarfsgemeinschaft mit einem Erwerbsfähigen - Hilfeleistung nachdem SGB II nicht in Betracht. 12

13 Definition der Erwerbsfähigkeit Erwerbsfähig nach dem SGB II ist, wer gegenwärtig oder auf absehbare Zeit gesundheitlich in der Lage (nicht wegen Krankheit außerstande) ist, unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes noch mindesten 3 Stunden täglich im Rahmen einer 5-Tage-Woche arbeiten zu können. 13

14 Erwerbsfähigkeit = Leistungsfähigkeit Erwerbsfähigkeit im SGB II bezieht sich allein auf den Gesundheitszustand, d.h. ein Restleistungsvermögen für eine Arbeit von täglich mindestens 3 Stunden gegenwärtig oder in einer absehbaren Zeit 14

15 Tagesarbeitsleistung 3 Stunden täglich Der Maßstab für den Zeitumfang von 3 Stunden täglich ist aus dem Rentenecht übernommen und liegt gerade oberhalb der Grenze zur vollen Erwerbsminderung. 15

16 Zeitliche Perspektive in absehbarer Zeit meint in Analogie zu anderen Leistungsgesetzen des SGB, dass jemand voraussichtlich innerhalb von 6 Monaten wieder arbeiten kann. 16

17 Erwerbsfähigkeit bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit wegen Erkrankung schließt die Erwerbsfähigkeit zunächst nicht aus. Eine länger andauernde Arbeitsunfähigkeit kann zum Wegfall der Erwerbsfähigkeit führen. 17

18 Erwerbsfähigkeit bei Arbeitsunfähigkeit Berufstätige sind arbeitsunfähig, wenn sie wegen ihrer Erkrankung ihren Beruf nicht ausüben können. Arbeitslose sind arbeitsunfähig, wenn sie wegen ihrer Erkrankung nicht mehr leichte Tätigkeiten mindestens 15 Std./Woche verrichten können. Längere Arbeitsunfähigkeit - über 6 Monate hinaus - ist ein Indiz dafür, dass Erwerbsfähigkeit nicht mehr vorliegen könnte. 18

19 Feststellung der Erwerbsfähigkeit Die Feststellung, ob Erwerbsfähigkeit vorliegt, trifft die Agentur für Arbeit bzw. das JobCenter. Nach den Durchführungshinweisen der Bundesagentur ist bei Antragstellung grundsätzlich von der Erwerbsfähigkeit auszugehen. 19

20 Begutachtung nur bei bei Zweifeln Nur wenn im Rahmen der Antragstellung Zweifel an der Erwerbsfähigkeit auftauchen, soll nach Anweisung der Arbeitsagentur vom JobCenter zur Erwerbsfähigkeit ein medizinisches Gutachten eingeholt werden. 20

21 HIV und Aids bei Antragstellung Schon der Antrag auf Alg II spielt für die zukünftige Beurteilung der Erwerbsfähigkeit und damit für die Verpflichtung zur Arbeitsaufnahme bzw. zur Teilnahme an Eingliederungsmaßnahmen eine wesentliche Rolle. Personen mit HIV und Aids sollten schon bei Antragstellung für sich die Frage ihrer Erwerbsfähigkeit klären. 21

22 Selbsteinschätzung und ärztliches Attest Zweifel an seiner Erwerbsfähigkeit kann der Antragsteller dadurch streuen, dass er im Antragsbogen die Selbsteinschätzung abgibt, nicht 3 Std./täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen zu können. Er sollte in diesem Fall seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch Unterlagen, z.b. ärztliches Attest, Krankenhausunterlagen, Schwerbehindertenausweis etc. belegen. 22

23 AU-Bescheinigung Indiz für das Fehlen der Erwerbsfähigkeit ist die vom behandelnden Arzt ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit dem Vermerk, dass die AU voraussichtlich länger als 6 Monate andauern wird. 23

24 Krankenbezüge im SGB II Bei Arbeitsunfähigkeit erhalten BezieherInnen von Alg II Kein Krankengeld aus der GKV Alg II für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit, bis ggf. festgestellt worden ist, dass Erwerbsfähigkeit nicht mehr vorliegt. 24

25 Mitwirkung Der Betroffene ist zur Mitwirkung an der Begutachtung seiner Erwerbsfähigkeit verpflichtet. Kommt er der Mitwirkung nicht nach, kann ihm das Alg II entzogen werden. 25

26 Feststellung durch Antrag beim Rentenversicherungsträger Die Feststellung über die Nicht-Erwerbsfähigkeit erfolgt durch das JobCenter von Amts wegen, sie kann vom Leistungsbezieher nicht selbst beantragt werden. Der Betroffene kann selbst nur den weitergehenden Antrag auf Feststellung einer Erwerbsminderung durch den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung stellen. Dafür müssen jedoch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Rente wegen Erwerbsminderung erfüllt sein. 26

