Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A)

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1 Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) 15. September 2005 Renate Böhme

2 Das Freiburger DBT-A-Team Renate Böhme Christiane Brück Christian Fleischhaker Csilla Liptai Barbara Sixt

3 ICD-10 emotional instabile Persönlichkeitsstörung Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, impulsiv zu handeln, ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und mit wechselnder, instabiler Stimmung. Die Fähigkeit vorauszuplanen ist gering, und Ausbrüche intensiven Ärgers können zu oft gewalttätigem und explosiblem Verhalten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen dieser Persönlichkeitsstörungen können näher beschrieben werden, bei beiden finden sich Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle.

4 ICD-10 emotional instabile Persönlichkeitsstörung F impulsiver Typus F Borderline Typus Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und "innere Präferenzen" (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit übermäßigen Anstrengungen, nicht verlassen zu werden, und mit Suiziddrohungen oder selbstschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen).

5 DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: (1) Verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern (2) Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen (Wechsel zwischen Überidealisierung und Abwertung) (3) Identitätsstörung (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (5) Wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten (6) Affektive Instabilität (7) Chronisches Gefühl der Leere (8) Übermäßige starke Wut oder Unfähigkeit, Wut oder Ärger zu kontrollieren (9) Streßabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

6 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)... bei Jugendlichen?!? Forschungsergebnisse liegen nur sehr eingeschränkt vor Kriterien sind auf Jugendliche nur eingeschränkt anwendbar (Schwierigkeiten, adoleszentäre Charakteristiken von Borderline-Charakteristiken valide zu unterscheiden) Fehlende Berücksichtigung multiaxialer Klassifikation in der Persönlichkeitsstörungsdiagnostik bei Jugendlichen Abnahme maladaptiver Persönlichkeitsmuster von der frühen Adoleszenz bis zum Erwachsenenalter Untersuchungen zu prognostischen Faktoren für Persistenz bzw. Remission der BPS fehlen für das Jugendalter

7 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)... bei Jugendlichen... behandeln?!? Pro: unmittelbare Gefährdung Pro: prädiktiver Wert auffälliger Persönlichkeitsmuster für die Entwicklung und Persistenz von Achse-I-Störungen Pro: prädiktiver Wert auffälliger Persönlichkeitsmuster für die Entwicklung und Persistenz von psychosozialen Funktionseinschränkungen

8 Überblick über den Vortrag 1. Was ist DBT? 2. Warum DBT bei Adoleszenten? 3. Wie unterscheidet sich DBT-A von DBT? 4. Spezifische Aspekte der DBT-A 5. Ergebnisse 6. Diskussion und Ausblick

9 Dialektik Akzeptanz Veränderung

10 Dialektik Zwei Dinge, die wie Gegensätze scheinen, können beide wahr sein

11 Dialektik Es gibt immer mehr als eine Art, eine Situation zu sehen Es gibt immer mehr als eine Art, ein Problem zu lösen Alle Menschen haben einzigartige Fähigkeiten und unterschiedliche Einstellungen Es ist wichtig, die Welt nicht in absoluten Größen zu betrachten Nur Veränderung ist konstant

12 Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) Von Marsha Linehan entwickelt zur Behandlung suizidaler bzw. selbstverletzender Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung Wirksamkeitsnachweis in mehreren CRTs

13 Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) Entwickelt aus der kognitiv-behavioralen Therapie Ergänzt um dialektische Behandlungsstrategien (Balance von Akzeptanz und Veränderung) Ergänzt um Zen-Elemente Bio-soziales Modell Basiert auf einem kombinierten Modell von Motivationsförderung und Aufbau und Generalisierung von Verhaltensfertigkeiten

14 DBT - Zielhierarchie Sicherheit und Stabilität Verringern (para)suizidaler Verhaltensmuster Verringern therapiestörender Verhaltensmuster Verringern von Verhaltensmustern, die die Lebensqualität einschränken Aufbau von Verhaltensfertigkeiten - Achtsamkeit - Streßtoleranz - Emotionsregulation - Zwischenmenschliche Fertigkeiten

15 Standard-DBT Ambulante Therapie Begrenzte Behandlungsdauer (z. B. ein Jahr) Wöchentliche Einzel-Psychotherapie Wöchentliche Fertigkeiten-Trainingsgruppe Regelmäßige Treffen des Behandlungsteams

