Wirtschaftliche Sicherung im Krankheitsfall Gesetzliche Krankenversicherung

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1 Wirtschaftliche Sicherung im Krankheitsfall Gesetzliche Krankenversicherung - Krankengeldbezug - AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Angela Runge

2 Wirtschaftliche Sicherung im Krankheitsfall Krankengeld der gesetzlichen Krankenkassen Anspruchsvoraussetzungen Höhe Anspruchsdauer Leistungen zur Teilhabe ( 51 SGB V) Wegfall 2

3 Anspruchsvoraussetzungen Zugehörigkeit zu einem bestimmten Personenkreis Vorliegen eines Versicherungsfalles 3

4 Anspruchsberechtigter Personenkreis Versicherungspflichtige Beschäftigte SGB III- Leistungsbezieher Freiwillig versicherte Selbstständige (mit Anspruch auf KG) Behinderte (Bezug von Arbeitsengelt) Personen, die keinen Anspruch haben SGB II-Leistungsbezieher (Hartz IV-Empf.) Familienversicherte / Rentner 4

5 Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit Stationäre Behandlung Krankenhaus, Reha- und Versorgungseinrichtungen Arbeitsunfähigkeit wegen nicht rechtswidrigen Sterilisation / nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch Beaufsichtigung Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes Personen, die keinen Anspruch haben Arbeitsunfähige Personen mit Vorliegen eines Arbeitsunfalles bzw. einer Berufskrankheit 5

6 Krankengeldbeginn bei einer stationären Behandlung von deren Beginn an von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt Beispiel Arbeitsunfähig ab Feststellung durch Arzt am Anspruch auf KG ab Entgeltfortzahlung bis Zahlung des KG ab

7 Krankengeldhöhe - 70 % des Regelentgeltes - 90 % des Nettoentgeltes Einmalzahlungen Entgeltumwandlungen Mehrarbeitsstunden Unterscheidung nach Entgeltarten - Monatslohnempfänger - Stundenlohnempfänger Sachbezüge VWL Erhöhung nach einem Jahr 7

8 Krankengeldhöhe Beispiel Gehaltsempfänger Regelentgelt 1.800,00 30 KT = 60,00 x 70% = 42,00 Brutto-KG 29,70 31,91 Beiträge RV./. 2,91 Beiträge AF./. 0,49 0,45 Beiträge PV./. 0,29 3,06 0,47 0,30 Netto-KG 26,01 26,05 27,36 Einmalzahlung 1080, KT = + 3,00 63,00 x 70% = 44,10 Nettoentgelt 990,00 30 KT = 33,00 x 90% = 29,70 Vergleich 42,00 > 29,70 Einmalzahlung 33,00 60,00 x 3,00 = + 1,65 34,65 x 90% = 31,19 Vergleich 44,10 > 31,19 Zahlungsweise für Kalendertage 8

9 Anspruchsdauer Grundsätzlich besteht ein zeitlich unbegrenzter Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch auf Krankengeld ist jedoch begrenzt für - dieselbe Krankheit - auf 78 Wochen - innerhalb von drei Jahren Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert. 9

10 Anspruchsdauer Beispiel Arbeitsunfähigkeit A 1 45 Wochen Krankengeld Arbeitsunfähigkeit A2 21 Wochen Krankengeld Arbeitsunfähigkeit B 12 Wochen Krankengeld Blockfrist Krankheit A 3 Jahre Blockfrist Krankheit B 3 Jahre 10

11 Anspruchsdauer Beispiel Arbeitsunfähigkeit A 1 maximal 78 Wochen 70 Wochen Krankengeld 8 Wochen Krankengeld Arbeitsunfähigkeit B 30 Wochen Krankengeld Blockfrist Krankheit A 3 Jahre 11

12 Anspruchsdauer Mit Beginn einer neuen Blockfrist entsteht unter bestimmten Voraussetzungen ein neuer Anspruch auf Krankengeld: - bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit besteht eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld - zwischen dem Ende des Krankengeldanspruchs und dem Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit war der Versicherte mindestens sechs Monate - nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig und - erwerbsfähig oder hat der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden 12

13 Anspruchsdauer Beispiel nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig und erwerbsfähig/arbeitslos > 6 Monate Versicherung mit KG-Anspruch Arbeitsunfähigkeit A 1 58 Wochen Arbeitsunfähigkeit A 2 20 Wochen Arbeitsunfähigkeit A 3 17 Wochen 1. Blockfrist Arbeitsunfähigkeit A 2. Blockfrist Arbeitsunfähigkeit A 13

14 Leistungen zur Teilhabe ( 51 SGB V) Aufforderung zum Antrag auf Rehabilitation/Leistungen zur Teilhabe Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Leistungen zur Teilhabe zu stellen haben. 14

15 Entscheidung / Bewilligung der Rehabilitation Mitteilung über Klinik und Aufenthaltszeitraum Reha-Antrag gilt als Rentenantrag Krankengeld der gesetzlichen Krankenkassen Leistungen zur Teilhabe ( 51 SGB V) Krankenkasse Renten versicherungsträger 15 Gespräch mit Versicherten Hilfe bei Antragstellung Gespräch mit RVT / Kliniken Unterstützung nach Reha

16 Wegfall des Krankengeldanspruches 116 Abs. 2 SGB VI, 51 SGB V Der Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt als Antrag auf Rente, wenn der Versicherte vermindert erwerbsfähig ist und eine erfolgsreiche Rehabilitation nicht zu erwarten ist oder nach einer durchgeführten Rehabilitation nicht der gewünschte Erfolg eingetreten ist. Der Krankengeldanspruch endet mit dem Beginn - einer Rente wegen voller Erwerbsminderung oder - einer Vollrente wegen Alters Rente wegen voller Erwerbsminderung teilweiser Erwerbsminderung - voll erwerbsgemindert - teilweise erwerbsgemindert - nicht mind. 3 Std. erwerbsfähig - nicht mind. 6 Std. erwerbsfähig 16

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 17

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