27 Feststellung durch ( XII Antrag auf Grundsicherung (SGB Alle übrigen Personen können nur indirekt durch einen Antrag auf Grundsicherung beim Sozialhilfeträger eine Begutachtung durch den Rentenversicherungsträger herbeiführen lassen. Dieser gesetzlich mögliche Weg ist jedoch nur ein theoretischer, da die Grundsicherungsstellen in Berlin solche Anträge durchweg ablehnen und Antragsteller an die JobCenter zurück verweisen. 27

28 Alg II als Mindestlohn Neben einer Leistung für Erwerbslose ist Alg II auch eine ergänzende Leistung für Personen mit niedrigem Einkommen aus selbständiger oder nichtselbständiger Arbeit Arbeitslosengeld nach SGB III Krankengeld Rente bei teilweiser Erwerbsminderung 28

29 Grundsicherung bei Krankheit und Behinderung Das Alg II ist als staatliche Sozialleistung Mindesteinkommen für erwerbsfähige Person Mindesteinkommen für nicht erwerbsfähige Personen in einer Bedarfsgemeinschaft mit erwerbsfähigen für diesen Personenkreis Mindesteinkommen auch bei Erkrankung und Behinderung 29

30 Die gesetzliche Krankenversicherung SGB V Es besteht die Möglichkeit sich gesetzlich oder privat gegen das Risiko einer Erkrankung zu versichern Für die gesetzliche KV müssen bestimmte Bedingungen erfüllt sein, vor allem muss sich das Einkommen in festen Grenzen bewegen 30

31 Zugang zur GKV Es gibt drei Arten in der GKV versichert zu sein: Die Pflichtversicherung 5 SGB V Die freiwillige Versicherung 9 und Die Familienversicherung 10 Wer zu welchen Bedingungen versichert wird, ist im SGB V geregelt 31

32 Die neue Versicherungspflicht 5 SGB V Abs. 1 Nr. 13 Jetzt auch versicherungspflichtig sind Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie Selbständig tätig waren oder durch ihr hohes Einkommen von der Versicherungspflicht befreit sind 32

33 Private Krankenversicherung Wer nicht gesetzlich versichert wird, kann bzw.muss sich privat versichern Seit dem dürfen die privaten Unternehmen niemanden mehr wg. Vorerkrankungen ausschließen Risikozuschläge sind ebenfalls ausgeschlossen Der Beitrag darf den Höchstbeitrag zur GKV ( -, 500 ca. nicht übersteigen (monatl. 33

34 Wechsel zwischen PKV und GKV Wer gesetzlich versichert ist und in drei aufeinander folgenden Jahren einen Verdienst erzielt, der die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, kann sich von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreien lassen und sich privat gegen Krankheit versichern Wer privat versichert ist und versicherungspflichtig wird, kann den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Dies gilt auch, wenn eine Familienversicherung nach 10 eintritt Nach Vollendung des 55. Lj ist der Wechsel in der Regel ausgeschlossen, Ausnahmen noch 2008 möglich 34

35 Leistungen der gesetzlichen KV Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Versorgung mit Arznei- Heil- und Hilfsmitteln Leistungen der medizinischen Rehabilitation Krankengeld als Lohnersatzleistung 35

36 Krankengeld Krankengeld als Lohnersatzleistung erhalten: Sozialversicherungspflichtige ArbeitnehmerInnen BezieherInnen von Leistungen nach dem SGB III 36

37 Krankengeld Krankengeld wird für 78 Wochen gewährt, die Lohnfortzahlung wird angerechnet Krankengeld beträgt 70% des Lohnes LeistungsbezieherInnen erhalten Krankengeld in Höhe ihrer Leistung 37

38 Zuzahlungen und Belastungsgrenze Jeder Versicherte muss im Rahmen seiner Leistungsfähigkeit Zuzahlungen Beim Arztbesuch Für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel Zur stationären Behandlung und zu Leistungen der Rehabilitation leisten 38

39 Zuzahlungen und Belastungsgrenze Die Belastungsgrenze ist erreicht, wenn 2% des Jahresbruttoeinkommens für Gesundheitsleistungen nach dem SGB V ausgegeben wurden Wer sich seit mehr als 1 Jahr wg. einer chronischen Erkrankung in Behandlung befindet ohne dass ein Ende absehbar ist muss danach nur noch 1% seines Jahreseinkommens zuzahlen 39