16 Warum DBT bei Adoleszenten? Warum DBT bei Adoleszenten? Multimodale Interventionen gehen flexibel multiple Problembereiche an Zielgruppe: Hochrisikogruppe suizidaler Jugendlicher, die häufig von Behandlungsprogrammen ausgeschlossen werden z.b. aktuelle Suizidgedanken oder parasuizidale Verhaltensmuster als primäres Therapieziel Zielt auf Noncompliance Zielt auf Psychopathologie der Familienmitglieder

17 Die Entwickler der DBT-A Alec L. Miller Jill H. Rathus Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Bronx, NY

18 Wie unterscheidet sich DBT-A von DBT? Was ist gleich? [I.] Struktur Ambulante Therapie Einzel Fertigkeiten-Trainings-Gruppe Behandlungsteam Inhalt Einzel: Zielhierarchie Fertigkeitentraining: Achtsamkeit, Streßtoleranz, Emotionsregulation, Zwischenmenschliche Fertigkeiten

19 Wie unterscheidet sich DBT-A von DBT? Was ist gleich? [II.] Strategien Balance Akzeptanz Veränderung Verhaltensanalysen, Konsequenzen und Kontingenzen Validierung Dialektische Strategien Grundhaltung Grundannahmen Achtsamkeit

20 Wie unterscheidet sich DBT-A von DBT? Einschlußkriterien Was ist anders? [I.] Suizidalität / Selbstverletzungen in den letzten 16 Wochen 3 von 9 DSM-IV Kriterien für das Vorliegen einer Borderline-Störung im letzten Jahr Struktur 16 Behandlungswochen Einbeziehen der Familie: Teilnahme eines Familienmitgliedes am Fertigkeitentraining Regelmäßige Familiengespräche

21 Wie unterscheidet sich DBT-A von DBT? Was ist anders? [II.] Inhalt Formulieren adoleszentärer Dilemmata Fertigkeitentraining: vereinfachte Arbeitsblätter Zusätzliches Modul: Walking the Middle Path

22 DBT-A Aufgaben der Therapie Motivation verbessern Fertigkeiten vermitteln Ressourcen aktivieren Generalisierung des Erlernten ins natürliche Umfeld Verbesserung der Fähigkeiten der Therapeuten und ihrer Motivation, effektiv zu behandeln

23 DBT-A Gesamtsetting Ambulante Psychotherapie Dauer: 16 Wochen Kombination aus Einzeltherapie und Familien- Fertigkeiten-Trainingsgruppe Ausschluß bei Versäumen von insgesamt mehr als je vier Sitzungen der Einzeltherapie oder Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe

24 DBT-A Einzelpsychotherapie Therapieplanung Hierarchisierung der Behandlungsziele Verbesserung der Motivation Wochenprotokoll Verhaltens- und Lösungsanalyse Üben und Festigen von Fertigkeiten Generalisieren der Fertigkeiten (in vivo oder am Telephon) Setting: Eine Einzeltherapiesitzung / Woche Etwa jede 4. Einzeltherapiesitzung zur Hälfte Einzeltherapie, zur Hälfte Familientherapie Telephonkontakte

25 DBT-A Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe Erlernen von Fertigkeiten (Vermittlung, Modell) Festigen neu erlernter Fertigkeiten (Üben, Verstärken) Setting: 2 Stunden / Woche PatientIn und ein Familienangehöriger / enge Bezugsperson TrainerIn und Co-TrainerIn Offene Gruppe Im Wechsel eine Sitzung Achtsamkeit und drei Sitzungen eines der anderen Module Familienmitglieder können Co-TrainerIn zur Unterstützung bei Generalisierung der Fertigkeiten anrufen

26 DBT-A Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe Schwierigkeiten (Zu verringernde Verhaltensmuster) ð Skills ( Zu erlernende Verhaltensmuster) Identitätsstörung (Du weißt nicht, wie Du Dich fühlst) Impulsivität (Du handelst, ohne vorher darüber nachzudenken) Emotionale Instabilität (Schnelle, intensive Stimmungswechsel ohne viel Kontrolle) Zwischenmenschliche Probleme (Schwierigkeiten, mit anderen klar zu kommen) ð Achtsamkeit ð Streßtoleranz ð Emotionsregulation ð Zwischenmenschliche Fertigkeiten Jugendlichen- & Familien- Dilemmata (Extremes Denken, Fühlen und Handeln; z.b. Alles- oder Nichts-Denken ) ð "Walking the middle path"