40 Zuzahlungen und Belastungsgrenze Wer ALG II oder Sozialhilfe bezieht, muss für die ganze Familie nur 1% bzw. 2% des Eckregelsatzes zuzahlen Das sind 2007: 82,40 bzw. 41,20 Zahlungen für nicht verschreibungspflichtige Medikamente und sogenannte IGL-Leistungen werden nicht miteinbezogen! 40

41 SGB VI Rentenversicherung Renten wegen Alters Renten wegen Todes (Witwe/r- u. Waisenrenten) Renten wegen Erwerbsminderung 41

42 Definition der Erwerbsminderung Erwerbsgemindert nach dem SGB VI ist, wer auf nicht absehbare Zeit gesundheitlich außerstande ist, unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes eine Mindestzeit täglich im Rahmen einer 5-Tage-Woche erwerbstätig zu sein. 42

43 Definition der Erwerbsminderung Die tägliche Mindestzeit für das Restleistungsvermögens im Rahmen einer 5-Tage-Woche Beträgt unter 6 Stunden für die teilweise Erwerbsminderung 3 Stunden für die volle Erwerbsminderung 43

44 Rentenarten wegen Erwerbsminderung Halbe Rente bei teilweiser Erwerbsminderung Volle Rente bei voller Erwerbsminderung EU-Rente bzw. BU-Rente für Personen mit Geburt vor dem Arbeitsmarktrente (volle Rente bei teilweiser Erwerbsminderung, wenn ein leistungsgerechter Arbeitsplatz auf dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung steht) 44

45 Anspruchsvoraussetzung Voraussetzung für den Anspruch auf eine Rente wegen Erwerbsminderung ist, dass Versicherte in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung 3 Jahre Pflichtbeiträge an die Rentenversicherung geleistet haben. 45

46 Feststellung und Beginn Die Feststellung über die Erwerbsminderung trifft der Medizinische Dienst der Rentenversicherung auf Antrag nach dem Grundsatz Reha vor Rente. Die Erwerbsminderung beginnt ggf. mit Datum der Antragstellung, bei vorausgehender Arbeitsunfähigkeit mit deren Beginn. 46

47 Zahlung und Befristung Die Erwerbsminderungsrente wird ab dem 7. Monat nach Eintritt der Erwerbsminderung gezahlt. Sie ist zunächst befristet, max. auf 3 Jahre. Nach 9 Jahren wird sie in der Regel unbefristet (außer Arbeitsmarktrente). 47

48 Arbeitsunfähigkeit nach AU-Richtlinie Erwerbsfähigkeit im SGB II Erwerbsminderung im SGB VI Leistungsvermögen SGB V SGB II SGB VI unter 3 Std./tägl. arbeitsunfähig nicht erwerbsfähig voll erwerbsgemindert 3 bis unter 6 Std./tägl. arbeitsfähig erwerbsfähig teilweise erwerbsgemindert 3 bis unter 6 Std./tägl. bei verschlossenem Arbeitsmarkt arbeitsfähig erwerbsfähig voll erwerbsgemindert 48

49 Rentenart und ergänzende Leistungsträger Rentenart Befristete Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Befristete Vollrente wegen Verschlossenheit des Arbeitsmarkts Befristete Rente wegen voller Erwerbsminderung Unbefristete Rente wegen voller Erwerbsminderung SGB II SGB II Ergänzende Leistung Grundsicherung für Arbeitsuchende Grundsicherung für Arbeitsuchende SGB XII Sozialhilfe Hilfe zum Lebensunterhalt SGB XII Sozialhilfe Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 49

50 Sozialhilfe SGB XII Voraussetzung für den Bezug von Sozialhilfe ist die fehlende Erwerbsfähigkeit! Sozialhilfe ist im Verhältnis zu anderen Einkommensarten grundsätzlich nachrangig! Wer mit anderen zusammen lebt, fällt unter die Vermutung, dass er/sie auch unterstützt wird! Sozialhilfe muss i.d.r. nicht zurückgezahlt werden! 50

51 Sozialhilfe SGB XII Sozialhilfe wird als Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie als besondere Hilfe nach den Kapiteln 5 bis 9 SGB XII gewährt 51

52 Hilfe zum Lebensunterhalt Der gesamte laufende Bedarf soll von den Regelsätzen erfasst werden Dieser beinhaltet auch Ansparbeträge für einmaligen Bedarf wie Kleidung, Möbel etc Individuelle Veränderungen des Regelsatzes sind nur möglich bei Unabweisbarem und In seiner Höhe erheblich abweichendem Bedarf 52

53 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Ist das 4. Kapitel des SGB XII wird i.d.r. für ein ganzes Jahr bewilligt Die Unterhaltspflicht von Eltern und Kindern ist eingeschränkt Keine gesetzliche Vermutung einer Wirtschaftsgemeinschaft bei zusammen lebenden Personen 53