27 DBT-A Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe Achtsam keit Walking the the Middle Middle Path Path Achtsam keit Achtsam keit Zwischenmensch liche liche Fertigkeiten Stresstoleranz Stress- Emotionsregulation Achtsam keit

28 DBT-A Team-Besprechung Unterstützung der TherapeutInnen und Verbesserung ihrer Motivation, effektiv zu behandeln Supervision anhand von Videomaterial Einüben von Therapeuten-Fertigkeiten Setting: 90 Minuten / Woche Agenda: Hierarchisierung der PatientInnen nach Problembereichen

29 Ergebnisse N = 111 Pilotstudie (Alec L. Miller, Jill H. Rathus) Adolescent Depression and Suicide Program (ADSP) at Montefiore Medical Center of the Albert Einstein College of Medicine (Bronx, New York) konsekutive Zuweisungen zum ADSP N = 82 N = 29 TAU (treatment as usual) 12 Wochen 2x / Woche Einzel- und Familientherapie (psychodynamisch / stützend) DBT-A 12 Wochen 1x / Woche Einzeltherapie 1x / Woche Familien-Fertigkeiten- Trainingsgruppe

30 Ergebnisse Ein- und Ausschlußkriterien 1. Einschlußkriterien Alter: Jahre Parasuizidale Verhaltensmuster in den letzten 16 Wochen oder aktuell bestehende Suizidgedanken Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder Erfüllen von mindestens drei DSM-Kriterien für eine Borderline- Persönlichkeitsstörung 2. Ausschlußkriterien Geistige Behinderung (IQ < 70) Psychose Suchterkrankung als Erstdiagnose Deutliche Schwierigkeiten, zu lesen oder sich verbal auszudrücken

31 Ergebnisse Diagnosen nach DSM-IV DBT-A TAU p Depressive Störungen 92 % 72,7 % 0,045 Störungen durch Substanzgebrauch 48 % 5,3 % 0,0001 Angststörungen 40 % 20,8 % 0,055 Anpassungsstörungen Psychotische Störungen Anzahl der Achse-I-Störungen Borderline - Persönlichkeitsstörung 2,6 SD = 1,0 1,5 SD = 0,68 n.s. n.s. 0, % 15,8 % 0,00001

32 Ergebnisse Pre-treatment / Post-treatment Stationäre Aufnahme während Therapie Suizidversuch während Therapie Beendigung der Therapie DBT-A TAU p 0 % 13 % 0,041 3,4 % 8,6 % n.s. 62 % 40 % 0,038

33 Ergebnisse SCL-90-R DBT-A pretreatment DBT-A posttreatment p GSI 49,2 SD = 12,1 36,7 SD = 16,9 0,023 Ängstlichkeit 44,4 SD = 12,3 35,8 SD = 12,2 0,048 Depressivität 51,7 SD = 10,4 34,1 SD = 16,7 0,004 Unsicherheit im Sozialkontakt 50,3 SD = 11,7 38,2 SD = 12,8 0,017 Zwanghaftigkeit 51,1 SD = 14,0 38,2 SD = 15,6 0,006 Paranoides Denken 53,1 SD = 10,8 43,9 SD = 11,5 0,058

34 Diskussion und Ausblick Was fehlt? Kontrollierte randomisierte Untersuchungen sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting Bisher liegen keine Daten zur Stabilität der Therapieeffekte vor Es fehlen Daten zur Kombination von DBT-A mit einer psychopharmakologischen Behandlung

35 Diskussion und Ausblick Was könnte ergänzt werden? Individuelle Behandlungsdauer Erweiterung der Einschlußkriterien (z.b. Eßstörungen) Explizitere Formulierung von Therapiestrategien aus der systemischen Therapie / Familientherapie Modifikationen für den Einsatz in der Jugendhilfe

36 Diskussion und Ausblick Vorteile DBT-A Manualgestütztes Behandlungsprogramm Flexibler Behandlungsablauf innerhalb des DBT-A-Rahmens Klare Zielhierarchie mit eindeutigen Strategien zum Umgang mit suizidalem und selbstverletzendem Verhalten Einbeziehen der Familie bzw. des Lebensumfeldes ist integraler Bestandteil der Therapie Geringe Drop-out-Raten

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